CC BY
56
Оригинальные работы
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТОК С ГИПОТИРЕОЗОМ РАЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Мадиярова М.Ш., Моргунова Т.Б., Фадеев В.В., Насимов Б.Т., Ипполитов Л.И.
ГБОУВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова ”
Мадиярова М.Ш. — аспирант кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; Моргунова Т.Б. — канд. мед. наук; Фадеев В.В. — доктор мед. наук, заведующий кафедрой эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; Насимов Б.Т. — аспирант кафедры факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Ипполитов Л.И. — доцент кафедры факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Цель: сравнить показатели липидного спектра, психоэмоционального статуса, когнитивных функций и качества жизни у пациенток с компенсированным первичным гипотиреозом разной этиологии.
Пациенты и методы. 121 пациентка репродуктивного возраста с компенсированным гипотиреозом (66 — как исход аутоиммунного тиреоидита, 55 — после резекции ЩЖ по поводу болезни Грейвса).
Методы. Уровень ТТГ, св.Т4, св.Т3, ОХС, ХС ЛПНП, симптомов гипотиреоза, госпитальная шкала тревоги и депрессии, опросник качества жизни, памяти и внимания.
Результаты. Группы пациенток не отличались по возрасту, ИМТ, уровням ТТГ, св.Т4, св.Т3. У пациенток с послеоперационным гипотиреозом уровень ОХС был значимо выше, чем при гипотиреозе в исходе АИТ (р = 0,041). У пациенток с гипотиреозом в исходе АИТ показатели социального функционирования и психологического здоровья были значимо ниже по сравнению с пациентками с послеоперационным гипотиреозом (p = 0,038, p = 0,019), что свидетельствует о более низком уровне психического компонента здоровья. У пациенток с АИТ также был значимо выше уровень тревожности (p = 0,004). Показатели памяти и внимания были сходными. У пациенток с гипотиреозом в исходе АИТ с низконормальным ТТГ (0,4—2,0 мЕд/л) уровень тревожности был выше по сравнению с пациентками с послеоперационным гипотиреозом (p = 0,016). Также при низконормальном ТТГ уровень ОХС и распространенность гиперхолестеринемии в группе с послеоперационным гипотиреозом были выше по сравнению с гипотиреозом в исходе АИТ (p = 0,017; р = 0,013). Заключение. У пациенток репродуктивного возраста с компенсированным гипотиреозом в исходе АИТ показатели психического компонента качества жизни ниже, уровень тревожности выше по сравнению с послеоперационным гипотиреозом. При компенсированном послеоперационном гипотиреозе у женщин сохраняется более высокий уровень холестерина по сравнению с гипотиреозом в исходе АИТ, и несмотря на поддержание низконормального уровня ТТГ, распространенность гиперхолестеринемии составляет 47%.
Ключевые слова: первичный гипотиреоз, заместительная терапия, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса.
Comparative Effectiveness of Replacement Therapy with L-thyroxine in Women with Postoperative and Autoimmune Hypothyroidism
Madiyarova M.Sch., Morgunova T.B., Fadeyev V.V., Nasimov B.T., Ippolitov L.I.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Department of Endocrinology
Objective. To compare the lipid profile, psychoemotional features, cognitive function, quality of life in women receiving adequate replacement therapy with levothyroxine for postoperative hypothyroidism and autoimmune (Hashimoto's) hypothyroidism.
Methods. 121 women (18—45 y.o.) with primary hypothyroidism receiving levothyroxine for more than one year participated in the study. 66 women with autoimmune hypothyroidism, 55 — with hypothyroidism after subtotal thyroidectomy for Graves' disease. The scores for the Short-Form 36, Hospital Anxiety and Depression Scale, symptoms of hypothyroidism, Inventory of memory and attention, TSH, freeT3, freeT4 and lipid profiles were analyzed.
Results. There were no significant differences between groups in the age, BMI, TSH, fT3, fT4 levels. The total cholesterol was higher in patients with postoperative hypothyroidism in comparison to autoimmune hypothyroidism (р = 0,041). The levels of social functioning and mental health that reflect mental component of health were lower in patients with autoimmune hypothyroidism than with postoperative hypothyroidism (p = 0,038, p = 0,019, respectively). The anxiety was higher in the same group (p = 0,004). There was no difference in memory and attention levels. The anxiety level was higher in autoimmune hypothyroidism and “low-normal” TSH (0,4 — 2 ^U/L) than in
postoperative hypothyroidism and the same TSH (p = 0,016). Also in the group with postoperative hypothyroidism and “low-normal” TSH the cholesterol and prevalence of hypercholesterolemia were higher than in autoimmune hypothyroidism (p = 0,017; р = 0,013).
Conclusion. In young women with compensated autoimmune hypothyroidism the mental component of health is lower and the anxiety — higher than in postoperative hypothyroidism. Even in stable compensation of postoperative hypothyroidism the cholesterol level is higher comparing to the patients with autoimmune thyroiditis. And even in “low-normal” TSH level in this group the prevalence of hypercholesterolemia is 47%.
Key words:primary hypothyroidism, replacement therapy, autoimmune thyroiditis, Graves’disease.
