CC BY
17
□CSD*
International Journal of Endocrinology
Орипнальж досл^ження
/Original Researches/
УДК 616.71-007.234-037 DOI: 10.22141/2224-0721.14.8.2018.154854
Паньюв I.B.
Вищий державний навчальний заклад Укра'ни «Буковинський державний медичний ун1верситет», м. Черн1вц1, Укра'на
Частота i структура основних чиннимв ризику у жшок i3 постменопаузним остеопорозом
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(8):744-748. doi: 10.22141/2224-0721.14.8.2018.154854
Резюме. Вступ. Порушення мНерально)' щльносТ юстково)' тканини як причина ¡нвал'щизацп i смерт-ност хворих внаслдок перелом'в юсток, за даними Всесв'тньо)' оргашзац':)' охорони здоров'я, посдае чет-верте мсце у св'т за поширен'ютю псля за серцево-судинних, онколопчних. захворювань i цукрового завету (ЦД). Мета. Вивчення частоти i структури основних факторiв ризику остеопорозу i перелом'в у жiнок '¡з постменопаузним остеопорозом. Матер'али та методи. Обстеженi 42 ж'мки вiком вщ 53 до 72 роюв (середнй вЫ — 63,9 ± 6,2 року), як перебували в перющ менопаузи. Остеопороз верифковано за наяв-н'ютю вщповщного остеоденситометричного Т-критерю i/або низькоенергетичного перелому. Проведено цлеспрямоване опитування з виявленням факторiв ризику остеопорозу i перелом'в в'1дпов'1дно до чинних клЫчних рекомендаций i з використанням iнструмента FRAX. Оценено показники ксткового м'мерального обмну i сироватков'1 р'1вн'1 25(OH)D. Результати. З найбльшою частотою вдзначалися так фактори, як неадекватне забезпечення втамном D, порушення репродуктивно) функцп, а також ендокринопати як со-матогенн причини вторинного остеопорозу (цукровий дабет, ожирння, ппотиреоз), захворювання шлун-ково-кишкового тракту i асоц'йован'! з остеопорозом стани (серцево-судинн захворювання). Висновки. Розроблено алгоритм д1агностики i монторингу остеопорозу у жiнок менопаузного пероду на первинному р '1вн '1 надання медично)' допомоги.
Ключовi слова: остеопороз; переломи; денситометр'я; фактори ризику
Вступ
Останшм десятилггтям остеопороз через значне поширення i прогресивне збшьшення числа хворих набув характеру нешфекцШно! епвдемц i за-кономiрно визнаний одшею з найбшьш значущих загальносвггових проблем охорони здоров'я. Згщно з експертною ощнкою Всесвггньо! оргашзацп охорони здоров'я, остеопороз входить до списку десяти найвагомших захворювань [1, 2]. Медико-сощальш наслщки остеопорозу — тдвищена швалщизац1я та смертнють населення i пов'язане з цим зростання витрат системи охорони здоров'я, зумовлених пе-редуам остеопоротичними переломами хребщв и периферичних юсток скелета.
