CC BY
154
предстательной железы: руководство для врачей. СПб.: Питер, 2006. 459 с.
14. Харгрив Т.Б. Клиническая андрология / под ред. В.-Б. Шилла, Ф.Комхнира, Т.Харгрива: пер.с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С.126-137.
15. Шахов Б.Е., Крупин В.Н. Диагностика эректильной дисфункции. Нижний Новгород: НижГМЯ, 2009. 188 с.
References
1. Vinnik YuYu, Umanskiy AV. Seksual'nye rasstroyst-va u bol'nykh khronicheskim prostatitom. Krasnoyarsk; 2005. Russian.
2. Gamidov SI, Iremashvili VV, Pavlovichev AA, Taz-hetdinov OKh. Vardenafil (levitra): novye aspekty klinicheskoy effektivnosti. Urologiya. 2010;6:44-7. Russian.
3. Garilevich BA, Kudryavtsev YuV, Dzeranov NK. Eta-py nauchnykh razrabotok v oblasti primeneniya udarnykh voln. Materialy Plenuma pravleniya Rossiyskogo Obshche-stva urologov. Mosocow; 2003. Russian.
4. Gidalishov KhE. Novaya tekhnologiya nizkochastot-noy impul'snoy elektroterapii v vosstanovitel'nom lechenii i profilaktike khronicheskogo prostatita [dissertation]. Mosocow (Moscow region); 2006. Russian.
5. Esilevskiy YuM, Alyaev YuG, Krupinov GE. Levitra v lechenii bol'nykh khronicheskim prostatitom, assotsiirovannym s seksual'noy disfunktsiey. Urologiya. 2006;6:18-22. Russian.
6. Mazo EB. Erektil'naya disfunktsiya. Mosocow: Veche; 2004. Russian.
7. Mashnin VV. Bal'neopeloido- i elektrolazerote-rapiya v kompleksnom nemedikamentoznom lechenii erek-til'noy disfunktsii u bol'nykh khronicheskim prostatitom [disserta-
tion]. Pyatigorsk (Stavropol'skiy kray); 2008. Russian.
8. Molochkov VA, Il'in II. Khronicheskiy uretrogen-nyy prostatit. Mosocow; 1998. Russian.
9. Rotov AE. Primenenie udarno-volnovoy terapii v kompleksnom lechenii i reabilitatsii bol'nykh khronicheskim prostatitom [dissertation]. Mosocow (Mosocow region); 2008. Russian.
10. Seksopatologiya: spravochnik / pod red. G.S. Va-sil'chenko. Mosocow: Meditsina; 1990. Russian.
11. Tereshin AT, Sosnovskiy IB, Morozov FA, Lagunov
AI. Kliniko-funktsional'naya aktivnost' gipofizarno-
nadpochechnikovo-testikulyarnoy sistemy u bol'nykh khroni-cheskim prostatitom s erektil'noy disfunktsiey [Clinicofunc-tional activity hypophysial adrenal testicular system at patients with chronic prostatitis and erectile dysfunction].
Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2010;17(4):165-9. Russian.
12. Tereshin AT, Sosnovskiy IB, Rumyantsev IZh, Bylim VI. Kliniko-funktsional'noe sostoyanie erektsionnoy sostav-lyayushchey u bol'nykh khronicheskim prostatitom [Clinical-functional condition of erection component at patients with the chronic prostatitis]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2012;19(2):37-41. Russian.
13. Tiktinskiy OL, Kalinina SN. Zabolevaniya predsta-tel'noy zhelezy: rukovodstvo dlya vrachey. Sankt-Peterburg: Piter; 2006. Russian.
14. Khargriv TB. Klinicheskaya andrologiya / pod red. V.-B. Shilla, F.Komkhnira, T.Khargriva: per.s angl. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. Russian.