Введение
По современным представлениям, лечение манифестного гипотиреоза подразумевает назначение заместительной монотерапии левотироксином ^-Т4), что в ситуации адекватно подобранной дозы обеспечивает поддержание компенсации заболевания, оцениваемой по уровню тиреотропного гормона (ТТГ). Хорошо известно, что развитие гипотиреоза сопровождается появлением различных симптомов, выраженность которых зависит прежде всего от длительности и тяжести дефицита тиреоидных гормонов. Кроме того, дефицит тиреоидных гормонов приводит к снижению качества жизни пациентов. При достижении компенсации заболевания в большинстве случаев отмечается улучшение самочувствия больных и, как следствие, повышение качества жизни. Однако, по данным ряда авторов, несмотря на адекватную заместительную терапию, ряд показателей качества жизни этих больных остается сниженным, а у определенного числа пациентов, несмотря на компенсацию, сохраняются жалобы, характерные для гипотиреоза. Наиболее частые из них — повышенная утомляемость, боли в мышцах, пониженное настроение, снижение памяти и внимания. Причем результаты объективной оценки по ряду параметров нейро-когнитивных функций также свидетельствуют о более низких по сравнению с референсными показателях памяти как немедленного, так и отсроченного воспроизведения и внимания у пациентов с компенсированным гипотиреозом [6, 2].
Остается не вполне понятным, являются ли результаты проведенных исследований специфичными для гипотиреоза, либо речь идет о снижении общего самочувствия у лиц с любой хронической патологией, при этом порой вне зависимости от ее компенсации, зачастую просто от одного осознания пациента себя больным [3].
Исходя из данных о том, что наиболее часто причинами гипотиреоза у взрослых являются хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и резекция щитовидной железы (ЩЖ), а у ряда пациентов с гипотиреозом на фоне стойкой компенсации заболевания сохраняются также неспецифические симптомы
дислипидемии, нами была проведена работа, цель которой — сравнительная оценка показателей липидного спектра, качества жизни, психоэмоционального статуса и когнитивных функций у пациенток с компенсированным гипотиреозом, развившимся как исход АИТ и после резекции ЩЖ по поводу болезни Грейвса.
Материалы и методы
В исследование была включена 121 пациентка с первичным манифестным гипотиреозом: 66 — с гипотиреозом, развившимся как исход хронического АИТ, и 55 — с послеоперационным гипотиреозом (после резекции ЩЖ по поводу болезни Грейвса). В исследовании приняли участие женщины репродуктивного возраста (от 18 до 45 лет). Длительность заболевания составила не менее 1 года, доза L-T4 не менялась на протяжении предшествующих 3 мес. Критериями исключения из исследования были сопутствующая соматическая патология, экзогенноконституциональное ожирение (индекс массы тела (ИМТ) > 30), беременность и ее планирование, пери- и постменопауза. Характеристика пациенток, включенных в исследование, приведена в табл. 1.
Всем пациенткам проведено обследование: осмотр с измерением роста, веса, уровня артериального давления (АД), ИМТ, определение уровней ТТГ, свободного тироксина (св.Т4), свободного трийодти-ронина (св.Т3), показателей липидного спектра (общий холестерин (ОХС) и холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП)), оценка выраженности симптомов гипотиреоза (модифицированная версия опросника Thyroid Symptom Questionnaire, TSQ), психоэмоционального статуса: уровней тревожности и депрессии (госпитальная шкала тревоги и депрессии, HADS), качества жизни (русская версия опросника Medical Outcomes Study Short From Health Survey — 36, MOS SF-36) и когнитивных функций.
Методика оценки качества жизни SF-36. Опросник включает в себя 36 вопросов о физических, физиологических и социальных сферах жизни. Вопросы формируют 8 шкал качества жизни. Различные
Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович — 119992, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1. E-mail: walfad@mail.ru
Таблица 1. Общая характеристика пациенток с гипотиреозом разной этиологии (медиана и интерквартильный размах)
Показатель Гипотиреоз как исход АИТ Послеоперационный гипотиреоз p
Возраст, лет 30 [26; 37] 35 [28; 41] 0,06
ИМТ, кг/м2 22 [20,4; 24,4] 23,2 [20,6; 25,7] 0,079
ТТГ, мЕд/л 2,0 [0,97; 2,85] 1,7 [0,78; 2,45] 0,237
св.Т4, пмоль/л 14,8 [13,1; 16] 15 [13; 16,1] 0,65
св.Т3, пмоль/л 4,1 [3,7; 4,35] 4 [3,75; 4,75] 0,75
Соотношение св.Т4/св.Т3 3,53 [3,08; 4,15] 3,59 [3,18; 3,85] 0,01
Доза Ь-Т4, мкг 75 [75; 100] 100 [75; 125] 0,067
Доза Ь-Т4, мкг на кг веса 1,35 [0,99; 1,53] 1,53 [1,37; 1,68] 0,013
шкалы включают от 2 до 10 пунктов. Каждый пункт используется только одной определенной шкалой. В соответствии со стандартной процедурой обработки значение каждой шкалы выражается в нормированных баллах и колеблется в диапазоне от 0 до 100, где 0 — наихудшее, а 100 — наилучшее качество жизни.
