CC BY
147
Депрессивные расстройства настроения у наблюдающихся в ПНД девушек-подростков
Н.Е. Кравченко НЦПЗ РАМН, Москва
РЕЗЮМЕ
Изучен контингент девушек-подростков, наблюдающихся участковым психиатром. Установлено, что почти у 40 % из них имеет место расстройство настроения, отмечающееся в рамках разных нозологий. Описаны особенности расстройств настроения и эмоциональных реакций.
Депрессивные состояния могут возникать в любом возрасте, не столь типичные для детей, они значительно учащаются у подростков. Так, согласно данным Lewinsohn P.M. с соав. [17], от 3 до 8 % подростков страдают депрессивными расстройствами настроения, а к концу пубертата этот показатель вырастает более чем в два раза (20 %). Синдромы, включающие депрессивные расстройства, к тому же являются наиболее частой психической патологией, ассоциирующейся с суицидальным поведением и завершенным самоубийством в этом возрасте [15]. В сравнительно недавнем британском эпидемиологическом исследовании было выявлено, что 41,2 % детей с депрессией в возрасте 11-15 лет пытались нанести себе повреждения или убить себя [18].
По мере взросления, наряду с постепенным увеличением доли заболевших аффективными расстройствами, происходит и изменение гендерной пропорции в этой группе [11]. Так, в детском возрасте (до 10 лет) соотношение девочек и мальчиков среди болеющих расстройствами депрессивного круга примерно одинаково - с незначительным перевесом мальчиков [12]. Но по мере приближения к пубертату гендерные показатели меняются в сторону преобладания девочек, а в интервале 12-13 лет доля девочек увеличивается в два раза [11, 19]. Согласно международным данным, эта гендерная пропорция (1:2) среди страдающих депрессией лиц мужского и женского пола выявляется независимо от расового или этнического происхождения [2].
Предлагались различные интерпретации этого соотношения. В частности, высказывались предположения, что большая подверженность депрессиям подростков женского пола является результатом сочетания биологических, генетических, психологических, семейно-средовых и психотравмирующих факторов, которые определяют этот эффект [2, 14, 21]. В работе Silberg J.L. с соав. [21] подчеркивается, что в период полового созревания неблагоприятная комбинация наследственно-генетических факторов и стрессовых событий в жизни более вероятно может привести к развитию депрессий у девочек, чем у мальчиков. Согласно Hankin B.L. [16] и Calvete E. [13], большая предрасположенность девушек к состояниям сниженного настроения объясняется их психологическими особенностями в сравнении с юношами -более высокой чувствительностью к негативным переживаниям, своеобразием стратегий совладающего поведения и трудностями в преодолении стрессовых событий, выраженной неустойчивостью самооценки, потребностью в одобрении и затруднениями в
формировании идентичности [13, 16]. В исследовании Cyranowski ^ с соав. [14] показано, что для девочек характерен высокий удельный вес психотравмирующих событий, предшествующих развитию депрессивных расстройств в сравнении с мальчиками (70 и 14 % соответственно), к тому же девочки, переживающие период гормональной перестройки, связанный с половым созреванием, становятся более чувствительными к межличностным конфликтам и психотравмирующим ситуациям [2].
Одним из распространенных вариантов аффективной патологии в подростковом возрасте считаются депрессии, «маскированные» расстройствами поведения [1, 4-6, 8, 20]. Как показало наше исследование, представляя собой вариант «мужского депрессивного синдрома» [3], эти состояния типичны для подростков мужского пола, но не часто встречаются среди девушек. Клинические проявления депрессивных расстройств, характерные для подростков женского пола, остаются малоизученными.
Целью исследования являлось установление распространенности и клинических особенностей состояний, включающих расстройства настроения депрессивного спектра у девушек 15-17 лет, наблюдающихся в подростковом кабинете районного психоневрологического диспансера.