15. Shakhov BE, Krupin VN. Diagnostika erektil'-noy dis-funktsii. Nizhniy Novgorod: NizhGMYa; 2009. Russian.
УДК 616.36/.37-072.7 DOI: 10.12737/3311
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛАСТОГРАФИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ЭНДОСОНОГРАФИИ
Т.Г. МОРОЗОВА, А.В. БОРСУКОВ ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия, ул. Крупской, 28, г. Смоленск, Россия, 214019
Аннотация. Обследовано 62 пациента со стеатозом - n=27 (43,5%), гепатитом - n=23 (37,1%), циррозом - n=12 (19,4%). Эластография при эндосонографии позволяет улучшить раннюю диагностику фиброзного процесса печени. Компрессионная эластография при эндосонографии проводилась в 2 этапа: качественная оценка эластографической картинки отделов печени; уточняющий этап эластографической диагностики: измерение эластографического соотношения в выявленных зонах интереса, путем вычисления сравнительного коэффициента SR. При коэффициенте разницы от 5 до 17 у.е. (F0 - стадия), от 18 до 25 у.е. (F1 - стадия) подтверждался диагноз стеатоза печени, от 26 до 37 у.е. (F2 - стадия), от 38 до 49 у.е. (F3 - стадия) - гепатит, от 50 до 100 у.е. (F4 - стадия) подтверждался диагноз цирроза печени. Компрессионная эластография при эндосонографии помогает врачу-гастроэнтерологу, гепатологу своевременно корректировать тактику ведения пациента и проводить мониторинг лечения.
Ключевые слова: эндосонография, компрессионная эластография, печень.
DIAGNOSTIC OPPORTUNITIES OF ELASTOGRAPHY OF THE LIVER DURING THE ENDOSONOGRAPHY
T.G. MOROZOVA, A.V.BORSUKOV Smolensk State Medical Academy, Str. Krupskaya, 28, Smolensk, Russia, 214019
Abstract. 62 patients with steatosis - n=27 (43,5%), with hepatitis - n=23 (37,1%), with cirrhosis - n=12 (19,4%) were examined. Elastography during endosonography allows to improve the early diagnostics of the fibrotic process liver. Compression elastography during endosonography was conducted in 2 stages: the qualitative assessment of elastographic images areas in the liver; the qualifying stage elastographic diagnostics: measurement of elastographic ratio in the identified areas of interest, by calculating the comparative factor SR. With a coefficient of difference from 5 units to 17 units (F0 - stage), from 18 units to 25 units (F1 - stage) a diagnosis of steatosis is confirmed, from 26 to 37 units (F2 - stage), from 38 to 49 units (F3 - stage) - a diagnosis of hepatitis is determined, from 50 to
100 units (F4 - stage) a diagnosis of liver cirrhosis is confirmed. Compression elastography during endosonography helps the doctor-gastroenterologist, hepatologist promptly correct tactics of the patient and to monitor treatment.
Key words: endosonography, compressive sonoelastography, liver.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование и транзиторная эластометрия не отражают изменений паренхимы печени на ранних стадиях в труднодоступных сегментах печени, таких как 1, 2, 4, 5, 8, тем самым не дает возможности верификации злокачественной патологии или доброкачественной [1-3,5,8]. У пациентов с избыточной массой тела, с узкими межреберными промежутками установка датчиков вызывает определенные сложности в получении правильного результата исследования [1,3,7,9,12,13]
«Золотым» стандартом диагностики заболеваний печени остается пункционная биопсия [10-13]. Но пункцион-ная биопсия печени обладает рядом недостатков: это инва-зивность, плохая переносимость пациентами, противопоказания к проведению данной манипуляции, метод недостаточно чувствителен, так как объем исследуемой ткани составляет всего около 1/50 000 органа, недостаточно обученный медицинский персонал в проведении биопсии печени, биоптат морфологи могут трактовать по-разному
[4.7.8.10.11.13].
