CC BY
421
ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (sveklavna@mail.ru).
VOLKOV SERGEY VLADIMIROVICH - candidate of medical sciences, associate professor of Hospital Surgery Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
УДК 616.33-089.87-616-06
В.Е. ВОЛКОВ, С.В. ВОЛКОВ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНАСТОМОЗИТА И РУБЦОВОЙ СТРИКТУРЫ В ОБЛАСТИ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ ГАСТРЭКТОМИИ
Ключевые слова: анастомозит, тотальная гастрэктомия, рубцовая стриктура пищеводно-кишечного соустья, эндоскопическая дилатация стриктуры.
Проведены рентгенологическое и фиброэзофагоскопическое исследования функции пищеводно-кишечного соустья на 9-12-е сут. у 43 больных, перенесших гастрэк-томию. Установлено, что анастомозит возникает в 5,69% случаев; при этом частота данного осложнения при наложении соустья ручным способом составила в среднем 4,76%, а при использовании электрохирургического метода - в среднем 6,73% (р > 0,05). Клинические проявления анастомозита: дисфагия, чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, срыгивание принятой пищей. В комплексную терапию анастомозита целесообразно включать внутривенное введение гидрокортизона в дозе 75-100 мг 2 раза в сутки. Длительность консервативного лечения 5-7 дней. Рубцовый стеноз пищеводно-кишечного анастомоза наблюдался у 9 (3,2%) больных, перенесших гастрэктомию. У 7 из 9 больных это осложнение развилось после использования сшивающих аппаратов (ПКС-25 и СПТУ) и у 2 - после эзофагоеюноскопии и у 1 - после эзофагодуоденостомии ручным способом. По поводу рубцового стеноза анастомоза оперировано 3 больных (резекция стриктуры у 1, пластическое расширение стриктуры у 2), у 6 проведена эндоскопическая дилатация.
V.E. VOLKOV, S.V. VOLKOV DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ANASTOMOSITIS AND BENIGN STRICTURE OF THE ESOPHAGOJEJUNAL ANASTOMOSIS IN PATIENTS AFTER TOTAL GASTRECTOMY Key words: anastomositis, total gastrectomy, benign stricture of esophagojejunal anastomosis, endoscopic dilation of the stricture.
Roengenologic and fibroesophagoscopic examinations of the esophagojejuno anastomosis on the 9-12 day after total gastrectomy were performed in 43 patients. It was revealed that anastomositis occured in 5,69% of cases; the rate of anastomositis using traditional hand sewn technique was 4,76%, while using the technique named after Sigal - 6,73%
(p > 0,05). The symptoms of esophagitis were the following: dysphagia, heaviness and fullness in the epigastrium, nausea, regurgitation of the swallowed food. The multi-level therapy of esophagitis should expediently include I. V. hydrocortisone 75-100 mg twice a day. The duration of treatment is 5-7 days. Benign stricture of anastomosis occurred in 9 (3,2%) patients after total gastrectomy. Of 9 patients in 7 it occurred after stapled technique using PKS25 and SPTU staples. In 2 patients it occurred after esophagojejunosto-my and in 1 patient after esophagoduodenostomy hand sewn techniques. Three patients with benign strictures were operated (resection of the stricture in 1 patient, stricture plasty in 2). Endoscopic dilation was performed in 6patients.
Одним из редких, но довольно серьезных, осложнений гастрэктомии является анастомозит. Под этим осложнением понимается развитие у больных в послеоперационном периоде воспалительного процесса в тканях пищеводно-кишечного анасто-
моза. До настоящего времени многие вопросы, касающиеся анастомозита, остаются нерешенными. Это касается не только частоты развития анастомозита, но и особенностей клинического течения, ранней диагностики, профилактики и лечения этого осложнения.
К сожалению, в ряде работ, в том числе монографического плана, посвященных желудочной хирургии, анастомозит или вообще не упоминается, или приводятся единичные наблюдения. Так, в монографии [3] в серии из 150 больных, перенесших операции по поводу рака желудка с расширенной лимфаденэктомией, анастомозит отмечен лишь в одном случае. В то же время Н.М. Кузин полагает, что анастомозит в зоне пищеводно-кишечного соустья развивается практически у каждого больного, перенесшего гастрэктомию [1]. Давыдов М.И. и соавт. на 104 гастрэктомии с лимфо-диссекцией в объеме D2 наблюдали развитие анастомозита у 3 (2,9%) пациентов [2].
