CC BY
25
НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ
ДИАГНОСТИКА ДОКЛИНИЧЕСКИХ СТАДИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Димов А.С., Лещинский Л.А.
Ижевская государственная медицинская академия
Резюме
Количественная оценка амплитуды зубцов электрокардиограммы, проведённая у 601 человека (у 263 больных с первичным поражением левого желудочка сердца в связи с АГ в сочетании или без ИБС и у 250 — с первичным поражением правого желудочка в связи с бронхообструктивным синдромом, а также у группы здоровых лиц), позволила оценить раздельно функцию желудочков сердца и установить явления их диссоциации и гиперфункции, возникающие до ремоделирования миокарда на доклинической стадии сердечной недостаточности. На этом основании разработаны способы диагностики скрытых (доклинических) стадий левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.
Ключевые слова: артериальная гипертония, бронхообструктивный синдром, хроническая сердечная недостаточность, диагностика доклинических стадий, запатентованный метод.
Число правильных диагнозов хронической сердечной недостаточности (ХСН) при первичном обследовании составляет 25-50%, а только клиническая диагностика даёт ещё более высокий уровень ошибок [11]. Учитывая, что в половине случаев систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) протекает бессимптомно [12], необходимость инструментальных методов её диагностики становится очевидной. В этом плане ЭКГ, фиксирующая перегрузку, гипертрофию, рубцовые изменения миокарда и нарушений ритма, "абсолютно доступна и имеет отрицательное предс-казующее значение для ХСН более 90%" [1], что, как правило, соответствует клинически демонстративным стадиям ХСН. В идеале каждый врач должен располагать возможностью применения эхокардиог-рафии (ЭхоКГ) в такой же мере, как и ЭКГ. Но в России, как и в европейских странах, доступность этого исследования составляет не более 30% [8]. Кроме того, общепринятые ЭхоКГ— нормы связаны с определением ряда сложных параметров и не позволяют оценивать в полной мере бессимптомные стадии ХСН [5].
Применение ЭКГ в диагностике доклинической стадии ХСН пока не разработано.
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилась разработка доступной для врача общей практики инструментальной методики с использованием данных ЭКГ, имеющих положительное значение и позволяющих диагностировать доклинические стадии ХСН.
Материал и методы
Клиническими и инструментальными методами (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ, спи-
рография, бронхоскопия) обследован 601 человек. Все обследованные состояли из двух когорт больных: 263 — с первичным поражением ЛЖ в связи с АГ (в сочетании или без ИБС) и 250 — с первичным поражением правого желудочка (ПЖ) в связи с бронхооб-структивным синдромом, а также группой здоровых лиц — 88 человек. Критериями включения в первую когорту были документированные рентгенологическими данными случаи отсутствия или наличия у больных с АГ ХСН по малому кругу кровообращения (МКК) и /или отсутствие или наличие ХСН по большому кругу кровообращения (БКК), зафиксированной физикальными методами. Критериями включения во вторую когорту было наличие бронхообструк-тивного синдрома с различной степенью дыхательной недостаточности (ДН). Критериями исключения были: наличие какого бы то ни было первичного поражения ПЖ в первой когорте и ЛЖ во второй когорте или смешанной сердечной и лёгочной патологии.
Среди 263 больных первой когорты 140 было с изолированной АГ (ИАГ) и 123 — с АГ+ИБС. Они были разделены на 5 групп (11-У1 гр.) в зависимости от вариантов сочетания АГ, ИБС и ХСН (табл.1). Среди 140 больных с ИАГ (группы П-ГУ) мужчин было 63 (45%), женщин - 77 (55%). Лиц с I ст. АГ (АД - 159/99 мм рт. ст.) — 43 (30,71%)и со II или III ст. АГ (АД> 160/100 мм рт. ст.) — 97 (69,28%). Среди 123 больных АГ в сочетании с ИБС (АГ+ИБС) мужчин было 49 (39,84%), женщин — 74 (60,16%). Лиц с I ст. АГ (АД — 159/99) — 44 (35,7%), со II и III степенью АГ (АД>160/100) — 70 (64,3%).
