CC BY
177
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 615.214.24.03:617-089.5:616.83-089
Арефьев А.М., Куликов А.С., Лубнин А.Ю.
ДЕКСМЕДЕТОМИДИН В НЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ
ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, 125047, Москва, Россия В настоящем обзоре рассмотрены литературные данные о применении дексмедетомидина в анестезиологии и реаниматологии, краткий обзор его фармакологических свойств и потенциальные направления его применения в нейроанестезиологии. Препарат из группы селективных а2А-адреноагонистов дексмедетомидин используется в самых разных клинических ситуациях, однако нейрохирургия является той областью медицины, где потенциал препарата может быть реализован в полной мере. Во время нейрохирургических операций крайне важно обеспечить стабильную гемодинамику, избежать скачков частоты сердечных сокращений и артериального давления, максимально рано произвести неврологический контроль для оценки результата хирургической операции, и сделать это безопасно для пациента, избежав бурной реакции на интубационную трубку при пробуждении и экстубации, без риска угнетения спонтанного дыхания. Кроме того, существуют специфические нейрохирургические операции, для безопасного и эффективного проведения которых необходим интраоперационный неврологический контроль, что позволяют уникальные свойства дексмедетомидина.
Ключевые слова: дексмедетомидин, симпатолизис, ускоренное восстановление, стабилизация гемодинамики.
Для цитирования: Арефьев А.М., Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин в нейроанестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 213-219. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-213-219
Aref'ev A.M., Kulikov A.S., Lubnin A.Yu.
DEXMEDETOMIDINE IN NEUROANESTHESIOLOGY
National Scientific and Practical Center of Neurosurgery N.N. Burdenko of the Russian Federation Ministry of Health, Moscow, 125047, Russian Federation
This article provides the data on the use of dexmedetomidine in anesthesiology and critical care medicine, as well as a brief review of its pharmacological properties and its aspects in neuroanesthesiology. Dexmedetomidine, as a selective a2A-adrenoagonist, is used in a variety of clinical situations, but neurosurgery is the area where the potential of the drug can be fully realized. During neurosurgery, it is extremely important to ensure stable hemodynamics, to avoid sudden rise of heart rate and blood pressure, as well as to make neurological examination as soon as possible for the earliest assess of the result of a surgery, and making extubation safe for the patient, by avoiding the reaction to the intubation tube and risk of depression of spontaneous breathing. In addition, there are specific neurosurgical operations, for the safe and efficient conduct of which requires intraoperative neurological examination, which might be provided by the unique properties of dexmedetomidine.
Keywords: dexmedetomodine; sympatholysis; fast-track surgery; hemodynamic stabilization.
For citation: Aref'ev A.M., Kulikov A.S., Lubnin A.Yu. Dexmedetomidine in neuroanesthesiology. Anesteziologiya i reanimatologiya (Anaesthe-
siology and Reanimatology, Russian journal). 2017; 62(3): 213-219. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-213-219
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 10 March 2017
Accepted 13 April 2017
История. В последние годы специалистам из Европы и России стал доступен один из самых новых препаратов для се-дации в анестезиологии и реаниматологии - дексмедетомидин (Д). Препарат впервые был зарегистрирован в 1999 г в США, и уже с начала 2000-х годов увеличилось число публикаций, посвященных его клиническому применению [1, 2]. Основ-
Для корреспонденции:
Арефьев Александр Михайлович, аспиратор отд. анестезиологии ФГАУ ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ России. E-mail: aarefiev@nsi.ru For correspondence:
Aleksandr M. Aref'ev, PhD Postgraduate Student of the department of anesthesiology, National Scientific and Practical Center of Neurosurgery N.N. Burdenko" of the Russian Federation Ministry of Health, Moscow, 125047, Russian Federation. E-mail: aarefiev@ nsi.ru
Information about authors:
Aref'ev A.M. http://orcid.org/0000-0001-5864-3795 Kulikov A.S. http://orcid.org/0000-0002-2852-6544 Lubnin A.Yu. http://orcid.org/0000-0003-2595-5877
ным направлением использования нового препарата являлась седация пациентов в ОРИТ, однако фармакологические свойства Д заинтересовали анестезиологов и расширили сферу его потенциального использования.
Д относится к классу а2-адреномиметиков, которые привлекли внимание анестезиологов-реаниматологов еще в конце 1970-х годов. Клонидин (клофелин) - производное имидазоли-на - агонист центральных а2-адренорецепторов, первоначально был введен в клиническую практику в качестве гипотензивного препарата. Однако исследования по его использованию при общей анестезии показали, что на фоне сочетанного использования клонидина и галотана снижается минимальная альвеолярная концентрация (МАК) последнего [3].
На сегодняшний день считается, что а2-адреномиметики оказывают центральный симпатолитический эффект, вызывают анксиолизис и седацию, пролонгируют действие анестетиков, нивелируют гипердинамическую реакцию сердечно-сосудистой системы на интубацию трахеи, операционную травму и экстубацию [4].
Вышеперечисленные свойства Д определили спектр его применения в анестезиологии у самых разных категорий боль-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
213
ных, что подтверждают данные литературы [2]. В частности, в ряде работ указывается на эффективность фоновой инфузии Д в сердечно-сосудистой хирургии для стабилизации гемодинамики и предупреждения тахиаритмий [5-7]. Потенциирование эффектов опиоидов, что снижает частоту их использования, вкупе с отсутствием подавления дыхания Д позволяет безопаснее проводить анестезию у пациентов с высоким риском респираторных осложнений, в том числе у больных, страдающих морбидным ожирением [8]. Перспективным является использование препарата при малоинвазивных вмешательствах, проводимых в сознании, где необходимо добиться спокойствия и неподвижности пациента при сохранении защитных рефлексов и спонтанного дыхания, в частности при бронхоскопии и фиброоптической интубации в сознании [9-11].
Несмотря на то что Д на сегодняшний день не является препаратом, разрешенным для клинического применения у пациентов до 18 лет как в России, так и в США, педиатрия тем не менее также является достаточно перспективной областью его применения [12, 13].
Несомненно, особые свойства Д, а именно анксио- и сим-патолизис, отсутствие угнетения дыхания, потенциирование эффектов других анестетиков, снижение частоты использования опиоидов, обеспечение условий для легкой и безопасной экстубации, а также длительная седация пациентов с сохранением сознания, находящихся на ИВЛ позволяют наиболее полно оценить его перспективный потенциал именно в нейро-анестезиологии.
Фармакология и физиология Д. Прежде чем приступить к рассмотрению клинических аспектов, остановимся на физиологии синаптической передачи адренорецепторов (АР). Свойство нервной ткани передавать импульсы друг другу посредством специального контакта - синапса известно ученым с 30-х годов ХХ века. В 1948 г. Алквист открывает АР и делит их на а- и b-подклассы, затем в зависимости от локализации относительно синапса были выделены а1-АР и а2-АР, кроме того, в зависимости от фармакологических признаков а2-АР разделены на подтипы А,В и С [1, 4, 14, 15]. а2А-АР преимущественно расположены в locus coerulius (голубое пятно - ядро в стволе головного мозга на уровне моста), кроме того их обнаруживают в других ядрах ствола, коре больших полушарий, гипоталамусе, гиппокампе и амигдале. а2В-АР в ЦНС расположены в таламусе, стриатуме и мозжечке. а2С-АР локализованы в базальных ганглиях, зрительных бугорках, гиппокампе и коре больших полушарий. Соотношение этих АР также различно: а2А-АР - наибольшее количество (72-90%), а2С-АР существенно меньше (10-28%) и меньше всего а2В-АР (10-12%) [16, 17].
