CC BY
20
УДК 617.3:616.4
ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У ПОЖИЛЫХ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ: КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Ю.В. Червяков, М.Е. Яновская
Областная клиническая больница, Ярославль
Ключевые слова: атеросклероз, диабетическая ангиопатия, де-компенсированная ишемия, пожилой возраст Key words: diabetic angioplasty, ischemia decompensating, atherosclerosis, aged
Лечение сахарного диабета и связанных с ним осложнений в последние годы стоит в ряду наиболее острых проблем в медицине. Важность проблемы его лечения и ее социальная значимость определяется прежде всего широким распространением заболевания (около 5% населения Российской Федерации), трудностью его терапии, в частности сосудистых осложнений [8]. Поражение магистральных сосудов ног у данных больных наблюдается в 3—5 раз чаще, чем в популяции. У больных диабетом риск ампутации нижних конечностей в 40 раз выше, чем у лиц без него [3]. Количество ампутаций при данной патологии составляет 50—60% в об-шем числе ампутаций, не связанных с травмами [8]. Чрезвычайно высока при этом смертность больных: в 20% случаев смерть наступает в ближайшие сроки после ампутации и в 39—68% — через 5 лет [3]. По мнению многих авторов, течение и прогноз диабета во многом зависят от наличия и тяжести диабетической ангиопатии [1,14]. Наиболее трудной представляется проблема сочетания диабетической ангиопатии и атеросклероза магистральных сосудов ног, особенно при декомпенсации артериального кровотока [11]. Микро-макроангиопатия часто сочетается с полинейропатией, что приводит к поздней обращаемости больных за специализи-
рованной помощью и существенно затрудняет оценку стадии артериальной недостаточности. Выбор оптимального метода лечения особенно затруднен у лиц пожилого и старческого возраста с различной сопутствующей патологией.
Цель исследования: определить оптимальные пути лечения тяжелых форм ишемии нижних конечностей при сочетании диабетической ангиопатии и атеросклеротического поражения сосудов ног у больных старшей возрастной группы.
Располагаем опытом лечения 47 больных в возрасте старше 60 лет с хронической ишемией нижних конечностей III—IV степени по А.В. Покровскому в сочетании с сахарным диабетом за период с 1994 по 2003 годы. Ишемия конечности III степени (36,2% случаев) характеризовалась ишемической болью в ноге в покое, требующей введения наркотических анальгетиков. Отличительной чертой ишемии IV степени (63,8% больных) были гнойно-некротические изменения конечности (некроз, трофическая язва, гангрена). Среди пациентов преобладали женщины — 31 (65,9%). По возрасту больные распределились следующим образом: от 60 до 69 лет — 26, от 70 до 79 лет — 17, 80 лет и старше — 4. Диабет типа 1 был в 19 (40,4%) случаях, из них в 7 — в декомпенсированной
форме. Большинство пациентов страдали диабетом типа 2 в стадии субкомпенсации и средней степени тяжести.
Практически у всех больных отмечалась различная сопутствующая патология: ишемия головного мозга II—IV степени у 8 пациентов (17%) из них 3 перенесли инсульт, ишемичес-кая болезнь сердца различной формы у 93,6% больных, заболевания легких с дыхательной недостаточностью различной степени — у 25 пациентов (53,2%), заболевания почек — у 5 больных (10,6%).
Всем больным выполнялось картирование пальцевых артерий и фотоплетизмография пальцевого кровотока стопы, ультразвуковая доппле-рография и ультразвуковое ангиосканирование магистральных артерий ног. При дополнительных показаниях проводилась ангиография по Селъдингеру, а также радионуклидная ангиос-цинтиграфия нижних конечностей.
В табл. 1 представлена локализация артериальной окклюзии, приведшая к критической ишемии конечностей у наших больных.
Как видно из таблицы, основная локализация окклюзии с декомпенсированной ишемией конечности приходится на изолированную окклюзию артерий ниже шели коленного сустава — 46,8% и «многоэтажное» поражение с вовлечением берцовых артерий — 40,4%, причем для ишемии IV степени эти две локализации являются определяющими — 93,3%.
Необходимо отметить, что большинство больных попадает в поле зрения сосудистого хирурга поздно, уже с трофическими изменениями на конечности (в нашем исследовании — 63,8%). Причем 9 (19,1%) пациентов поступили с гангреной ноги и им по срочным показаниям были вынуждены выполнить первичную ампутацию
конечности. Летальность в этой группе составила в ближайшем послеоперационном периоде 44,4% (4 больных).
