CC BY
77
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 32007
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.1-053.2(571.16)
Т.П. Филиппов, И.А. Ковалев, С.Н. Иванов, И.В. Плотникова
E-mail:kv@cardio.tsu.ru
ДЕТСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ В ТОМСКЕ
ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН
1 августа 1990 г. в НИИ кардиологии было открыто отделение детской кардиологии. Основным направлением научной деятельности отделения стала разработка и внедрение в практику здравоохранения комплексной системы диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в детском возрасте (врожденные пороки сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости, артериальная гипертензия и др.).
В первые годы существования отделения основное внимание в научных исследованиях уделялось изучению ранних форм наиболее значимых сердечнососудистых заболеваний, вносящих основной вклад в структуру заболеваемости и смертности населения России. В 1996 г. фрагмент данного исследования «Иммунно-биохимические и генетические аспекты атерогенных нарушений у детей из семей с отягощенной по атеросклерозу наследственностью» был отмечен грантом Федеральной целевой научно-технической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники гражданского назначения». В ходе исследования были получены новые данные о распространенности факторов риска развития атеросклероза в семьях с отягощенной по атеросклерозу наследственностью и динамике их изменений в ходе проспективного 7-летнего наблюдения. Дана характеристика структуры мембран иммунокомпетентных клеток и функционального состояния системы мононуклеарных фагоцитов. Установлено, что все больные ИБС и 82,9% мужчин с отягощенной по атеросклерозу наследственностью имеют дисфункцию эндотелия. Степень нарушения эндотелийзависимой вазодилатации наиболее выражена у пациентов с сочетанием факторов риска развития атеросклероза (курение, избыточная масса тела, дислипидемия). Определены факторы, оказывающие наибольшее влияние на сосудодвигательные реакции, среди которых: продукция окиси азота моно-нуклеарами, уровень холестерина липопротеинов очень
низкой плотности в крови и стимулированная продукция фактора некроза опухоли моноцитами. По итогам исследования предложен способ оценки сосудистого резерва периферических артерий (Патент на изобретение № 2161911 от 20.01.01) Подтверждено, что он обладает более высокой точностью и информативностью по сравнению с аналогами в выявлении патологических сосудистых реакций у лиц старше 18 лет.
Отделение детской кардиологии в тесном сотрудничестве с отделением сердечно-сосудистой хирургии на протяжении всех лет своего существования проводит исследования, направленные на раннее выявление, совершенствование методов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации детей с врожденными пороками сердца (ВПС). На основании комплексной неинвазивной оценки был проведен анализ ремоделирования внутрисердечной гемодинамики и гемодинамики малого круга кровообращения. Это позволило уточнить и разработать дополнительные клинико-функциональные критерии адаптационных и резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения.
Сотрудниками отделения изучена и предложена уникальная технология подготовки детей с ВПС с повышенной активностью симпатической нервной системы к операции на сердце с использованием интервальной гипоксической тренировки (ИГТ). Проведенные исследования показали, что ИГТ оказывают положительное влияние на показатели ней-ровегетативной регуляции, сократительной функции левого желудочка, способствуют снижению легочной гипертензии и нормализуют иммунобиохимические показатели крови, что благоприятно отражается на течении послеоперационного периода и снижает риск возникновения послеоперационных осложнений.
Изучены возможности использования ингибиторов АПФ, ингибиторов ФДЭ и антагонистов кальция в диагностике и лечении легочной гипертензии и коррекции нарушений гемодинамики малого круга кровообращения у детей с ВПС. Впервые для определения степени выраженности функционального компонента в генезе формирования легочной гипертензии у детей с ВПС “бледного типа” предложено применение острых лекарственных тестов с ингибиторами АПФ, ФДЭ и антагонистами кальция. Установлено, что повышение показателей сократительной функции миокарда, снижение величины давления в правом желудочке сердца и увеличение объема легочного кровотока свидетельствуют о сохранении резервных возможностей малого круга кровообращения и являются прогностически благоприятными признаками операбельности и гарантией гладкого течения послеоперационного периода у детей с ВПС, осложненными высокой легочной гипертензией. В ходе длительного проспективного наблюдения была доказана безопасность и клинико-функциональная эффективность использования ингибитора АПФ - капотена, ингибиторов ФДЭ
- силденофила/милринона в комплексной предопера-
ционной подготовке, лечении острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и у детей с резидуальной легочной гипертензией.