Стимулирующие воздействия Д на а2-АР вызывают широкий спектр физиологических эффектов, в частности стимуляция рецепторов ЦНС вызывает анксиолизис и седацию, снижение АД и урежение ЧСС (а2А-АР), однако при высоких плазменных концентрациях Д за счет стимуляции периферических а2В-АР развивается периферическая вазоконстрикция и повышение АД [4, 15].
Д фармакологически является полным агонистом а2-АР, не обладающим подтиповой селективностью к А-, В- и С-подтипам рецепторов [18]. В основном действие Д реализуется через рецепторы пресинаптической мембраны, т. е., по сути, препарат блокирует передачу в адренергическом синапсе. При агонистическом воздействии на адренорецептор возникает комплекс событий: угнетение входа Са2+ в клетку через потенциалзависимые кальциевые каналы в синапсах, в результате чего реализуется ингибирующий эффект на выброс нейротрансмиттеров; усиление входа К+ в клетку через Са2+-активируемые калиевые каналы, что вызывает гиперполяризацию мембраны; ингибирование аденилатциклазы, уменьшение накопления цАМФ, снижение стимуляции цАМФ-зависимой протеинкиназы, угнетение фосфорилирования регуляторных белков-мишеней [1, 4, 15].
Таким образом, седация и анксиолизис развиваются при стимуляции Д а2А-АР в голубом пятне ствола головного мозга, в результате чего снижается выброс норадреналина и развивается гиперполяризация пресинаптических мембран норадре-
нергических нейронов. Важно, что голубое пятно является частью ретикулярной формации, система проекций которой распространяется от коры больших полушарий до симпатических нейронов на уровне спинного мозга, что позволяет блокировать симпатическую реакцию на центральном уровне [19].
Влияние Д на дыхание в отличие от большинства гип-нотиков, действие которых опосредовано ГАМКергической системой и сопровождается дозозависимым угнетением дыхания, имеет принципиально другой механизм реализации седативного действия, ассоциированный с адренергическим путем.
У здоровых добровольцев хорошо изучено влияние Д на спонтанное дыхание в широком диапазоне его плазменных концентраций. Исследователи подчеркивают, что даже 10-кратное превышение используемых терапевтических дозировок при фоновой инфузии не приводило к снижению сатурации у глубоко спящих пациентов [20]. Кроме того, при более детальном рассмотрении оказалось, что при седации Д частота дыхательных движений, газы крови, рН до и после окончания инфузии не отличаются от показателей у пациентов, получавших плацебо. Кроме того, даже спустя 4 ч после прекращения введения Д эти параметры не меняются [21]. В работе Y. Hsu и соавт. [22] представлены данные о сохранности минутного объема дыхания и дыхательного ответа на гиперкапнию, при этом частота дыхательных движений имеет тенденцию к повышению, что похоже на естественную регуляцию дыхания во время физиологического сна.
Влияние Д на гемодинамику. При инфузии Д, как и прочих агонистов а2-АР, воздействие на сердечно-сосудистую систему зависит от наличия, количества и представительства субпопуляций рецепторов, а также от времени начала введения препарата и величины его плазменной концентрации [4].
В настоящее время установлены основные механизмы, участвующие в реализации сердечно-сосудистых эффектов агонистов а2-АР, в том числе Д [4]. Прямое воздействие этих препаратов на миокард маловероятно, так как постсинапти-ческие а2-АР в сердечной мышце не обнаружены. Урежение ЧСС при введении а2-адреномиметиков развивается на фоне центрального симпатолизиса в результате описанного выше механизма. Влияния Д на электрофизиологию сердца характеризуются снижением функциональной активности синусового узла и умеренным угнетением атривентрикулярной проводимости, что создает определенный риск брадикардии и атрио-вентрикулярных блокад [23]. Имеются даже отдельные наблюдения асистолии, развивающейся на фоне инфузии Д [24, 25]. Следует, однако, подчеркнуть, что в терапевтических дозах при отсутствии тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии снижение АД не превышает 10-15%, а брадикардия не достигает клинически значимых значений - ниже 50 ударов в 1 мин [20, 26].
Сосудистые эффекты Д имеют комплексный и двухфазный характер. Постсинаптические а2-АР (а2В-АР) локализованы как в артериальном, так и венозном русле, поэтому на начальном этапе действия агонистов возможно сужение и ре-зистивных, и емкостных сосудов. Прямое сосудосуживающее действие, опосредуемое а2В-АР, может быть нивелировано уменьшением симпатического тонуса, обусловленным а2А-АР. При развитии дальнейшего симпатолизиса развивается вазо-дилатация [4, 15]. Использование Д в терапевтических дозах (внутривенная инфузия) приводит к снижению систолического и диастолического АД [27], при этом показатели центрального венозного давления, среднего ДЛА, ДЗЛА и расчетное сосудистое сопротивление не изменяются [20]. Однако при резком увеличении концентрации Д в крови (например, в результате болюсного введения) или при инфузии с высокой скоростью наблюдается, напротив, повышение АД [28], объясняемое преимущественным воздействием препарата не на центральные, а на периферические адренорецепторы в сосудах.
Резюмируя вышесказанное, можно охарактеризовать ге-модинамический профиль инфузии Д как благоприятный, обеспечивающий стабилизацию гемодинамики благодаря подавлению активности симпатической системы. Купированный таким образом периоперационный стресс и связанные с ним
214
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
тахикардия и гипертензия снижают потенциальный риск пе-риоперационных осложнений для пациентов со скомпрометированной сердечно-сосудистой патологией [29].
Влияние Д на ЦНС. Седация Д не вызывает дозозависи-мое угнетение электроэнцефалограммы, кроме того для нее характерна биоэлектрическая картина 2-й стадии сна без быстрых движений глазных яблок (МЯЕМ-сон), во время которой регистрируются вспышки волн частотой 11-15 Гц, так называемые «веретена сна», практически не отличающиеся по своим биоэлектрическим параметрам от естественных [19, 30, 31]. Эти эффекты связаны со стимуляцией а2А-АР, локализованных в области голубого пятна ствола мозга. Такое воздействие ин-гибирует адренергическую передачу по восходящим нервным волокнам к вентролатеральному преоптическому ядру таламу-са, что в свою очередь приводит к активации исходящего из этого ядра ГАМКергического торможения туберомамиллярно-го ядра. В результате этого снижается выраженность гистами-нопосредованной активации коры. Исследователи подчеркивают, что реализация механизма естественного сна осуществляется именно через эту систему [2, 30, 32, 33].
Влияние Д на церебральную гемодинамику достаточно благоприятно. В литературе есть данные, что системное введение Д приводит к снижению внутричерепного давления (ВЧД) и повышению церебрального перфузионного давления (ЦПД) [34, 35]. В литературе есть сведения о нескольких возможных механизмах данного явления, а именно рецепторзави-симая (а2В-АР) возоконстрикция мозговых артерий; снижение метаболических потребностей мозга на фоне симпатолизиса; снижение чувствительности к уровню парциального напряжения СО2; снижение ЦПД на фоне измененной ауторегуляции мозгового кровотока (МК) [36, 37].
