CC BY
111
МИКРОБИОЛОГИЯ
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.24-002-022-078.33
Мавзютова Г.А.1, Кузовкина О.З.2, Мирсаяпова И.А.1,3
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
1ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 450077, г. Уфа, РФ; 2ГБУЗ РБ ГКБ № 5, РФ, 450000, г. Уфа3; ГБУЗ РДКБ, г. Уфа
Цель - определение этиологической структуры и информативности различных методов детекции возбудителей внеболь-ничной пневмонии (ВП). Обследованы 274 больных (от 16 до 80 лет) ВПразличной степени тяжести, находившихся на стационарном лечении. Наряду со стандартными лабораторными и клиническими методами обследования пациентов с ВП применялись специальные методы этиологической верификации ВП: молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) мокроты, качественное выявление антигена Legionella pneumophila серогруппы 1 и антигена Streptococcus pneumoniae в образцах мочи с помощью быстрого иммунохроматографического теста, определение уровня сывороточных специфических иммуноглобулинов классов М и G к Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes в динамике иммуноферментным методом. На основании полученных результатов устанавливали этиологическую структуру ВП. Анализ информативности различных методов этиологической верификации диагноза ВП показал, что оптимальным является сочетание ПЦР и серологического метода.
Ключевые слова: этиология внебольничной пневмонии; серологические методы диагностики; полимеразная цепная реакция.
Для цитирования: Клиническая лабораторная диагностика. 2015; 60(12): 31-34. Mavzyutova G.A.1, Kuzovkina O.Z.2, Mirsayapova I.A.13
THE DIAGNOSTIC VALUE OF MODERN METHODS OF MICROBIOLOGICAL VERIFICATION OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CLINICAL PRACTICE
1The Bashkirskii state medical university of Minzdrav of Russia, 450077 Ufa, Russia; 2The Ufa municipal clinical hospital № 5, 450000 Ufa, Russia; 3The Republican children clinical hospital of Health ministry of Republic of Bashkortostan, Ufa, Russia
The study was carried out to determine etiological .structure and informativeness of different methods of detection of agents of community-acquired pneumonia, the sampling included 274 examined patients aged from 16 to 80 years with community-acquired pneumonia of different degree of severity and being under hospital treatment. Besides of standard laboratory and clinical methods of examination ofpatients with community-acquired pneumonia special techniques of etiological verification were applied: molecular genetic analysis (polymerase chain reaction) of phlegm, qualitative detection of antigen Legionella pneumophila of serogroup I and antigen Streptococcus pneumoniae in samples of urine using quick immune chromatographic test, detection of level of serum specific immunoglobulines class M and G to Chlamidophilia pneumoniae, Mycoplasma pListe-ria monocytogenes in dynamics using immunoenzyme technique. The etiological structure of community-acquired pneumonia was established based of study results. The analysis of informativeness of different methods of etiological verification of diagnosis of community-acquired pneumonia demonstrated that combination ofpolymerase chain reaction and serological method is the optimal one.
Keywords: etiology; community-acquired pneumonia; serological method of diagnostic; chain reaction.
Citation: KlinicheskayaLaboratornayaDiagnostika. 2015; 60 (12): 31-34. (in Russ.)
Введение. Внебольничная пневмония (ВП) остается одной из актуальных проблем современной медицины в связи с сохраняющейся высокой заболеваемостью и значительной летальностью. По некоторым данным каждый год в России около 1,5 млн человек заболевают ВП [1]. Данная патология имеет большое медицинское и социально-экономическое значение. Эффективное лечение и профилактика воспалительных процессов органов дыхания зависят от быстрого и успешного определения этиологического фактора. Даже при полном бактериологическом (с учетом широкого спектра возбудителей) и вирусологическом исследованиях почти в 50% случаев этиология пневмоний остается нерасшифрованной, что во многом обусловлено недостаточной специфичностью
Для корреспонденции: Кузовкина Оксана Зульфаровна, kimlish1@yandex.ru
For correspondence: Kuzovkina O.Z., kimlish1@yandex.ru
и чувствительностью данных методов [2, 3]. При этом роль каждого метода и интерпретация результатов в современной литературе трактуются неоднозначно. В этой связи актуальными являются дальнейшее исследование этиологической структуры, изучение микробиологических особенностей ВП, определение показаний и условий применения различных методов диагностики.
