CC BY
727
Диагностика и лечение рефрактерного асцита
Е.В. Митина, О.С. Аришева, И.В. Гармаш Кафедра факультетской терапии РУДН, Москва
Патологическое скопление свободной жидкости в брюшной полости, которое называется асцит (авков, греч. - мешок, сумка), относится к наиболее частому осложнению цирроза печени (ЦП) и приводит к значительному снижению качества жизни, повышению риска развития инфекционного процесса, почечной недостаточности. Развитие асцита строго ассоциировано с формированием портальной гипертензии. Асцит возникает у 50 % пациентов за 10-летний период от постановки диагноза цирроза печени. Развитие асцита считают неблагоприятным прогностическим признаком, так как он связан с 50 % смертностью в течение двух лет. Именно поэтому развитие рефрактерного асцита (РА) является показанием для трансплантации печени, наиболее эффективного метода лечения асцита и его осложнений.
Основными этиологическими факторами развития РА являются:
1) портальная гипертензия различной этиологии,
2) цирроз печени различной этиологии,
3) перитонит (бактериальный, туберкулёзный, микотический, паразитарный),
4) метастатическое поражение брюшины,
5) синдром и болезнь Бадда-Киари,
6) заболевания почек, в том числе почечная недостаточность различного генеза,
7) застойная сердечная недостаточность,
8) заболевания желудочно-кишечного тракта: острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, болезнь Уиппла,
9) гипотиреоз,
10)онкогинекология.
Патогенез рефрактерного асцита
Ведущими факторами патогенеза рефрактерного асцита являются портальная (синусоидальная) гипертония и задержка натрия и воды (см. рис. 1).
Синусоидальная гипертония является одним из ключевых факторов в развитии асцита. Повышение синусоидного давления способствует проникновению элементов плазмы через стенку синусоида в периси-нусоидальное пространство Диссе, а затем в лимфа-
тические сосуды. В условиях прогрессирования фиброза печени с трансформацией печёночной паренхимы и формированием цирроза происходит перисину-соидальное отложение коллагена, утрата проницаемости синусоидального эндотелия, капилляризация синусоидов, что приводит к снижению проницаемости эндотелия для альбумина и возникновению благоприятных условий для развития асцита.
В результате развивающейся узловой регенерации нарушается дренажная функция ветвей печёночных вен, что приводит к развитию постсинусоидальной блокады портального кровотока. В результате замещения паренхимы печени соединительной тканью происходит редукция внутрипечёночных разветвлений воротной вены, а вследствие повышения давления в системе воротной вены начинают функционировать естественные портокавальные анастамозы. Ка-вальная гипертензия с образованием надпечёночного постсинусоидального блока создает дополнительные препятствия оттоку крови из печени, усугубляя нарушения портального кровообращения. Возникает порочный круг, приводящий к декомпенсации регионарной висцеральной и общей венозной гемодинамики.
Гиперпродукция лимфы, изменение лимфодина-мики и затруднение реабсорбции асцитической жидкости способствует снижению центрального внут-рисосудистого давления и перераспределению объёма циркулирующей жидкости, что приводит к депонированию плазмы крови в сосудах брюшной полости и уменьшению эффективного объёма плазмы крови. В результате происходит активация ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы (РААС), которая в дальнейшем стимулирует секрецию антидиуретичес-кого гормона гипофиза (АДГ) и альдостерона.
