CC BY
83
Н.А. ГЕППЕ, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ.
НАПРАВЛЕНИЯ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении бронхиальной астмы (БА), заболевание остается одной из ведущих нозологий не только среди хронических заболеваний легких, но и в целом
среди хронических заболеваний как у детей, так и у взрослых. В сентябре 2011 г., в ООН на совещании по неинфекционным заболеваниям (NCDs Non-communicable Diseases) акцент был сделан
на увеличивающейся угрозе БА и других неинфекционных заболеваний глобальному здоровью, социальному благополучию и экономическому развитию. Был предложен глобальный план действий по предотвращению и контролю неинфекционных заболеваний, включающий хронические
заболевания респираторного тракта.
Ключевые слова: бронхиальная астма, детский возраст, монтелукаш
Ключевыми положениями глобальной программы являются своевременная постановка диагноза, понимание тактики ведения, доступность необходимых лекарств, которые предотвращают возникновение обострений и снижают риск неблагоприятных исходов и применение лекарственных препаратов, не обладающих побочными эффектами. Краеугольным документом, внесшим большой вклад в понимание стратегии борьбы с БА, является GINA (1995-2011 гг.) «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» - совместный доклад Всемирной организации здравоохранения и Национального института «Сердце, Легкие, Кровь» (США), отражающий во всех изданиях вопросы астмы у детей [1].
В последние годы, в связи с высокой распространенностью во многих странах БА у детей существенными отличиями проявлений заболевания у детей и взрослых, а также в различных возрастных группах был создан ряд международных документов, фокусирующихся исключительно на педиатрических проблемах астмы. Это и Консенсус по педиатрической астме (PRACTALL 2008) [2], поддержанный Европейской академией аллергии и клинической иммунологии (EAACI) и Американской академией аллергии, астмы и иммунологии (AAAAI), и международный консенсус по педиатрической астме ICON (2012 г.) [3]. В 2013 г. Европейской академией аллергии и клинической иммунологии (EAACI) был подготовлен глобальный атлас астмы (Global Atlas of Asthma), отражающий аспекты профилактики и контроля БА, в т. ч. у детей [4].
В нашей стране также проводится большая работа по унификации подходов к ведению детей с БА. Прошло почти 15 лет, когда по инициативе председателя Российского респираторного общества акад. А.Г. Чучалина ведущими российскими педиатрами была разработана первая Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997). Впервые были созданы специализированные педиатрические рекомендации, отражающие мнения ведущих международных и отечественных экспертов, работающих в области БА. Последняя версия Национальной программы (2012 г.) вобрала в себя измене-
ния и дополнения в соответствии с новейшими данными, накопленными за прошедший период [5]. Большое внимание уделено результатам исследований, полученным с высоким уровнем доказательности, данным систематических обзоров. И хотя есть необходимость расширения клинических исследований у детей, в силу этических соображений, особенно у детей раннего возраста, существуют сложности строго в проведении масштабных рандомизированных контролируемых исследований. Кроме того, включение в эти исследования ограниченного контингента детей со строгими критериями отбора не позволяет экстраполировать получаемые результаты на всю популяцию детей с БА, имеющих различные фенотипы заболевания. Поэтому в педиатрии важно учитывать экспертные мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике, сопоставление
■ В педиатрии важно учитывать экспертные мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике, сопоставление научных доказательств с нюансами клинической картины, состоянием окружающей среды, безопасностью медикаментозных средств, социально-экономическими составляющими
научных доказательств с нюансами клинической картины, состоянием окружающей среды, безопасностью медикаментозных средств, социально-экономическими составляющими. За период 1998-2012 гг. во всех регионах РФ достигнуты большие успехи в эпидемиологии, диагностике и лечении астмы у детей. Улучшилась выявляемость заболевания, в связи с чем, по данным официальной статистики, распространенность БА у детей выросла более чем в 3 раза, с активным выявлением легких и среднетяжелых вариантов течения. Своевременность обращения, высокий уровень диспансеризации (>96,6%), алгоритмы назначения препаратов позволили улучшить контроль заболевания, сократить вызо-
вы скорой помощи, госпитализацию детей с астмой не только в ОРИТ (более чем в 10 раз), но в целом с сокращением до 10 дней сроков пребывания.
В 2009-2010 гг. были подготовлены экспертами и утверждены приказами Минздравсоцразвития России новые положения о порядке оказания медицинской помощи детям и взрослым с пульмонологическими и аллергическими заболеваниями, в которых большое внимание уделено БА как на амбулаторном, так и стационарном этапах. Под эгидой российского респираторного общества готовятся к выходу клинические рекомендации по БА у взрослых и детей.
