CC BY
63
I
Осложнения сахарного диабета
Диабетическая нефропатия в условиях Крайнего Севера
В.И. Гагарин, П.Г Петрова
Медицинский институт Якутского государственного университета,
Республика Саха (Якутия)
I
ахарный диабет типа 2 (СД 2) стал серьезной проблемой для многих народов мира [6, 11]. Распространенность СД в западных странах составляет 2-5%, а в развивающихся она достигает 1015%. В России СД страдают около 8 млн человек (5%), в общей сложности СД страдают 6,6% населения [2-6].
При изучении экологической эпидемиологии СД установлены существенные различия степени риска и неблагополучия СД в зависимости от климатогеографических зон. Эпидемиологические исследования в республике Дагестан показали, что распространенность СД среди городского населения в 3 раза выше, чем среди сельского, и состовляет 55,2 и 17,34 на 10 ООО соответственно [1].
По данным С.А. Догадина [7], общая заболеваемость СД типа 2 среди жителей на севере Сибири ниже, чем в средних широтах Сибири; установленная распространенность СД типа 2 среди коренного и пришлого населения севера Сибири составляет соответственно 2,54 и 8,98 на 1000 населения. Возможно, что климато-географические и экологические особенности Республики Саха,неблагоприятно воздействуют на организм.
Наибольшую угрозу для жизни больных СД представляет диабетическая нефропатия (ДН), которая развивается уже через 10-15 лет от начала СД и быстро приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН) [6, 8].
Число больных СД в Республики Саха (Якутия) за последние годы прогрессивно увеличивается, особенно СД типа 2. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в РС (Я), распространенность СД в 1980 г. составляла 3,1 на 1000 населения, заболеваемость — 0,1 %о [9, 10]; в 2002 г. распространенность составила 11,3%о, заболеваемость — 1,4 на 1000. В настоящее время в Якутии СД типа 2 страдают более 7,5 тыс. человек (89,9%), СД типа 1 — около 760 пациентов (10,1%).
Целью настоящего исследования было изучение распространенности ДН, обоснование лечения и профилактики этого осложнения в Якутии.
Объем и методы исследования
Было обследовано 386 бльных СД, из них у 132 пациентов был константирован СД типа 1 (34,2%), у 254 — СД типа 2 (65,8%) прошедших через эндокринологическое отделение
РЦЭМП за 3 года. Возраст больных колебался от 15 лет до 71 года, длительность диабета от 1 года до 30 лет.
Всем больным проводилось полное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, отражающее функциональное состояние почек, мочевыводящих путей: оценка концентрационной способности почек (по Зимницкому), клу-бочковй фильтрации — СКФ; экскрекции белка с мочой за сутки, определение микроальбиминурии (МАУ) за сутки. Определяли уровень мочевины, креатинина сыворотки крови, гли-кемический профиль, уровень общего белка сыворотки крови и его фракций, уровень билирубина, холестерина, (3-липопро-теидов, триглицеридов; исследовали мочу на наличие бакте-риурии. Всем больным проводили ультрасонографию органов брюшной полости, по показаниям — компьютерную томографию почек, внутривенную обзорную экскреторную урогра-фию, реносцинтиграфию.
Качество компенсации СД оценивали по показателям гликеми-ческого профиля, глюкозурии и по величине гликированного гемоглобина (НЬА1с), определяемого хроматографическим методом.
Все исследования назначали до лечения и повторяли через 3 и 6 мес. после проведенного курса лечения.
Результаты
При обследовании нами у 86 (22,3%) больных выявлена ДН и у 145 (37,5%) обнаружены сопутствующие заболевания почек и мочевыводящих путей. При сравнительном анализе результатов установлено, что ДН встречается у 56 (32 женщины и 24 мужчины) из 132 больных СД типа 1, что составило 42,2%. У 30 из 254 пациентов с СД типа 2 выявлена ДН.
Сопутствующие заболевания почек и мочевыводящих путей диагнострированы у 145 (37,5%) обследуемых, из них у 48 пациентов (33,1%) с СД типа 1 и у 97 (66,9%) — СД типа 2. По этнической принадлежности среди 86 пациентов с ДН 68,7% составили лица пришлого населения (русские, украинцы, татары); лица коренного населения (якуты) — 31,3%.
Нами также проведено распределение больных по стадиям ДН, с учетом типа СД. У 56 пациентов с СД типа 1 наиболее часто выявлялась стадия про-теинурии с сохранной фильтрационной функцией почек (57,1%), в 26,8% случаев установлена МАУ, в 16,1% — стадия ХНП. Среди 30 больных СД типа 2 установлены следующие стадии ДН: у 12 пациентов (40%) — стадия МАУ, у 14 (46,7%) — стадия протеи-
нурии с сохранной фильтрационной функцией почек и у 4 пациентов (13,3 %) — ХПН.
