CC BY
213
УДК 577.161.002..234:[616.33-002.44-053.2/.6+616.36+616.995.1-02 М. А. Ивановская1, В. А. Мирошниченко1, В.Г. Рыбин2
1 Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
2 Тихоокеанский научно-исследовательский рыбохозяйственный центр (690950 г Владивосток, пер. Шевченко, 4)
ДЕФИЦИТ ЖИРОРАСТВОРИМЫХ ВИТАМИНОВ И РАЗВИТИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Ключевые слова: язвенная болезнь, сопутствующая патология, жирорастворимые витамины.
Анализ сопутствующей патологии у детей и подростков, страдающих язвенной болезнью 12-перстной кишки, позволил выделить группу нозологических единиц, встречаемость которых в несколько раз выше, чем при неязвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, и связанных с дефицитом жирорастворимых витаминов А и Е. В эту группу вошли анемия, заболевания кожи, заболевания глаз, вегетативные дисфункции, нарушение функции щитовидной железы, заболевания опорно-двигательного аппарата, гепатобилиарной системы и ЛОР-органов, белково-энергетическая недостаточность. Формирование дефицита жирорастворимых витаминов носило многофакторный характер: ухудшение всасываемости, прием лекарственных препаратов, образование свободнорадикальных соединений, связанных с инфицированностью Helicobacter pylori, и др.
Заболевания органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в патологии детей и подростков. Чаще всего это поражение гастродуоденальной системы [5]. Среди болезней желудочно-кишечного тракта особое место в детской гастроэнтерологии занимает язвенная болезнь (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК).
У 40—60% взрослых ЯБ ДПК возникает в детском возрасте. Вариабельность ее распространенности среди детей в различных регионах России довольно значительна и составляет от 2,1 до 6,5% в структуре гастроэнтерологических заболеваний, достигая в некоторых регионах 12,4% [1, 5].
Материал и методы. Обследовано 126 пациентов 7—18 лет, страдавших ЯБ ДПК. Контрольную группу составили 184 ребенка с хроническим гастритом хе-ликобактерной этиологии (без эрозий и язв).
Диагноз ЯБ ДПК и хронического гастрита подтверждали гастродуоденофиброскопией, с использованием аппарата фирмы Olimpus модели GIF-XPE (Япония). Проводили ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени на аппарате Aloca SSD-1100 (Япония). Внутрижелудочную рН-метрию выполняли на аппарате «Ацидометр». Брали прицельную биопсию участков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori выявляли цитологическим методом (мазки-отпечатки). Для анализа функции щитовидной железы определяли уровни тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина, антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину [4]. Белково-энергетическая недостаточность обосновывалась показателями трофического статуса, содержанием в сыворотке крови общего белка, альбумина,
Ивановская Марина Анатольевна — ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ВГМУ; тел.: +7 (914) 706-51-50. e-mail: ivanovskiyy@gmail.com.
трансферрина и абсолютным количеством лимфоцитов в периферической крови. Проводились стандартные клинические и биохимические лабораторные исследования крови, кала, мочи [4].
Для детекции ретинола и а-токоферола забор крови из вены проводили утром, натощак с последующим центрифугированием для получения сыворотки. К 10— 30 мл плазмы крови добавляли 10—30 мл системы растворителей хлороформ-этанол (2:1) и тщательно перемешивали на магнитной мешалке при комнатной температуре. Полученную смесь разделяли на центрифуге при комнатной температуре. Далее отбирали нижний слой и сушили над безводной Na2SO4. Остаток дважды подвергали экстракции, как описано выше. Все хлороформные фракции объединяли и упаривали в вакууме при температуре 30-35°С до постоянного веса. Сухой остаток растворяли в известном (не более 100 мкл) количестве системы растворителей хлороформ-этанол (1:1) и полученный раствор анализировали на жидкостном хроматографе LC-6A (Shimadzu, Япония) с колонкой Zorbax ODS, 250x4,6 мм (размер частиц 5 мкм), предколонкой Shim-Pack FLC-ODS, 50x4,6 мм (размер частиц 3 мкм) и детектором на диодной матрице SPD-M6A (Shimadzu, Япония). Элюировали системой растворителей ацетонитрил-вода (95:5) со скоростью 3 мл/мин при температуре 55°С. Витамин А (ретинол) обнаруживался при 327 нм, витамин Е (а-токоферол) — при 293 нм. Время удерживания ретинола составляло 1,8—2 мин, а-токоферола — 9—9,5 мин. Идентификацию осуществляли по ультрафиолетовым спектрам и времени удерживания. Количественный анализ проводили по калибровочным кривым, полученным для каждого компонента, используя стандартные растворы [7, 8, 12]. Полученные данные обрабатывали с использованием статистического пакета программ Microsoft Excel.