По результатам ряда научных клинических исследований, в которых наряду с традиционным бактериологическим исследованием мокроты применялись и другие микробиологические и иммунологические методы, типичными возбудителями ВП являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, выявляемые в 30-50 и 10% случаев заболевания соответственно [4, 5]. Несколько реже (с различной частотой) при ВП обнаруживались Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila [6-8]. В значительном проценте случаев
ВП природа инфекции остается неуточненной, несмотря на расширенный диагностический поиск с применением самых современных методов исследования.
Истинная частота встречаемости и видовой состав возбудителей ВП могут существенно отличаться от приведенных в литературе данных, поскольку для лабораторного их выявления и идентификации используются методы, информативность которых в зависимости от вида бактерий, исследуемого материала, фазы заболевания и т. д., может варьировать в очень широких пределах. Клиницист всегда стоит перед выбором оптимального диагностического алгоритма микробиологической верификации диагноза.
Цель исследования: определить этиологическую структуру и установить информативность различных методов детекции возбудителей ВП в комплексном микробиологическом обследовании.
Материалы и методы. Обследованы 274 больных ВП различной степени тяжести, находившихся на стационарном лечении; возраст больных варьировал от 16 до 80 лет (средний возраст 46,3 ± 1,28 года), среди них было 158 (57,7%) мужчин и 116 (42,3%) женщин. Критерии исключения из числа обследованных: возраст моложе 16 лет и старше 80 лет; беременность и лактация; туберкулез, онкологические заболевания на момент поступления и/или в анамнезе; наличие хронических заболеваний (бронхиальной астмы, хронической сердечной недостаточности, заболеваний почек, печени, эндокринных органов, гематологических заболеваний, болезней суставов и соединительной ткани, наследственных и др.) с органной недостаточностью более II степени.
Клиническое обследование больных, проводившееся в соответствии с медико-экономическими стандартами России и Республики Башкортостан, включало: общие анализы крови и мочи в динамике, биохимическое исследование крови, общеклиническое (микроскопия) и бактериологическое исследование мокроты, рентгенографию органов грудной клетки в динамике (или компьютерную томографию легких по показаниям), спирографию (определение функции внешнего дыхания), электрокардиографию; по показаниям проводились фибро-бронхоскопия, пункция плевральной полости с микроскопией и бактериологическим исследованием экссудата.
Мокроту собирали с учетом всех требований к преанали-тическому этапу. Исследование мокроты начинали в течение 2 ч с момента взятия с обязательной предварительной цитологической оценкой ее качества [9, 10].
Бактериологическое исследование мокроты осуществляли с использованием элективных и дифференциально-диагностических питательных сред отечественного и зарубежного производства: 5% кровяной агар, кровяно-сывороточный агар, желточно-солевой агар, шоколадный агар, среды Эндо и Сабуро. Выделенные чистые культуры дифференцировали по культуральным и тинкториальным признакам, идентифицировали по биохимическим свойствам.
Наряду с использованием указанных методов проводили качественное исследование мочи на наличие видоспецифиче-ских антигенов L. pneumophila серогруппы 1 и S. pneumoniae с помощью быстрого иммунохроматографического теста (BinaxNow Legionella Urinary Antigen Test).
Диагноз хламидийной (C. pneumoniae), микоплазменной (M. pneumoniae) пневмонии и листериоза (L. monocytogenes) лабораторно верифицировали иммуноферментным методом в динамике по нарастанию уровня сывороточных ви-доспецифических иммуноглобулинов классов М и/или G к C. pneumoniae («Вектор-бест», Россия), M. pneumoniae («Вектор-бест», Россия), L. monocytogenes («Вектор-бест», Россия) соответственно в парных сыворотках.
Для молекулярно-генетического анализа тотальную ДНК из исследуемых образцов мокроты выделяли при использовании стандартных наборов (ИнтерЛабСервис, Россия) после предварительного ее разжижения реагентом муколизи-ном (ИнтерЛабСервис, Россия). В ряде случаев для выделения ДНК использовали метод Boom с модификациями [11].
Детекцию видоспецифических фрагментов ДНК искомых микроорганизмов осуществляли методом ПЦР при использовании праймеров к гену 16S рРНК соответствующего пнев-мопатогена и в рекомендованных авторами условиях [12].
Результаты и обсуждение. Проанализировав и сопоставив результаты всех использованных диагностических методов, мы представили общую этиологическую структуру ВП (см. рисунок). Исследование показало, что доля пневмококков в этиологической структуре ВП существенно меньше (17,1%), чем представлено в некоторых источниках [13-16]. Результаты, полученные нами в настоящей работе, а также в проведенных ранее исследованиях, согласуются с выводами отдельных отечественных и зарубежных авторов, которые указывают на увеличение этиологической значимости грамо-трицательных возбудителей при ВП [17-19]. Значительную долю в этиологической структуре ВП составила ассоциация микроорганизмов (20,1%).