Существует мнение, что помимо прочих факторов Д обладает определенной нейропротекцией. Экспериментальные исследования на животных показали, что при системном введении Д уменьшаются последствия церебральной ишемии. Этот эффект обеспечивается воздействием на адренорецепто-ры и развивающимся при этом симпатолизисом. Уменьшение выброса катехоламинов в кровь приводит к уменьшению чувствительности нейронов к глутамату, уменьшению выделения Са2+, блокаде перекисного окисления липидов и снижению вероятности ишемического повреждения зоны пенумбры, уменьшению выраженности вторичного повреждения ткани [38-40]. Помимо этого Д способен снижать уровень глутамата в мозге, препятствуя развитию глутаматной эксайтотоксич-ности [41]. Исследователи подчеркивают нейропротективные свойства препарата в моделях ишемического и токсического повреждения мозга, однако перечисленные эффекты хорошо изучены на животных, но значимость нейропротекции Д в клинической практике у пациентов не доказана [40, 42, 43].
Подводя краткий итог, можно констатировать, что Д оказывает комплексный эффект на ЦНС: вызывает седацию, реализующуюся по механизмам естественного сна с практически интактной биоэлектрической активностью, подобной 2-й стадии ((№ЯЕМ-сна), не меняя эпилептиформный паттерн; уменьшает МК и метаболические потребности мозга с повышением ЦПД, не увеличивая ВЧД; возможно, обеспечивает специфическую нейропротекцию.
Клиническое применение Д. Вышеперечисленный уникальный набор эффектов Д обеспечил высокий интерес к нему у клиницистов, в первую очередь как к препарату для седации в ОРИТ. Именно в качестве средства для продолжительной се-дации в отделениях интенсивной терапии Д был разрешен к использованию в 1999 г. в США [13]. На сегодняшний день в литературе есть целый ряд работ, оценивающих эффективность применения этого препарата для седации у пациентов, требующих длительной ИВЛ. В частности, группа Шкег и соавт. [44] на основе анализа клинических данных 375 пациентов, получавших Д или мидазолам, выяснила, что в группе Д время отлучения от респиратора было ниже (на сутки), существенно реже развивался делирий, реже отмечались тахикардия и гипертензия [2]. Еще более крупное исследование МТОЕХ (500 пациентов) подтвердило основные преимущества Д перед мидазоламом [45]. В сравнении с пропофолом в
аналогичном по количеству включенных пациентов исследовании PRODEX, а также в более ранних исследованиях (DEXI, SEDCOM, MENDS), Д также показал некоторые преимущества по времени экстубации и своевременности восстановления контакта с пациентами, при этом не опередил пропофол по частоте побочных эффектов [44-47].
В настоящее время Д используется в самых разных клинических ситуациях, однако нейрохирургия является той областью медицины, где потенциал препарата может быть реализован в полной мере. Во время нейрохирургических операций крайне важно обеспечить стабильную гемодинамику, избежать скачков ЧСС и АД, максимально рано провести неврологический контроль для оценки результата хирургической операции и сделать это безопасно для пациента, избежав бурной реакции на интубационную трубку при пробуждении и экстубации, без риска угнетения спонтанного дыхания. Кроме того, существуют специфические нейрохирургические операции, для безопасного и эффективного проведения которых необходим интраоперационный неврологический контроль, что позволяют уникальные свойства Д. К такого рода вмешательствам относятся краниотомия в сознании, каротидная эндартерэктомия в условиях регионарной анестезии и функциональная нейрохирургия с установкой электродов для ней-ростимуляции в глубинные отделы мозга.
Краниотомия в сознании. У определенной категории больных опухолевый процесс или планируемый хирургический доступ к нему затрагивает функционально важные зоны мозга, и ни один из методов визуализации не позволяет добиться точного интраоперационного выявления этих зон [48]. Решить поставленную задачу позволяет специальная методика -краниотомия в сознании с интраоперационным картированием наиболее функционально важных зон головного мозга -зон Брока и Вернике. Важнейшим условием для успешного проведения краниотомии в сознании является полноценный речевой контакт с пациентом во время стимулирования различных зон коры [9, 49].
Добиться таких условий позволяют несколько подходов, среди которых наибольшее распространение получила седация пропофолом с или без использования ларингеальной маски в качестве средства протекции дыхательных путей в случае угнетения пропофолом дыхания [50, 51]. Опыт нашей клиники показывает эффективность использования ингаляционной ксе-ноновой анестезии до этапа пробуждения [52]. В американской литературе широкое распространение получила иная методика, во время которой для обеспечения седации используется Д [53, 54]. Первый опыт использования Д в качестве дополнительного средства описали Bekker и соавт. [53] еще в 2001 г., однако лишь как компонент анестезии, снижающий дозы других анестетиков во время проведения краниотомии в сознании на этапе доступа [54, 55]. Лишь в 2007 г. в литературе появляются данные об опыте эффективного использования Д в качестве основного анестетика в сочетании с введением дополнительных препаратов на самых травматичных этапах операции [51]. На сегодняшний день Д является оптимальным средством для медикаментозной седации перед этапом картирования, имеющим меньшее количество осложнений и обеспечивающим приемлемый для пациента комфорт [56, 57-58].
Каротидная эндартерэктомия с сохраненным сознанием. Каротидная эндартерэктомия является специфической сосудистой операцией, обязательным этапом которой является эпизод временного пережатия сонной артерии для удаления атеросклеротической бляшки. Недостаточная компенсация МК в этот период за счет контралатеральной стороны ведет к развитию ишемического повреждения ипсилатерального полушария и является одной из основных причин периопе-рационной инвалидизации и летальности. Частота подобных осложнений при этом, по данным разных авторов, достигает 5-6% [57-59]. Кроме того, потенциальные кандидаты на каро-тидную эндартерэктомию сами по себе являются пациентами высокого риска и имеют массу сопутствующих соматических заболеваний: системный атеросклероз, длительный анамнез ИБС, нарушения ритма сердца, хроническую обструктивную болезнь легких, сахарный диабет и пр. На сегодняшний день
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
215
каротидная эндартерэктомия признана очень эффективным методом профилактики ишемического инсульта и превосходит по эффективности все консервативные способы, особенно у пациентов с выраженным стенозом (более 70%), однако до сих пор нет однозначного мнения о существенном преимуществе проведения таких операций под регионарной анестезией с се-дацией либо общей [59-62].
Опыт нашей клиники, а также данные ряда зарубежных авторов показывают, что поддержание сознания пациента во время операции и регионарная анестезия, позволяющие осуществлять непрерывный неврологический мониторинг на самых ответственных этапах операции без подавления дыхания, являются гарантом безопасности пациента особенно с множеством соматических проблем. Так, в исследовании на базе НИИ нейрохирургии были проведены 43 каротидные эндартерэктомии в сознании, 17 на основе мидазолама, 26 -Д. В группе Д были 3 случая конверсии в общую анестезию, не связанных с непосредственным введением препарата. При анализе результатов Д показал себя как эффективный седатив-ный агент, позволял пациентам легче переносить позиционный дискомфорт, а в случае возникновения болевых ощущений предохранял пациента от бурной эмоциональной реакции и двигательного возбуждения [57-58].
Данные зарубежных авторов подчеркивают благоприятный гемодинамический профиль, формирующийся на фоне инфузии препарата. Так, МсСи;Леоп и соавт. [63] приводят результаты своего исследования, включавшего 54 пациента, перенесших операцию каротидной эндартерэктомии под регионарной анестезией с сохраненным сознанием как с Д, так и без него. Авторы отмечают достоверное снижение частоты ин-тра- и постоперационных эпизодов тахикардии и гипертензии в группе Д [63]. А. Веккег и соавт. [64] и М. Sidorowicz и соавт. [65] в своих независимых исследованиях в группах Д выявили большую стабильность гемодинамики, а также снижение потребления анестетиков и случаев дополнительных введений опиоидных анальгетиков.