С помощью ультразвука высокого разрешения изучена роль функциональной способности сосудистого эндотелия и его место в патогенезе формирования легочной гипертензии у детей с ВПС с артериовеноз-ным сбросом.
Состояние гемодинамики малого круга кровообращения у детей с ВПС позволяет адекватно оценить использование таких известных радиоизотопных методов исследования, как радиокардиопульмонография и перфузионная сцинтиграфия легких с 99тТс-МАА. Применение данных методов в сочетании с Д-ЭхоКГ позволило не только объективно оценить, но и определить место поражения сосудистого русла малого круга кровообращения на микроциркуляторном уровне. Впервые для детей с ВПС «бледного типа» по данным радиокардиопульмонографии определены критерии диагностики легочной гипертензии. Увеличение отношения констант опорожнения правого желудочка сердца и легочной артерии от радиофармпрепарата (Кпж/Кла) более 1,33 указывает на наличие легочной гипертензии, а снижение отношения показателей модального венозного и артериального времени (Твм/Там) менее 1,4 отражает преобладание артериального звена в формировании легочной гипертензии.
Увеличение артериального модального времени и периода полуопорожнения правого желудочка по данным радионуклидной ангиопульмонографии после введения вазодилататоров (нитроглицерин, нифедипин, эналаприл) более чем на 10% позволяет предполагать сохраненную реактивность легочных микрососудов и служит благоприятным прогностическим признаком. И, наоборот, повышение базального уровня нитрат-анионов более 15 ммоль/л и отсутствие его снижения в ответ на введение эналаприла свидетельствуют об уменьшении вазодилатационных резервов малого круга кровообращения и расцениваются в качестве предикторов неблагоприятного течения послеоперационного периода (Патент на изобретение № 2281033 от 10.08.2006 ).
Исследования показали, что у больных с легочной гипертензией наряду со снижением перфузионной способности легких наблюдается перераспределение легочной перфузии в пользу верхних долей, возрастающее с увеличением степени легочной гипертензии. По нашим данным, установлена корреляция коэффициента легочной перфузии с уровнем давления в ЛА, что, на наш взгляд, может использоваться у данной категории больных для неинвазивной оценки среднего давления в ЛА с помощью перфузионной сцинтигра-фии легких.
В последние годы накоплен значительный опыт раннего выявления, предоперационной подготовки и хирургической коррекции таких сложных врожденных пороков сердца, как транспозиция магистральных сосудов, вариант единственного желудочка сердца, ат-
резия легочной артерии и др. у детей раннего возраста, включая новорожденных. Так, за период 2003-2006 гг. всего прооперировано 160 детей первого года жизни, включая 34 новорожденных.
В отделении широко используются методы эндо-васкулярного лечения врожденных пороков сердца -окклюзия открытого артериального протока, коронарных и легочных фистул спиралью «Flipper», баллонная ангиопластика стеноза легочной артерии, аортального клапана, коарктации аорты. С 1998 г. внедрена и успешно используется методика транскатетерного закрытия дефектов межпредсердной и межжелудоч-ковой перегородки, открытого артериального протока большого диаметра с помощью окклюдеров проф. Си-дериса (Греция) и Amplatzer (США). По итогам 2006 г. всего прооперировано 222 ребенка с врожденными пороками сердца, причем 77 (34,6%) из них с помощью эндоваскулярных методов.
Впервые в практике детской кардиохирургии проведен сравнительный анализ отдаленных клинико-функциональных результатов эндоваскулярного лечения ВПС у детей с данными операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Полученные результаты свидетельствуют о том, что рентгенохирургические методы эндоваскулярного закрытия дефектов сердца у детей являются безопасными, менее травматичными, не сопровождаются развитием нарушений сердечного ритма и проводимости, а главное, не приводят к снижению показателей сократительной функции правого желудочка сердца и могут быть альтернативой кардиохирургическим вмешательствам на открытом сердце.