Альдостерон вызывает повышение реабсорбции натрия и воды в обмен на экскрецию ионов калия и водорода в дистальных отделах нефрона. Чрезмерная потеря калия и водорода в условиях повышенной продукции альдостерона сопровождается гипо-калиемией (калий сыворотки крови < 3,5 ммоль/л), гипомагниемией (< 1,4 ммоль/л) и метаболическим алкалозом. Экскреция натрия с мочой значительно снижается (< 150 ммоль/сут). Несмотря на задержку натрия, у большинства больных развивается
Рис. 1. Патогенез отёчно-асцитического синдрома
Цирроз печени
¿Содержания
альбумина
t
¿Онкотического давления плазмы
t Печёночного сосудистого сопротивления
fУвеличение давления в воротной вене
|Увеличение образования лимфы в печени
Застой крови в органах брюшной полости
С
^Симпатического
тонуса
4 Эффективного ОЦК
Снижение чувствительности почечных канальцев к предсердному
натрииуретическому гормону 1 Почечного кровотока (перераспределение почечного кровотока)
t Выработки альдостероне
t В ы работки рен и на
Рис. 2. Этапы формирования асцита в зависимости
от выраженности вазодилатации
Портальная гипертензия Асцита нет — Градиент давления меньше 10 мм рт. ст. Незначительная вазодилатация
1
Неосложненный асцит — Градиент давления больше 10 мм рт. ст. Умеренная вазодилатация
Рефрактерный асцит — Градиент давления больше 10 мм рт. ст. Выраженная вазодилатация
1
Гепаторенальный синдром — Градиент давления больше 10 мм рт. ст. Чрезмерная вазодилатация
гипонатриемия (натрий сыворотки < 135 ммоль/л) в результате перехода большей части натрия в интерстициальную и асцитическую жидкость. Повышенная реабсорбция почками натрия и воды ведет к накоплению асцитической жидкости.
Со временем у пациентов отмечается более тяжёлая задержка натрия и может развиться рефрактерный асцит, не поддающийся лечению диуретиками. Последующие события включают задержку несвязанной воды, приводящую к гипонатриемии разведения, и почечную вазоконстрикцию, вызывающую гепаторенальный синдром.
Клиническая картина рефрактерного асцита
Рефрактерным называется асцит, который не устраняется диуретиками. Обычно лечение диуретиками считается неэффективным, если масса тела снижается менее чем на 200 г в сутки. Рефрактерный ас-
цит возникает у 5-10 % пациентов с циррозом, поступающих в стационар с асцитом III степени. Выделяют два состояния рефрактерного асцита:
1) резистентный к диуретикам асцит, который не устраняется либо быстро рецидивирует, несмотря на ограничение натрия в пище и интенсивную терапию диуретиками;
2) резистентный к диуретикам асцит, который нельзя устранить или предотвратить его быстрое ре-цидивирование из-за развития вызванных диуретиками осложнений, препятствующих использованию эффективной дозы диуретика.
Рефрактерный асцит указывает на прогрессирование заболевания печени и обычно необратим, за исключением некоторых пациентов с алкогольным циррозом и присоединением алкогольного гепатита. Рефрактерный асцит представляет собой обычную манифестацию гепаторенального синдрома II типа, критериями которого служат уровень сывороточного креатинина более 1,5 мг% и клиренс креа-тинина менее 40 мл/мин.
Пациенты с рефрактерным асцитом обычно страдают далеко зашедшим заболеванием печени и сильной задержкой натрия (натрий мочи до 10 мэкв/л) и имеют особо неблагоприятный прогноз. Однолетняя выживаемость у них составляет всего 50 %.
Диагностика рефрактерного асцита
Обследование включает определение в асцитической жидкости альбумина или общего белка, нейтро-филов, активности амилазы (при клиническом подозрении на панкреатит), бактериологическое исследование.
Стандартная медицинская помощь пациентам должна также включать скрининг на гепатоцеллю-лярный, колоректальный рак, рак простаты, молочной железы и шейки матки. Обязательно проводят цитологическое исследование асцитической жидкости.
Из дополнительных методов используют УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, лимфатические узлы); спленомегалия говорит в пользу портальной гипертонии. Абдоминальное УЗИ с допплерографией помогает исключить гепа-тоцеллюлярный рак и тромбоз воротной вены.
Международный клуб асцита (International Ascites Club) (согласительная конференция 1996 г., пересмотр 2003 г.) разделил асцит на три степени тяжести:
• при I степени асцитическая жидкость определяется только при УЗИ;
• II степени асцит - умеренный с симметричным растяжением живота;
• III степени асцит - большой или напряженный, с заметным растяжением брюшной стенки.