Особливютю остеопорозу е вщсутшсть раншх CTMmoMiB, тому захворювання часто дiаraосту-ють лише тюля виникнення першого перелому [3]. Низькоенергетичний остеопоротичний перелом — основний клшчний прояв остеопорозу та його го-ловна верифiкуюча дiагностична ознака. Очевидно, що mодiбного роду дiагностику не можна вважати своечасною. Тому цей чинник знижуе можливос-тi лжувально-профшактичного втручання. 1ншим критерiем дiагностики остеопорозу залишаеться бiоmсiя юстково! тканини з подальшим пстоморфо-метричним дослiдженням. Однак складнють й шва-зивнiсть не дозволяють використовувати цей метод у рутиннш клiнiчнiй mрактицi. бдиним шструмен-
© <Мжнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Панькiв 1ван Володимирович, доктор медичних наук, доцент кафедри шшчно!' iмунологii, алергологн та ендокринологи, Вищий державний навчальний заклад УкраТ'ни «Буковинський державний медичний унiверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвц, 58002, УкраТ'на; е-mail: ip@bsmu.edu.ua
For correspondence: Ivan Pankiv, MD, PhD, Associate Professor at the Department of clinical immunology, allergology and endocrinology, Bukovinian State Medical University, Teatralna sq., 2, Cher-nivtsi, 58002, Ukraine; е-mail: ip@bsmu.edu.ua
тальним дiагностичним методом, який широко ви-користовуеться, е двохенергетична peHTreHiBCbKa денситометр1я (ДРА) Í3 встановленням мшерально! щшьносп юстково! тканини (МЩКТ) [4]. ДРА за-стосовують не лише як золотий стандарт дiaгнос-тики остеопорозу, але й для прогнозування ризику переломiв i динaмiчно! оцiнки ефективност проведено! протиостеопоротично! терапп. До обмежень ДРА належить недостатне устаткування рентгешв-ськими денситометрами зaклaдiв охорони здоров'я.
Вщомо про бaгaтофaкторнiсть впливiв, якi зни-жують мiнерaльну шдльшсть i порушують якiснi характеристики юстки [5]. Визначення сукупностi фaкторiв ризику з ощнкою 10^чно! ймовiрностi переломiв у ж1нок i чоловiкiв вжом понад 50 рокiв лежить в основi прогностично! моделi — калькулятора FRAX (Fracture Risk Calculator) [6] i допомагае виявити пащенпв, яю потребують проведення ДРА i/або призначення медикаментозного лiкувaння.
Попри доступнють, простоту, економiчнiсть i незначну трудомютюсть, обiзнaнiсть серед лiкaрiв загально! л^вально! мереж1 про дiaгностичну та предиктивну щнносп прогностичних aлгоритмiв i готовшсть !х використовувати у сво!й повсякденнш прaктицi залишаеться низькою. Отже, щлеспрямо-ване встановлення клiнiчних фaкторiв ризику остеопорозу та переломiв е важливою проблемою, що потребуе залучення бiльш широкого кола пaцiентiв з акцентуванням уваги медичних прaцiвникiв на по-тенцiйному лiкувaльно-профiлaктичному впливi.
Мета досЛдження — оцiнювaння частоти та структури основних фaкторiв ризику остеопорозу i переломiв кiсток у жшок iз постменопаузним остео-порозом на амбулаторно-пол^шчному прийомi.
Матерiали та методи
Обстежеш 42 ж1нки вiком вщ 53 до 72 рокiв (се-реднiй вiк — 63,9 ± 6,2 року), якi перебували в перь одi менопаузи i самостшно звернулися або направ-ленi на прийом до ендокринолога лжарями шших спецiальностей (терапевт, кaрдiолог, невролог, ri-неколог та iн.). Дiaгноз остеопорозу в уах пащен-ток встановлено згщно з чинними настановами [7] за наявност вiдповiдного остеоденситометричного Т-критерш, отриманого при проведеннi ДРА. Щ-леспрямоване опитування з виявленням фaкторiв ризику, aсоцiйовaних з остеопорозом i переломами, проводили зпдно з чинними клшчними рекомен-дaцiями [8].
У клтчнш чaстинi дослщження застосовува-лись як вiдомi методи обстеження, так i новi технологи. Використовувались зaгaльноприйнятi методи: огляд, опитування, анкетування, клiнiчне обстеження, лaборaторнi та шструментальш дослщження.
При збирaннi анамнезу звертали увагу на скарги пащенпв, початок проявiв захворювань юстково-м'язово! системи, нaявнiсть у минулому перело-мiв, ЗСх кiлькiсть та обставини виникнення; у ж1нок з'ясовували особливосп менструального циклу, що мiстило визначення менструально! функщ!, вiк на-стання менархе та менопаузи.