Остальным 38 пациентам вначале проводили стандартную терапию хронической ишемии конечности в течение 10—12 дней: раствор пенток-сифиллина 10—15 мл в/в в сутки, раствор сол-косерила (актовегин) 400 мг в/в в сутки, никотиновая кислота, гепарин в/м в стандартной дозе. Исключение спазмолитиков из схемы лечения связано с их неблагоприятным воздействием на микрогемодинамику: они увеличивают патологическое артериовенозное шунтирование [8,11]. Особенности терапии больных с сахарным диабетом:
1. Использование флеботропных препаратов (троксевазин, детралекс-500), которые снижают венозную гипертензию в дистальных отделах конечности и приводят к уменьшению артерио-венозного шунтирования.
2. Применение антиоксидантов — аскорбиновой кислоты, витамина Е и нейропротекторов — тиоктацида в стандартной дозе. В IV стадии заболевания при наличии гнойно-некротических изменений конечности обязательна антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры к антибиотикам. Чаще всего использовали сочетание антибиотиков цефалоспоринового ряда II или III поколения по 3 г в сутки в/м и в/в введение метрогила по 0,5 г 2 раза в сутки. Всем больным проводилось адекватное обезболивание и максимальная разгрузка конечности. Применение гипербарической оксигенации и ультрафиолетового облучения крови, по нашему мнению, улучшает результаты терапии: 11 больным проведен курс ГБО-терапии, Б пациентам сочетание курсов ГБО и УФО крови.
У большинства больных (57,1%) с диабетом типа 2 удавалось поддерживать удовлетворительный уровень гликемии (5—10 ммоль/л) пе-роральными сахароснижаюшими препаратами. При выраженных гнойно-некротических изменениях конечности, а также при необходимости хирургического вмешательства в области живота (поясничная симпатэктомия) пациенты переводились на инсулин короткого действия за день до операции и в течение 4—5 сут после нее.
Применены различные схемы лечения в зависимости от операбельности, тяжести сопутс-
Таблица 1
Локализация артериальной окклюзии при сахарном диабете и степень ишемии конечности
Локализация III сте- IV сте- Всего
пень пень
Берцовые артерии 8 14 22
Бедренно-подколенный 4 2 6
сегмент
Многоэтажная окклюзия 5 14 19
Всего 17 30 47
твующей патологии, возможности применения препарата вазапростан. При невозможности хирургической коррекции из-за неудовлетворительного состояния дистального артериального русла, а также при наличии противопоказаний для выполнения вмешательства (тяжелые формы ишемической болезни сердца, перенесенный ишемический инсульт в срок до 1 мес) оптимальной считаем монотерапию вазапростаном (простагландин Е1) («Шварц Фарма», Германия ). Таких пациентов было 9 (19,1%). Количество вводимого препарата составляло 40—60 мкг в сутки в/в капельно однократно. В 4 случаях — при наличии в момент вливания у больных жалоб кардиального характера были вынуждены вводить по 40 мкг вазапростана за 2 инфузии. Общее количество препарата на курс лечения составляло от 0,6 до 1,4 мг (30—70 ампул). Еще 8 пациентов проходили курс стандартной консервативной терапии без вазапростана.
Хирургическое лечение различного вида выполнено у 21 больного. В 7 случаях терапия про-стагландином Е1 осуществлялась в предоперационном периоде в течение 7—14 дней для отграничения некротического процесса на стопе и подготовки дистального артериального русла конечности.