Диагностический лапароцентез необходим всем пациентам, поступающим в стационар с асцитом, и
е»с»с>^
Определение и диагностические критерии рефрактерного асцита при циррозе печени
1. Длительность лечения: пациенты должны находиться на интенсивном лечении диуретиками (спиро-нолактон 400 мг/сут и фуросемид 160 мг/сут) в течение как минимум одной недели и на диете с ограничением соли (< 90 ммоль/сут).
2. Отсутствие эффекта - среднее снижение массы тела менее 0,8 кг за 4 дня и выведение натрия с мочой меньше его поступления.
3. Ранний рецидив асцита - повторное развитие асцита II или III степени в течение 4 недель.
4. Вызванные диуретиками осложнения:
• вызванная диуретиками печёночная энцефалопатия - развитие энцефалопатии при отсутствии любых иных способствующих её появлению факторов;
• вызванное диуретиками нарушение функции почек - повышение уровня сывороточного креатини-на более 100 % до значения более 2 мг% у пациентов с уменьшением асцита на фоне лечения;
• вызванная диуретиками гипонатриемия - снижение уровня сывороточного натрия более чем на 10 ммоль/л до уровня менее 125 ммоль/л. Вызванные диуретиками гипокалиемия и гиперкалиемия -изменение калия сыворотки до уровня менее 3 ммоль/л и более 6 ммоль/л соответственно, несмотря на профилактические меры.
пациентам с любыми признаками клинического ухудшения, такими как лихорадка, боль в животе, желудочно-кишечное кровотечение, печёночная энцефалопатия или артериальная гипотония, для исключения спонтанного бактериального перитонита.
Лечение рефрактерного асцита
Терапевтический лапароцентез. Терапевтическим называют лапароцентез с удалением большого объёма асцитической жидкости. Безопасность и превосходство (в сравнении с диуретиками) терапевтического лапароцентеза были четко продемонстрированы в рандомизированных контролируемых исследованиях.
Подготовка больного к лапароцентезу:
1. За 1-2 часа до пункции сделать очистительную клизму.
2. Непосредственно перед пункцией больной должен освободить мочевой пузырь.
3. По назначению врача за 15-20 мин до пункции больному ввести 1 мл 2 % раствора промедола и 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата подкожно.
4. Посадить больного в кресло или на стул так, чтобы он опирался на его спинку.
5. На колени положить клеенку, а между ног поставить таз/ведро для асцитической жидкости.
6. При тяжёлом состоянии больного по назначению врача положите его на правый бок.
Пункцию следует осуществлять в перевязочной или в манипуляционной с соблюдением всех правил асептики.
Методика выполнения лапароцентеза:
1. Больной сидит в кресле, опираясь на его спинку.
2. Кожу передней брюшной стенки обеззараживают и послойно обезболивают.
3. Прокол передней брюшной стенки при асците осуществляют по средней линии между пупком и
лобком / по краю левой прямой мышцы живота.
4. В месте пункции для облегчения введения троакара скальпелем разрезают кожу длиной 0,5-1 см.
5. Троакаром вместе со стилетом при небольшом усилии прокалывают переднюю брюшную стенку.
6. Убирают из троакара стилет, и через трубку струёй вытекает асцитическая жидкость.
7. Жидкость выпускают медленно с перерывами (1 л за 5 мин) для предупреждения развития коллапса.
8. После удаления жидкости троакар вынимают, на место пункции накладывают швы и асептическую повязку.
Осложнения:
• кровотечение в брюшную полость вследствие повреждения сосудов брыжейки,
• повреждение органов брюшной полости,
• флегмона брюшной стенки при нарушении правил асептики,
• подкожная эмфизема,
• выделение жидкости через пункционное отверстие.
Терапевтический лапароцентез обычно выполняется в качестве первичного лечения рефрактерного асцита у большинства больных. После лапароценте-за всем пациентам рекомендуется введение альбумина (6-8 г на 1л удаленной асцитической жидкости) для профилактики нарушений кровообращения, возникающих вследствие выраженной активации РААС
Запомните!