Оценка выраженности симптомов гипотиреоза. Выраженность основных 12 симптомов гипотиреоза оценивалась пациенткой самостоятельно по 4-балльной шкале от 0 до 3 (0 — отсутствие признака; 1 — слабо выражен; 2 — умеренно выражен; 3 — сильно).
Оценка когнитивных функций проводилась при помощи психологических тестов по методике Мюн-стерберга, которая направлена на определение избирательности и концентрации внимания. С целью оценки кратковременной зрительной памяти, ее объема и точности использовалась методика “память на числа”. Для изучения образной памяти использовалась методика “память на образы” [1].
Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического пакета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA). Данные в тексте и таблицах представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
1. Сравнительная оценка показателей липидного спектра, качества жизни, выраженности симптомов гипотиреоза, психоэмоционального статуса и когнитивных функций у пациенток с гипотиреозом разной этиологии
Характеристика пациенток с послеоперационным гипотиреозом и гипотиреозом, развившимся в исходе АИТ, представлена в табл. 1. Группы не отличались по возрасту, ИМТ, уровням ТТГ, св.Т4, св.Т3, заместительной дозе L-T4. Доза L-T4 на 1 кг массы тела была значимо больше в группе пациенток с послеоперационным гипотиреозом по сравнению с дозой, назначенной паценткам с гипотиреозом, развившимся как исход АИТ (р = 0,013). Указанные
отличия ожидаемы, поскольку в исследование были включены пациентки после резекции ЩЖ по поводу болезни Грейвса и во многих случаях проводилась предельно-субтотальная резекция. Следовательно, для достижения компенсации гипотиреоза требовалась большая доза L-T4, чем пациенткам с гипотиреозом, развившимся как исход АИТ. Этим же можно объяснить и тот факт, что соотношение уровней св.Т4/св.Т3 было значимо выше у пациенток с послеоперационным гипотиреозом ($ = 0,01).
Таким образом, при включении в исследование пациентки были сопоставимы по основным антропометрическим показателям и критериям компенсации гипотиреоза.
1.1. Липидный спектр
Всем пациенткам определяли уровни ОХС и ХС ЛПНП. В группе с послеоперационным гипотиреозом уровень ОХС был значимо выше, чем у пациенток с гипотиреозом, развившимся как исход АИТ (Т = 3654; р = 0,041). Значимых отличий уровней ХС ЛПНП не выявлено (рис. 1).
-3.5
I
¡4
!
р > 0,05
р < 0,05
І
X
охс
лнп
Рис. 1. Показатели липидного спектра у пациенток с гипотиреозом разной этиологии (медиана и интерквартильный размах).
100
80
60
№
40
20
/» = 0,019
ФФ РФФ
Боль
03 Ж
АИТ □ дтз
СФ
РЭФ
пз
Рис. 2. Показатели качества жизни по опроснику SF-36 в группе пациенток с гипотиреозом разной этиологии (медиана и интерквартильный размах).
В группе пациенток с гипотиреозом вследствие АИТ гиперхолестеринемия (>5,0 ммоль/л) диагностирована у 14 из 66 обследованных (21,2%), повышение ХС ЛПНП (>3,0 ммоль/л) — у 19 из 66 (28,8%). В группе пациенток с послеоперационным гипотиреозом гиперхолестеринемия выявлена у 19 из 55 женщин (34,5%), повышение ХС ЛПНП — у 17 из 55 (30,9%). Распространенность дислипидемии не отличалась между группами пациенток (ОХС: %2 = 2,059, р = 0,15; ХС ЛПНП: х2 = 0,003, р = 0,96). Следует отметить, что в исследование не включались пациентки с ожирением, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, декомпенсацией гипотиреоза, т.е. в исследуемую группу вошли только женщины репродуктивного возраста, у которых гипотиреоз был в большинстве случаев единственным хроническим заболеванием и L-T4 — единственным препаратом, который пациентки получали постоянно. Вместе с тем, несмотря на стойкую компенсацию гипотиреоза, у трети женщин репродуктивного возраста без ожирения сохранялись атерогенные дислипидемии.
1.2. Показатели качества жизни, психоэмоционального статуса, когнитивных функций и выраженности симптомов гипотиреоза
По результатам оценки качества жизни показатели, отражающие физический компонент здоровья (шкалы физического функционирования, ролевого физического функционирования, боли), а также общее здоровье и жизнеспособность (отражающие в равной степени и физический, и психический компоненты здоровья), не отличались между группами (рис. 2). У пациенток с гипотиреозом, развившимся вследствие АИТ, показатели социального функционирования и психологического здоровья были значимо ниже по сравнению со значениями у пациенток с послеоперационным гипотиреозом (^ = 0,038, p = 0,019 соответственно). У пациенток с гипотиреозом в исходе АИТ по сравнению с пациентками с послеоперационным гипотиреозом также был значимо выше уровень тревожности ^ = 0,004) и несколько выше уровень депрессии (^ = 0,069) (табл. 2).