Результаты исследования. По сопутствующим заболеваниям выделены три группы наблюдения. В 1-ю группу объединили те заболевания, частота встречаемости которых при ЯБ ДПК возрастала в несколько раз по сравнению с контрольной группой. Сюда, например, отнесена патология гепатобилиарной системы, наблюдавшаяся у 100% детей и подростков, страдавших ЯБ ДПК (в контроле — 86%). 2-я группа сопутствующих заболеваний — паразитарные инвазии (гельминтозы и лямблиоз), частота которых при ЯБ ДПК была в 1,4—1,5 раза выше. В 3-ю группу вошли сопутствующие болезни, при которых доля заболевших достоверно не отличалась от контроля (рис.1).
100 — 908070605040302010-
II
*
II
*
II
| Контрольная группа | | Группа пациентов с ЯБ
*
II
*
II
|| II _ I
1
10 11 12 13 14 15 16 17
Рис. 1. Частота сопутствующей ЯБ ДПК патологии у детей и подростков.
1 — анемия; 2 — заболевания кожи; 3 — заболевания глаз; 4 — вегетативные дисфункции; 5 — отставание в физическом развитии; 6 — белковоэнергетическая недостаточность; 7 — нарушение функции щитовидной железы; 8 — заболевания опорно-двигательного аппарата; 9 — заболевания гепатобилиарной системы; 10 — ЛОР-заболевания; 11 — лямблиоз, 12 — гельминтозы; 13 —заболевания кишечника; 14 — заболевания почек; 15 — ги-поталамический синдром; 16 — тубинфицированность; 17 — кариес. * Разница между группами наблюдения статистически значима.
Вся сопутствующая патология, вошедшая в первую группу: анемия, заболевания кожи, заболевания глаз, вегетативные дисфункции, отставание в физическом развитии, белково-энергетическая недостаточность, нарушение функции щитовидной железы, заболевания опорно-двигательного аппарата, заболевания гепатобилиарной системы и ЛОР-заболевания прямо или опосредованно связаны с дефицитом жирорастворимых витаминов А и/или Е [3, 7, 9, 10]. Среди детей и подростков с заболеваниями кожи были пациенты с сухостью кожных покровов, атопическим дерматитом, себореей, фурункулезом, угревой сыпью. В группу заболеваний глаз вошли конъюнктивит, блефарит, миопия, спазм аккомодации. Группу заболеваний опорнодвигательного аппарата составили нарушения осанки, деформации грудной клетки, сколиоз, плоскостопие, уплощение стопы. Заболевания гепатобилиарной системы были представлены дисфункциями желчевыводящих путей и желчного пузыря. Среди ЛОР-патологии регистрировались аденоиды, вазомоторный ринит, гипертрофия миндалин, хронический тонзиллит, хронический гаймороэтмоидит, отит.
Содержание жирорастворимых витаминов в плазме крови у больных ЯБ ДПК было снижено по сравнению с контрольной группой. Так, у пациентов с неязвенной гастропатией уровень витамина Е составил 8,7±1,6 мкг/мл, а у страдающих ЯБ ДПК — 0,13 мкг/л (при норме 6—10 мкг/мл). По современным представлениям, концентрация витамина А в сыворотке крови менее 0,1 мгк/мл свидетельствует о недостаточном, 0,1—0,19 мкг/мл — о низком, 0,2—0,5 мкг/мл — о приемлемом его уровне в организме [2, 9, 10]. На нашем материале при неязвенной гастропатии концентрация витамина А в сыворотке крови была 0,18±0,12 мкг/мл, а у страдавших ЯБ ДПК — 0,06±0,004 мкг/л.