В работе Ge Ya-Li и соавт. [66] получены данные о нейро-протективных свойствах инфузии Д и его влиянии на когнитивный статус у пациентов, перенесших каротидную эндарте-рэктомию. Авторы изучали плазменные концентрации специфических маркеров ишемического повреждения мозга ^100В и №Е), маркеров оксидативного стресса (МБА), а также оценивали когнитивные функции по профильным шкалам на 1, 2, 3, 7 и 30-е сутки после вмешательства. По данным этого исследования, выяснилось, что результаты когнитивных тестов хотя и не имели значительной разницы, тем не менее в группе Д имелась тенденция к более высоким баллам. Что касается маркеров ишемии и оксидативного стресса, то при анализе полученных данных оказалось, что их плазменная концентрация была ниже в группе Д в сравнении с контрольной.
Таким образом, Д является оптимальным агентом для се-дации во время проведения каротидной эндартерэктомии с сохраненным сознанием, не имеющим угнетающего воздействия на функцию дыхания, предохраняющего пациента от чрезмерной реакции на болевую стимуляцию, нивелирующим гемодинамические сдвиги и обладающим нейропротективны-ми свойствами.
Функциональная нейрохирургия. Еще одна область нейрохирургии, где можно в полной мере использовать свойства Д, - это функциональная нейрохирургия. Длительная процедура стереотаксической имплантации электродов для глубинной стимуляции при двигательных расстройствах является сложной задачей как для пациента, так и для хирурга и анестезиолога. Установка электродов в глубинные отделы мозга является малоинвазивным вмешательством, которое проводится для лечения фармакорезистентных форм болезни Паркинсона или других видов нарушения движений или тонуса, а в последнее время даже депрессии и хронической боли. Данная процедура требует длительного нахождения пациента в операционной, многократного нейровизуализационного контроля манипуляций при сравнительно небольшой выраженности хирургической агрессии. Кроме того, наиболее часто используемые препараты сами по себе могут подавлять тремор (в частности,
216
пропофол) или повлиять на запись сигнала с микроэлектрода, который используется для точной локализации хирургической цели. Д позволяет добиваться необходимого стабильного уровня анксиолизиса, при этом не происходит изменения электрической активности подкорковых структур мозга, контроль которой необходим при проведении установки электродов [67, 68]. Помимо высокого качества седации Д снижает частоту применения гипотензивных препаратов во время подобных операций, стабилизируя гемодинамику и не вызывая депрессии дыхания [69].
Спинальная нейрохирургия. В спинальной нейрохирургии, так же как и в интракраниальной, ранний неврологический контроль после окончания операции имеет решающее значение для выявления послеоперационного неврологического дефицита. Однако пациенты, перенесшие операции, особенно на шейном отделе, не всегда могут быть безопасно экстубированы сразу после пробуждения, так как они угрожаемы по развитию отека в области операции, что может вызвать сдавление дыхательных путей. Реинтубация у таких пациентов, как правило, чрезвычайно сложна ввиду стабилизации шейного отдела позвоночника, нарушения разгибания головы, уменьшения открывания рта, а также отека тканей полости рта и дислокации структур [70]. Обеспечение комфортного для пациента состояния пробуждения, отсутствие угнетения дыхания, синхронизацию с ИВЛ и в то же время контактность для выполнения команд позволяет использование в периопе-рационном периоде а2-адреномиметиков, в частности D. Urban и соавт. [71] в своей работе провели неврологическое исследование после пробуждения у 20 спинальных пациентов, находящихся на ИВЛ, при этом получили более качественные результаты именно в группе Д.
A. Bekker и соавт. [72] проанализировали данные, полученные при проспективном исследовании качества восстановления сознания у 66 пациентов, перенесших большие спи-нальные вмешательства. По результатам этого исследования оказалось, что в группе Д пациенты быстрее восстанавливались после многоуровневого спондилодеза, отмечали снижение утомляемости в послеоперационном периоде, более того, демонстрировали пониженные уровни кортизола и цитокинов в плазме крови по сравнению с контрольной группой.
Седация в радиологии. Особого внимания заслуживает такая область нейрохирургии, как радиология и радиохирургия. Суть радиохирургической методики заключается в сте-реотаксическом облучении патологического очага в течение одного или нескольких курсов. Крайне важно обеспечить при этом неподвижность головы пациента относительно излучателя, для чего применяются специальные лицевые маски. Если со взрослыми пациентами без выраженных психических нарушений проблем, как правило, нет, то у детей эта процедура вызывает целый ряд трудностей как у хирурга, так и у анестезиолога, учитывая, что она является, по сути, амбулаторной. Те же особенности педиатрической практики встречаются при проведении КТ и МРТ. Анестезиологу необходимо обеспечить спокойствие маленького пациента, использовать препараты, не вызывающие депрессии дыхания, и гарантировать безопасность его состояния после процедуры, подчас не имея полноценного мониторинга. Несмотря на то что официальная инструкция не допускает пока применять препарат у пациентов, не достигших 18 лет, Д является средством выбора для решения вышеперечисленных задач. В работе K. Mason [73, 74] Д был успешно применен у 250 пациентов детского возраста для седации во время КТ- и МРТ-исследований, причем авторы отмечают, что при использовании более высоких доз (3 мкг/кг болюс и 2 мкг/кг/ч инфузия) наблюдался более короткий период восстановления (24±19,5 против 32±18 мин). При сравнении гемодинамических и респираторных эффектов Д, пропофола и мидазолама у детей оказалось, что пропофол обеспечивает более быстрое начало седативного эффекта, а также является более управляемым и предсказуемым препаратом по сравнению с Д [75, 76]. Однако Д может оказаться неплохой альтернативой пропофолу при отсутствии ИВЛ и средств протекции дыхательных путей [77]. На наш взгляд, Д является достаточно перспективным препаратом для седации во время
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
нейровизуализационных исследований, а также радиохирургии у педиатрических пациентов, однако эта проблема требует дальнейшего детального изучения.
Эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства. Эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства получают все большую распространенность. Их особенностью является относительная малотравматичность и инва-зивность, но они могут быть продолжительными и требуют неподвижности хорошо седатированного пациента. Особый момент - возможность интраоперационного динамического неврологического контроля для ранней диагностики осложнений (например, при эмболизации артериовенозных мальфор-маций), что требует сохранения сознания пациента. Это еще одна вполне очевидная экологическая ниша для Д.
Lee и соавт. [78] продемонстрировали это на материале двух клиник: 28 больных с церебральными аневризмами в ходе их эмболизации микроспиралями, на фоне седации с сохраненным сознанием внутривенной инфузией Д со скоростью 0,6 мкг/кг/ч без болюсного введения. Во всех наблюдениях оптимальные условия для нейрохирургического вмешательства были достигнуты, что позволило авторам сделать обоснованный вывод о том, что седация с сохраненным сознанием, достигаемая внутривенной инфузией Д, может быть реальной альтернативой общей анестезии.
Inoue и соавт. [79] применили седацию Д при неотложном стентировании сонной артерии при остром нарушении МК и тромболизисе с хорошим эффектом.