Таблица 2. Показатели тревожности, депрессии и выраженности симптомов в группах пациенток с гипотиреозом разной этиологии, баллы (медиана и интерквартильный размах)
Показатель Гипотиреоз как исход АИТ Послеоперационный гипотиреоз Отличия (T; p)
Уровень тревожности 8 [6; 9] 6 [4; 7] 2584,5; 0,004
Уровень депрессии 6 [4; 8] 5 [4; 7] 2764; 0,069
Симптомы гипотиреоза 12 [8; 17] 10 [7; 14] 2983; 0,196
Таблица 3. Показатели памяти и внимания у пациенток с гипотиреозом разной этиологии (медиана и интерквартильный размах)
Шкала Гипотиреоз как исход АИТ Послеоперационный гипотиреоз Отличия (T; p)
Память на образы, N образов 8 [6,5; 10] 9 [7; 10] 3254,5; 0,598
Память на числа, N чисел 5 [4; 5] 5 [4; 6] 3293; 0,458
Тест Мюнстерберга, N слов 22 [19; 23] 22 [20; 24] 3448,5; 0,102
Ожидаемо у пациенток, перенесших тиреотоксикоз и прооперированных по поводу болезни Грейвса, должен быть более высоким уровень тревожности и, как следствие, низким качество жизни. Вместе с тем в клинической практике именно пациентки с гипотиреозом, развившимся как исход АИТ, чаще отмечают сохраняющиеся неспецифические симптомы, снижение памяти и работоспособности.
Оценка когнитивных функций проводилась с использованием ряда методик: для оценки избирательности и концентрации внимания использовалась методика Мюнстерберга, для изучения кратковременной зрительной и образной памяти — методики “память на числа” и “память на образы” соответственно. У обследуемых пациенток исходно не было выявлено отличий по изучаемым параметрам когнитивных функций (табл. 3).
Таким образом, при сравнении изучаемых показателей у пациенток молодого возраста с гипотиреозом разной этиологии отмечен более высокий уровень ОХС при послеоперационном гипотиреозе и в обеих группах — достаточно высокая распространенность (около 30%) дислипидемии, несмотря на стойкую компенсацию заболевания. Вместе с тем у пациенток с гипотиреозом, развившимся в исходе АИТ, по сравнению с больными с послеоперационным гипотиреозом были хуже показатели качества жизни, отражающие психический компонент здоровья, а также выше уровень тревожности.
В литературе нередко обсуждается вопрос о недостаточно хорошем самочувствии пациентов с компенсированным гипотиреозом. Первой работой, в которой оценивали самочувствие пациентов с гипотиреозом, было популяционное исследование, проведенное Р. Saravanan и соавт. в Великобритании. В этой работе был обследован 961 пациент с гипотиреозом 18—75 лет, получающие заместительную терапию L-T4 [4]. Пациентам было выслано по почте два
опросника: “Анкета общего состояния здоровья” (General Health Questionnaire), направленная на оценку психологического благополучия, эмоциональной стабильности, и “Анкета симптомов заболеваний ЩЖ” (Thyroid Symptom Questionnaire). У пациентов с компенсированным гипотиреозом по сравнению с контрольной группой были хуже показатели общего самочувствия и выше выраженность симптомов гипотиреоза. Из сохраняющихся симптомов пациенты с гипотиреозом чаще отмечали снижение памяти, ощущение общей слабости, утомляемости, трудности при чтении и письме. Из опрошенных пациентов с гипотиреозом у 64,1% гипотиреоз развился вследствие АИТ, у 10,6 и 17,6% — после резекции ЩЖ и терапии радиоактивным йодом соответственно. При анализе между группами с гипотиреозом разной этиологии значимых отличий по шкалам не выявлено.
Полученные нами результаты отличаются от представленных данных. По-видимому, выявленные нами отличия психоэмоционального статуса и качества жизни между группами с гипотиреозом разной этиологии обусловлены однородностью групп: в проведенную нами работу включались только женщины репродуктивного возраста без сопутствующих хронических заболеваний.