Соотношение лиц мужского и женского пола в подростковом кабинете ПНД № 21 Москвы (главный врач - Бурыгина Л.А.) к моменту обследования составляло 3,1 : 1. Доминирование юношей среди подростков, находящихся в группе диспансерного наблюдения и получающих лечебно-консультативную помощь, общеизвестно и, возможно, объясняется как большей уязвимостью лиц мужского пола в отношении развития психических нарушений, так и более частой обращаемостью их к участковым психиатрам в связи с необходимостью обследования при решении вопросов о пригодности к военной службе [7].
Для уточнения особенностей нозологического распределения в контингенте девушек в сравнительном аспекте (см. таблицу) была проанализирована нозологическая структура больных мужского и женского пола, наблюдавшихся в подростковом кабинете ПНД осенью 2011 г. Данные нозологического распределения в целом по группе подростков обоего пола соответствовали показателям, приведенным в исследовании Ма-заевой Н.А. с соавт. [7], а именно: наиболее часто встречались больные с органическим расстройством и умственной отсталостью (43,6 и 26,8 % соответственно), далее следовали расстройства шизофренического спектра (10,1 %), невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (6,7 %), поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детском и подростковом возрасте (5,7 %), формирующиеся расстройства личности (4,7 %), последнее место занимали аффективные расстройства и расстройства пищевого поведения (1,7 и 0,7 % соответственно).
Особенностью диагностического распределения больных девушек оказалась незначительная представ-
№ 1 2012
№ 1 2012
Таблица. Сравнительный анализ нозологической принадлежности контингентов мужского и женского пола подросткового кабинета ПНД № 21 (по данным за октябрь 2011 г.)
Диагноз по МКБ-10 Девушки (n = 98), доля в % Юноши (n = 308), доля в % Все подростки (n = 406), абс. (доля в %)
Аффективные расстройства - F3 2,1 1,б 7 (1,7)
Расстройства пищевого поведения - F5 2,1 0,3 3 (0,7)
Умственная отсталость, в т. ч. легкой степени - F7 45,4 20,8 109 (2б,8)
Органические непсихотические расстройства (в т. ч. эпилепсия) - F06, 07 15,4 52,7 177 (43,б)
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - F4 14,4 4,2 27 (б,7)
Шизофрения, в т. ч. шизофренические психозы и шизотипическое расстройство - F2 8,2 10,7 41 (10,1)
Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детско-подростковом возрасте - F9 б,2 5,5 23 (5,7)
Формирующиеся личностные расстройства - F6 б,2 4,2 19 (4,7)
ленность психической патологии, для которой характерно преобладание лиц женского пола, а именно собственно аффективных заболеваний (Б3 - 2,1 %), а также нервной анорексии (Б5 - 2,1 %). Среди контингента подростков женского пола преобладающей патологией оказалась умственная отсталость (45,4 %), на втором месте - органические расстройства, частота которых была примерно одинаковой с представленностью расстройств невротического круга (15,4 и 14,4 % соответственно). Доля инвалидов детства среди подростков женского пола превышала 1/4 части случаев (27,6 %), более трети больных находились под диспансерным наблюдением (35,1 %). Среди юношей соотношение было обратным - органические расстройства являлись доминирующими (52,7 %), а больных с умственной отсталостью было в 2,5 раза меньше (20,8 %). На третьем месте по распространенности среди юношей были больные с расстройствами шизофренического спектра (10,7 %). Инвалидов детства было 14,9 %.
Исходя из приведенных данных можно предположить, что девушки с относительно нетяжелыми психическими нарушениями стараются избегать обращения в ПНД, что, по-видимому, объясняется негативным отношением к контакту с психиатрами (боязнью стигматизации, страхом перед необходимостью лечения психотропными препаратами). В тех же случаях, когда имеет место психическая патология более тяжелого регистра - расстройства наблюдаются с детства, требуется продолжительное лечение, оформление инвалидности, назначение бесплатных препаратов, возникают опасения за жизнь подростка (суицидальное или связанное с риском для жизни поведение), или оказываются исчерпанными возможности нелекарственной коррекции состояния - девушки-подростки и их родители бывают вынуждены обращаться за помощью в учреждения государственной системы здравоохранения.