С 1998 г. в отделении детской кардиологии ведется исследовательская работа по изучению проблем артериальной гипертензии различного генеза в детском и пубертатном возрасте. В ходе выполнения исследований были получены данные о распространенности основных факторов риска развития гипертонической болезни в детской и подростковой популяции г. Томска. Один из основных аспектов проводимой работы
- это изучение патогенеза развития эссенциальной АГ на ранних этапах формирования. У подростков с артериальной гипертензией выявлены высокие показатели уровней катехоламинов в моче, кортизола в крови, низкая толерантность к физической нагрузке, обусловленная не только повышением АД, но и достижением субмаксимальной частоты сердечных сокращений, что позволяет судить о повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.. Было установлено, что для детей с данной патологией характерно наличие признаков эндотелиальной дисфункции, одним из критериев которой является снижение в крови концентрации метаболитов оксида азота, повышенное содержание в крови уровня фактора Виллебранда, нарушение липидного спектра. Большой аспект работы посвящен изучению распространенности маркеров метаболического синдрома, которые играют немаловажную
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
роль в становлении и развитии заболевания. Мы обнаружили, что у подростков уже на ранних этапах формирования АГ выявляются как моно-маркеры метаболического синдрома, так и их сочетание, что является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее часто встречалась комбинация маркеров в виде «АГ + гиперурикемии + гипергликемии». Мы считаем, что ранняя диагностика и лечение метаболического синдрома на стадии развития обменных нарушений позволит предотвратить возникновение таких грозных заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа.
Проводятся работы по выявлению ранних признаков поражения органов-мишеней на стадии формирования артериальной гипертензии. По результатам ультразвукового исследования изучаются показатели центральной и периферической гемодинамики, а по данным ядерно-магнитной томографии оценивается структура головного мозга. Было обнаружено, что по мере прогрессирования АГ увеличивается масса миокарда левого желудочка и происходят изменения гемодинамики, ведущие к его ремоделированию. На формирование гипертрофии левого желудочка в наибольшей степени оказывает влияние суточный профиль систолического АД. Показатели центральной и периферической гемодинамики в ряде случаев имеют тесную взаимосвязь с гуморальными факторами, такими, как уровни мочевой кислоты и фактора Виллебранда в сыворотке крови. По результатам ядерно-магнитной томографии головного мозга было установлено, что по мере прогрессирования АГ увеличивается количество пациентов с изменениями ликворной системы в виде внутричерепной гипертензии различной степени, которая является одним из проявлений гипертензивной энцефалопатии. По нашим данным, эти изменения не связаны с какими-либо перинатальными нарушениями центральной нервной системы.
По результатам наших исследований был предложен способ определения вероятности формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков (рег. № заявки на изобретение 2005133519/14(037527) от 31.10. 2005, решение о выдаче патента на изобретение от 05.02.2007). Подтверждено, что он обладает высокой точностью и информативностью и позволяет не только прогнозировать развитие эссенциальной артериальной гипертензии, но и назначать соответствующую терапию на более ранних этапах заболевания.
Структура больных с симптоматической АГ, которые обследованы в нашем отделении, разнообразна. В большинстве случаев это подростки с различными формами ожирения и почечной патологией. У данного контингента больных изучаются особенности течения артериальной гипертензии и отрабатываются комбинации адекватной гипотензивной терапии и реабилитации.
В структуре сердечно-сосудистой патологии у детей значительная роль отводится нарушениям ритма и проводимости сердца. К настоящему моменту в регионе идет создание организационно оформленной системы медицинской помощи детям с нарушениями ритма и проводимости. Создание регистра нарушений ритма и проводимости сердца у детей позволило начать длительное проспективное наблюдение за данной категорией пациентов. Установлена распространенность различных видов нарушений ритма в детской популяции, что позволило оптимизировать оказание медицинской помощи детям с нарушениями ритма, внедрить дифференцированную диспансеризацию, реально определить потребность высокотехнологичных видов лечения.
Подвергнуты анализу причины развития нарушений ритма и проводимости после кардиохирургических вмешательств с использованием аппарата искусственного кровообращения. Определено, что к значимым факторам риска развития послеоперационных аритмий относятся: ранний возраст пациентов, длительность искусственного кровообращения и длительность ишемии миокарда.
Анализ отдаленных результатов внутрисердечной радиочастотной аблации аритмий у детей показал высокую эффективность данных видов лечения, особенно в отношении АВ-узловых пароксизмальных тахикардий и синдрома WPW. Проведение радиочастотной аблации дополнительных предсердножелудочковых соединений, атриовентрикулярных и предсердных тахикардий, а также желудочковых аритмий негативно не влияет на основные показатели внутрисердечной гемодинамики как непосредственно после вмешательства, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Установлено, что наличие нарушений ритма сердца у детей сопровождается повреждением миокарда, проявляющимся нарастанием уровня тропонина I в крови и включением 99т|Тс-пирофосфата в миокард. Это указывает на необходимость интенсификации лечебных мероприятий в отношении данной группы пациентов.