2. Сравнительная оценка изучаемых параметров у пациенток с низко- и высоконормальным уровнем ТТГ в группах с гипотиреозом разной этиологии
Далее пациентки в каждой из групп (с послеоперационным гипотиреозом и гипотиреозом в исходе АИТ) были разделены на подгруппы в зависимости от уровня ТТГ: низконормальный (0,4—2,0 мЕд/л) и высоконормальный (2,1—4,0 мЕд/л). Основанием для данного сравнения послужили, во-первых, результаты популяционных исследований, показав-
Таблица 4. Основные параметры у пациенток с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ с гипотиреозом разной этиологии (медиана и интерквартильный размах)
Показатель Послеоперационный гипотиреоз Гипотиреоз как исход АИТ
Уровень ТТГ Отличия (Т; р) Уровень ТТГ Отличия (Т; г)
низко- нормальный высоко- нормальный низко- нормальный высоко- нормальный
Возраст, лет ТТГ, мЕд/л ОХС, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л Симптомы гипотиреоза, баллы 37 [29,5; 43,5] 1.0 [0,6; 1,55] 5.0 [4,3; 5,3] 2,9 [2,1; 3,4] 9 [6; 14] 31 [27; 42] 2,72 [2,3; 3,27] 4,45 [4,0; 4,9] 2,1 [1,97; 2,5] 11 [8,75; 13,5] 464,5; 0,3 928,0; 0,0 440,0; 0,05 437,0; 0,06 623,5; 0,269 30 [25; 37,5] 1,0 [0,55; 1,65] 4,35 [4,0; 4,8] 2,5 [2,07; 3,14] 14 [9; 17] 31 [28,5; 37] 2,95 [2,52; 3,57] 4,3 [3,9; 5,0] 2,41 [1,96; 2,83] 11,5 [8; 17] 1115; 0,324 1581; 0,0 1021,5; 0,837 927; 0,523 927,5; 0,659
Таблица 5. Параметры качества жизни и психоэмоционального статуса у пациенток с низко- и высоконормальным уровнями ТТГ с гипотиреозом разной этиологии, баллы (медиана и интерквартильный размах)
Послеоперационный гипотиреоз Гипотиреоз как исход АИТ
Шкала Уровень ТТГ Отличия Уровень ТТГ Отличия
низко- нормальный высоко- нормальный (Т; р) низко- нормальный высоко- нормальный (Т; р)
Физическое функционирование 95 [85; 100] 90 [80; 95] 493,5; 0,304 90 [80; 95] 95 [82,5; 95] 1034,5; 0,418
Ролевое физическое функционирование 100 [75; 100] 100 [93,7; 100] 627,5; 0,121 100 [75; 100] 75 [50; 100] 872,0; 0,143
Боль 79 [61,2; 100] 84 [69,5; 100] 571,5; 0,696 84 [61; 100] 84 [65,5; 100] 1042,0; 0,356
Общее здоровье 67 [57; 77] 67 [50,7; 77] 519,0; 0,705 62 [50; 72] 58,5 [50; 70,75] 992,0; 0,824
Жизнеспособность 60 [50; 80] 62,5 [48,7; 76,2] 532,5; 0,897 60 [40; 73,75] 57,5 [45; 70] 963,5; 0,882
Социальное функционирование 87,5 [75; 100] 87,5 [71,8; 100] 498,5; 0,431 81,2 [53,1; 100] 75 [62,5; 100] 945,5; 0,69
Ролевое эмоциональное функционирование 100 [33,3; 100] 66,7 [58,3; 100] 540,5; 0,862 100 [41,7; 100] 83,3 [33,3; 100] 928,0; 0,55
Психологическое здоровье 68 [56; 76] 68 [57; 72] 503,0; 0,501 60 [49; 72] 56 [48; 70] 938,0; 0,622
Уровень тревожности, баллы 6 [4; 7] 6 [4; 8,5] 579,0; 0,607 8 [5; 9] 8 [6,75; 10] 904,0; 0,605
Уровень депрессии, баллы 5 [3; 7] 5 [3,75; 8] 566,0; 0,779 7 [5; 8] 7 [5; 8,25] 884; 0,821
Память на образы, N образов 6 [6; 7] 6 [6; 6] 512,0; 0,373 6 [5,75; 7] 6 [5,25; 6,75] 946,5; 0,988
Память на числа, N чисел 5 [4; 6] 5 [4; 6] 581,5; 0,706 5 [3; 5] 5 [4; 5] 1022,5; 0,26
Тест Мюнстерберга, N слов 22 [20,25; 24,75] 22 [19,75; 23,25] 517,5; 0,458 22 [18,75; 23] 22 [19; 23] 979,0; 0,632
ших, что в общей популяции у подавляющего большинства людей уровень ТТГ находится в пределах интервала 0,4—2,0 мЕд/л, и, во-вторых, результаты проведенных ранее работ, в которых оценивали преимущества поддержания ТТГ в нижнем диапазоне референсных значений.
Согласно полученным нами данным, практически ни по одному из изучаемых параметров, включая показатели качества жизни, уровни тревожности и депрессии, когнитивные функции, симптомы гипотиреоза, липидный спектр, отличий между паци-
ентками с разным уровнем ТТГ внутри каждой из групп выявлено не было (табл. 4, 5). Закономерно отличался только уровень ТТГ (р < 0,05).