Депрессивная симптоматика оказалась распространенной и обнаруживалась почти у 40 % (у 39 из 98) наблюдающихся в подростковом кабинете девушек, выявляясь в структуре разных психопатологических состояний. При этом речь шла о сборной группе нозоло-гически различной патологии, не относимой только к кругу собственно аффективного заболевания. Депрессивные расстройства настроения могли быть представлены синдромами, в которых: аффективные проявления были ведущими и определяли клиническую картину; выступали как дополнительный компонент сложных полиморфных психопатологических образований; возникали как непродолжительные эпизоды на фоне имеющейся психической патологии неаффективного регистра.
Расстройства депрессивного ряда (помимо небольшого числа случаев собственно аффективной болезни) всегда обнаруживались (100 %) на том или ином этапе заболевания нервной анорексией. Высоким был удельный вес депрессивных нарушений настроения, выявлявшихся в рамках патологии невротического регистра - «невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства» - у 64,3 %; в круге расстройств шизофренического спектра - у 50 %; в ряду синдромов, составляющих диагностическую рубрику «поведенческие и эмоциональные расстройств детского и подросткового возраста», - у 50 %; состояний, отнесенных к категории расстройств личности (типа эмоционально неустойчивых, истерических, смешанных, тревожных), - у 50 %. На фоне органического (включая эпилепсию) расстройства депрессивная симптоматика имела место в третьей (37,5 %) части случаев заболевания. У больных умственной отсталостью депрессивные состояния выявлялись относительно редко (11, 4 %).
Изученную группу составили 39 подростков женского пола в возрасте 15-17 лет.
Случаи, когда депрессивная патология определяла клиническую картину заболевания, встречались, по нашим наблюдениям, относительно редко. Очерченные депрессии (депрессивный эпизод по МКБ-10) выявлялись в рамках эндогенного заболевания (аффективного расстройства, шизоаффективного психоза, ремиттирующей шизофрении). Их развитие отмечалось преимущественно в старшем подростковом возрасте (15-17 лет, в среднем 16,5 лет) у девушек с высокой степенью физической зрелости с относительно ранним началом менархе (средний возраст 11,1 лет) 1 2.
Более раннее развитие депрессивного синдрома (в детском и препубертатном возрасте), по нашим наблюдениям, зачастую коррелировало с началом шизофренического процесса, протекающего в виде аффективных приступов.
В 2/3 случаев за 1,5-2 года до манифестации аффективного эпизода в пубертатном возрасте его формированию предшествовал период выраженной аффективной лабильности, отмечались кратковременные состояния «предменструальной хандры», субаффективные сезонные гипотимии, стертые ас-тено-невротические и соматизированные (субфебрилитет) расстройства.
Депрессивные эпизоды имели тенденцию к затяжному (полгода и более) течению.
В клинической картине депрессий тимическая составляющая была представлена в основном апатическим, дисфорическим и тревожным видами аффекта, которые могли сменять друг друга на протяжении суток. В утренние часы преобладала апатия, скука, дис-форические проявления в виде повышенной раздра-
1 В современной популяции возраст менархе составляет 12-13 лет [Прилепская В.Н. // Гинекология. 2005. № 4].
2 Наши данные согласуются с результатами исследования, опубликованными в 2011 г. в British Journal of Psychiatry, - девочки с ранним половым развитием подвержены большему риску возникновения депрессии в среднем подростковом возрасте по сравнению с их ровесницами, у которых менархе наступило в 13,5 лет.
жительности, а в вечерние - тревога, иногда сопровождающаяся ипохондрическими опасениями. Витальные проявления были рудиментарны. Идеаторные расстройства выступали в виде трудностей сосредоточения, запоминания, повышенной рассеянности, но без явных признаков идеаторного торможения. Моторная заторможенность также не являлась типичной и отмечалась лишь в единичных случаях. Соматове-гетативный симптомокомплекс был представлен расстройствами сна, аппетита, неустойчивым сосудистым тонусом. Часто отмечались разнообразные ал-гии (головные боли, неприятные болевые ощущения в области живота, ломота и напряжение в мышцах).