Использованы оперативные пособия различного вида в зависимости от уровня и характера поражения артерий нижних конечностей. При изолированной окклюзии бедренно-подколенно-го сегмента выполнялась та или иная прямая сосудистая реконструкция в этой зоне [9]. Окклюзия дистального артериального русла — берцовых артерий — была показанием для применения поясничной симпатэктомии и (или) реваскуляризирующей остеотрепанации боль-шеберцовой кости (непрямых способов улучшения коллатерального кровообращения конечности). Поясничная симпатэктомия уже более 70 лет применяется в лечении атеросклероза артерий нижних конечностей. Споры о ее эффективности не утихали до последнего времени, что было связано прежде всего с отсутствием доказательной базы благоприятного воздействия на кровоснабжение конечности данной операции, хотя клинически многие авторы отмечали улучшение состояния пациентов после ее выполнения, В работе одного из ведущих отечественных
ученых по вопросам сердечно-сосудистой хирургии Е.П. Кохан с соавт. (1999) [7] убедительно доказано, что «десимпатизация оказывает сложное многоплановое воздействие на микроцирку-ляторное русло нижней конечности», вызывает усиление микроциркуляции на уровне кожи, мышечной ткани и костного мозга. Наш 10-летний опыт работы клинически подтверждает выше сказанное. Другим паллиативным хирургическим вмешательством, которое мы применяли для лечения наших пациентов, является ревас-куляризирующая остеотрепанация большебер-цовой кости [4] — это измененный метод ком-пактотомии большеберцовой кости по Г.А. Или-зарову [6]. Обоснованием применения этого метода при окклюзирующем поражении сосудов нижних конечностей послужили работы ряда отечественных авторов [2,5,10,12,13], которые показали, что в ближайший период после ком-пактотомии положительный эффект наблюдается за счет декомпрессии костной венозной системы и устранения связанной с ней гипертензии в глубоких венах голени. Этим объясняется ликвидация болевого синдрома в покое у больных с ишемией III—IV степени в первые же часы после операции. В дальнейшем, с конца 3-й недели, происходит новообразование сосудистой сети, которая окружает растущий костный регенерат [2]. При многоэтажном поражении ар-
Таблица 2
Хирургические вмешательства в зависимости от зоны артериальной окклюзии
Уровень окклюзии
Вмешательство берцовые бедренно- много-
подко- этажное
артерии ленный пораже-
сегмент ние
РОТ большеберцовой 8 1 6
кости (n = 15) 3 - 5
Поясничная симпатэк-
томия (n = 8)
Бедренно-дистальные - 5 1
реконструкции (n = 6)
Малая ампутация на 2 2 4
стопе (n = 8)
Первичная ампутация 1 - 6
конечности (n = 9)
Примечание. РОТ — реваскуляризирующая остеотрепанация.
Таблица 3
Результаты лечения при различных схемах консервативной терапии и возможности хирургического вмешательства
Лечение Результат
хороший удовлетворительный неудовлетворительный
Монотерапия вазапростаном, п = 9 2 (22,2) 3 (33,3) 4 (44,4)
Хирургическое вмешательство + терапия вазапростаном, п = 7 3 (42,9) 3 (42,9) 1 (14,3)
Хирургическое вмешательство + комплексная терапия, п = 14 3 (21,4) 4 (28,6) 7 (1*) (50)
Комплексная консервативная терапия, п = 8 0 (0) 2 (25) 6 (2*) (75)
Всего, п = 38, 100% 8 (21,1) 12 (31,6) 18 (47,4)
Примечание.* — абсолютное число умерших больных. В скобках — проценты.
териального русла конечности нами использовались как прямые реконструктивные операции, так и паллиативные вмешательства. В послеоперационном периоде продолжалась стандартная консервативная терапия по описанной выше схеме. Спектр выполненных операций представлен в табл. 2.
Всего 47 больным в общей сложности выполнено 46 различных хирургических пособий. Мы не являемся сторонниками обязательного удаления некротически измененных тканей в дис-тальном отделе стопы. Эта операция показана лишь при адекватном восстановлении кровотока в конечности или положительном эффекте комплексного лечения (вспомогательной операции и терапии вазапростаном), и риск малой ампутации минимален. В остальных случаях достаточно добиться сухого некроза (мумификации) фаланги или всего пальца стопы и купирования болевого синдрома в ноге в покое. Излишняя радикальность лечения может привести к высокой ампутации конечности.
Результаты лечения оценивались следующим образом:
— хорошие — ликвидация болевого синдрома в ноге в покое, заживление трофических язв и некроза на стопе, объективное увеличение кровотока в артериях стопы по данным ультразвуковых методов исследования;
— удовлетворительные — те же признаки улучшения кровотока при сохранении периферического некроза;
— неудовлетворительные — потеря конечности, летальный исход.
Данные по ближайшим результатам лечения представлены в табл. 3 (больные с выполненными первичными ампутациями не рассматривались)
Общая летальность в группе составила 14,9% (7 из 47 пациентов).