Основными критериями выбора методов инструментальной диагностики остаются информативность, доступность, потенциальная опасность, цена - эффективность
[7.8.9.12.13]. Важность адекватной и своевременной оценки выраженности патологического процесса в паренхиме печени в настоящее время не вызывает сомнений: она необходима в клинической практике для определения стадии, прогноза заболевания и возможности своевременно скорректировать тактику ведения больных [2,5,6,7,9,12,13]. Как отмечают Пост-нова Н.А., Васильев А.Ю. [11], одним из многообещающих методов диагностики развития фиброза печени на ранних стадиях является эластография печени, оценивающая эластичность печени [6,11,13]. Теоретической предпосылкой для разработки эластографии явился клинический опыт трактовки уплотнения печени при пальпации в пользу выраженного фиброза печени или цирроза печени [4,5,12,13]. Эласто-графические показатели отражают выраженность степени фиброза печени, однако для повышения диагностической ценности неинвазивных методов представляется целесообразным их комбинированное использование для повышения чувствительности и специфичности.
Используемый метод компрессионной эластографии с эндосонографией печени позволит нам более точно прогнозировать развитие фиброзного процесса, распространенность процесса. Особенно в тех ситуациях, когда состояние больного не позволяет выполнить пункционную биопсию печени или имеется участок развития очагового фиброза печени, который не доступен обследованию транзи-торной эластографии, в силу технической невозможности.
Цель исследования - изучение возможностей компрессионной эластографии при эндосонографии в сравнении с транзиторной эластографией печени в постановке стадии фиброзного процесса в паренхиме.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска. Обследовано 62 пациента. Структура клинических форм: стеатоз - 27 (43,5%), гепатит - 23 (37,1%), цирроз -12 (19,4%). Пациентам в одном кабинете, одним врачом проводилось УЗИ печени, транзиторная эластография, ФГДС и компрессионная эластография при эндосонографии. Референтным метода служила пункция печени под УЗ-
навигацией. Биопсийный материал был получен у 40 пациентов (22 (55%) человека, страдающие стеатозом, 15 (37,5%) больных с гепатитом, 3 (7,5%) - с циррозом печени.
Всем больным проводилась комплексная ультразвуковая диагностика органов брюшной полости с допплерографией и оценкой портального кровотока на аппарате «НІТАСНІ РгегіиБ», в дуплексном и триплексном режиме сканирования. Эндосонография с эластографией проводилась с помощью ультразвукового аппарат и эндоскопа с конвексным датчиком «РБЫТАХ Бв 3870иТК». Транзиент-ная эластометрия проводилась на аппарате «Фиброскан» (БсЬобєпб, Франция).
Одновременно с эндосонографией проводили компрессионную эластографию печени, последовательно устанавливая конвексный датчик при цирротическом характере изменений в месте проекции 1, 2, 4, 5, 8 сегментов, а именно: в нисходящей части, луковице двенадцатиперстной кишки, антральном отделе и теле желудка, определяют коэффициенты разницы показателей компрессионной эла-стографии ЭИ (измерения в у.е.).
Результаты и их обсуждение. При сравнении данных транзиторной эластометрии, компрессионной эласто-графии при эндосонографии и биопсии печени при всех клинических формах были получены следующие результаты (табл.1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика инструментальных методов исследования, в зависимости от стадии фиброзного процесса в печени
Клинические формы Инструментальные методы исследования Стадия фиброзного процесса
F0 F1 F2 F3 F4
Стеатоз «Фиброскан» 12 чел 15 чел
Компрессионная эластография при эндосонографии 16 чел 11 чел
Биопсия печени 12 чел 10 чел
Гепатит «Фиброскан» 5 чел 11 чел. 7 чел.
Компрессионная эластография при эндосонографии 14 чел. 9 чел.
Биопсия печени 9 чел. 6 чел.
Цирроз «Фиброскан» 4 чел. 8 чел.
Компрессионная эластография при эндосонографии 12 чел.