Одним из наиболее частых и потенциально серьезных осложнений ангиопластики и стентирования сонных артерий, каротидной эндартерэктомии и эмболизации крупных АВМ является синдром церебральной гиперперфузии (СЦГ). Гемо-динамический профиль Д может оказаться полезным с целью профилактики СЦГ [80].
Интраоперационная фоновая инфузия. Одной из тенденций развития как современной медицины в целом, так и нейроанестезиологии в частности является ранняя активизация пациента после оперативного вмешательства. В общепринятом понимании ранняя активизация включает ускоренное пробуждение пациента, быструю экстубацию, ранний неврологический контроль, перевод пациента в палату отделения и ускоренное начало реабилитационных мероприятий. Анестезиологическое обеспечение может повлиять на все этапы ранней активизации. Для ускоренного пробуждения после нейрохирургического вмешательства необходимо обеспечить стабильную гемодинамику и минимизировать фармакологическую нагрузку (особенно это касается опиоидных анальгетиков, обладающих депрессивным воздействием на дыхание). Экстубация должна проходить в тот момент, когда у пациента восстановлено самостоятельное дыхание, он выполняет команды и устранен нейромышечный блок. При этом важно, чтобы пациент не реагировал бурно на интубационную трубку, но в то же время был сохранен кашлевой рефлекс.
Благоприятный гемодинамический профиль, который обеспечивает Д, отмечают многие авторы и описывают это свойство препарата в различных областях хирургии. Нейрохирургия не является исключением. Более того, именно в этой области хирургии чрезвычайно важно обеспечение стабильности всех основных показателей интракраниальной системы: ВЧД, внутричерепного объема крови, МК, церебрального метаболизма, биоэлектрической активности мозга.
Гипертензия как во время операции, так и в послеоперационном периоде может осложниться кровотечением, отеком мозга, развитием послеоперационной гематомы, что в итоге приводит к неблагоприятным исходам и увеличению длительности пребывания в клинике [81]. С другой стороны, эпизоды гипотензии повышают риск развития церебральной ишемии, поскольку ау-торегуляция МК вблизи опухоли часто изменена. Более того, це-реброваскулярные реакции, наблюдаемые непосредственно во время операции, могут повысить ВЧД, тем самым уменьшить ЦПД и усугубить ишемию [82]. Поэтому в нейроанестезиологии так важно соблюсти гемодинамическую стабильность.
Теоретические предпосылки использования эффектов Д как адъюванта при нейрохирургических операциях подтверж-
даются данными литературы. Так, авторы крупного метаана-лиза 2014 г. включили в него 8 рандомизированных исследований по изучению влияния периоперационной инфузии Д у нейрохирургических больных. По результатам анализа исследований в группах Д по сравнению с плацебо наблюдалась большая стабильность гемодинамики, меньше случаев необходимой фармакологической коррекции гипо- и гипертензии (RR = 0,48, 95% CI 0,31-0,75; p = 0,001; RR = 0,66, 95% CI 0,43-1,01; p = 0,05 соответственно, включены 172 больных) [42]. Схожие данные демонстрируют Kadarapura и соавт. [83]: 31,8% пациентов в группе плацебо получали гипотензивную терапию, тогда как в группе Д ни один.
Активация симпатической системы является общим конечным путем, ведущим к периоперационной артериальной гипертензии. Симпатолизис и формируемый благодаря этому благоприятный гемодинамический профиль могут помочь пациентам с сердечно-сосудистыми проблемами избежать периоперационных осложнений, связанных с гипертензией и ишемией миокарда, особенно на травматичных этапах нейрохирургических операций. Uyar и соавт. [84] при сравнении уровней кортизола и глюкозы в плазме крови после установки систем жесткой фиксации головы в группах Д и плацебо выяснили, что использование Д снижает уровень этих показателей в плазме. Olsen и соавт. [85] обнаружили, что уровни катехоламинов, альдостерона, ренина и эндотелина были выше у пациентов с гипертензией (более 20% от среднего уровня АД) после краниотомии. Bekker и Haile [72] изучали качество послеоперационного восстановления сознания у пациентов после спинальных операций на фоне инфузии Д. Одним из критериев качества анестезиологической защиты был уровень кортизола, измеряемого у пациентов в периоперационном периоде. По результатам авторы отмечают достоверное снижение уровня кортизола в группе Д.
Экстубация пациента - важный этап анестезиологического обеспечения для нейрохирургических больных. На этой стадии важно восстановление спонтанного дыхания, а также кашлевых рефлексов. Но самое главное, сам момент экстуба-ции не должен сопровождаться гипердинамическими реакциями, способными резко повышать ВЧД. Это особенно критично для нейрохирургических больных с нарушенной ауторе-гуляцией МК, когда величина объемного кровотока пассивно следует за величиной ЦПД. Но это лишь часть проблемы. Существует мнение, что окончание интракраниального нейрохирургического вмешательства достаточно часто сопровождается состоянием церебральной гиперемии, генез которой не вполне понятен, но наиболее вероятно является комплексным [86, 87]. Последствия этой церебральной гиперемии могут быть негативными как минимум по двум причинам - увеличение отека мозгового вещества и формирование послеоперационной гематомы.
Авторы уже упомянутого выше метаанализа приводят результаты исследований, оценивающих гемодинамические реакции на экстубацию. Оказалось, что в отношении АД в группе Д показатели среднего АД оказались более низкими (MD = -9,74 мм рт. ст., 95% CI; p < 0,00001), а эпизоды тахикардии встречались реже (MD = -16,35 уд/мин, 95% CI;p < 0,00001) [42].
Несомненно, что на скорость пробуждения и его качество влияет фармакологическая нагрузка на пациента в ходе операции, особенно опиоидными анальгетиками, имеющими способность угнетать дыхательный центр. Д, вызывая центральный симпатолизис, снижает катехоламиновые реакции на операционную травму, что в свою очередь приводит к снижению дозировок опиоидных анальгетиков. Kim и соавт. [88] в своей статье опубликовали опыт применения фоновой инфузии Д при интракраниальных нейрохирургических операциях. Помимо благоприятного гемодинамического профиля при исследовании Д авторы отмечают снижение респираторных осложнений в послеоперационном периоде в связи с сокращением использования опиоидов, угнетающих дыхательный центр. Результаты метаанализа также подтверждают снижение потребления опиоидов (MD = -7,8 мкг/кг, 95% CI; p = 0,04) в группе Д. Kadapura и соавт. [83] в своей работе сообщают о 40% снижении расхода фентанила в группе пациентов, по-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
217
лучающих интраоперационно инфузию Д. Оказалось, что не только непрерывная фоновая инфузия на всем протяжении операции, но и добавление адъюванта в самом конце ее в течение даже 5 мин стабилизирует гемодинамику и создает условия для комфортной экстубации и раннего восстановления, о чем свидетельствуют данные работы Turan и соавт. [89].
Еще одна проблема послеоперационного периода для нейрохирургического пациента - тошнота и рвота (ПОТ'). Это тема для отдельного обсуждения, однако мы затронем ее небольшую часть, связанную с использованием Д. Cама по себе рвота является сложным рефлекторным актом, неизбежно приводящим к гипертензии, затруднению оттока по венозной системе и нарушению стабильности основных показателей интракраниальной системы. Один из факторов, на который может повлиять анестезиологическое обеспечение, - это использование препаратов, влияющих на рвотный центр. Достоверное снижение дозировок опиоидных анальгетиков совершенно закономерно снижает их потенциальное эметогенное воздействие на рвотный центр. По результатам метаанализа, посвященного изучению влияния Д на ПОТP, можно утверждать, что в группах как взрослых, так и педиатрических пациентов, где интраоперационно использовался Д, частота развития ПОТP составила 13,69% (в группах без Д - 25,96%). Авторы объясняют такие результаты как непосредственным противорвотным действием Д, так и снижением дозировок используемых опиоидных анальгетиков [90].