В клинической картине депрессивных синдромов, соотносимых с расстройствами шизофренического круга, могли наблюдаться эпизоды смешанного аффекта, рудиментарные включения более тяжелых регистров (галлюцинаторные, сверхценные, бредовые), в качестве факультативных также могли выступать симптомы невротического круга (фобии, контрастные навязчивые мысли, дисморфофобические идеи, реже - редуцированные панические проявления), которые не являлись определяющими, придавая некоторый полиморфизм клинической картине аффективного эпизода.
Развитие постпсихотической депрессии, определяющей картину эндогенно-процессуального заболевания в период редукции психопатологических проявлений по завершении приступа [10], отмечалось в единичном случае.
Депрессии с явлениями «ювенильной астенической несостоятельности», развитие которых подразумевает вовлеченность идеаторной сферы психической деятельности с «гипертрофией идеаторного компонента» [9] при формировании аффективного синдрома, по нашим наблюдениям, были не характерны для подростков женского пола и не встречались в изученной группе.
Свойственными девушкам-подросткам оказались возникающие на фоне депрессивного настроения (без отчетливой корреляции с выраженностью тимического компонента аффективного синдрома) утрированные эмоциональные реакции - неспособность сдерживать проявления чувств, плач, капризы, исте-роформное поведение, выраженная переменчивость настроения с зависимостью эмоционально-аффективного состояния от обыденных психологических влияний, обидчивость с предъявлением необоснованных претензий родителям. Такого рода особенности эмоциональных реакций, своеобразная «эмоциональная невыносливость», на наш взгляд, указывают на эмоционально-личностную незрелость, несформиро-ванность умения контролировать, понимать и социально приемлемым способом выражать свои переживания. Чем более психологически зрелыми были девушки, тем в большей степени аффективный синдром приближался к классическому, характерному для взрослых, депрессивному состоянию.
Идеи виновности, как правило, не отмечались, но депрессивные состояния девушек всегда сопровождались снижением самооценки, усилением неуверенности в себе, доминирующими переживаниями были неудовлетворенность собой, жизненными обстоятельствами, окружающими, чувство обиды, одиночества и непонимания, суицидальные фантазии.
Гипотимические состояния непсихотического уровня, лежащие в основании психопатологического симп-томокомплекса и определяющие его клиническую картину, наблюдались при депрессивных реакциях (кратковременных и затяжных) в рамках расстройств адаптации. Реже ундулирующая субаффективная симптоматика, представляя как бы «вкрапления» в основной синдром, сопутствовала полиморфным невро-
тическим и соматоформным расстройствам (панические атаки, фобические, истеро-фобические, истеро-ипохондрические расстройства), относимым, согласно МКБ-10, к той же диагностической рубрике Б4, что и расстройства адаптации.
Психогенные депрессии развивались в ответ на значимые психотравмы - сексуальные домогательства и изнасилования, смерть близкого родственника, разрыв романтических отношений - или отмечались на фоне хронического стресса - многолетний конфликт или уход из семьи одного из родителей, тяжелый недуг, инцест.
Следует отметить, что психогенные ситуации отмечались у четверти (25,6 %) всех девушек с депрессивными расстройствами.
Сниженное настроение характеризовалось неглубоким уровнем депрессивного аффекта, проявлялось подавленностью, плаксивостью, в некоторых случаях сочеталось с навязчивыми воспоминаниями обстоятельств психотравмирующего события. Признаков идеаторной и моторной заторможенности не выявлялось. Идеи виновности были рудиментарными или отсутствовали. Имели место сниженная самооценка, неуверенность в своих возможностях, повышенная сензитивность, обидчивость. Эмоциональный фон характеризовался нестабильностью, колебаниями глубины гипотимии от психологически понятного печального настроения, соответствующего ситуации, до субдепрессии с раздражительностью, угрюмостью. Преобладающий фон настроения во многом определялся внешними обстоятельствами. Эмоциональные реакции и соответствующее им поведение сопутствовали затяжным психогенным депрессиям и были типичными для подростков женского пола: возникали под влиянием внешних обыденных ситуаций, требующих напряжения (необходимость соблюдать режим, учить уроки, помогать по дому и т. п.), проявлялись кратковременными, с потерей самообладания, исте-роформными эпизодами, плачем, криком, иногда -демонстративной аутоагрессией.