Биопсия печени 1 чел. 2 чел.
Компрессионная эластография при эндосонографии проводилась в 2 этапа: качественная оценка эластографиче-ской картинки отделов печени; уточняющий этап эласто-графической диагностики: измерение эластографического соотношения в выявленных зонах интереса, путем вычисления сравнительного коэффициента ЭИ. При коэффициенте разницы от 5 до 17 у.е. (Б0 - стадия), от 18 до 25 у.е. (И - стадия) подтверждался диагноз стеатоза печени, от 26 до 37 у.е. (Б2 - стадия), от 38 до 49 у.е. (Б3 - стадия) - гепатит, от 50 до 100 у.е. (Б4 - стадия) подтверждался диагноз цирроза печени.
Ниже приведен клинический пример. Пациент К., 1957 г.р. поступил на стационарное лечении в гастроэнтро-логическое отделение с диагнозом гепатит, алкогольной этиологии, активной течение. По результатам биохимического анализа крови отмечался синдром цитолиза и холе-стаза: билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, АЛТ - 75 ед/л,
АСТ - 63 ед/л, щелочная фосфатаза - 119 ед/л, ГГТ - 67 ед/л. При ультразвуковом исследовании печени отмечены диффузные изменения паренхимы печени, умеренное увеличение передне-заднего размера печени (рис. 1), при дополнительном проведении УЗИ селезенки - размеры в пределых нормы, эхоструктура без изменений, но имелось расширение у.НепаНБ (рис. 2). При проведении транзиторной эла-стометрии печени отмечалась ¥3 - стадию фиброзного процесса (рис. 3), а при дополнительном проведении компрессионной эластографии при эндосонографии устанавливается диагноз цирроза печени (рис. 4). Следовательно, у врача - гастроэнтеролога должна быть настороженность по данному пациенту в возможно быстрый исход гепатита в цирроз печени.
Рис.3. Эластографические данные (транзиторная эластометрия)
ЕТ: II 76<па
ЛТ/'СТ : О . 67 <4С : О 1 в"/Л
РІ: О 40
Р1: О 34 ХМ: 50 .ОХ 5У5-«:
53. 2* тиі О 15 -
МІТАСНІ Бтоівпік. Но*р(а1 N1
1 130 1в Р5
128 3«>/« «К 5 О
М05РIТЛСI"
1Ж:4К/2 5Н иг ІОО 0 ■ О" ОС I 5 ГГТ Г : 4 51. : 3 . О ІіЮ
г»імб-1ЯССС1.. апмко ииис
Рис. 1. УЗ - исследование печени - В-режим с оценкой портальной гемодинамики
Рис. 2. УЗ - исследование селезенки - В-режим, с оценкой диаметра у.ІіепаІіБ
Ниже приведена таблица, в которой указана сравнительная характеристика чувствительности, специфичности и точности методов инструментальной диагностики фиброза печени (табл. 2).
Таким образом, было отмечено нарастание показателей чувствительности, специфичности и точности при проведении компрессионной эластографии эндосонографии по сравнению с транзиторной эластометрией. Следует отметить, что практически одинаковые значения показателей компрессионной эластографии при эндосонографии и биопсии печени, объясняется тем, что биопсия остается «золотым стандартом» и проведение ее в технически возможных местах ведет к высокоинформативным результатам.