Дослщжували показники рiвнiв iонiзованого кальцiю i фосфору в сироватцi кровi; сироватковi рiвнi 25(ОН)D. Отриманi результати статистично обробленi. Кiлькiснi данi поданi у виглящ середньо! i стандартно! помилки середньо!.
Результати
До основних немодифжованих факгорiв ризику остеопорозу у виглядi низько! МЩКТ i переломiв належать жшоча стать i вiк понад 65 роюв. Одно-рщний гендерний склад i порiвняннiсть за вжом у дослiджуванiй групi ж1нок дозволили ощнити са-мостiйне прогностичне значення iнших факторiв ризику. Сiмейний анамнез перелому шийки стегна у батьюв або найближчих родичiв як фактор, що значно пщвищуе ризик остеопоротичних перело-мiв будь-яко! локалiзацi!, вщзначений у двох (4,8 %) пащенток. Низька маса тiла i/або шдекс маси тша (1МТ) < 20 кг/м2 належать до предикторiв остеопорозу i переломiв з високим ступенем доказовостi [9]. Серед жшок дослщжувано! групи подiбних антро-пометричних феноменiв не було. Навпаки, у бшь-шостi обстежених ж1нок спостерталися надмiрна маса тiла або ожиршня, зокрема морбщне; середнiй 1МТ становив 31,2 ± 4,8 кг/м2, що узгоджуеться з да-ними про шдвищений ризик переломiв i у жшок з ожиршням [10].
Низька МЩКТ не ттьки дiагностична дефшь цiя, але й один iз провщних факторiв ризику остеопорозу. Однак прогностичною щодо переломiв роз-глядаеться знижена МЩКТ тiльки в шийщ стегна, при цьому прямо! залежност мiж ступенем знижен-ня юстково! щiльностi та пщвищенням ризику перелому немае [11]. Середня величина МЩКТ у обстежених нами жшок становила —2,9 ± 0,98 SD за Т-крш^ем.
Наявшсть в анамнезi переломiв, якi трапилися при мшмальнш травмi — найвагомший фактор ризику подальших переломiв i головний клiнiчний дiагностичний критерiй остеопорозу. Тому метою протиостеопоротично! терапп залишаеться запо-бiгання i вiдсутнiсть нових переломiв. Серед обстежених пащенток у 42,9 % в анамнезi вщзначалися низькоенергетичнi переломи рiзних локалiзацiй. У 4,8 % випадкiв переломи вщбувалися неодноразово або мали полiфокальний характер.
Дефiцит статевих гормошв асоцiюеться з роз-витком остеопорозу як у жшок, так i у чоловтв. Порушення репродуктивно! системи у виглядi ранньо! менопаузи вщзначалися у 23,8 % обсте-жуваних, у 14,3 % розлади менструально! функщ! i перiоди аменоре! спостерпалися у фертильному вiцi. Курiння також належить до значущих чинни-юв ризику, що пiдвищуе ризик вертебральних i пе-риферичних переломiв удвiчi. Курцями на момент обстеження були 16,7 % респонденток, ще 4,8 % курили в анамнезь Зловживаючих чи залежних вiд алкоголю, за словами обстежених, у груш жшок не встановлено.
Дефщит вггамшу D, необхщного для забезпечен-ня адекватно! абсорбцп кальцiю i регулящ! обмiнних
процесiв у юстковш тканинi, е одним iз доведених модифiкованих чинникiв порушень МЩКТ. Серед обстежених ж1нок зареестрована висока пошире-нiсть неадекватного забезпечення виамшом D, яка становила 88,1 %, серед них у 23 (62,2 %) пащенток сироватковий рiвень 25(ОН^ вiдповiдав критерiям недостатностi, а у 14 (37,8 %) оаб — дефщиту вгга-мiну D [12]. При цьому середнш вмiст 25(ОН^ у сироватцi становив 19,8 ± 7,2 нг/мл.