Когорта больных с бронхообструктивным синдромом в 250 чел. состояла: из 175 мужчин и 77 женщин, 61 — лица < 40 лет и 189 человек > 40 лет. Они были
разделены на 4 группы: группа «Б» (27 чел.), состоящая из больных, не имеющих ДН; группа «В»(96 чел.), состоящая из больных, имеющих ДН II ст.; группа «Г» (86 чел.), состоящая из больных, имеющих III ст. ДН, (ДЖЕЛ < 50%, ДОФВ1 < 35%); группа «Д» (41 чел.), состоящая из больных с различной степенью ДН с изолированным поражением ПЖ в виде хронического лёгочного сердца (ХЛС), установленного по известным критериям [9].
Группа сравнения (I или «А») состояла из 88 здоровых лиц в возрасте от 17 до 70 лет (до 40 лет — 40 чел.; 40 лет и старше — 48 чел.), средний возраст которых составил 39 ± 1,69 лет. Эти лица не имели патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Всем наблюдаемым было проведено обследование по специальной методике [10] с определением функциональных показателей желудочков сердца — таких, как коэффициент (К) сократительной способности ПЖ и ЛЖ (К-ПЖ и К-ЛЖ), Кр - коэффициент реполяризации, работа (А) ПЖ и ЛЖ (А-ЛЖ и А-ПЖ), мощность (W) ЛЖ и ПЖ (W-ПЖ и W-ЛЖ), среднее легочное артериальное давление (Ср.ЛАД), сердечный и минутный объемы сердца (СО и МОС).
Результаты
Среди всех 140 больных с ИАГ (II-IV гр.) гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) встретилась в 47,8% (табл. 1). Наибольшая частота ГЛЖ (61-70%) отмечалась у больных с АГ+ИБС+ХСН (V-VI гр.). Во II группе, несмотря на достоверное нарастание уровня САД, отсутствовало нарастание частоты ГЛЖ. А в III группе она была почти двукратно чаще, чем у больных ИАГ без ХСН (II гр.) и здоровых (I гр.) при р<0,001 и р<0,001, соответственно. Среди 95 больных ИАГ+ХСН (III-IV гр.) ГЛЖ встретилась в 55+5,09%. Следовательно, у больных ИАГ в 45%, а у больных АГ+ИБС - в 30% случаев ХСН развивалась, минуя фазу ГЛЖ.
Показатели гемодинамической активности ЛЖ и ПЖ, определяемые по стандартной ЭКГ, у больных с ИАГ изменялись от группы с ХСН 0 к группе с ХСН II-III (табл. 2). Изменения заключались в том, что на фоне достоверного увеличении САД и ДАД (в среднем, от 150/93 до 186/106 мм рт. ст.) имелось и достоверное увеличение СО, МОС и других показателей ЛЖ, что соответствует существующим представлениям о развитии системной АГ. Одновременно следовало ожидать роста этих же показателей и у ПЖ, но это имелось только во II группе и только по показателю мощности (сбалансированное увеличение W-ЛЖ и W-ПЖ — соответственно, на 24% и 22%). В III группе отмечалась уже диссоциация функций в виде спада мощности ПЖ на фоне сохранения увеличенной функции ЛЖ.
На этой основе нами создан способ диагностики бессимптомной левожелудочковой сердечной недос-
таточности (БЛСН) или ХСН ФК I (патент № 2202270), которая у больных АГ устанавливалась по формуле, где соответствующие коэффициенты были получены методом неоднородной статистической процедуры:
БЛСН = САД х 0,975 + ДАД х 1,73 + МОС х 0,048 + К-р х 1,94.
В развернутом варианте формула выглядит следующим образом:
При значении показателя БЛСН, равного или большего 559, судят о наличии бессимптомной ХСН ФК I у больных АГ, а при значении 558 и меньше — об ее отсутствии.
Случаи с показателями мощности > 96 Вт расценивались как гиперфункциональность ЛЖ (ГфЛЖ). Из 140 больных с ИАГ (11-1У гр.) ГЛЖ отмечалась у 67 (47,8%) человек, а ГфЛЖ - у 103 (73,57%) человек (р<0,001). В группах (Ш-ГУ) с ХСН (95 чел.), соответственно: 53 (55,8% ) и 67 (70,5%) случаев (р<0,05). У здоровых лиц ГфЛЖ встречалась почти в 3 раза реже, чем ГЛЖ (р<0,01). И, наоборот, у больных с АГ, еще не имевших ХСН (гр. II), ГфЛЖ встречалась в 2,5 раза чаще, чем ГЛЖ (р<0,001), график 1.