В литературе последних трех-четырех десятилетий внимание исследователей было сосредоточено на причинах сужения пищеводно-кишечного анастомоза, среди которых иногда указывался и анастомозит. Было замечено, что чаще всего сужение пищеводного соустья происходит во время операции вследствие грубого наложения швов, захватывания в шов большого массива тканей. При технически правильном наложении анастомоза это осложнение не должно встречаться. Механическое сужение пищеводно-кишечного анастомоза всегда выявляется в первые дни после операции с первыми глотками воды пациентом. Если такая ранняя дис-фагия не проходит после применения атропина, то сомнений в сужении анастомоза не должно возникать. Развитие в дальнейшем рубцового стеноза зависит от воспалительных изменений в зоне анастомоза [1].
Следует учитывать, что сужение пищеводно-кишечного анастомоза у больных после гастрэктомии возникает от технических ошибок и погрешностей во время операций, а также от осложнений, возникших в послеоперационном периоде. К ним относятся: 1) отсутствие шва слизистых оболочек анастомозируемых органов; 2) сужение анастомоза неправильно наложенными или стягивающими просвет швами; 3) закрытие свища при несостоятельности швов анастомоза; 4) нерадикальность операции, когда линия разреза проходит через пораженные раковой инфильтрацией ткани; 5) выраженные явления анастомозита и эзофагита и др. Касаясь механизма задержки продвижения контрастной взвеси через пищеводно-кишечный анастомоз, М.З. Сигал и Ф.Т. Азмет-зянов, указывают, что кроме спастического компонента немаловажную роль играют воспалительные явления в зоне анастомоза [4]. Этим можно объяснить тот факт, что в раннем послеоперационном периоде контрастная взвесь проходит через анастомоз узкой струей, а позже, по мере ликвидации воспалительных явлений, - широкой струей. Указывается, что возникновение спазма в зоне анастомоза обусловлено нарушением иннервации в результате пересечения блуждающих нервов.
По мнению Н. М. Кузина, чем больше выражены воспалительные изменения в зоне пищеводно-кишечного анастомоза, тем спазм более выражен. Возникающий в первые дни после гастрэктомии спазм в области пищеводного соустья обычно устраняется препаратами атропина [1].
Нами было проведено изучение функции пищеводно-кишечного соустья на 9-12-е сут. после операции у 43 больных, из которых у 21 анастомоз был наложен ручным способом и у 22 пациентов электрохирургическим способом по методу М.З. Сигала. Из этого количества больных у 25 наблюдались клинические симптомы анастомозита и у 18 их не отмечалось. У больных были проведены рентгенологическое и фиброэзофагоскопическое исследования. У всех 25 больных с клиническими симптомами анастомозита диагноз этого осложнения был подтвержден рентгенологически и эндоскопически. У 11 больных из 25 пищеводно-кишечный анастомоз был наложен ручным способом и у 14 - электрохирургическим методом. У остальных
18 больных, у которых рентгенологическое и эндоскопическое исследования были выполнены с целью контроля функции пищеводно-кишечного анастомоза, патологии не выявлено. Исследования показали, что частота анастомозита в зоне пищеводнокишечного соустья возникает в 5,69% случаев; при этом частота данного осложнения при наложении соустья ручным методом составила 4,76%, а при использовании электрохирургического метода - 6,73%. Разница средних значений в обеих группах статистически незначима (p > 0,05).
Клиническая картина анастомозита достаточно характерна. У больного, перенесшего гастрэктомию, на 7-10-й день (реже позднее) начало кормления омрачается дисфагией, чувством тяжести в эпигастральной области, тошнотой и срыгиванием принятой пищей.
Распознавание нарушения эвакуации в области пищеводно-кишечного анастомоза не представляет трудностей. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и фиброэзофагоскопическом исследованиях, позволяющих установить нарушение эвакуации водорастворимого контраста или бариевой взвеси в области пищеводного анастомоза, выявить визуально наличие отека, гиперемии и точечных кровоизлияний в соустье, резкое сужение диаметра просвета пищевода в этой зоне.
Анастомозит требует, как правило, проведения комплексной противовоспалительной терапии, включая внутримышечное или внутривенное введение гидрокортизона в дозе 75-100 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней, перевод больного на парентеральное питание, назначение спазмолитических средств (но-шпа, папаверин и др.), внутрипищеводной низкоинтенсивной лазерной терапии и др. Длительность консервативного лечения составляет обычно 5-7 дней, и оно оказывается в большинстве случаев эффективным.
Сужение пищеводного соустья после операции нередко может быть обусловлено несостоятельностью швов анастомоза. Однако у некоторых больных сужение анастомоза может развиться при отсутствии недостаточности швов пищеводного соустья. Это связано, по-видимому, с индивидуальной склонностью организма к гиперпла-стическим процессам. Бесспорным является тот факт, что каждый анастомоз подвергается рубцеванию, но иногда этот процесс может стать причиной тяжелого осложнения - формирования рубцовой стриктуры пищеводно-кишечного соустья. К рубцовым стриктурам следует относить случаи, когда нарушение прохождения пищи по пищеводу наступает при ширине соустья, диаметр которого меньше 1/3 просвета пищевода.