По литературным данным, на сегодняшний день нет достаточных оснований рекомендовать всем пациентам назначение заместительной дозы L-T4, обеспечивающей уровень ТТГ в нижнем диапазоне значений. Вместе с тем в отдельных работах были отмечены преимущества поддержания низконормального ТТГ по ряду периферических маркеров эффектов тиреоидных гормонов. Так, в работе
Таблица 6. Основные параметры у пациенток с гипотиреозом разной этиологии с низконормальным уровнем ТТГ (медиана и интерквартильный размах)
Показатель Гипотиреоз как исход АИТ Послеоперационный гипотиреоз Отличия (T; р)
Возраст, лет 30 [25; 37,5] 37 [29,5; 43,5] 1278; 0,086
ИМТ, кг/м2 22,2 [20,5; 25,5] 23,9 [20,8; 25,7] 1227; 0,19
ТТГ, мЕд/л 1,0 [0,55; 1,65] 1,0 [0,6; 1,55] 1244; 0,858
св.Т4, пмоль/л 14,2 [12,95; 15,75] 15 [12,8; 16,1] 587; 0,692
св.Т3, пмоль/л 4,1 [3,7; 4,3] 4,0 [3,9; 4,3] 558; 0796
ОХС, ммоль/л 4,35 [4,0; 4,8] 5,0 [4,3; 5,3] 1388,5; 0,017
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,5 [2,07; 3,14] 2,9 [2,1; 3,4] 1177,5; 0,49
Симптомы гипотиреоза, баллы 14 [9; 17] 9 [6; 14] 1312; 0,033
Таблица 7. Показатели качества жизни у пациенток с гипотиреозом разной этиологии с низконормальным уровнем ТТГ, баллы (медиана и интерквартильный размах)
Шкала Гипотиреоз как исход АИТ Послеоперационный гипотиреоз Отличия (T; р)
Физическое функционирование 90 [80; 95] 95 [85; 100] 1290,5; 0,143
Ролевое физическое функционирование 100 [75; 100] 100 [75; 100] 1133; 0,637
Боль 84 [61; 100] 79 [61,2; 100] 1194; 0,796
Общее здоровье 62 [50; 72] 67 [57; 77] 1248,5; 0,112
Жизнеспособность 60 [40; 73,75] 60 [50; 80] 1215; 0,243
Социальное функционирование 81,2 [53,1; 100] 87,5 [75; 100] 1242; 0,12
Ролевое эмоциональное функционирование 100 [41,7; 100] 100 [33,3; 100] 1104,5; 0,419
Психологическое здоровье 60 [49; 72] 68 [56; 76] 1185; 0,432
Таблица 8. Показатели психоэмоционального статуса и когнитивных функций у пациенток с гипотиреозом разной этиологии с низконормальным уровнем ТТГ (медиана и интерквартильный размах)
Шкала Гипотиреоз как исход АИТ Послеоперационный гипотиреоз Отличия (T; р)
Уровень тревожности, баллы 8 [5; 9] 6 [4; 7] 1314; 0,016
Уровень депрессии, баллы 7 [5; 8] 5 [3; 7] 1232,5; 0,032
Память на образы, баллы 8 [6,75; 10] 8,5 [6,75; 10] 1061; 0,598
Память на числа, N чисел 5 [3; 5] 5 [4; 6] 999,5; 0,259
Тест Мюнстерберга, N слов 22 [18,75; 23] 22 [20,25; 24,75] 884,5; 0,04
J. Walsh и соавт. назначение несколько большей дозы L-T4 закономерно способствовало уменьшению ТТГ, а также снижению уровня ОХС у женщин с гипотиреозом [5]. В проведенной нами работе отличий между группами с разными уровнями ТТГ не было, однако наше исследование было когортным и не подразумевало оценку показателей липидного спектра в динамике.
3. Сравнительная оценка изучаемых параметров у пациенток с низконормальным уровнем ТТГ между группами с гипотиреозом разной этиологии
В дальнейшем сравнение проводилось между пациентками с низконормальным уровнем ТТГ в группах с послеоперационным гипотиреозом и гипотиреозом в исходе АИТ (т.е. были выделены груп-
пы с более узким диапазоном значений ТТГ и сравнение проводилось между послеоперационным гипотиреозом и АИТ). Группы были сопоставимы по основным характеристикам: возрасту, ИМТ, уровням ТТГ и тиреоидных гормонов, выраженности симптомов гипотиреоза (табл. 6).
При сравнении показателей качества жизни, психоэмоционального статуса и когнитивных функций обращает внимание у пациенток с гипотиреозом вследствие АИТ более высокий уровень тревожности и депрессии и более низкие показатели по шкале Мюнстерберга, отражающей концентрацию внимания (р = 0,016, р = 0,032, р = 0,04 соответственно) (табл. 7, 8, рис. 3). По остальным показателям отличий не выявлено.
Уровень общего холестерина был значимо выше у пациенток с послеоперационным гипотиреозом по
-3. 5
I 4
f
АИТ □ ДТЗ
о > 0.05
р < 0,05
і
охс
лнп
Рис. 3. Показатели липидного спектра у пациенток с гипотиреозом разной этиологии с низконормальным уровнем ТТГ (медиана и интерквартильный размах).
сравнению с пациентками с АИТ (р = 0,017) (рис. 3). Также значимо выше была распространенность гипер-холестеринемии в группе с послеоперационным гипотиреозом — 16 из 34 по сравнению с гипотиреозом в исходе АИТ — 6 из 36 (%2 = 6,151, р = 0,013). Таким образом, при сравнении изучаемых параметров в группах с более узким диапазоном ТТГ (0,4—2,0 мЕд/л) выявленные отличия между группами в целом сохранялись: у пациенток с АИТ были выше уровни тревожности и депрессии, а также несколько хуже концентрация внимания. В то же время у пациенток с послеоперационным гипотиреозом уровень ОХС был значимо выше по сравнению со значениями у пациенток с гипотиреозом вследствие АИТ. И несмотря на достижение и поддержание уровня ТТГ в нижнем диапазоне референсных значений, у пациенток с послеоперационным гипотиреозом распространенность гиперхолестеринемии составляла 47%.