После проведения молекулярно-генетического исследования доля неидентифицированных возбудителей в общем количестве образцов мокроты сократилась на 20,5%. Основными ограничениями этого метода (ПЦР) остаются необходимость наличия специализированного оборудования и лимитированный спектр соответствующих тест-систем.
На этом фоне бактериологический метод не теряет своей актуальности. При строгом соблюдении требований к пре-аналитическому этапу исследования его информативность становится выше, однако применение метода ограничивают сложность, трудоемкость, относительно высокая стоимость, а также временные рамки ожидания результата. Выделение микроорганизмов, в особенности условно-патогенных, из мокроты не всегда является безусловным доказательством их причастности к этиологии заболевания, поскольку существует возможность контаминации мокроты микроорганизмами ротовой полости при откашливании. При этом высокая чувствительность ПЦР также может в отдельных случаях способствовать получению ложноположительных результатов. Для исключения сомнений важной частью бактериологического анализа мокроты является определение микробного числа в 1 мл образца.
На практике значимость культурального метода нередко существенно снижается при отсутствии у больного выделения мокроты в начале заболевания, что затрудняет этиологическую верификацию до старта антибактериальной терапии. После ее начала вероятность положительного результата бактериологического исследования уменьшается, но возрастает значение молекулярно-генетического (при
25%
S.pneumoniae (17,1%)
20,4%
°'7%0,7%/ c.pneum\ (2,9%)
' м я°/\ S.aureus M.pneum. (1'8/°)
(2,9%)
Н.influenzae (10,9%)
M.catarrhalis (5,1%) K.pneumoniae
(4,7%) P.aeruginosa S.pyogenes (4,7%)
(3,2%)
Этиологическая структура ВП по общим результатам исследования (n = 274).
Таблица 1
Частота обнаружения внутриклеточных микроорганизмов при ВП различными методами диагностики (п = 144)
Метод M. pneumoniae C. pneumoniae L. monocytogenes
Бактериологический 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Молекулярно-генетический 2,55 (7) 1,82 (5) 0 (0)
Иммунологический 13,14 (36)* 10,21 (28)* 0,7 (2)
П р и м е ч а н и е. * -р < 0,05 между методами, в скобках процент.
дальнейшем появлении мокроты) и серологического методов. В таких случаях актуальной является комплексная диагностика с включением ПЦР и иммуноферментного анализа (ИФА).
В нашем исследовании также значительную долю пациентов с невыясненной этиологией пневмонии (25%) составили больные, у которых не проводились бактериологическое и молекулярно-генетическое исследования мокроты по причине непродуктивного кашля.
Стоит подчеркнуть невысокую частоту выявления так называемых атипичных возбудителей ВП M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. monocytogenes при использовании культураль-ного метода. Серологическое исследование, проведенное с целью обнаружения специфических антител к внутриклеточным микроорганизмам, показало высокую результативность, а правильность трактовки результатов обосновывалась одновременным определением уровня иммуноглобулинов классов G и М в динамике (в день госпитализации и через 10 дней лечения). Положительные результаты ИФА в данной позиции статистически значимо превышают данные ПЦР (табл. 1), а последние трактуются однозначно в пользу подтверждения участия атипичных возбудителей в этиологии, и в диагностике данных возбудителей молекулярно-генетическое исследование материала предпочтительно. Мы считаем, что положительные результаты серологических тестов в парных сыворотках также могут трактоваться как подтверждающие этиологическую значимость данных микроорганизмов в легочном воспалении, что особенно актуально в условиях длительного отсутствия выделения мокроты пациентом на госпитальном этапе. Недостатком серодиагностики является ее отсроченность и часто ретроспективный характер.
В нашем исследовании довольно неожиданным был значительный рост титра антител к L. monocytogenes, установленный в 2 (0,7%) случаях ВП, до проведения серологической диагностики отнесенных к числу пациентов с неуточненной этиологией заболевания, что свидетельствует о возможности использования серологического метода для диагностики более редких микроорганизмов.