Таким образом, теоретические основы, а также данные ряда клинических работ, число которых растет ежегодно, позволяют нам задуматься о включении Д в качестве адъюванта в обязательный набор препаратов, используемых в нейроанестезиологии.
Заключение
Подводя итог нашего обзора, можно отметить повышенный интерес среди специалистов в сфере анестезиологии и интенсивной терапии к Д. Данные литературы и наш собственный опыт подтверждают эффективность его свойств и неоспоримые преимущества применения препарата именно у нейрохирургических больных. Однако потенциал применения Д в нейрохирургии на сегодняшний день раскрыт не полностью и требует дальнейшего изучения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е PAТУ PA
(пп. 3-8, 10, 11, 13-15, 18-56, 59-90 см. REFERENCES)
1. Козлов И.А. Агонист а2-адренорецепторов дексмедетомидин в практике современной седации. Общая реаниматология. 2013; (2): 55-65.
2. Куликов А.С, Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин: новые возможности в анестезиологии. Анестезиол. и реаниматол. 2013; (1): 37-41.
9. Куликов А.С, Лубнин А.Ю. Наш первый опыт применения дексмедетомидина при проведении краниотомии в сознании. Вестник интенсивной терапии. 2012; (3): 1-3. 12. Дексдор: Oreion Pharma. Инструкция по применению, 2014.
16. Дыгало Н.Н. Рецепторы гормонов, нейротрансмиттеров и тканевых факторов. Новосибирск: Издательство НГУ; 2001.
17. Шишкина Г.Т., Дыгало Н.Н. Подтипспецифические клинически важные эффекты а2-адренорецепторов. Успехи физиологических наук. 2002; (33): 30-240.
25. Шмигельский А.В., Полупан А.А., Куликов А.С, Арефьев А.М. Интраоперационное развитие критической брадиаритмии на фоне применения дексмедетомидина. Рег. анест. и лечение острой боли. 2015; (4): 54-8.
57-58. Куликов А.С, Шмигельский А.В., Лубнин А.Ю. Ceдация дексмедетомидином при проведении каротидной эндартерэктомии в сознании. Рег. анест. и лечение острой боли. 2013; (4): 30-4.
REFERENCES
1. Kozlov I.A. The a2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in current sedation practice. Obshchaya reanimatologiya. 2013; 9 (2): 55-65. (in Russian) DOI: 10.15360/1813-9779-2013-2-55.
2. Kulikov A.S., Lubnin A.Yu. Dexmedetomidine: new opportunities in anesthesiology. Anesteziol. i reanimatol. 2013; (1): 37-41. (in Russian)
3. Bloor B.C., Flacke W.E. Reduction in halothane anesthetic requirement by clonidine, an alphaadrenergic agonist. Anesth. Analg. 1982; 61: 741-5.
4. Mizobe T., Maze M. Alpha 2-adrenoceptor agonists and anesthesia. Int. Anesthesiol. Clin. 1995; 33: 81-102.
5. Carollo D.S., Nossaman B.D., Ramadhyani U. Dexmedetomidine: a
review of clinical applications. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2008; 21: 457-61. DOI: I0.1097/Ac0.0b013e328305e3ef
6. Chrysostomou C., Sanchez-de-Toledo J., Wearden P. Perioperative use of dexmedetomidine is associated with decre ased incidence of ventricular and supraventricular tachyarrhythmias after congenital cardiac operations. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92: 964-72. D01:10.1016/j.atho-racsur.2011.04.099
7. Leriger M., Naguib A., Gallantowicz M. Dexmedetomidine controls junctional ectopic tachycardia during Tetralogy of Fall ot repair in an infant. Ann. Card. Anaesth. 2012; 15: 224-8. DOI: 10.4103/0971-9784.97978
8. Hofer R.E., Sprung J., Sarr M.G. Anesthesia for a patient with morbid obesity using dexmedetomidine without narcotics. Can. J. Anaesth. 2005; 52: 176-80. DOI: 10.1007/BF03027725
9. Kulikov A.S., Lubnin A.Yu. Our first experience with dexmedetomidine during awake craniotomy. Vestnik intensivnoy terapii. 2012; (3): 1-3. (in Russian)
10. Abdelmalak B., Makary L., Hoban J. Dexmedetomidine as sole sedative for awake intubation in management of the critical airway. Clin. Anesth. 2007; 19: 370-3. DOI:10.1016/j.jclinane.2006.09.006
11. Bergese S.D., Candiotti K.A., Bokesch P.M. A phase IIIb, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study evaluating the safety and effi cacy of dexmedetomidine for sedation during awake fi beroptic intubation. Am. J. Ther. 2010; 17: 586-95. DOI:10.1097/MJT.0b013e3181d69072
12. Orion Pharma. Deksdor: Instructions for Use; 2014. (in Russian)
13. Hospira Inc. Precedex (dexmedetomidine hydrochloride) injection. For intravenous use. - Prescribing information. 2011.
14. Ahlquist R.P. A study of the adrenotropic receptors. Am. J. Physiol. 1948; 153: 586-600.
15. Kamibayashi T., Maze M. Clinical uses of alpha2adrenergic agonists. Anesthesiology. 2000; 93: 1345-9.
16. Dygalo N.N. Receptors for Hormones, Neurotransmitters and Tissue Factors. Novosibirsk; 2001. (in Russian)
17. Shishkina G.T., Dygalo N.N. Subtype-specific clinically important effects of alfa2-adrenoreceptors. Uspekhi fiziologicheskikh nauk. 2002; (33): 30-40. (in Russian)
18. Virtanen R., Savola J.M., Saano V., Nyman L. Characterization of the selectivity, specificity and potency of medetomidine as an alpha 2 adre-noceptor agonist. Eur. J. Pharmacol. 1988; 150: 9-14.
19. Brown E.N., Lydic R., Schiff N.D. General anesthesia, sleep, and coma. N. Engl. J. Med. 2010; 363: 2638-50. DOI: 10.1056/NEJMra0808281
20. Ebert T.J., Hall J.E., Barney J.A., Uhrich T.D., Colinco M.D. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology. 2000; 93: 382-94.
21. Venn R.M. H.J., Grounds R.M. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care. Crit. Care. 2000; 4: 302-8.
22. Hsu Y.W., Cortinez L.I., Robertson K.M., Keifer J.C., Sum-Ping S.T., Moretti E.W. et al. Dexmedetomidine pharmacodynamics: part I: crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remi-fentanil in healthy volunteers. Anesthesiology. 2004; 101: 1066-76.
23. Hammer G.B., Drover D.R., Cao H., Jackson E., Williams G.D., Ra-mamoorthy C. et. al. The effects of dexmedetomidine on cardiac elec-trophysiology in children. Anesth. Analg. 2008; 106: 79-83. DOI: 10.1213/01.ane.0000297421.92857.4e
24. Ingersoll-Weng E., Manecke G.R.J., Thistlethwaite P.A. Dexmedetomi-dine and cardiac arrest. Anesthesiology. 2004; 100: 738-9.