Суттевих порушень у показниках юсткового мiнерального обмiну не виявлено, однак у 14,3 % обстежених спостерпалася незначна гшеркаль-цiемiя; у середньому рiвень iонiзованого кальщю становив 1,29 ± 0,08 ммоль/л. Серед захворювань, асоцiйованих iз ризиком розвитку вторинного ос-теопорозу, ендокринопатп займають лiдируючi позицп, як у структур^ так i за нозолопчною рГз-номанiтнiстю.
Найбiльше прогностичне значення щодо остео-поротичних переломiв мае цукровий дiабет (ЦД) 2-го типу, який шдвищуе ризик розвитку пере-ломiв стегна як у чоловЫв, так i у ж1нок, з макси-мальним рiвнем доказовостi [13]. У дослщжуванш групi поширенiсть ЦД 2-го типу становила 11,9 %, що, ймовiрно, обумовлено особливостями вклю-чення в дослiдження тiльки пащенток iз прийому ендокринолога. Практично стшьки ж — 16,7 % хво-рих — страждали вiд машфестного або субклшч-ного гiпотиреозу. Захворювання печiнки та шлун-ково-кишкового тракту, зокрема iз синдромом мальабсорбцп, вщзначеш у 11,9 % пацiенток. У вах випадках встановлення вторинних причин мали на увазi змiшаний генез остеопорозу.
Обговорення
На сьогодш недооцiнюеться найважливше значення остеопорозу як фактора ризику переломiв. Водночас у третини ж1нок вiком понад 65 роюв дiа-гностуеться остеопороз, хоча переважна !х бiльшiсть не пiдозрюють про захворювання.
Нами встановлено частоту i структуру основних факторiв остеопорозу на прикладi пацiенток амбулаторного прийому ендокринолога. При цьому з найбшьшою частотою спостерпалися такi модифь коваш фактори, як неадекватна забезпеченiсть вггамшом D, порушення репродуктивно! функци, а та-кож соматогеннi причини вторинного остеопорозу
(ожиршня, цукровий дiабет, ппотиреоз), захворювання шлунково-кишкового тракту та iH.
Грунтуючись на використаннi укра!нських, ев-ропейських i американських [14—16] настанов i рекомендацiй стосовно скринiнгу, дiагностики та л^вання пацiентiв i3 вторинним остеопорозом, ми розробили алгоритм дiагностики й мониторингу остеопенп у ж1нок постменопаузного перюду.
Алгоритм мютить з6Гр анамнезу та опитування, з'ясування чинниюв ризику й ощнку ризику пере-ломГв, зокрема з використанням опитувальника FRAX, об'ективне обстеження, проведення рент-генолопчного, денситометричного i лабораторних дослщжень.
На первинному р1вш сiмейний лiкар зпдно з цим алгоритмом може виявити у ж1нок як первин-ний (сешльний, постменопаузний), так i вторин-ний (ендокринний та шш^ остеопороз i визначи-ти тактику дiагностики та подальшого лiкування (табл. 1).
При збиранш анамнезу хвороби слщ звертати увагу на наявнiсть у минулому низькоенергетичних переломiв (отримання перелому за мтамального впливу на юстку), а також спадковий характер пере-ломГв, зокрема, на випадки перелому шийки стегно-во! юстки у батькiв.
Обов'язковим на цьому етат е з'ясування наяв-ност супутньо! патологи (захворювання шлунково-кишкового тракту, нирок, шюри, мiеломноl хвороби, анеми, бронх1ально! астми та шшо'!), що може безпосередньо призводити до порушення метабо-л1зму юстково! тканини, а також негативно впли-вати внаслщок прийому вщповщних лiкарських засобiв (глюкокортико!ди, цитостатики та шш^. Виявлення порушень менструального циклу, ран-нього настання менопаузи (у вщ1 до 45 роюв), хГрур-пчно! менопаузи також належать до чинниюв ри-зику розвитку остеопорозу. Важливими чинниками ризику остеопорозу вважаються позитивш вщповщ стосовно палшня, зловживання кавою, алкоголем, наявнiсть низького 1МТ.