Таким образом, положительный исход лечения при декомпенсированной ишемии нижних конечностей, связанной с диабетической ангио-патией и атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей, у больных пожилого и старческого возраста имели место в 52,6% случаев. Наилучшие результаты получены при сочетании хирургического вмешательства и применении вазапростана — 85,8% сохраненных конечностей. Сопоставимы по ближайшему исходу монотерапия вазапростаном и комплекс хирургического лечения в сочетании с современной стандартной терапией — 55,6 и 50% положительных результатов соответственно. Наименее благоприятные данные получены только при консервативной терапии — 25% спасенных конечностей.
Неоходимо обратить внимание на тот факт, что терапия диабетической ангиопатии и атеросклероза артерий ног не заканчивается стационарным этапом. Большое значение для улучшения отдаленных результатов имеет преемственность в лечении. Больные должны проходить постоянные курсы амбулаторного лечения саха-роснижающими и сосудистыми препаратами, наблюдаться в эндокринологическом центре у хирурга-подиатра и ангиолога (или сосудистого хирурга) по месту жительства с обязательным
ежеквартальным ультразвуковым исследованием артериального кровотока в конечности. При ухудшении показателей кровообращения необходима срочная госпитализация и повторение курса лечения. При благоприятном течении заболевания рекомендуем плановое стационарное лечение 2 раза в год.
Только такой многоплановый подход к лечению позволит улучшить ближайшие и отдаленные его результаты в данной, крайне тяжелой группе пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барабашкина A.B. Комплексная оценка состояния артериального русла у больных сахарным диабетом с помощью ультразвуковых методов исследования: Ав-тореф. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 1997. 24.
2. Вараксин B.A. Хирургическое лечение больных с оолитерирующими поражениями артерий дистальных отделов нижних конечностей: Дис. ... канд. мед. наук. Ярославль; 1994, 19.
3. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. (Клиника, диагностика, лечение и профилактика). М., 1998.
4. Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепа-нация (РОТ) в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей. Курган: Издательство Курганского государственного педагогического института, 1996. 92.
5. Зусманович Ф.Н., Дмитриев В.М. Показания и противопоказания к реваскуляризирующей остеотрепана-ции в лечении хронической артериальной недостаточ-
ности конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 1995; 2: 11.
6. Илизаров Г.А., Зусманович Ф.Н. Способ лечения хронической ишемии нижних конечностей: А. с. № 1061803. Бюл. откр. изобр. 1983; 47.
7. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Современные аспекты поясничной симпатэктомии в лечении облитерируюше-го атеросклероза нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 5 (2): 12-16.
8. Кошкин В.М., Аметов А.С. Диабетическая ангиопа-тия. Пособие для врачей. М., 1999. 32 с.
9. Новиков Ю.В., Вараксин В.А., Борисов А.В. и др. Эффективность бедренно-дистальных шунтирующих операций в реваскуляризапии нижних конечностей при выраженной ишемии Мат. 8-й Международ. конф. Рос. общества ангиол. и сосуд. хир. Хирургия брахиоцефальных артерий, диабетическая ангиопа-тия. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 2 (приложение): 195.
10. Проценко Н.В., Петин Т.К., Красавин В.А. Применение компактотомии при остром тромбозе артерий дистальных отделов нижних конечностей. Клин. хир. 1991; 7: 71-72.
11. Староверов И.Н. Хирургическое лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ярославль, 2000. 21с.
12. Фокин А.А., Вербовецкий Л.П., Кулак А.Н. Эффективность метода Г.А. Илизарова при лечении больных с 3 и 4 стадиями хронической ишемии нижних конечностей. Вестн. хир. 1990; 11: 15-20.
13. Червяков Ю.В. Хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений брюшного отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей: Дис. ... канд. мед. наук. Ярославль, 1996. 21.
14. Reiber G.E. Diabetes foot care: financial implications and practical guidelines. Diabetes Care. 1992; 15 (suppl. 1): 29-31.
Поступила 04.03.2008
V
ВНИМАНИЕ!!! |
Новая книга! |
И.М. Феигенберг |
«ВЕРОЯТНОСТНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ |
В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА |
И ПОВЕДЕНИИ ЖИВОТНЫХ» |
%ч\\\ч\\\ч\\\\\т\\\\\ч\\\ч\\\ч\\\чш