25. Shmigel'skiy A.V., Polupan A.A., Kulikov A.S., Aref'ev A.M. Intraoperative development of critical bradyarrhythmias during treatment with dexmedetomidine. Reg. anest. i lechenie ostroy boli. 2015; (4): 54-8. (in Russian)
26. Ramsay M.A., Luterman D.L. Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent. Anesthesiology. 2004; 101: 787-90.
27. Frolich M.A., Arabshahi A., Katholi C. Hemodynamic characteristics of midazolam, propofol, and dexmedetomidine in healthy volunteers. Clin. Anesth. 2011; 23: 218-23. DOI: 10.1016/j.jclinane.2010.09.006
28. Bloor B.C., Ward D.S., Belleville J.P. Effects of intravenous dexmedetomidine in humans. II. Hemodynamic changes. Anesthesiology. 1992; 77: 1134-42.
29. Otter H., Martin J., Bäsell K., von Heymann C., Hein O.V., Böllert P. et al. Validity and reliability of the DDS for severity of delirium in the ICU. Neurocrit. Care. 2005; 2: 150-8. DOI: 10.1385/NCC:2:2:150
30. Nelson L.E., Lu J., Guo T., Saper C.B., Franks N.P., Maze M. The al-pha2 adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleeppromoting pathway to exert its sedative effects. Anesthesi-ology. 2003; 98: 428-36.
31. Huupponen E., Maksimow A., Lapinlampi P., Särkelä M., Saastamoin-en A., Snapir A. et al. Electroencephalogram spindle activity during dexmedetomidine sedation and physiological sleep. Acta Anaesthesiol. Scand. 2008; 52: 289-94. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2007.01537.x
32. Ebert T., Maze M. Dexmedetomidine: another arrow for the clinician's quiver. Anesthesiology. 2004; 101: 568-70.
33. Maze M., Angst M.S. Dexmedetomidine and opioid interactions: defining the role of dexmedetomidine for intensive care unit sedation. Anesthesiology. 2004; 101: 1059-61.
34. Aryan H.E., Box K.W., Ibrahim D. Safety and effi cacy of dexmedetomidine in neurosurgical patients. Brain Inj. 2006; 20: 791-8. DOI: 10.1080/02699050600789447
35. Zornow M.H., Scheller M.S., Sheehan P.B. Intracranial pressure effects of dexmedetomidine in rabbits. Anesth. Analg. 1992; 75: 232-7.
36. Prielipp R.C., Wall M.H., Tobin J.R., Groban L., Cannon M.A., Fahey F.H. et. al. Dexmedetomidine induced sedation in volunteers decreases regional and global cerebral blood flow. Anesth. Analg. 2004; 95: 1052-9.
218
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
37. Drummond J.C., Dao A.V., Roth D.M., Cheng C.R., Atwater B.I., Mi-nokadeh A. et. al. Effect of dexmedetomidine on cerebral blood flow velocity, cerebral metabolic rate, and carbon dioxide response in normal humans. Anesthesiology. 2008; 108: 225-32. DOI: 10.1097/01. anes.0000299576.00302.4c
38. Farag E., Argalious M., Sessler D.I. Use of alpha (2)-agonists in neuroanesthesia: An overview. Ochsner J. 2011; 11: 57-69.
39. Ma D., Hossain M., Rajakumaraswamy N. Dexmedetomidine produces its neuroprotective effect via the alpha 2A-adrenocep tor subtype. Eur. J. Pharmacol. 2004; 52: 87-97.
40. Paris A., Tonner P.H. Dexmedetomidine in anaesthesia. Curr. Opin. An-aesthesiol. 2005; 18: 412-8.
41. Engelhard K., Werner C., Eberspacher E. The effect of the alpha 2-agonist dexmedetomi dine and the N-methyl-D-aspartate antagonist S(+)-ketamine on the expression of apoptosis-regulating proteins after incomplete cerebral ischemia and reperfusion in rats. Anesth. Analg. 2003; 96: 524-31.
42. Peng K., Wu S., Liu H., Ji F. Dexmedetomidine as an anestetic adjuvant for intracranial procedures: Meta-analysis of randomized controlled trials. J. Clin. Neurosci. 2014; 21: 1951-8. DOI 10.1016/j.jocn.2014.02.023
43. Sanders R.D., Xu J., Shu Y. Dexmedetomidine atten uates isofl urane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats. Anesthesiology. 2009; 110: 1077-85. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31819daedd
44. Riker R.R. Shebabi.Y., Bokesch P.M., Ceraso D., Wisemandle W., Kou-ra F. et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial (SEDCOM). J.A.M.A. 2009; 301: 489-99. DOI: 10.1001/jama.2009.56
45. Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. J.A.M.A. 2012; 307: 1151-60. DOI: 10.1001/jama.2012.304
46. Ruokonen E., Parviainen I., Jakob S.M., Nunes S., Kaukonen M., Shepherd S.T. et al. Dexmedetomidine versus propofol/midazolam for long-term sedation during mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2009; 35: 282-90. DOI: 10.1007/s00134-008-1296-0
47. Pandharipande P.P., Pun B.T., Herr D.L., Maze M., Girard T.D., Miller R.R. et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. J.A.M.A. 2007; 298: 2644-53. DOI: 10.1001/jama.298.22.2644
48. Duffau E.H. Brain Mapping: from Neural Basis of Cognition to Surgical Applications. Springer; 2011.
49. Erickson K.M., Cole D.J. Anesthetic considerations for awake craniotomy for epilepsy. Anesthesiol. Clin. 2007; 25: 535-55. DOI: 10.1016/j. anclin.2012.05.002
50. Herrick I.A., Craen R.A., Gelb A.W., Miller L.A., Kubu C.S., Girvin J.P. et al. Propofol sedation during awake craniotomy for seizures: patient-controlled administration versus neurolept analgesia. Anesth. Analg. 1997; 84: 1285-91.
51. Soriano S.G., Eldredge E.A., Wang F.K. The effect of propofol on intraoperative electrocorticography and cortical stimulation during awake craniotomies in children. Paediatr. Anaesth. 2000; 10: 29-34.
52. Kulikov A., Rylova A., Lubnin A. Awake craniotomy under xenon anesthesia: first experience. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2012; 24: 165-6. DOI: 10.1097/ANA.0b013e31824baa3e
53. Bekker A., Kaufman B., Samir H. The use of dexmedetomidine infusion for awake craniotomy. Anesth. Analg. 2001; 92: 1251-3.
54. Mack P.F., Perrine K., Kobylarz E., Schwartz T.H., Lien C.A. Dexme-detomidine and neurocognitive testing in awake craniotomy. J. Neuro-surg. Anesthesiol. 2004; 16: 20-5.
55. Ard J., Doyle W., Bekker A. Awake craniotomy with dexmedetomidine in pediatric patients. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2003; 15: 263-6.
56. Ghazanwy M., Chakrabarti R., Tewari A., Sinha A. Awake craniotomy: A qualitative review and future challenges. Saudi J. Anaesth. 2014; 8: 529-39. DOI: 10.4103/1658-354X.140890
57-58.Kulikov A.S., Shmigel'skiy A.V., Lubnin A.Yu. Dexmedetomidine sedation during awake carotid endarterectomy. Reg. anest. i lechenie ostroy boli. 2013; (4): 30-4. (in Russian)
59. Chaturvedi S., Bruno A., Feasby T. Carotid endarterectomy - an evidence-based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2005; 65: 794-801. DOI:10.1212/01.wnl.0000176036.07558.82
60. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. J.A.M.A. 1995; 273: 1421-8.