Рубцовые стенозы пищеводного соустья нами наблюдались у 9 (1,06%) из 846 больных, перенесших гастрэктомию. Больные были в возрасте от 35 до 56 лет: мужчин было 7, женщин - 2. Из 9 больных у 7 это осложнение возникло после гастрэктомии с использованием сшивающих аппаратов (у 5 - после применения ПКС-25 и у 2 - после применения СПТУ) и у 2 больных (у 1 - после эзофагоеюностомии и у 1 - после эзо-фагодуоденостомии) после наложения соустья ручным способом. У 8 больных сужение пищеводного соустья образовалось и протекало на фоне рефлюкс-эзофагита. Анализ полученных нами результатов показал, что после наложения пищеводного соустья ручным методом рубцовый стеноз возникает в среднем в 1,6%, а при применении сшивающих аппаратов - в 2,8% случаев.
N.A. Andreolo и соавт. на 300 тотальных гастрэктомий наблюдали развитие стеноза пищеводно-кишечного анастомоза в 1,3% случаев [6].
Для рубцовых стенозов пищевода характерны следующие симптомы: дисфагия, болевые ощущения за грудиной или эпигастрии, срыгивание и похудание.
Информативным методом в диагностике рубцового пищеводно-кишечного анастомоза является рентгенологическое исследование. При использовании этого метода удается выявить три типа сужения соустья: парусовидное, коническое и деформиро-
ванное. Эти изменения встречаются при использовании как ручного, так и шва аппаратами ПКС-25 и СПТУ. Следует указать, что диаметр суженного соустья может быть самым различным, вплоть до полной непроходимости пищевода - до 1-2 мм. Протяженность суженного участка в большинстве случаев достигает 1 см и менее. Длительно существующая стриктура приводит к супрастенотическому расширению пищевода.
В ранней диагностике рубцового сужения пищеводного соустья наиболее информативным методом является фиброэзофагоскопия. Эзофагоскопия при рубцовом стенозе пищеводного соустья, особенно при подозрении на рак, должна завершаться биопсией.
Из 9 наблюдаемых больных I степень сужения пищеводного соустья отмечена у 2, II степень - у 4, III степень - у 3. Выделение трех степеней сужения анастомоза позволяет планировать лечение и определять степень тяжести состояния больного.
Следует указать, что сужение анастомоза наполовину диаметра пищевода клинически в большинстве случаев не проявляется, если при этом отсутствуют явления эзофагита. Тяжесть течения стенозов и клиническая картина этого осложнения обычно не зависят от метода наложения анастомоза, хотя следует при этом учитывать, что при механическом шве аппаратом ПКС-25 несколько чаще наблюдаются случаи развития рубцового сужения пищеводного соустья, что связано с техническими недостатками в конструкции этого аппарата [1, 3 и др.].
Сформировавшийся и длительно существующий рубцовый стеноз требует в основном хирургического лечения. Однако при этой патологии следует считать оправданным использование бужирования или эндоскопической дилатации. При стойких рубцовых стриктурах нередко используется метод наложения обходного эзофагоею-ноанастомоза. Однако эта операция травматична и часто требует комбинированного торако-абдоминального доступа. Наиболее радикальным методом устранения рубцовой стриктуры является пластическое расширение ее или резекция участка сужения. Из 9 наблюдаемых нами больных с рубцовыми стриктурами пищеводно-кишечного соустья было оперировано 3 больных: одному их них произведена резекция участка сужения пищевода с последующим наложением анастомоза сшивающим аппаратом СПТУ, двум больным было произведено пластическое расширение стриктуры. У остальных 6 больных проведено лечение с использованием метода эндоскопической дилатации.
Литература
1. Выбор оптимального варианта реконструктивного этапа гастрэктомии / Н.М. Кузин, О.С. Шкроб, Л.В. Успенский и др. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 1992. № 3. С. 40-43.
2. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е. Современная хирургия рака желудка: от D 2 к D 3. // IX Российский онкологический конгресс: материалы конгресса. М., 2005. С. 41-43.
3. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка. М.: Медицина, 1972. 216 с.
4. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Т. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань: Тат. кн. изд-во, 1991. 360 с.
5. Цацаниди К.Н., Богданов А.В. Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы. М.: Медицина, 1969. 170 с.
6. Andreollo N.A., Lopes L.R., Coeho Neto J. Postoperative complications after total gastrectomy in the gastric cancer. Analis of 300 patients // ABCD-Arq. Cir. Dig. 2011. Vol. 24, № 2. P. 126-130.
ВОЛКОВ ВЛАДИМИР ЕГОРОВИЧ. См. с. 351. ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ. См. с. 352.