На этой основе разработан способ диагностики скрытой левожелудочковой ХСН (ЛЖХСН), которая устанавливается по гиперфункциональности ЛЖ (ГфЛЖ) сердца, определяемой по формуле
W - ЛЖ = ЧССу
(SV, + Sv2 + Rvs + Rvb)x 4.5 (JTRv.-Rv.+^Sv.-Sv,)
,
где: \У-ЛЖ — мощность левого желудочка в Вт.; Я и Б есть величина амплитуды зубцов на ЭКГ; при W-ЛЖ < 96 Вт дается заключение о ГфЛЖ.
Сравнение показателей, отражающих гемодина-мическую активность ЛЖ и ПЖ у больных с бронхо-бструкцией в сравнении с группой здоровых (гр. «А»), показало, что самым ранним и неуклонно возрастающим от группы к группе параметром, отражающим изменение функционального состояния ПЖ, по мере увеличения степени ДН, является W-ПЖ (табл. 3).
Изменение функции ЛЖ по мощности соответствует той же тенденции, как и у ПЖ, но это происходит менее демонстративно и не всегда достоверно. Показатели А-ПЖ и К-ПЖ оказываются менее
Таблица 1
Соотношение частоты ГЛЖ, уровней артериального давления и различных степеней ХСН у 263 больных с изолированной АГ (ИАГ) и АГ в сочетании с ИБС (АГ+ИБС)
№ группы САД ГЛЖ р между группами
п % п %
I Здоровые 50 120±1,78 17 34±6,69 р>0,05 к II гр.
II ИАГ+ХСН0 45 150±3,64 14 31±6,9
III ИАГ с ХСН! 47 181±4,25 27 57±7,22 р<0,01 к II гр.
IV ИАГ+ХСНП А по МКК 13 188± 7,9 189+ 4,8 55 26 38,5± 13,5 54± 7,2 р<0,05 к II гр.
ИАГ+ХСНПА по БКК 25 185± 6,5 17 68,5± 6,7
ИАГ с ХСНПб-Ш 10 200± 9,5 4 40± 15,5
Ш-М X ХСН у больных ИАГ 95 185±3,2 53 55,8±5,09 р <0,01 к II гр.
II - IV Все с ИАГ 140 174±2,8 67 47,8±4,2 р>0,05 к I. гр.
V АГ+ИБС+ХШ 27 162±5,53 19 70,4±5,2 р<0,001 к гр. II
VI АГ+ИБС+ХСНП по МКК 58 171± 5,16 175± 3,7 34 59 58,6±6,4 61,5±5,0 р <0,001 к гр. I и II
АГ+ИБС+ХСНПпо БКК 20 178± 7,9 13 65.0±6,2
АГ+ИБС+ХСН ИБ-Ш 18 186± 5,7 12 66,6±6,1
V-VI X ХСН у больных АГ+ИБС 123 172±3,2 78 63,4±4,3 р <0,001 к гр. I и II
чувствительными и реализуют свою надежность (достоверность отличия) по сравнению с группой «А», начиная лишь с группы «Г». Отмечаемый феномен диссоциации функций желудочков наиболее демонстративен в группе больных с ХЛС и проявляется гипофу-нкциональным состоянием ЛЖ при сохранении гиперфункции ПЖ (ГфПЖ), график 2.
На основе этого феномена разработан способ ранней диагностики хронического легочного ХЛС и пра-вожелудочковой ХСН (ПЖХСН). Способ заключается в определении величин амплитуд зубцов Я и Б по ЭКГ и вычислении по формуле
; (91.61 + 0.95 х ЧСС) +
95,3х Г
где: ДП — диагностический показатель;
X = Яу1 + Яу2 + Бу5 + Бу6 (в мм);
Y = Б У1 + Б У2 + Я У5 + Я Уб (в мм);
Z = X ( Я У1 — У6 ) + X (Б У1 — У6 ) (в мм);
ЧСС — число сердечных сокращений в 1 минуту;
Я У1-6 — величина амплитуды зубцов Я в соответствующих отведениях (в мм) ;
Б У1-6 — величина амплитуды зубцов Б в соответствующих отведениях (в мм), и при значениях ДП < 501 судят о наличии ХЛС, а при — ДП >501 — об его отсутствии. Способ имеет патент № 2192161 от 10.11.2002.