Следите внимательно за состоянием больного после лапароцентеза. Больной должен придерживаться строгого постельного режима. Осуществляйте контроль артериального давления, наблюдайте за кожными покровами и слизистыми, за общим состоянием больного, за состоянием повязки.
через 24-48 часов после процедуры. Это осложнение клинически незаметно, не разрешается самостоятельно и связано с гипонатриемией, поражением почек, быстрым повторным накоплением асцитической жидкости и снижением выживаемости. Постлапароцен-тезное нарушение кровообращения в значительной степени может быть предотвращено введением альбумина. Пациенты с рефрактерным асцитом в среднем нуждаются в лапароцентезе каждые 2-4 недели. Большинство больных могут получать лечение амбулаторно. Поскольку терапевтический лапароцентез лёгок в выполнении и безопасен, в большинстве центров при рефрактерном асците он рассматривается как лечение первой линии.
В качестве плазмозаменителя для профилактики циркуляторной дисфункции после лапароцентеза используют альбумин. Он лучше предотвращает ги-понатриемию и почечную недостаточность и уменьшает рецидивы асцита, в отличие от других плазмо-заменителей, при удалении более 5 л жидкости.
Требуется консультация диетолога для соответствующего обучения в отношении потребления соли и калорийности пищи. Для уменьшения асцита и отёков предлагается низкосолевая диета с содержанием натрия 70-90 ммоль/сут (< 2 г соли/сут). Более строгое ограничение натрия не рекомендуется, поскольку оно делает пищу невкусной и может ухудшить нутритивный статус пациента. Улучшение нут-ритивного статуса имеет ключевое значение, поскольку у больных циррозом снижено потребление и всасывание питательных веществ, повышен расход энергии и нарушен энергетический метаболизм с усилением катаболизма.
Устранение рефрактерного асцита может значительно улучшить нутритивный статус пациентов, измеряемый по расходу энергии в состоянии покоя (основному обмену), общему азоту тела, жировой массе тела и потреблению пищи. У пациентов, не отвечающих на лечение, необходимо тщательно собрать лекарственный анамнез. Важно удостовериться, что пациенты не получают препараты с высоким содержанием натрия или препараты, ингибирующие экскрецию натрия и воды (например, нестероидные противовоспалительные препараты).
Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (ТВПШ), аналогично портокаваль-ному шунтированию бок в бок, было предложено около 20 лет назад в качестве альтернативы лапаро-томическим операциям шунтирования при рефрактерном кровотечении из варикозно расширенных вен у больных циррозом. Асцит возникал при повышении давления в воротной вене до 12 мм рт. ст. и более, что обусловило применение ТВПШ для лечения рефрактерного асцита. Воротная декомпрессия проводится путём установки внутрипечёночного шунта между печёночной и воротной веной с использованием трансъюгулярного доступа. Данные неран-
домизированных и рандомизированных исследований показали большую частоту устранения асцита при ТВПШ, по сравнению с лапароцентезом, с достижением полного эффекта в 51-79 vs 3-24 % случаев после ТВПШ и лапароцентеза соответственно. Во всех исследованиях разрешение асцита при ТВПШ достигалось быстро и значительно снизилась потребность в повторных лапароцентезах. Кроме того, отмечено улучшение качества жизни после этой процедуры.
Основной недостаток ТВПШ - частая обструкция сосудистого протеза (70 % за один год), что приводит к повторному накоплению асцитической жидкости у некоторых пациентов. Однако новейшие протезы с тефлоновым покрытием улучшают проходимость шунтов и снижают количество клинических рецидивов и повторных вмешательств без повышения риска энцефалопатии. Другие важные побочные эффекты, связанные с ТВПШ, включают 30 % вероятность печёночной энцефалопатии, застойной сердечной недостаточности у больных с недиагности-рованным заболеванием сердца, гемолитической анемией и нарушениями функции печени.
Показания к ТВПШ нужно рассматривать в индивидуальном порядке, и, вероятно, следует ограничить эту процедуру пациентами не старше 65 лет с сохранной функцией печени (билирубин менее 3 мг%, МНО < 2, оценка по Чайлду-Пью менее 12, MELD <18), без печёночной энцефалопатии, сердечно-лёгочных заболеваний и осумкованного асцита, которые нуждаются более чем в 3-4 пункциях в месяц или не желают подвергаться повторным лапа-роцентезам.