Быстрые иммунохроматографические тесты, рекомендованные для качественного выявления антигена L. pneumophila серогруппы 1 и S. pneumoniae в образцах мочи, не дали ожидаемого результата. Отрицательные результаты тестов на наличие антигенов L. pneumophila возможны, учитывая до-
вольно редкую встречаемость данного микроорганизма вне эпидемиологических вспышек заболевания ВП, по данным разных авторов. Отсутствие же положительной реакции при качественном определении растворимого антигена S. pneumoniae в моче у пациентов с доказанной пневмококковой этиологией ВП бактериологическим и молекулярно-генетическим методами можно объяснить безусловной ограниченностью (низкой чувствительностью) данного теста.
В дальнейшем в соответствии с целью исследования проведено сравнение достоверности различий частоты обнаружения выявленных в мокроте у больных ВП микроорганизмов культуральным и молекулярно-генетическим методами. Частота обнаружения возбудителя методом ПЦР была статистически значимо выше в сравнении с частотой их выявления культуральным методом у больных с ВП, вызванными S. pneumoniae (%2 = 118,04; р = 0,0004), H. influenzae (f = 101,07; р = 0,00001), M. catarrhalis (^ = 39,18;р = 0,00001), K. pneumoniae (X = 113,82; р = 0,0002), P. aeruginosa (х2 = 88,4; р= 0,0005), S. pyogenes (%2=118,7; р = 0,0001). При диагностике ВП, обусловленной S. aureus, результаты ПЦР и бактериологического исследования были идентичными - 3,2% (у 9 больных).
Для сравнения информативности бактериологического исследования и ПЦР в диагностике ВП, вызванной S. pneumoniae, использовали группу сравнения, которую составили 104 больных ВП различной степени тяжести, и 25 курящих мужчин без признаков бронхита со стажем курения менее 7 лет (контрольная группа). В ходе сравнительного анализа показателей информативности вышеуказанных лабораторных методов установлено, что ПЦР характеризовалась наибольшей диагностической эффективностью и демонстрировала статистически значимо более высокую чувствительность, специфичность, прогностическую ценность отрицательного результата по сравнению с результатами культурального исследования. Низкое значение показателя «разности рисков» при бактериологическом исследовании также свидетельствовало о его невысокой прогностической значимости в сравнении с данными ПЦР (табл. 2).
Выводы. 1. Результаты комплексного исследования показали, что в этиологической структуре ВП преобладают ассоциации грамвариабельных микроорганизмов (20,4%), значение в этиологии грамотрицательных бактерий (H. influenzae, K. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa) (25,3%) сопоставимо (р < 0,05) с долей грамположительных (S. рneumoniae, S. haemolyticus, S. aureus, S. pyogenes) (19,42%). Внутриклеточные микроорганизмы (M. pneumoniae, C. pneumoniae) в роли моноэтиологического фактора встречаются реже (2,9 и 1,8% соответственно), чем в ассоциациях с другими возбудителями.
2. Наиболее информативным для лабораторной диагностики пневмоний, вызванных S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. pyogenes и S. aureus, является исследование мокроты методом ПЦР.
Таблица 2
Информативность бактериологического метода(БМ) и ПЦР при лабораторной диагностике ВП, вызваной S. pneumoniae
Метод Четырехпольная таблица ЧС, % СП, % ДЭ, % ПЦ+, % ПЦ-, % рр, %
результат больные (n = 104) группа сравнения(n=25)
БМ + 77(ИП) 4 (ЛП) 74** 84* 76** 95 44*** 39***
- 27(ЛО) 21(ИО)
ПЦР + 100(ИП) 1 (ЛП) 96** 96* 96** 99 86*** 85***
- 4 (ЛО) 24(ИО)
П р и м е ч а н и е. ЧС - чувствительность; СП - специфичность; ДЭ - диагностическая эффективность; ПЦ + - прогностическая ценность положительного результата; ПЦ - - прогностическая ценность отрицательного результата; РР - разность рисков. * -р< 0,05; ** -р < 0,01; *** -р < 0,001.
3. Для диагностики пневмоний, вызванных факультативно и облигатно внутриклеточно паразитирующими бактериями (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. monocytogenes), существенно более эффективным является исследование парных сывороток иммуноферментным методом.
4. Учитывая полиэтиологичный характер внебольничных пневмоний, оптимальными следует признать алгоритмы лабораторного обследования пациентов, включающие как прямые методы детекции возбудителя (культуральный, ПЦР и др.), так и непрямые, ориентированные на определение видоспецифи-ческих маркеров инфицированности (серодиагностика и др.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Ра-чина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12 (3): 186-226.
2. Чучалин А.Г., ред. Клинические рекомендации. Пульмонология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.