Среди непсихотических депрессивных состояний отмечались единичные, в целом нехарактерные для девушек депрессии, «маскированные» расстройствами поведения, которые развивались на фоне личностных девиаций. Нерезко сниженное настроение в этих случаях оставалось скрытым за агрессивностью, озлобленностью, жестоким отношением к близким, акты гетероагрессии перемежались аутоагрессивными действиями.
К психопатоподобным депрессиям тесно примыкали расстройства настроения, наблюдающиеся у 2/3 девушек с нарушениями поведения, - хотя причислять эти проявления к собственно депрессивным симптомо-комплексам возможно лишь с известной долей условности. Становление девиаций поведения у этих девушек происходило в период полового созревания еще до развития аффективной симптоматики. Нарушения поведения включали, прежде всего, как основной - синдром расторможенности влечений (бродяжничество, промискуитет, иногда - употребление алкоголя и ПАВ), отмечались эпизоды агрессивных действий (к близким и к посторонним людям), аутоагрессивные поступки, обусловленные утрированными реакциями протеста и эмансипации и определяющиеся шантажными мотивами. Заниженная самооценка, чувство раскаяния, вины не были свойственны этой категории больных. Типичными особенностями расстройств настроения являлись непродолжительность (несколько дней, чаще -часов), обратимость, реактивно-психогенный механизм развития, дисфорическая окраска аффективных вспышек, ровное или слегка приподнятое настроение между эпизодами спадов, отсутствие идеаторного и моторного компонента аффективного синдрома. Снижение
№ 1 2012
№ 1 2012
настроения возникало по механизму психологической реакции в ответ на угрозу или ситуацию фрустрации потребностей (попытки родителей ограничить степень свободы, отказ выполнить обещание, запреты), сопровождалось чрезмерными, бурными эмоциональными проявлениями, криком, слезами, демонстративными угрозами покончить собой, убить кого-нибудь, навсегда уйти из дома, могли наблюдаться попытки отравиться, выброситься из окна, нанесение самопорезов. Девушкам была свойственна аффективная незрелость, повышенная эмоциональная лабильность и чувствительность к негативным личностно значимым ситуациям, отсутствие внутренних запретов и неумение контролировать отрицательные эмоции, нежелание считаться с окружающими и эгоцентризм. В связи с демонстративными аутоагрессивными поступками таких подростков часто госпитализировали в психиатрические стационары.
При сравнении депрессий, «маскированных» нарушениями поведения, с вышеописанными симптомо-комплексами, в которых расстройства настроения возникали на фоне поведенческих девиаций, можно было выявить отличительные особенности последних:
• расстройства настроения были вторичными по отношению к присутствующим поведенческим девиациям, возникавшим с началом полового созревания;
• основой нарушений поведения была сопровождавшая пубертатный период выраженная растормо-женность влечений, а не злобность, жестокость и агрессивность;
• развитие аффективных вспышек и непродолжительных гипотимически-дисфорических эпизодов всегда было психогенно обусловлено и связано с реагированием на ситуацию фрустрации (стеснение степени свободы);
• особенности эмоционально-поведенческих проявлений (аутоагрессивное и гетероагрессивное поведение), реакций сниженного настроения определялись, прежде всего, эмоционально-личностной незрелостью, неуравновешенностью, неразвитостью так называемого «социального интеллекта» (отсутствием сформированных навыков правильного поведения в обществе, умения предвидеть последствия поступков и разрешать конфликты, оценивать свое поведение), а также социальной средой, в которой происходило формирование личности подростка;
• гипотимические эпизоды, как правило, затухали после разрешения вызвавшей их ситуации, но поведенческие девиации оставались малокурабель-ными, возобновляясь через непродолжительный промежуток времени, вновь приводили к повторению гипотимическо-эксплозивных реакций.