Виявленi чинники використовують для оцшю-вання 10-рГчно1 ймовГрносл основних остеопоро-тичних переломiв i прийняття ршення стосовно початку терапп. При об'ективному обстеженш слщ звертати увагу на змши росту пацiентки, ll постави.
Основы процедури Допомiжнi процедури
Збiр анамнезу та опитування ОцЫка ризику переломiв, зокрема з використанням опитувальника FRAX
Об'ективне обстеження Рентгенографiя грудного i поперекового вiддiлiв хребта
Аналiз кровк загальний аналiз кров^ рiвень юшзованого кальцю фосфору, вiтамiну D (25(ОН)D), активнiсть печiнкових трансамiназ Двофотонна рентгешвська абсорбцiометрiя
Ультразвукова денситометрiя п'ятковоТ кiстки
Таблиця 1. Рекомендован на первинному р'вш надання медично/ допомоги процедури для д'агностики порушень структурно-функц'юнального стану к'стково)' тканини у жнок постменопаузного перюду
Висновки
Використання чинникiв, асоцiйованих i3 шдви-щенням iMOBipHOCTi виникнення остеопорозу i пе-pеломiв, дозволяе лiкаpю сформувати групи ризику щодо проведення дiагностичних i пpофiлактичних заходiв.
На пiдставi поpiвняльного аналiзу стану юстко-во! тканини ж1нок у менопаузному пеpiодi рекомен-дуеться визначати вмiст вггамшу D та показники стpукгуpно-функцiонального стану юстково! тканини з метою своечасного проведення лжувально-профшактичних заходiв.
З метою ранньо! дiагностики порушень струк-туpно-функцiонального стану кiстковоï тканин за-пропоновано оцiнювати чинники ризику ïï втрати та асоцiйованi з нею клшчш прояви, що дае мож-ливiсть здiйснювати ефективну профшактику остеопорозу та його ускладнень.
Конфлiкт ÏHTepecÏB. Автор заявляе про вщсутнють конфлiкту iнтеpесiв при пщготовщ даноï стагтi.
References
1. Lorentzon M, Cummings SR. Osteoporosis: the evolution of a diagnosis. J Intern Med. 2015 Jun;277(6):650-61. doi: 10.1111/joim.12369.
2. Beard JR, Officer A, de Carvalho IA, et al. The world report on ageing and health: a policy framework for healthy ageing. Lancet. 2016May 21;387(10033):2145-2154. doi: 10.1016/ S0140-6736(15)00516-4.
3. Ralston SH, Fraser J. Diagnosis and management of osteoporosis. Practitioner. 2015 Dec;259(1788):15-9, 2.
4. Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, et al. Osteoporosis in Men: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jun;97(6):1802-22. doi: 10.1210/ jc.2011-3045.
5. Cadet M, Honig S. Utility of bone densitometry in diagnostic evaluation and monitoring in regional migratory osteoporosis. J Clin Rheumatol. 2009 Apr;15(3):124-6. doi: 10.1097/ RHU.0b013e31819dbe5c.
6. Leslie WD, Majumdar SR, Lix LM, et al. High fracture probability with FRAX usually indicates densitometric osteopo-
rosis: implications for clinical practice. Osteoporos Int. 2012 Jan;23(1):391-7. doi: 10.1007/s00198-011-1592-3.
7. Binkley N, Bilezikian JP, Kendler DL, et al. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry and Executive Summary of the 2005 Position Development Conference. J Clin Densitom. 2006 Jan-Mar;9(1):4-14. doi: 10.1016/j. jocd.2006.05.002.
8. Kanis JA, Compston J, Cooper C, et al. The burden of fractures in the European Union in 2010. Osteoporos Int. 2012;23(1):57.
9. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428. doi: 10.1007/s00198-008-0560-z.
10. Pankiv V, Pankiv I. Association of vitamin D status with body mass index in adolescents in Ukraine. Rom J Diabetes Nutr Metab Dis. 2018;25(4):377-381. doi: 10.2478/rjnmd-2018-0045.