Случаи ГфПЖ, оцениваемые по W-ПЖ (> 47 Вт), в группах от «А» до «Д» нарастали по частоте от 23,8% до 97,5% (график 3). Они встречались достоверно чаще, чем случаи лёгочной артериальной гипертонии
(по показателю СрЛАД), гипертрофии правого желудочка ГПЖ и ПЖХСН в каждой группе, за исключением гр. «Д» (график 3).
На этой основе разработан способ диагностики скрытой ПЖХСН, которая устанавливается по гиперфункциональности ГфПЖ сердца, определяемой по формуле:
,
где Я и Б есть величина амлитуды зубцов на ЭКГ. При W-ПЖ > 47 Вт дается заключение о ГфПЖ.
Обсуждение
Поскольку ГЛЖ ассоциируется с ХСН только в 5570% случаев, то это не позволяет воспринимать ГЛЖ как обязательный и ранний этап развития ХСН. Это отмечено и в других исследованиях, где ХСН (в зависимости от степени) через ГЛЖ развивалась от 37 до 67% случаев [2]. Ранее нами было показано [3], что в когорте больных с бронхообструктивным синдромом среди всех 99 случаев ПЖХСН только в 56,5% встречалась ГПЖ, а в остальных (43,44%) случаях она развивалась, минуя фазу ГПЖ. То, что ГПЖ является очень поздним и необязательным этапом развития ХЛС и ПЖХСН, отмечалось и прежде [6]. Таким образом, гипертрофия миокарда не является закономерным и, следовательно, причинным явлением, приводящим к ХСН, что не соответствует концепции «гиперфункция-гипертрофия-недостаточность сердца» [7]. Возможно, правильнее её рассматривать как один из факторов риска развития ХСН.
В то же время, очевидно, что как с клинической, так и с методологической позиций, функциональный этап в адаптационной реакции миокарда, несомнен-
Таблица 2
Функциональные параметры правого и левого желудочков сердца здоровых и 236 больных АГ и ИБС, имеющих
различную степень ХСН
№ группы I II III IV VI
Характер группы Здоровые ИАГ без ХСН ИАГ с ХСН I ИАГ+ ХСН II-III АГ+ИБС+ ХСН II-III
п n = 50 n = 45 n = 47 n = 48 n = 96
Средний возраст 51±1,2 34±2,16 (1) 49±1,44 (2) 53±0,85 (2) 59±0,96 (1)
САД (мм рт. ст.) 120±1,78 150±3,64 (1) 181±4,25 (1,2) 189±4,58 (1,2) 175±3,75 (1,2,3)
ДАД (мм рт. ст.) 74±1,34 93±2,09 (1) 106±1,97 (1,2) 108±2,01 (1,2) 101±1,92 (1,2)
ЧСС 60±1,3 73±1,89 (1) 68±1,42 (1,2) 70±1,64 (1) 70±1,3 (1)
А-ЛЖ 1,58±0,04 1,61±0,05 1,75±0,05 (1) 1,69±0,05 1,67±0,04
А-ПЖ 0,68±0,02 0,72±0,02 0,66+0,02 (2) 0,68±0,03 0,67±0,02
К-ЛЖ 2,9±0,05 2,93±0,06 3,11±0,07(1), 3,04±0,07 3,02±0,03
К-ПЖ 0,69±0,03 0,76±0,04 0,64±0,04 (2) 0,69±0,05 0,67±0,03
93,66±2,45 116,8±4,31 (1) 118,49±4,37 (1) 117,68±4,73 (1) 116,8±3,51 (1)
40,8±1,41 52,4±2,04 (1) 44,59±1,56 (2) 46,96±1,84 (1,2) 46,78±1,37 (1,2)
СО 93,23±1,85 98,2±4,63 125,55±4,07 (1,2) 125,7±4,21 (1,2) 117,0±3,3 (1,2)
МОС 5,5±0,104 6,8±0,186 (1) 8,32±0,193 (1,2) 8,51±0,197 (1,2) 7,8±0,168 (1,2)
Ср. ЛАД 13,98±0,5 18,25±1,01 (1) 14,25±0,5 (2) 13,94±0,52 (2) 14,65±0,54 (2)
ГЛЖ абс % 17 14 27 26 59
34,0±6,7 31,1±6,9% 57,4±7,2% (1,2) 54,2±7,2% (1,2) 61,5±4,96% (1,2)
ГфЛЖ абс % 6 36 35 32 83
12,0±4,6 80,0±7,2 (1) 74,4±6,4 (1) 66,6±6,7 (1) 86,5±3,9 (1,4)
р между ГЛЖ и ГфЛЖ р<0,01 р<0,001 р>0,05 р>0,05 р<0,001
Примечание: число в скобках означает номер группы, к которой имеется достоверное отличие данного показателя.