Хорошо известно, что дефицит тиреоидных гормонов сопровождается развитием дислипидемий, характеризующихся повышением уровня ОХС и ХС ЛПНП, и в большинстве случаев при достижении компенсации гипотиреоза показатели липидного спектра нормализуются. Таким образом, уровень ОХС и других показателей липидного спектра может служить периферическим маркером эффектов тирео-идных гормонов. И в ситуации сохраняющейся дис-
липидемии у пациента молодого возраста причинои может служить недостаточная конверсия Т4 в Т3 на периферии. Возможно, этим обусловлена более высокая частота дислипидемии и более высокий уровень ОХС у пациенток с послеоперационным гипотиреозом, когда нет эндогенной продукции Т3 щитовидной железой, по сравнению с гипотиреозом в исходе АИТ.
К настоящему времени опубликованы результаты ряда работ по изучению качества жизни у пациентов с гипотиреозом. Полученные нами данные совпадают с результатами ряда проведенных ранее исследований. Так, в работе Е. Wekking и соавт. у 141 пациента с гипотиреозом, развившимся как исход хронического АИТ, поддержание низко- или высоконормального уровня ТТГ на фоне монотерапии L-T4 не привело к значимым отличиям показателей когнитивных функций или самочувствия (общего самочувствия и качества жизни) [6]. Также в работе J. Walsh и соавт. не было отмечено явных преимуществ поддержания низконормального уровня ТТГ на фоне приема L-T4 в плане влияния на психоэмоциональный статус пациентов и их качество жизни [5].
4. Сравнительная оценка изучаемых параметров у пациенток с сохраняющимися симптомами гипотиреоза и контрольной группы
Поскольку у части пациенток, несмотря на компенсацию заболевания, сохранялись жалобы и неудовлетворенность своим самочувствием, мы отдельно проанализировали показатели качества жизни, психоэмоционального статуса и когнитивных функций у пациенток с симптомами гипотиреоза и без них. Основная группа — пациентки с сохраняющимися симптомами (п = 68) на адекватной заместительной терапии L-T4, контрольная группа — пациентки, не предъявляющие активно жалоб на момент включения (п = 53). Разделение пациенток на основную и контрольную группы проводилось на основании суммы баллов по опроснику TSQ: основная группа — 10 баллов и более, контрольная — менее 10 баллов. Характеристика пациенток, включенных в данную часть работы, представлена в табл. 9. Группы не отличались по возрасту, уровням ТТГ и тирео-идных гормонов.
Таблица 9. Общая характеристика пациенток с сохраняющимися симптомами гипотиреоза и контрольной группы (медиана и интерквартильный размах)
Показатель Основная группа Контрольная группа Т; p
Возраст, лет 32 [27; 41,5] 30 [28; 38,5] 2484, 0,78
ТТГ, мЕд/л 1,95 [0,75; 2,66] 1,7 [0,87; 2,9] 3155, 0,612
св.Т4, пмоль/л 14,1 [12,9; 15,5] 15,4 [13,4; 16,3] 2132,5, 0,151
св.Т3, пмоль/л 4,05 [3,7; 4,7] 4,1 [3,9; 4,45] 2057,5, 0,223
80
60
ta
40
20
0
Рис. 4. Показатели качества жизни у пациенток с сохраняющимися симптомами гипотиреоза и контрольной группы (медиана и интерквартильный размах).
Показатели качества жизни представлены на рис. 4. По результатам опросника SF-36, по всем параметрам качество жизни пациенток с сохраняющимися симптомами было ниже по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).
При сравнении психоэмоционального статуса отмечен более высокий уровень тревожности и депрессии у пациенток из основной группы по сравнению с контрольной (р < 0,001) (рис. 5).
Также в этих группах сравнивали параметры когнитивных функций: в основной группе в тесте “память на числа” показатели были ниже, чем в контрольной. По остальным двум тестам — без существенных отличий (табл. 10).
Пациентки с сохраняющимися симптомами гипотиреоза, подгруппа HADS < 8
Хорошо известно, что повышенные уровни тревожности и депрессии могут оказывать существенное влияние как на самочувствие, так и на показате-
18
16
14
Я 12 10 8 6 4 2 о
w
Уровень Уровень
тревожности депрессии
] Контрольная группа I I Основная труппа
Рис. 5. Показатели тревожности и депрессии у пациенток с сохраняющимися симптомами гипотиреоза и контрольной группы (медиана и интерквартильный размах).