3. Рачина С.А. Современные подходы к микробиологической диагностике при внебольничной пневмонии. Пульмонология. 2010; 5: 5-14.
4. Козлов Р.С. Пневмококки: уроки прошлого - взгляд в будущее. Смоленск: МАКМАХ, 2010.
5. Скребкова Л.Д. Спектр возбудителей и характер иммунного ответа при внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп. Дисс. ... канд. мед. наук. Владивосток; 2010.
6. Тартаковский И.С. Стандарты лабораторной диагностики ле-гионеллеза и их применение во время эпидемической вспышки пневмоний в г. Верхняя Пышма. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2008; 2: 16-9.
7. Белоцерковская Ю.Г., Синопальников А.И. Роль Chlamydophila pneumoniae в бронхолегочной патологии человека. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008; 10(1): 15-24.
8. Бедило Н. В., Воробьева Н. А., Исмайлова Н. В., Вещагина Н. А. Эпидемиология внебольничных пневмоний в городе Архангельске. Экология человека. 2013(8): 45-51.
9. Загидуллин Ш.З., Мавзютов А.Р., Ишмухаметова А.Н. и др. Лабораторная диагностика патологии органов дыхания: методи-ческиерекомендации. Уфа: Изд. ГОУ ВПО БГМУ МЗ РФ, 2005.
10. Ребриков Д.В., Саматов Г. А. ПЦР в реальном времени. В кн: Молекулярные исследования в диагностике инфекционных заболеваний. М.: Бином, 2009.
11. Boom R., Sol C.J., Salimans М.М. et al. Rapid and Simple Method for Purification of Nucleic Acids. J. Clin. Microbiol. 1990; 28: 495-503.
12. Мавзютов А.Р., Мирсаяпова И.А., Хасанова Г.Ф., Баймиев А.Х. Сравнительная оценка информативности методов этиологической диагностики внебольничной пневмонии. Клиническая лабораторная диагностика. 2012, 12: 35-8.
13. Kozlov R.S. Sivaja O.V., Stratchounski L.S. 7-years monitoring of resistance of clinical S. pneumoniae in Russia: results of prospective multicenter study (PEHASus). Proceedings of 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), Dec. 15-19, 2005. Washington DC, 2005.
14. .Бруснигина Н.Ф., Мазепа В.Н., Самохина Л.П., Черневская О.М., Орлова К.А., Сперанская Е.В. и др. Этиологическая структура внебольничной пневмонии. Медицинский альманах. 2009; 2 (7): 118-21.
15. Чигищев А. П. Клинико-иммунологическая и микробиологическая характеристика внебольничных пневмоний у взрослых. Дисс. . канд. мед. наук. Самара, 2015.
16. Capelastegui A., Espana P., Bilbao A., Gamazo J., Medel F., Salgado J. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in a population-based study: Link between etiology and patients characteristics, process-of-care, clinical evolution and outcomes. BMC Infectious Diseases. 2012; 12: 134-9.
17. Мавзютова Г.А. Этиопатогенетические механизмы иммунных нарушений при внебольничной пневмонии и их коррекция. Дисс. . д-ра мед. наук. Уфа, 2010.
18. Новиков Ю.К. Роль грамотрицательных бактерий в патологии нижних дыхательных путей. Пульмонология и аллергология. 2007; 1: 55-60.
19. Ishiguro T., Takayanagi N., Yamaguchi Sh., Yamakawa H., Naka-moto K., Takaku Y. et al. Etiology and Factors Contributing to the
Severity and Mortality of Community-acquired Pneumonia. Internal Medicin. 2013; 52(3): 317-24.