Таблица 3
Функциональные параметры правого и левого желудочков сердца здоровых и 250 больных обструктивными болезнями легких, имеющих различную степень дыхательной недостаточности
Шифр группы А Б В Г Д
Характер группы Здоровые ХОБЛ ДН 0 ХОБЛ ДН II ХОБЛ ДН III ХОБЛ ДН II-III +ХЛС
п n = 88 n = 27 n = 96 n = 86 n = 41
Средний возраст 39±1,69 29±2,25 47±1,29 54±1,33 51±1,94
САД (мм рт. ст.) 117±1,75 113±1,75 120±1,71 124±1,78 118±2,78
ДАД (мм рт. ст.) 73±0,98 72±1,22 76±0,96 78±1,01 74±1,54
ЧСС 64±1,27 69±2,3 (а) 76±1,53 (а,б) 84±1,67 (а,б,в) 94±3,06 (а,б,в,г)
А-ЛЖ 1,61+0,02 1,59±0,07 1,61±0,04 1,47±0,03 (а,в) 0,86±0,06 (а,б,в,г)
А-ПЖ 0,69±0,01 0,74±0,02 0,72±0,01 0,78±0,01 (а,в) 1,15±0,04 (а,б,в,г)
К-ЛЖ 2,94±0,03 2,9±0,1 2,93±0,05 2,75±0,05 (а,в) 1,94±0,08 (а,б,в,г)
К-ПЖ 0,72±0,02 0,8±0,05 0,77±0,02 0,89±0,03 (а,в) 1,61±0,09 (а,б,в,г)
W-ЛЖ 103,5±2,58 111,8±7,21 121,54±3,41 (а) 122,97±3,59 (а,б) 80,15±6,38 (а,б,в,г)
W-ПЖ 45,11±1,33 50,9±2,36 (а) 55,28±1,68 (а,б) 66,51±2,26 (а,б,в) 108,8±5,8 (а,б,в,г)
СО 85,4±1,84 76,98±3,07 (а) 73,06±2,26 (а,б) 64,47±2,25 (а,б,в) 51,73±3,41 (а,б,в,г)
МОС 5,33±0,073 5,17±0,094 5,29±0,091 5,13±0,102 4,48±0,15 (а,б,в,г)
Ср. ЛАД 15,89±0,5 18,44±1,27 20,63±0,81 (а) 24,86±2,26 (а,в) 32,78±2,37 (а,б,в,г)
ГПЖ N % 11 4 22 32 41
12,5±3,52 14,8±6,61 22,9±4,28 37,2±5,21 100
ГфПЖ N % 26 17 67 67 40
29,55±4,86 62,96±9,29 69,79±4,68 77,9±4,47 97,56±2,41
р между ГПЖ и ГфПЖ р<0,01 р<0,001 р<0,001 р<0,001 p>0,01
Примечание: в скобки взята группа, к которой имеется достоверное отличие данного показателя.
График 1. Число случаев гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и его гиперфункции (ГФЛЖ) у 140 больных изолированной артериальной гипетонией (ИАГ) с различной степенью ХСН
но, более ранний и обязательный, нежели структурный, т. е. развитие его гипертрофии [7]. Этому соответствуют результаты нашего исследования, показавшие, что функциональный момент (гиперфункция) достоверно более частое явление в начальных стадиях ХСН, появляющееся до ремоделирования миокарда, и, следовательно, имеет большую диагностическую ценность как признак-предшественник ХСН (как у больных АГ, так и у больных с бронхообструкцией), чем структурные изменения (ГЛЖ и ГПЖ). Сложность заключается в установлении момента гиперфункционального состояния сердца, когда эта реакция из физиологической превращается в патологическую. Здесь следует использовать временной критерий. Если у больного в покое имеется гиперфункция сердца в течение 3-5 недель (средний срок госпитализации) и более, то это уже патологическая гиперфункция, и ее следует рассматривать как начальную стадию ХСН. Этот критерий основывается на данных секционных исследований [4], в результате которых установлено , что гиперфункция сердца более 6 — 7 недель сопровождается развитием гипертрофии соответствующего отдела миокарда.