Окончательная нозологическая оценка этих симп-томокомплексов без длительного катамнестическо-го прослеживания представляется затруднительной. По-видимому, их можно рассматривать в контексте пубертатного криза, сопровождающегося бурными гормональными изменениями, дисгармоничным и неравномерным развитием эмоционально-волевой сферы - запоздалым формированием высших эмоций и ранним созреванием сферы влечений.
В отличие от вышеописанных состояний при психопатоподобных депрессиях аффективные расстройства являются первичными по отношению к нарушениям поведения. Депрессивные расстройства в таких случаях, несмотря на их незначительную выраженность в клинической картине, определяют возникновение и существование девиаций поведения, спаянных с актуальным аффективным состоянием, по завершении которого, как правило, происходит и об-
ратное развитие или значительная редукция поведенческих расстройств.
Расстройства настроения, наблюдавшиеся у девушек с органическим заболеванием, больных эпилепсией, умственной отсталостью, выступали в виде непродолжительных дисфорических состояний, кратковременных перепадов настроения, с обидчивостью, эмоциональной лабильностью, возникали в ответ на ситуативные психогенные воздействия, в небольшом числе случаев развивались аутохтонно в виде биполярных аффективных фаз с типичным эндогенным суточным ритмом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования наблюдаемого участковым психиатром контингента подростков женского пола позволяют говорить о распространенности у девушек расстройств настроения. Являясь определяющими при заболеваниях аффективного спектра, нарушения настроения также выступают в структуре полиморфных синдромов, могут развиваться в динамике неаффективных нозологий, в качестве дополнительных наблюдаться на фоне других состояний, образуя континуальный ряд (от полюса эндогенных депрессивных синдромов до расстройств настроения, возникающих по механизму психологических реакций и сопутствующих патологии неаффективного круга).
Депрессивные симптомокомплексы у девушек представлены преимущественно состояниями легкой, реже - средней степени тяжести. При очерченных эпизодах в рамках эндогенной психической патологии они структурно схожи с таковыми у взрослых и мало отличаются по феноменологическим проявлениям от таких же депрессий, наблюдаемых у юношей. Однако депрессивные состояния с явлениями «юношеской астенической несостоятельности», когда особую роль в формировании аффективного эпизода играет «гипертрофия идеаторного компонента», для девушек не типичны, так же как и встречающиеся в единичных случаях депрессивные синдромы, «маскированные» расстройствами поведения. Свойственными девушкам оказываются утрированные эмоциональные проявления, возникающие вне прямой корреляции с глубиной и выраженностью тимического компонента и характеризующиеся обусловленной внешней ситуацией потерей самообладания, невозможностью сдерживать проявления чувств, истероформным поведением, которые могут объясняться незрелостью систем мозга, отвечающих за формирование эмоций.
Обнаруживающиеся в структуре неэндогенной психической патологии депрессивные симптомокомплек-сы у девушек-подростков наиболее часто выявляются в рамках невротических расстройств, в динамике расстройств личности. В круге расстройств поведения - с началом в детском и подростковом возрасте (за исключением небольшого числа случаев психопатоподобных депрессий) - расстройства настроения, не относясь к собственно аффективным синдромам, выступают как вторичные по отношению к базисным девиациям поведения, обусловленным синдромом расторможенно-сти влечений.
Учитывая высокую встречаемость расстройств настроения депрессивного полюса у девушек-подрост-ков, их значимость для последующего психического здоровья и ассоциированность с психическими нарушениями в периоде взрослости, предполагается дальнейшее изучение этих психопатологических феноменов.
Литературу смотрите на сайте: http://logospress.ru