П*:1в ВС 5 01*95 РЯ*і5 N Я*| 3 РЯ 15 йОЬ ОЯ 55
ЕС-1870иТК Т 10-ЗМНг 7 5МН* ИдЪ В126Ч ЕО-М70ЦТК Т 10-ЗМН/ 7 5МНг
Рис.4. Компрессионная эластография при эндосонографии
Таблица 2
Сравнительная характеристика методов инструментальной диагностики фиброза печени
Показатель Метод инструментальной диагностики фиброза печени
Транзиторная эластометрия Компрессионная эластография Биопсия
Чувствительность 91,5% 95,7%, 96,9%,
Специфичность 89,4% 90,2%, 93,3%,
Точность 87,5% 93,6% 92,6%
В исследовании определены оптимальные пороговые значения показателей компрессионной эластографии при стеатозе, гепатите, циррозе печени, при которых диагностическая чувствительность, специфичность и точность метода максимальны. Анализ проведенного исследования, выявил значительные дифференциально-диагностические возможности и перспективы применения метода компрессионной эластографии при эндосонографии, особенно для врача-гастроэнтеролога, гепатолога, что во многом позволит своевременно корректировать тактику ведения пациента и проводить мониторинг лечения.
Выводы:
1. Эластография при эндосонографии позволяет улучшить раннюю диагностику фиброзного процесса печени.
2. Компрессионная эластография при эндосоногра-фии позволяет визуализировать сегменты печени, которые не всегда доступно при трансабдоминальной ультразвуко-
вом исследовании и вообще недоступно при транзиторной эластометрии (1, 2, 4, 5, 8 сегменты).
3. При коэффициенте разницы от 5 до 17 у.е. (F0 - стадия), от 18 до 25 у.е. (F1 - стадия) подтверждался диагноз стеатоза печени, от 26 до 37 у.е. (F2 - стадия), от 38 до 49 у.е. (F3 - стадия) - гепатит, от 50 до 100 у.е. (F4 - стадия) подтверждался диагноз цирроза печени.
4. Компрессионная эластография при эндосоногра-фии помогает врачу-гастроэнтерологу, гепатологу своевременно корректировать тактику ведения пациента и проводить мониторинг лечения.
Литература
1. Борсуков A^., Крюковский С.Б, Покусаева В.Н. и др. Эластография в клинической гепатологии. Смоленск, 2011. 276 с.
2. Борсуков A^., Мамошин A£. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы. Практическое руководство для последипломной профессиональной подготовки врачей. М.: ИД «Медпрактика-М», 2007, 128 с.
3. Борсуков A^., Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Мамошин A^., Махотина М.С., Нечушкин М.И., Панченков Д.Н., Петровский A^., Степанова Ю., Шолохов В.Н. Малоинвазивные технологии под ультразвуковой навигацией в современной клинической практике. Практическое руководство: Смоленск, 2009. 248 с.
4. Глушенков Д.В., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Возможности эластометрии и фибротеста в диагностике цирроза печени (Клиническое наблюдение) II Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2008. Т.18. №1 (прил. №31). С. 9.
5. Кубышкин ВА., Кармазановский Г.Г., Гришанков СА. Кистозные опухоли поджелудочной железы: диагностика и лечение. М., 2013. 328 с.
6. Лазебник Л.Б., Винницкая Е.В., Шапошников НА., Хомерики С.Г., Никаноров A^., Терехин A.A., Воробьева Н.Н., Голованова Е.В. Диагностическая значимость ультразвуковой эластометрии в оценке фиброза при хронических диффузных заболеваниях печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. №5. С. 10-3.
7. Лемешко ЗА. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. 2011. №1. С. 79-84.
8. Нечипай A^., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. ЭУСбука: Руководство по эндоскопической ультрасонографии. М.: Практическая медицина, 2013. 400 с.
9. Постнова НА., Васильев A^. Возможности эласто-графии сдвиговой волны в дифференциальной диагностике изменений молочных желез // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013. № 5. С. 60-72.
10. Шифф Юджин Р. Болезни печени по Шиффу. Введение в гепатологию. М.: ГЭОTAP-Медиa, 2011. 704 с.
11. Afdhal N.H., Nunes D. Evaluation of liver fibrosis: a cancise review // Am. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 1160-1174.
12. Chen-Hua Liu, Shih-Jer Hsu, Jou-Wei Lin et al. Неинвазивная диагностика фиброза печени при хроническом гепатите С с помощью доплерографии по индексу пульса-
ции селезеночной артерии // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008. №2. С. 101-9.