Заключение
В диагностике доклинических стадий ХСН следует опираться не на поздние морфологические, а на ранние функциональные изменения в деятельности мио-
График2. Средние показатели мощностей левого и правого желудочков у 250 больных с хроническими обструктивными болезнями легких в сравнении с контрольной группой.
График3. Число случаев (в %) гиперфункциональности, гипертрофии правого желудочка, легочной артериальной гипертонии и ХСН у 250 больных ХОБЛ.
карда. Гиперфункция миокарда и диссоциация функций ЛЖ и ПЖ у больных с первичным поражением, как левого, так и правого отделов сердца, отражают наличие скрытой дисфункции желудочков сердца. Коли-
Литература
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Что такое сердечная недостаточность? Как лучше её диагностировать? //ж. Сердечная недостаточность. - 2002. - Т.3. - № 5(15). - С. 209-210.
2. Верткин А. Л., Тополянский А. В. Новые возможности диагностики и лечения в кардиологии (по материалам 1-го Медицинского научного форума "Кардиология-99". М.-27.-31.01.99.). // Кардиология. - 1999. - № 10. - С. 78-83.
3. Димова Л.А., Соболев В.А., Димов А.С., Лещинский Д.А. Факторы риска и диагностика ранних стадий хронической сердечной недостаточности у больных с обструктивными болезнями легких // Уральский кардиологический журнал. -2002. - № 1. - С. - 2-7.
4. Есипова И.К. Легочные гипертензии: Руководство по кардиологии: В 4-х т./ Под ред. Е. И. Чазова. - Т. 1.- 1982. - С. 495-506.
5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. // ж. Сердечная недостаточность. - 2003. - № 6. - 276297.
6. Палеев Н. Р., Царькова Л. Н., Черейская Н. К. Легочные ги-пертензии при заболеваниях легких: Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. / Под ред. Н.Р.Палеева — М., Медицина, 1990. - Т. 3. — С. 245-287.
Abstract
ECG quantitative analysis, performed in 601 patients (263 participants with primary left ventricular (LV) pathology due to arterial hypertension (AH) with or without coronary heart disease (CHD); 250 individuals with primary right ventricular (RV) pathology due to bronchial obstruction; control group — healthy people), gave an opportunity to assess LV and RV function separately, and to identify ventricular dissociation and hyperfunction, developing before myocardial remodeling, at preclinical stage of heart failure (HF). New methods for diagnosing latent, preclinical stages of LV and RV HF were developed.
чественный анализ стандартной ЭКГ с использованием соответствующих математических формул, разработанных и патентованных нами — доступный метод, позволяющий находить скрытую стадию ХСН.
7. Меерсон Ф. 3. Гиперфункция, гипертрофия и недостаточность сердца. - М.: 1968. — 388 с.
8. Терещенко С.Н., Павликова Е.П., Мерай И.А. Место мозгового натрийуретического пептида в диагностике сердечной недостаточности // ж. Сердечная недостаточность. - 2003. - Т.4. -№ 2(18)- С.103-104.
9. Федорова Т.А. Хроническое легочное сердце // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. - М.: ЗАО «Изд-во БИНОМ»; СПб.: Невский Диалект, 1998. - С. 171-191.
10. Шишмарев Ю. Н., Локтев А. С., Силин В.А., Малышев И.В. Метод количественной оценки сократительной функции миокарда // Военный медицинский журнал. — 1982 .- N 7. - C. 26
- 29.
11. Hobbs F.D.R., Davis R.C., McLeod S. et al. Prevalence of heart failure in 'high risk' groups // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - № 31.
- S. 5- 85.
12. McDonagh Т.А., Morrison С.Е., Lawrence A. et al. Symptomatic and asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban population // Lancet. - 1997. — V.350. — P. 829-833.
Keywords:
method.
Arterial hypertension, bronchial obstruction, chronic heart failure, preclinical diagnostics, patent
Поступила 21/02-2005