Впервые у детей с нарушениями ритма сердца с помощью ультразвукового исследования сердца с использованием тканевого допплера изучена электромеханическая гетерогенность миокарда левого желудочка. Выявлено, что у пациентов с манифестным синдромом WPW, электромеханическая гетерогенность миокарда многократно превышает таковую у здоровых, что является основным фактором риска развития механической внутрижелудочковой и межкамерной асинхронии. Наличие внутрижелудочкового асинхронизма у больных с манифестным синдромом WPW сопровождается гиперфункцией правого предсердия и приводит к снижению насосной функции левого желудочка при отсутствии нарушений его контрактильности.
Достижения отделения в научно-практической деятельности были дважды отмечены стипендией
Президента России, премией Администрации Томской области. За последние 10 лет выполнено 15 кандидатских, 4 докторские диссертации, получено 3 авторских свидетельства на изобретения. Для практикующих врачей подготовлено и издано 3 методических пособия и 2 руководства по актуальным вопросам детской кардиологии.
Деятельность сотрудников отделения не ограничивается только научными исследованиями, а включает в себя активное сотрудничество с практическим здравоохранением, что особенно важно на этапе становления детской кардиологической службы. Научные сотрудники и врачи регулярно оказывают консультативную помощь в стационарах г. Томска и области. На базе консультативно-диагностической поликлиники НИИ кардиологии организованы регулярные амбулаторные приемы детей с различной сердечно-сосудистой патологией, на которые ежегодно направляются более тысячи детей и подростков. Сегодня отделение детской кардиологии не просто принимает жителей разных регионов по квотам Минздравсоцразвития, но и активно выявляет больных с показаниями к операции на сердце за пределами Томской области в рамках благотворительного проекта «От сердца к сердцу». За последние пару лет география работы выездных диагностических бригад института расширилась: Алтайский край, Кузбасс, Бурятия, Якутия, Дальний Восток, Удмуртия, Еврейская автономная область, Казахстан. Впервые в России разработана комплексная система информационной поддержки детской кардиологической службы в виде программного комплекса «Регистр сердечно-сосудистых заболеваний у детей» и информационно-аналитического интернет-портала «Детская кардиология Сибири», обладающих широкими сервисными возможностями.
В итоге следует констатировать, что вся научнопрактическая деятельность отделения за последние 17 лет его существования была направлена на разработку и внедрение современных методов диагностики и лечения сердечно-сосудистой патологии у детей, что позволяет существенно повысить качество жизни и сократить заболеваемость как среди детей, так и взрослых.
CHILDREN’S CARDIOLOGY IN TOMSK
G.P. Filippov, I.A. Kovalyov, S.N. Ivanov, I.V. Plotnikova
SUMMARY
Main directions of the activity of the children’s cardiology department of the Institute of Cardiology are considered in the article. The scientific activity results are given, introduction results of the complex system of diagnosis, treatment and prevention of cardiovascular diseases in the children in the practice of health service are presented.
Сибирский
медицинский
журила
ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ЦЕНТРАЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ
Издавался в г.Томске с 1923 по 1931 гг.
С1996 года возрождено издание журнала решением Президиума Томского научного центра СО РАМН.
Адрес в сети INTERNET:
http://www.medicina.tomsk.ru
В настоящее время продолжается подписка на второе полугодие 2007 года.
Стоимость журналов:
для индивидуальных
подписчиков 690 руб.
для организаций 1610 руб. вкл. НДС
Тарифы на размещение рекламного материала Для отечественного рекламодателя:
1 черно-белая страница 1/2 черно-белой страницы 1/4 черно-белой страницы 1 цветная страница 1/2 цветной страницы
Наценки:
2-я стр. обложки - +40%
3-я стр. обложки - +25%
4-я стр. обложки - +35%
(плюс 5% налог на рекламу)
Подписку на журнал можно оформить:
• ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ
прислав заявку с указанием полного названия заказчика, его почтового адреса, ИНН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а, редакция «СМЖ»; факс (3822) 55-87-17.
E-mail: medicina@tomsk.ru
По заявке высылается счет для оплаты.
• ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПОДПИСЧИКОВ: отправив почтовый перевод с указанием полных ф.и.о., почтового адреса и заказываемых номеров по адресу: 634012, г. Томск, а/я 922, Коломийцеву Андрею Юрьевичу, прислав копию квитанции почтового перевода по факсу редакции: (3822) 55-87-17.
4000 руб. 2200 руб. 800 руб. 8000 руб. 4300 руб.