ФФ РФФ Боль 03 Ж СФ РЭФ ПЗ
1 Контрольная группа I I Основная группа
Таблица 10. Показатели памяти и внимания у пациенток с сохраняющимися симптомами гипотиреоза и контрольной группы (медиана и интерквартильный размах)
Показатель Основная группа Контрольная группа Отличия (T; p)
Память на образы, N образов б [5; 7] б [б; 7] 3031,5; 0,355
Память на числа, N чисел 4 [3; 5] 5 [4; б] 3293,5; 0,026
Тест Мюнстерберга, N слов 21 [19; 23] 23 [21; 24] 3221,5; 0,0бб
Таблица 11. Показатели качества жизни у пациенток с сохраняющимися симптомами гипотиреоза и контрольной группы, подгруппа HADS < 8, баллы (медиана и интерквартильный размах)
Шкала Основная группа Контрольная группа Отличия (T; p)
Физическое функционирование 92,5 [85; 100] 95 [90; 100] 1041,5; 0,3б1
Ролевое физическое функционирование 100 [75; 100] 100 [81,25; 100] 10б2,5; 0,233
Боль 74 [б1; 100] 100 [72; 100] 9б2; 0,034
Общее здоровье б2 [50; 77] 72 [б3,25; 77] 10б3; 0,15б
Жизнеспособность б0 [45; 80] 72,5 [б0; 85] 1089,5; 0,041
Социальное функционирование 100 [75; 100] 100 [100; 100] 1112; 0,027
Ролевое эмоциональное функционирование 100 [100; 100] 100 [100; 100] 1091; 0,115
Психологическое здоровье б4 [5б; 7б] 7б [б8; 84] 115б,5; 0,007
Таблица 12. Показатели когнитивных функций у пациенток с сохраняющимися симптомами гипотиреоза и контрольной группы, подгруппа HADS < 8 (медиана и интерквартильный размах)
Шкала Основная группа Контрольная группа Отличия (T; p)
Память на образы, N образов 8 [б; 10] 9 [7,25; 10] 1017; 0,572
Память на числа, N чисел 4,5 [4; 5,75] 5 [4; 5] 994; 0,798
Тест Мюнстерберга, N слов 22,5 [20; 24] 23 [21,25; 24] 982,5; 0,924
ли качества жизни и когнитивные функции пациентов. При интерпретации результатов по шкале HADS учитывается суммарный показатель по каждой под-шкале, при этом выделяются три области его значений: 0—7 баллов — норма, 8—10 — субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога/депрессия. Исходя из этого, из основной группы пациенток с сохраняющимися симптомами и контрольной группы мы выделили женщин, у которых сумма баллов тревожности и депрессии по шкале HADS была менее 8. В этих подгруппах пациентки из основной и контрольной групп не отличались по возрасту (31 [25; 38] и 32 [29; 41] лет соответственно; Т = 997, р = 0,238) и уровню ТТГ (2,0 [1,0; 2,4] и 1,67 [0,8; 2,9] мЕд/л соответственно; Т = 993,5, р = 0,808).
Сравнение показателей психоэмоционального статуса между этими подгруппами показало, что сохранялся более высокий уровень тревожности у пациенток из основной группы по сравнению с контрольной (6 [5; 7] и 5 [3; 6] баллов соответственно; Т = 827, р = 0,009); уровень депрессии не отличался между группами (5 [3; 6] и 4 [3; 5] баллов соответственно; Т = 960, р = 0,399).
При сравнении параметров качества жизни по шкалам боли, жизнеспособности, социального функционирования и психологического здоровья показатели в группе пациенток с сохраняющимися симптомами были хуже по сравнению с контрольной группой (табл. 11).
По результатам тестов памяти и внимания отличий между группами выявлено не было (табл. 12).
Таким образом, у пациенток с сохраняющимися симптомами уровни тревожности и депрессии были выше, а показатели качества жизни по всем шкалам ниже по сравнению с женщинами без каких-либо жалоб на фоне адекватной компенсации гипотиреоза. Более того, у женщин с нормальными показателями по шкалам тревоги и депрессии и сохраняющимися симптомами, тем не менее, качество жизни по ряду шкал было хуже, чем в группе сравнения. В литературе обсуждается вопрос о ведении таких пациентов. Суммируя литературные данные, можно выделить следующие подходы: рекомендуется прежде всего исключить наличие других хронических заболеваний, в том числе аутоиммунных, и депрессии. В дальнейшем при недостаточной эффективности заместительной монотерапии левотироксином сле-
дует рассмотреть вопрос о целесообразности перевода на комбинированную терапию препаратами лево-тироксина и трийодтиронина.
Список литературы
1. Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов. М.: Эксмо, 2007.
2. Bianchi P, Zaccheroni V, Solaroli E et al. Health-related quality of life in patients with thyroid disorders. Quality of Life Research. 2004;13(1):45-54.
3. Ladenson P. Psychological wellbeing in patients. Clin Endocrinol. 2002;57:575-576.
Saravanan P, Chau WF, Roberts N et al. Psychological well-being in patients on ‘adequate’ doses of L-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. Clin Endocrinol (Oxf). 2002;57:577-585.
Walsh J, Ward L, Burke Vet al. Small changes in thyroxine dosage do not produce measurable changes in hypothyroid symptoms, well-being or quality of life: results of a double blind, randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2624-2630. Wekking E, Appelhof B, Fliers E et al. Cognitive functioning and well-being in euthyroid patients on thyroxine replacement therapy for primary hypothyroidism. Eur J Endocrinol. 2005;153(6): 747-753.