Таким образом, ДН в 2 раза чаще встречается у больных СД типа 1 (65,1 %),чем у пациентов СД типа 2 (34,9%). У больных СД типа 2 наиболее часто диагностируются сопутствующие заболевания почек и мочевыводящих путей (66,9 %). ДН развивается в сроки от 5 до 9 лет от начала заболевания у больных СД типа 1, а у лиц с СД типа 2-е давностью заболевания от 1 года до 10 лет .
При лечении больных мы учитывали тип СД и стадии ДН. При СД типа 1 на стадии МАУ для компенсации СД назначали препараты инсулина короткого действия (актрапид НМ), использовали препараты группы ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента АПФ лаприл или рамиприл. Больным СД типа 2 назначали глюренорм и ингибиторы АПФ.
На стадии протеинурии больным СД типа 1 и типа 2 рекомендовано ограничение белков животного происхождения. Пациентам с СД типа 1 назначали Актрапид НМ в режиме интенсивной инсулиноте-рапии, больным СД типа 2 - глюренорм, Диабетон. Все больные СД с ДН продолжали лечение ингибиторами АПФ с целью поддержания АД на уровне ниже 130/80 мм рт.ст. Назначали также препарат из группы гликозаминогликанов — сулодексид.
Пациентов с СД типа 2 на этой стадии иногда переводили на инсулинотерапию.
Лечение 13 пациентов с ДН на стадии ХПН включало диетотерапию с ограничением белков животного происхождения до 0,6 г/кг массы тела, поваренной соли до 3 г в сутки. Медикаментозная терапия проводилась препаратами инсулина, гипо-
тензивными препаратами — ингибиторами АПФ (рамиприл, диротон), кардиоселективными (3-блока-торами (атенолол, метопролол), антагонистами кальция (верапамил, изоптин), диуретиками (фуро-семид, индапамид). С целью коррекции дислипиде-мии(уремической гипертриглицеридемии) и гипер-холестеринемии назначали симвастатин.
4 пациентам, у которых диагностирована терминальная стадия ХПН (СКФ менее 15 мл/мин), лечение проводилось в отделении хронического гемодиализа Национального центра медицины; применялись экстракорпоральные методы очищения крови.
У всех больных (86 человек) через 3 и 6 мес. лечения оценивали эффективность. Из 56 больных СД типа 1 у 47 (83,9%) достигнута субкомпенсация диабета (НВА1с 8 %). Из 30 пациентов с СД типа 2 , которые принимали препараты инсулина или глюренорм, ингибиторы АПФ и др., компенсация СД (НВА1с 7%) достигнута у 16,6% больных, у 70% — субкомпенсация.
Таким образом, в условиях Крайнего Севера ДН является одним из наиболее тяжелых поздних осложнений СД. Профилактика развития ДН возможна только при компенсации заболевания, начиная с дебюта диабета.
Наиболее перспективным и экономичным при лечении СД в республике Саха (Якутия) является профилактика сосудистых осложнений СД, в первую очередь ДН, которая достигается качественным метаболическим контролем СД, своевременной диагностикой ДН(на стадии МАУ) и ранним назначением патогенетической терапии ДН, основанной на применении ингибиторов АПФ.
Литература
1. Абусев С.А. Экологические аспекты сахарного диабета в Дагестане. Автореферат дисс. докт. М., 1998.
2. Балаболкин М.И. Сахарный диабет.-М.Медицина, 1994.-384 с.
3. Балаболкин М.И. Эндокринология.-М.:Универсум Паблишинг, 1998.-580с.
4. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. Руководство для врачей.-М.Издательство Берег, 1998.-199 с.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология.-М.:Медицина, 2000.-630 с.
6. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей.-М.:Универсум Паблишинг, 2003.-455 с.
7. Догадин С.А. Особенности углеводного и липидного обмена и распространенность инсулиннезависимого сахарного диабета у населения севера Сибири. Автореферат дисс. докт.-М., 1999.-37 с.
8. Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия (диагностика, профилактика и лечение).-М.,2000.-37 с.
9. Ягъя Н.С. Здоровье населения Севера-Л.Медицина, Ленинградотд, 1980.-255 с
1 0. Ягья Н.С., Петров П.А., Ягья B.C. Человек и охрана его здоровья на
Севере.-Л.:Медицина, Ленинград.отд., 1981.-215 с.
1 1. Keen Н., J.C. Pickup. Проблема сахарного диабета в новом тысячилетии//Медикография. 1 999. т721, №4-С.З-6.