Обсуждение полученных данных. Поступление жирорастворимых витаминов-антиоксидантов в организм, их усвояемость и расходование в процессе пе-
рекисного окисления носит динамический характер. Всасывание витамина Е, как и витамина А в кишечнике, зависит от присутствия жиров и белков животного происхождения в диете, которая в период обострения язвенной болезни имеет ограничения по этому компоненту. Нарушение всасываемости наблюдается также при недостаточной секреции желчи, при этом дефицит витамина Е приводит к снижению всасывания витамина А [2, 7, 10].
Изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в виде эрозивно-язвенных поражений, атрофических и гипертрофических процессов, лимфофолликулярной гиперплазии, рубцовых процессов со временем также ведут к ухудшению всасываемости жирорастворимых витаминов [2, 3, 10]. Особая роль в повреждении желудочно-кишечного тракта принадлежит гельминтам и лямблиям. Высокая частота гельминтозов и лямблиоза у детей и подростков, страдающих ЯБ ДПК, увеличивает вероятность развития эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки.
Кроме этих факторов, на всасывание витамина А в желудочно-кишечном тракте влияют состояние желчевыделительной функция печени, печеночнокишечная циркуляция желчных кислот, секреторная функция поджелудочной железы и тонкого кишечника, гормональный статус и физиологическое состояние организма. В зависимости от воздействия этих факторов определенная часть пищевого ретинола выделяется с калом, не всасываясь в пищеварительном тракте [2, 7, 10]. На формирование дефицита жирорастворимых витаминов могут влиять и некоторые лекарственные средства, непосредственно разрушающие витамины или повреждающие слизистую оболочку, это относится и к препаратам висмута, которые используют в схемах лечении ЯБ у детей и подростков [11].
Постоянное образование повреждающих свободнорадикальных соединений в физиологических условиях
Гельминтозы Лямблиоз Дисбиоз кишечника Лекарственные препараты Обсемененность H. pylori Диета
Поражение гепато-билиарной системы
Поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с ухудшением всасывания
Гормональный статус
Расход жирорастворимых витаминов в процессе перекисного окисления липидов
Дефицит жирорастворимых витаминов
Поражение щитовидной железы
Анемия
Белково-энергетическая
недостаточность
Заболевания кожи, заболевания глаз, вегетативные дисфункции, заболевания опорно-двигательного аппарата, отставание в физическом развитии, ЛОР-заболевания
Рис. 2. Схема формирования дефицита жирорастворимых витаминов при ЯБ ДПК.
приводит к расходу антиоксидантов, в том числе и жирорастворимых витаминов. Ведущая роль в этих процессах, по мнению многих исследователей, связана с инфицированностью H. pylori [14, 15]. Более того, отмечена связь этой инфекции с железодефицитной анемией. Это происходит вследствие того, что H. pylori репрессирует выработку железа во внешних белках мембран [13].
Усугубление дефицита жирорастворимых витаминов в ряде случаев действует по принципу положительной обратной связи. Так, ухудшение их всасывания может быть связано с развитием сопутствующей патологии, в первую очередь — с поражением гепа-тобилиарной системы, которая на нашем материале зарегистрирована у 100% детей ЯБ ДПК. Дисфункции желчевыводящих путей и желчного пузыря являются причинами холестаза, при длительном течении которого зарегистрировано нарушение всасывания жирорастворимых витаминов [7, 10]. Белковая недостаточность существенно влияет на усвоение каротина — предшественника ретинола [2, 3, 7, 8, 10].
Дефицит антиоксидантов, к которым относятся жирорастворимые витамины, в организме детей увеличивает риск токсикоза, воспаления и иммунодефицита, в основе молекулярных механизмов которых лежит накопление свободнорадикальных соединений или активных форм кислорода [13—15]. По-видимому, это и обусловливает столь широкий спектр сопутствующей патологии при ЯБ.
Таким образом, дефицит жирорастворимых витаминов в организме больных ЯБ отличается многообразием причинных факторов. Более того, эти факторы могут действовать сочетанно и по принципу обратной положительной связи. Следствием этого может быть развитие ряда сопутствующих заболеваний (рис. 2). Очевидно, что в процессе терапии ЯБ ДПК как в период обострения, так и в период ремиссии необходимо проводить коррекцию и лечение жирорастворимыми витаминами [3, 7, 10].