Противопоказаниями к ТВПШ считаются:
• возраст старше 65 лет,
• застойная сердечная недостаточность,
• тяжёлая лёгочная гипертензия,
• обструкция жёлчных путей,
• неконтролируемая инфекция или сепсис,
• тяжёлая коагулопатия (МНО >5),
• центральный гепатоцеллюлярный рак,
• печёночная энцефалопатия III или IV степени по Уэст-Хейвенским критериям и оценка по шкале Чайлда-Пью более 12 баллов.
Прогноз после ТВПШ представляется связанным с тяжестью основного заболевания печени. Поэтому, чтобы лучше определять, какие пациенты подвержены риску смерти после ТВПШ, были предложены две прогностические модели. Наиболее используемая из них - модель, имеющая общие с MELD критерии. В этой модели МНО, уровень общего билирубина, сывороточного креатинина и этиология цирроза позволяют точно прогнозировать выживаемость (особенно через три месяца) после ТВПШ. В ней наилучшие исходы наблюдаются у пациентов с оценкой MELD < 14.
е»с»с>^
В другой модели такие показатели, как уровень билирубина более 3 мг%, АлАТ > 100 МЕ/л, энцефалопатия до ТВПШ и ургентность ТВПШ, служат независимыми предикторами меньшей выживаемости. К сожалению, ни одна из этих моделей не была специально валидизирована у пациентов с рефрактерным асцитом.
Один из наиболее важных аспектов лечения всех пациентов с циррозом и асцитом - оценка возможности трансплантации печени. Так, в США приоритет распределения органов для трансплантации печени основывается на сумме баллов по Модели терминальной стадии заболевания печени (Model for EndStage Liver Disease, MELD). Эта сумма подсчитывается по уровню сывороточного билирубина, сывороточного креатинина и МНО протромбинового времени. Данная система рейтинговой оценки объективна, включает важный параметр почечной функции и прогнозирует выживаемость у больных циррозом.
Последние рекомендации по лечению асцита и показаниям к ТВПШ, опубликованные Американской ассоциацией исследований болезней печени, и согласительные рекомендации Международного клуба асцита гласят, что лечение рефрактерного асцита следует начинать с терапевтического лапаро-центеза и плазмозаменителей. В соответствии с этими руководствами возможность ТВПШ следует рассматривать у пациентов, не переносящих лапароцен-тез, нуждающихся более чем в трёх лапароцентезах в месяц, с противопоказаниями к лапароцентезу и оценкой по шкале Чайлду-Пью менее 12.
Рекомендуемая литература
1. Arroyo V, Gines P, Gerbes A., et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis // Hepatology 1996; 23: 164-176.
2. Cardenas A., Gines P Лечение рефрактерного асцита // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Российское издание. 2009. Т 2. № 5. С. 401-405.
3. Gines P, Cardenas A., Arroyo V., et al. Management of cirrhosis and ascites // N Engl J Med 2004; 350: 1646-1654.
4. Boyer T.D., Haskal Z. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension // Hepatology 2005; 41: 386-400.
5. Moore K., Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club // Hepa-tology 2003; 38: 258-266.
6. Runyon B. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis // Hepatology 2004; 39: 841-856.
7. Kamath PS., Weisner R.H., Malinchoc M., et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease // Hepatology 2001; 33: 464-470.
8. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., Моисеев С.В. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией. М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2008. С. 587-588.
Diagnostics and treatment of refractory ascites
E.V. Mit'na, O.S. Arisheva,I.V. Garmash
Department of faculty therapy, PFUR, Moscow
Ascites is abnormal accumulation of fluid in the abdominal cavity. Atsites develops in half of patients with liver cirrhosis within 10 years from diagnosis. Refractory ascites should always been estimated as extremely poor prognostic sign, as it significantly increases risk of death. The article discusses the etiology, pathogenesis, symptoms, and modern approaches to treatment of refractory ascites.