11. Ishtiaq S, Fogelman I, Hampson G. Treatment of post-menopausal osteoporosis: beyond bisphosphonates. J Endocrinol Invest. 2015 Jan;38(1):13-29. doi: 10.1007/s40618-014-0152-z.
12. Diab DL, Watts NB. Diagnosis and treatment of osteoporosis in older adults. Endocrinol Metab Clin North Am. 2013 Jun;42(2):305-17. doi: 10.1016/j.ecl.2013.02.007.
13. Rossini M, Adami S, Bertoldo F, et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of osteoporosis. Reumatismo. 2016 Jun 23;68(1):1-39. doi: 10.4081/reumatismo.2016.870.
14. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385.
15. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2016 Sep;22(9):1111-8. doi: 10.4158/EP161435.ESGL.
16. Kovalenko VN, Povoroznyuk VV, Bortkevych OP, et al. Guidance for diagnostic, prevention and management of osteoporosis in postmenopausal women. Ukraïns'kij revmatologicnij zurnal. 2009;(37):23-39. (in Russian).
OTpuMaHO 03.11.2018 ■
Панькив И.В.
Высшее государственное учебное заведение Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
Частота и структура основных факторов риска у женщин c постменопаузным остеопорозом
Резюме. Актуальность. Нарушение минеральной плотности костной ткани как причина инвалидизации и смертности больных в результате переломов костей, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимает четвертое место в мире по распространенности после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета (СД). Цель. Изучение частоты и структуры основных факторов риска остеопороза и переломов у женщин с постменопаузным остеопорозом. Материалы
и методы. Обследованы 42 женщины в возрасте от 53 до 72 лет (средний возраст — 63,9 ± 6,2 года), находившиеся в периоде менопаузы. Остеопороз верифицирован по наличию соответствующего остеоденситометрического Т-критерия и/или низкоэнергетического перелома. Проведен целенаправленный опрос с выявлением факторов риска остеопороза и переломов соответственно действующим клиническим рекомендациям и с использованием инструмента FRAX. Оценены показатели костного
минерального обмена и сывороточные уровни 25(ОН)Б. Результаты. С наибольшей частотой встречались такие факторы, как неадекватная обеспеченность витамином Б, нарушение репродуктивной функции, а также соматогенные причины вторичного остеопороза (СД, ожирение, гипотиреоз), заболевания желудочно-кишечного тракта
и ассоциированные с остеопорозом состояния. Выводы. Разработан алгоритм диагностики и мониторинга остеопороза у женщин менопаузного периода на первичном уровне оказания медицинской помощи. Ключевые слова: остеопороз; переломы; денситоме-трия; факторы риска
I.V. Pankiv
Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
The prevalence and structure of major risk factors in women with postmenopausal osteoporosis
Abstract. Background. Violation of bone mineral density as a cause of disability and mortality due to fractures, according to the data of World Health Organization, rank fourth in the world in terms of the prevalence after cardiovascular diseases, cancer and diabetes mellitus. The purpose is to study the frequency and structure of the main risk factors for osteoporosis and fractures in women with postmenopausal osteoporosis. Materials and methods. The structure and prevalence of major risk factors of osteoporosis and fractures were studied in 42 women with postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis was verified by the low-energy fracture and/or appropriate densitometry T-criterion. A focused survey was conducted to identify the risk factors of osteoporosis and fractures in
accordance with clinical guidelines and by using the FRAX (Fracture Risk Calculator). The indicators of bone mineral metabolism and the level of circulating 25(OH)D were evaluated. Results. An inadequate supply of vitamin D, previous fractures and impaired reproductive function were the most frequent factors. Also, other factors were determined, such as the somatic causes of secondary osteoporosis (diabetes mellitus, obesity, hypothyroidism), diseases of the gastrointestinal tract and those associated with the osteoporosis. Conclusions. The algorithm is developed to diagnose and monitor osteoporosis in postmenopausal women at the level of primary medical care.
Keywords: osteoporosis; fractures; densitometry; risk factors