Литература
1. Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. // Вопросы современной педиатрии. 2002. Т. 2, № 1. C. 12—16.
2. БМЭ, т. 4 / под ред. Б.В. Петровского. М.: Советская энциклопедия, 1976. С. 259—268.
3. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Обы-ночная Е.Г. Дефицит витаминов и микроэлементов у детей: современные подходы к коррекции: руководство для врача-педиатра. М.: 2004. 100с.
4. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: справочник для врачей / под ред. В.А. Яковлева. СПб.:Гиппократ, 1995. 208с.
5. Мирошниченко В. А., Янсонс Т. Я., Ивановская М.А. и др. Заболевания гастродуоденальной системы - наиболее распространенная патология органов пищеварения у детей и подростков// Тихоокеанский медицинский журнал. 2008. № 3. С. 53-55.
6. Рыбин В.Г., Саяпина Т.А. Методические рекомендации по подготовке образцов и проведению анализа состава жирных кислот общих липидов, свободных жирных кислот и жирорастворимых витаминов в биологических жидкостях, тканях биологических объектов и пищевой продукции, а также проведению дериватизации органических соединений для масс-спектрометрического исследования / под ред. Н.С. Самойлова. Владивосток: Изд-во ТИНРО-Центра, 2003. 40 с.
7. Синдром холестаза у детей: руководство для врачей-педи-атров / Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мухина Ю.Г. и др. М.: АдамантЪ, 2006. 92 с.
8. Спиричев В.Б., Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Методы оценки витаминной обеспеченности населения: учебно-методическое пособие. М.: НИИ питания РАМН, 2001. 68 с.
9. Тищенко А.Л., Тищенко Ч.Г., Чаламилла С.М. и др. Динамика содержания витамина А в сыворотке крови больных экземой и дерматитом в Танзании //Вестник дерматологии и венерологии. 1998. № 3. С. 47-48.
10. Ших Е.В. Роль витаминных комплексов в профилактике и лечении заболеваний внутренних органов // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15, № 5. C. 369-375.
11. Bagchi D., Carryl O. R., Tran M.X. et al. Acute and chronic stress-induced oxidative gastrointestinal mucosal injury in rats and protection by bismuth subsalicylate // Mol. Cell. Biochem. 1999. Vol. 196, No. 1-2. P. 109-116.
12. Bailey A.L., Finglas P.M. Normal phase high performanse liquid chromatographic method fo the determination of thiamin
in blood and tissue samples // J. Micronutr. Anal. 1990. Vol. 7, No. 2. P. 147-157.
13. Kato S., NishinoY., Ozawa K. et al. The prevalence of Helicobacter pylori in Japanese children with gastritis or peptic ulcer disease//J. Gastroenterol. 2004. Vol. 39. P. 734-738.
14. Santra A., Clowdhury A., Chaudhuri S. et al. Oxidative stress in gastric mucosa in Helicobacter pylori infection // Indian J. Gastroenterology. 2000. Vol. 19, No. 1. P. 21-23.
15. Zhang Q.B., Dawodu J.B., Erolhi Q. et al. Relationship between the mucosae production of reactive oxyqen radical and density of Helicodacterpylori in patients with duodenal ulcer// Eur. J. Gastroenterology Hepatology. 1997. Vol. 9, No. 3. P. 261-265.
Поступила в редакцию 7.07.2009.
DEFICIENCY OF FAT-SOLUBLE VITAMINS
AND PATHOGENIC MECHANISM OF CONCOMITANT
DISEASES IN DUODENAL ULCER DISEASE
DIAGNOSED IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
M.A. Ivanovskaya1, V.A. Miroshnichenko1, V.G. Rybin2
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakov Av Vladivostok 690950 Russia), 2 Pacific Scientific Fisheries Centre (4 Shevchenko per. Vladivostok 690950 Russia)
Summary — Comorbidity analysis of children and adolescents suffering from duodenal ulcer disease allowed identifying the group of clinical entities, which are several times frequent than in cases of non-ulcer affects of gastrointestinal tract and are in connection with deficiency in fat-soluble vitamins A and E. This group comprises anemia, skin diseases, eye diseases, vegetative disfunctions, thyroid function abnormalities, diseases of the musculoskeletal system, diseases of hepatobiliary system and ENT-organs, and protein-energy malnutrition. Deficiency of fat-soluble vitamins was of multiple-factor nature: deterioration of blotting capacity, intake of drugs, formation of free-radical compounds related to contamination with Helicobacter pylori, etc.