Поступила 15.07.15
REFERENCES
1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S., Tyurin I.E., Rachina S.A. Community acquired pneumonia in adults. Practical recommendations for diagnostic, treatment and prophylactic: textbook for physicians. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya himiot-erapiya. 2010; 12 (3): 186-226. (in Russian)
2. Chuchalin A.G., ed. Clinical recommendations. Pulmonology. M.: GEOTAR-Media; 2007. (in Russian)
3. Rachina S.A. Modern approaches to microbiological diagnosis in community-acquired pneumonia [sovremennyje podkhody k mik-robiologicheskoi diagnostike vnebolnichnoi pnevmonije]. Pul-monologiya. 2010; 5: 5-14. (in Russian)
4. Kozlov R.S. Pnevmokokki: uroki proshlogo - vzgljad v budushhee. Smolensk: MAKMAH; 2010. (in Russian)
5. Screbcova L.D. Etiological spectrum and immune response character at Community acquired pneumonia in different age groups [Etiologi-cheskyi Spectr i haracter immunogo otveta pri vnebolnichnoi pnevmo-nie v razlichnyh gruppah]. Dis. Vladivostok; 2010. (in Russian)
6. Tartakovskij I.S. Standard laboratory diagnosis of Legionnaires and their use during an outbreak of pneumonia in Verkhnjaja Pyshma [Tartacovsskyi I.S. Standarti laboratornoi diagnostiki legionellesa I ih primenenije vo vremja epidemicheskoj vspyschki pnevmonij v g. Verchnjaja Pischma]. Zhurnalmikrobiologii, jepidemiologii i immu-nobiologii. 2008; 2: 16-9. (in Russian)
7. Belocerkovskaja Ju.G., Sinopal'nikov A.I. The role of Chlamydo-phila pneumoniae in human respiratory pathology. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya himioterapiya. 2008; 10(1): 15-24. (in Russian)
8. Bedilo N. V., Vorobjova N.A., Ismaylova N. V., Veschagina N. A. Epidemiology of community acquired pneumonia in the Arkhangelsk city [Epidemiologia vnebolnichnoi pnevmonii v gorode Arhangel-ske]. Ecologiya cheloveka. 2013; 8: 45-51. (in Russian)
9. Zagidullin Sch. Z., Mavzyutov A.R., Ischmuchametova A.N. et al. Laboratory diagnostic of respiratory pathology. Methodical recommendations. Ufa: GOU VPO BSMU MZ RF publ.; 2005. (in Russian)
10. Rebrikov D.V., Samatov G.A. Real-time PCR. In: Molecular investigations in diagnostic of infection diseases [PCR v realnom vremeni. Molekuljarnye issledovanija v diagnostike infekcionnyh zabolevanij]. M.: Binom; 2009: 715-855. (in Russian)
11. Boom R., Sol C.J., Salimans M.M. et al. Rapid and Simple Method for Purification of Nucleic Acids. J. Clin. Microbiol. 1990; 28: 495-503.
12. Mavzyutov A.R., Mirsayapova I.A., Khasanova G.F., Baymiyev A.Kh. The comparative evaluation of informativity of methods of etiologic diagnostics of community-acquired pneumonia. Kliniches-kaya laboratornaya diagnostika. 2012; 12: 35-8. (in Russian)
13. Kozlov R.S. Sivaja O.V., Stratchounski L.S. 7-years monitoring of resistance of clinical S.pneumoniae in Russia: results of prospective multicenter study (PEHASus). Proceedings of 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), Dec. 15-19, 2005. Washington DC, 2005.
14. Brusnigina N.F., Mazepa V.N., Samokhina L.P., Chernevskaya O.M., Or-lova K.A., Speranskaya E.V et al. Etiological structure of community-acquired pneumonia [Etiologicheskaya structura vnebolnichnoi pnev-monii]. MeditzinskyiAlmanah. 2009; 2 (7): 118-21. (in Russian)
15. Chigischev A.P. Clinico-immunological and microbiological characteristic of community-acquired pneumonia at adults [Kliniko-immunolog-icheskaya i mikrobiologicheskaya harakteristika vnebolnichnoy pnev-monii u vzroslyh]: Dis. Samara, 2015. (in Russian)
16. Capelastegui A., Espana P,, Bilbao A., Gamazo J., Medel F., Salgado J,, [et al]. Etiology of community-acquired pneumonia in a population-based study: Link between etiology and patients characteristics, process-of-care, clinical evolution and outcomes. BMC Infectious Diseases. 2012; 12: 134-9.
17. Mavzyutova G.A. Ethiopatogenic mechanisms of immune disturbances at Community acquired pneumonia and its correction [Etio-patogeneticheskie mehanizmi immunnih naruschenii pri vnebolnich-noi pnevmonii i ih korrektziya]: Dis. Ufa; 2010. (in Russian)
18. Novikov Y. K. The role of gram-negative bacteries in the pathology of low respiratory ways. Pulmonologiya i allergologiya. 2007; 1: 55-60. (in Russian)
19. Ishiguro T., Takayanagi N., Yamaguchi Sh., Yamakawa H., Naka-moto K., Takaku Y. et al. Etiology and Factors Contributing to the Severity and Mortality of Community-acquired Pneumonia. Internal Medicin. 2013; 52(3): 317-24.
Received 15.07.15