13. Sylvie Naveau, Bruno Raynard, Vlad Ratziu et al. Биомаркеры в диагностике фиброза печени у больных с хроническим алкогольным поражением печени // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008. №6. С. 84-91.
References
1. Borsukov AV, Kryukovskiy SB, Pokusaeva VN et al. Elastografiya v klinicheskoy gepatologii. Smolensk; 2011. Russian.
2. Borsukov AV, Mamoshin AV. Maloinvazivnye vme-shatel'stva pod ul'trazvukovym kontrolem pri zaboleva-niyakh zhelchnogo puzyrya i podzheludochnoy zhelezy. Prakticheskoe rukovodstvo dlya poslediplomnoy professional'noy podgotovki vrachey. Moscow: ID «Medpraktika-M»; 2007. Russian.
3. Borsukov AV, Dolgushin BI, Kosyrev VYu, Mamo-shin AV, Makhotina MS, et al. Maloinvazivnye tekhnologii pod ul'trazvukovoy navigatsiey v sovremennoy kliniche-skoy prak-tike. Prakticheskoe rukovodstvo: Smolensk; 2009. Russian.
4. Glushenkov DV, Maevskaya MV, Ivashkin VT. Voz-mozhnosti elastometrii i fibrotesta v diagnostike tsirroza pe-cheni (Klinicheskoe nablyudenie). Ros. zhurn. gastroenterol., gepatol., koloproktol. 2008;18(1-31):9. Russian.
5. Kubyshkin VA, Karmazanovskiy GG, Grishankov SA. Kistoznye opukholi podzheludochnoy zhelezy: diagno-stika i lechenie. Moscow; 2013. Russian.
6. Lazebnik LB, Vinnitskaya EV, Shaposhnikov NA, Khomeriki SG, Nikanorov AV, Terekhin AA, Vorob'e-va NN, Golovanova EV. Diagnosticheskaya znachimost' ul'trazvuko-voy elastometrii v otsenke fibroza pri khronicheskikh diffuz-nykh zabolevaniyakh pecheni. Eksperimental'naya i klini-cheskaya gastroenterologiya. 2010;5:10-3. Russian.
7. Lemeshko ZA. Luchevaya diagnostika v gastroentero-logii. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, kolo-proktologii. 2011;1:79-84. Russian.
8. Nechipay AM, Orlov SYu, Fedorov ED. EUSbuka: Ru-kovodstvo po endoskopicheskoy ul'trasonografii. Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2013. Russian.
9. Postnova NA, Vasil'ev AYu. Vozmozhnosti elasto-grafii sdvigovoy volny v differentsial'noy diagnostike izmeneniy molochnykh zhelez. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diag-nostika. 2013;5:60-72. Russian.
10. Shiff Yudzhin R. Bolezni pecheni po Shiffu. Vvedenie v gepatologiyu. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. Russian.
11. Afdhal NH, Nunes D. Evaluation of liver fibrosis: a cancise review. Am. J. Gastroenterol. 2004;99:1160-74. Russian.
12. Chen-Hua Liu, Shih-Jer Hsu, Jou-Wei Lin et al. Nein-vazivnaya diagnostika fibroza pecheni pri khronicheskom ge-patite S s pomoshch'yu doplerografii po indeksu pul'satsii sele-zenochnoy arterii. Klinicheskaya gastroenterologiya i gepatologiya. Russkoe izdanie. 2008;2:101-9. Russian.
13. Sylvie Naveau, Bruno Raynard, Vlad Ratziu et al. Bio-
markery v diagnostike fibroza pecheni u bol'nykh s khronicheskim alkogol'nym porazheniem pecheni. Kliniche-skaya
gastroenterologiya i gepatologiya. Russkoe izdanie. 2008;6:84-91. Russian.