Key words: ulcer disease, comorbidity, fat-soluble vitamins.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 4, p. 59—62.
УДК 578.245.2+616.988-25-002.954.2-085.37-053.2
А.В. Гордеец1, Е.Н. Юрусова1, С.Л. Пискунова2, А.А. Черникова1, О.Г. Савина2
1 Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2), 2 Городская клиническая больница № 2 (690105 г. Владивосток, ул. Русская, 57а).
ИНТЕРФЕРОНЫ И ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНА В ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ ИЕРСИНИОЗОВ
Ключевые слова: иерсиниоз, микст-инфекции, цитокины, дети.
Описаны особенности иммунологических изменений у 106 детей, больных сочетанными формами иерсиниозов и вирусного гепатита А. Во всех случаях выявлен значительный дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Проведена оценка изменения уровней интерлейкинов 2, 4 и 8 и у-интерферона на фоне иммунокорригирующей терапии у 60 больных. Предложено в случае исходно высоких концентраций интерлейкина-8 и у-интерферона использовать в комплексном лечении индукторы интерферона, а в случае низких концентраций этих цитокинов — рекомбинантный интерферон.
Актуальность изучения иерсиниозной инфекции определяется высокой заболеваемостью иерсиниозами в России, полиморфизмом их клинических проявлений, поражением желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, печени и других органов, трудностью диагностики и высоким процентом неблагоприятных исходов [2—5, 12]. В последние годы псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз чаще регистрируются в виде спорадических заболеваний, а не массовых эпидемических вспышек [9—11].
В то время как патогенез иерсиниозов изучен достаточно и методы их лечения определены [9, 10, 13], механизмы развития и клинические особенности сочетанных инфекций остаются не до конца ясными [7]. Дальневосточный регион — эндемичная зона распространения иерсиний, поэтому в последние годы частота регистрации сочетанных с другими инфекциями форм иерсиниозов здесь продолжает увеличиваться [9, 10].
Гордеец Альвина Васильевна — д-р мед. наук, профессор кафедры педиатрии № 1 с курсом детских инфекций ВГМУ; тел.: 8 (4232) 22-97-89; e-mail: tais359@mail.ru.
Доказано, что течение и исходы иерсиниозов во многом определяются иммунологическим дисбалансом на уровне фагоцитирующих клеток. Незавершенность фагоцитоза определяется способностью иерси-ний продуцировать антигенные субстанции, угнетающие фагоцитоз, а также способностью связывать и нейтрализовать опсонирующие факторы сыворотки крови [10, 13]. С другой стороны, современные достижения в области изучения иммунорегуляторных механизмов инфекционного процесса доказали главенствующую роль цитокинов в активации и регуляции иммунного ответа. Поэтому неотъемлемым условием лабораторной диагностики инфекционных заболеваний является определение иммунных дефицитов, оценка состояния гуморального и клеточного звеньев иммунитета [1, 6]. Роль и место патогенетических средств лечения в последние годы существенно меняются в связи изменением структуры и особенностей развития инфекционной патологии. Поэтому дополнительным фактором повышения эффективности терапии может стать применение различных иммунопрепаратов, регулирующих каскад воспалительных реакций [8, 9, 10].
Целью нашей работы явилось обоснование метода лечения больных ииерсиниозами в сочетании с вирусным гепатитом А (ВГА) на основе изучения ци-токинового статуса.
Материал и методы. Обследовано 106 детей с сочетанным инфицированием вирусом гепатита А и иерсиниями (псевдотуберкулез, кишечный иерсини-оз). Диагноз иерсиниозной инфекции подтверждали специфическими серологическими исследованиями.