61. Group G.T.C., Lewis S.C., Warlow C.P., Bodenham A.R., Colam B., Rothwell P.M. et al. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2008; 372: 2132-42. DOI: 10.1016/S0140-6736(08)61699-2
62. Rerkasem K., Bond R., Rothwell P.M. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 2: 126-36. DOI:10.1002/14651858.CD000126
63. McCutcheon C.A., Orme R.M., Scott D.A., Davies M.J., McGlade D.P. A comparison of dexmedetomidine versus conventional therapy for sedation and hemodynamic control during carotid endarterectomy performed under regional anesthesia. Anesth. Analg. 2006; 102: 668-75. DOI: 10.1213/01.ane.0000197777.62397.d5
64. Bekker A.Y., Basile J., Gold M., Riles T., Adelman M., Cuff G. et al. Dex-medetomidine for awake carotid endarterectomy: efficacy, hemodynamic profile, and side effects. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2004; 16: 126-35.
65. Sidorowicz M., Owczuk R., Kwiecinska B., Wujtewicz M.A.,
Wojciechowski J., Wujtewicz M. Dexmedetomidine sedation for carotid endarterectomy. Anestezjol. Intens. Ter. 2009; 41: 78-83.
66. Ge Y.L., Li X., Gao J.U., Zhang X., Fang X., Zhou L. et al. Beneficial effects of intravenous dexmedetomidine on cognitive function and cerebral injury following a carotid endarterectomy. Exp. Ther. Med. 2016; 11: 1128-34. doi: 10.3892/etm.2016.2978.
67. Rozet I., Muangman S., Vavilala M.S., Lee L.A., Souter M.J., Domino K.J. et al. Clinical experience with dexmedetomidine for implantation of deep brain stimulators in Parkinson's disease. Anesth. Analg. 2006; 103: 1224-8. DOI: 10.1213/01.ane.0000239331.53085.94
68. Rozet I., Souter M., Domino K. Dexmedetomidine sedation for awake craniotomies. Anesthesiology. 2004; 101: 375.
69. Sturaitis M., Verhagen L., Bakay R. Deep Brain Stimulator Data Base. Rush. USA. 2004.
70. Bekker A., Sturaitis M.K. Dexmedetomidine for neurological surgery. Neurosurgery. 2005; 57: 1-10; discussion 1-10.
71. Urban M.K., Wukovits B., Flynn E. Dexmedetomidine versus propofol forsedation of ventilated spinal patients. Anestesiology. 2004; 101: 158.
72. Bekker A., Haile M., Kline R., Didehvar S., Babu R., Martiniuk F., Urban M. The effect of intraoperative infusion of dexmedetomidine on the quality of recovery after major spinal surgery. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2013; 25: 16-24. doi: 10.1097/ANA.0b013e31826318af.
73. Mason K.P., Zgleszewski S.E., Prescilla R., Fontaine P.J., Zurakowski D. Hemodynamic effects of dexmedetomidine sedation for CT imaging studies. Paediatr. Anaesth. 2008; 18: 393-402. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2008.02451.x
74. Mason K.P., Zurakowski D., Zgleszewski S.E. High dose dexmedeto-midine as the sole sedative for pediatric MRI. Paediatr. Anaesth. 2008; 18: 403-11. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2008.02468.x
75. Koroglu A., Demirbilek S., Teksan H., Sagir O., But A.K., Ersoy M.O. Sedative, haemodynamic and respiratory effects of dexmedetomidine in children undergoing magnetic resonance imaging examination: preliminary results. Br. J. Anaesth. 2005; 94: 821-4. DOI: 10.1093/bja/aei119
76. Koroglu A., Teksan H., Sagir O., Yucel A., Toprak H.I., Ersoy O.M. A comparison of the sedative, hemodynamic, and respiratory effects of dexmedetomidine and propofol in children undergoing magnetic resonance imaging. Anesth. Analg. 2006; 103: 63-7, table of contents. DOI: 10.1213/01.ANE.0000219592.82598.AA
77. Shukry M., Miller J.A. Update on dexmedetomidine: use in nonintu-bated patients requiring sedation for surgical procedures. Ther. Clin. RiskManag. 2010; 6: 111-21.
78. Lee H.H., Jung Y.J., Choi B.Y., Chang C.H. Usefulness of dexmedetomidine during intracerebral aneurysm coiling. J. Korean Neurosurg. Soc. 2014; 55: 185-9. DOI: 10.3340/jkns.2014.55.4.185
79. Inoue A., Kohno K., Fukumoto S., Ozaki S. et al. Importance of perioperative management for emergency carotid artery stenting within 24h after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke: case report. Int. J. Surg. Case Rep. 2016; 26: 108-12. DOI: 10.1016/j.ijscr.2016.07.027
80. Suehiro S., Kohno K., Inoue A., Yamashita D. et al. Two cases of cervical carotid artery sthenosis with high risk post-operative hyperperfu-sion treated with dexmedetomidine after carotid endarterectomy. No Shinkei Geka. 2010; 38: 731-8.
81. Basali A., Mascha E., Kalfas I. Relation between perioperative hypertension and intracranial hemorrhage after craniotomy. Anestesiology. 2000; 93: 48-54.
82. Fieschi C., Agnoli A., Battistini N. Derangement of regional blood flow and of its regulatory mechanisms in acute cerebrovascular lesions. Neurology. 1968; 18: 1166-79.
83. Kadarapura N., Gopalakrishna, Prasanta K., Nilay C. et al. Dexmedeto-midine as an anesthetic adjuvant in patients undergoing transsphenoi-dal resection of pituitary tumor. J. Neurosurg. Anaesthesiol. 2015; 27: 209-15. DOI: 10.1097/ANA.0000000000000144
84. Uyar A.S., Yaqmurdur H., Fidan Y., Topkaya C., Basar H. Dexmedeto-midine attenuates the hemodynamic and neuroendocrinal responses to skull-pin head-holder application during craniotomy. J. Neurosurg. An-aesthesiol. 2008; 20: 174-9. DOI: 10.1097/ANA.0b013e318177e5eb
85. Olsen, Karsten S., Pedersen C.B. et al. Vasoactive modulators during and after craniotomy: relation to postoperative hypertension. J. Neuro-surg. Anaesthesiol. 2002; 14: 171-9.
86. Bruder N., Pellisser D., Grillot P., Gouin F. Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients. Anesth. Analg. 2002; 94: 650-4.
87. Schubert A. Cerebral hyperemia, systemic hypertension, and perioperative intracranial morbidity: is three a smoking gun? Anesth. Analg. 2002; 94: 485-7.
88. Kim H., Choi S.H., Min K.T., Byon H.J. Randomized trial to compare the effect of a single dose of dexmedetomidine and continious infusion of remifentanil on airway reflex and hemodynamic response during emergence in pacients undergoing cerebral aneurysm clipping. Eur. J. Anaesthesiol. 2012; 29: 112-3.
89. Turan G., Ozqultekin A., Turan C., Dincer E., Yuksel G. Advantageous effects of dexmedetomidine on haemodynamic ana recovery responses during extubation for intracranial surgery. Eur. J. Anaesthesiol. 2008; 25: 816-20. DOI: 10.1017/S0265021508004201
90. Jin S., Liang D.D., Chen C., Zhang M. et al. Dexmedetomidine prevent postoperative nausea and vomiting on patients during general anesthesia. Medicine (Baltimore). 2017; 96: 1-7.
Поступила 10.03.17 Принята к печати 13.04.17
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
219