Огромный вклад внесли уникальные эпидемиологические исследования, проведенные в мире по единой программе ISAAC (International Study Asthma and Allergy in Children), стартовавшей в 1991 г. К настоящему времени данные трех этапов включают 196 млн детей из 306 научно-исследовательских центров в 105 странах, в т. ч. в России. Полученные популяционные данные о распространенности и тяжести симптомов астмы и других аллергических заболеваний показали их высокую распространенность и колебания в 15 и более раз распространенности симптомов БА в различных странах [6, 7]. В 84% стран есть собственные национальные педиатрические руководства по астме. Важным итогом этой работы было также привлечение внимания к БА у детей.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БА У ДЕТЕЙ
Диагноз астмы вызывает большие затруднения у детей, особенно раннего и дошкольного возраста. Частота рециди-вирования эпизодов свистящего дыхания, обструктивного синдрома наиболее высока у детей первых лет жизни. Несмотря на то что эти симптомы, как правило, отмечаются в дошкольном возрасте, они часто носят временный (транзи-торный) характер, и у 60% детей к школьному возрасту исчезают. Астму у детей описывают как «повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции» с симптомами гиперреактивности дыхательных путей к таким провоцирующим факторам, как физическая нагрузка, контакт с аллергеном и вирусные инфекции». У детей с рецидивирующими эпизодами обструкции повышен риск развития персистирующей астмы в подростковом возрасте, а при наличии атопии выше вероятность к сохранению обструкции. Частота астмы наиболее высока у детей с семейной предрасположенностью к атопии. Поскольку клинический диагноз БА обычно устанавливается в 5 лет, ранняя диагностика, мониторинг и лечение приобретают особое значение.
Предлагается проводить дифференциальную диагностику, нередко только ретроспективно, между несколькими вариантами рецидивирующих приступов свистящего дыхания, которые могут наблюдаться в различные возрастные периоды. Транзиторные приступы свистящего дыхания наиболее часты у детей первых 2-3 лет жизни, но после 3 лет практически не повторяются. Бронхиальная обструкция (неатопическая) возникает, как правило, на фоне вирусной инфекции и имеет тенденцию к уменьшению в более стар-
шем возрасте. Персистирующая обструкция, как правило, сочетается с клиническими проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилией, повышенным уровнем общего ^Е в крови. Возможен вариант редких острых тяжелых приступов на фоне минимальной заболеваемости в периоды между респираторными инфекциями в сочетании с характерными проявлениями атопии.
■ Частота астмы наиболее высока у детей с семейной предрасположенностью к атопии. Поскольку клинический диагноз БА обычно устанавливается в 5 лет, ранняя диагностика, мониторинг и лечение приобретают особое значение
Отличаясь разнообразием, клинические проявления заболевания определяются особенностями сенсибилизации к аллергенам в жилом помещении или окружающей среде, с сезонными колебаниями, спецификой места проживания. Клинические проявления астмы у детей вариабельны, динамичны. Понятие «атопический марш» используется для характеристики последовательного проявления аллергии от ато-пического дерматита до аллергического ринита и БА у одного ребенка. И если в раннем возрасте пищевая аллергия доминирует в развитии кожных, гастроинтестинальных и респираторных симптомов, то с возрастом симптомы ассоциируются с ингаляционными аллергенами, в частности на домашнюю пыль, клещей домашней пыли, домашних животных, позже с пыльцевыми и грибковыми аллергенами. Не существует патогенетических симптомов или дополнительных маркеров, по которым можно установить астму у детей в первые годы жизни. Нередко диагноз ставится только в процессе длительного катамнестического наблюдения, проведения дифференциальной диагностики.
Результаты исследований дают основание предполагать генетические основы предрасположенности к развитию астмы. Фенотипы родителей оказывают сильное влияние на возникновение астмы у детей. Астма и атопия у родителей сочетаются с высоким преобладанием БА в детском возрасте. Анализ влияния генетических вариантов на развитие астмы и связанные с нею фенотипы свидетельствует о наличии выраженной гетерогенности. В последние два десятилетия идентифицированы различные гены, ген-ген взаимодействия, взаимодействия ген-окружение, эпигенетические модификации. Астма определяется как комплексное заболевание с несколькими клиническими фенотипами и различными эндотипами, при которых по очереди могут вовлекаться различные гены. Например, STAT6 - ген, кодирующий фактор транскрипции, участвующий в дифференциации Th2 клеток, сочетается с общим уровнем IgE, что объясняет лишь часть генетической основы астмы. Полиморфизм гена ADAM33 (A Disintegrin and metalloproteinase gene family-member) сочетается со снижением легочной функции и относится к другой
стороне патогенеза астмы [8]. Варианты течения зависят от взаимодействия генетической составляющей, характера воспаления, факторов окружающей среды, формирующих в итоге фенотипические особенности БА. Исследования также идентифицируют различные гены, отвечающие за индивидуальные различия в ответе на терапию, а также протективные гены развития астмы во взаимодействии с окружающими факторами.
Возрастающее распознавание механизмов, лежащих в основе развития астмы, ведет к разнообразному объединению клинических и патофизиологических изменений. Фенотип определяется из объединения характеристик, возникающих из взаимодействия генов пациента с окружающими факторами. Молекулярные фенотипы включают пато-биологические характеристики и биомаркеры. Однако усилия сегодня сделаны на определении «эндотипов» [10]. Эндотип может быть полностью определен, когда ингиби-ция специфического молекулярного пути ведет к улучшению клинического исхода. Широко согласованных критериев эндотипов пока не описано, но в этом направлении наметился прогресс. Часть «клинической астмы» сочетается с №2 связанным иммуновоспалительным процессом. ТЫ подобный (эозинофильный) молекулярный фенотип охватывает пациентов с традиционной аллергической астмой, а также некоторых с астмой физического усилия. Он может быть установлен при последовательной оценке клинических характеристик, биомаркеров и даже специфического молекулярного пути. Эозинофильная астма - это определенный фенотип, который патофизиологически сочетается с утолщением базальной мембраны и фармакологически -с ответом на кортикостероиды. Нейтрофильная БА включает больных с тяжелым заболеванием и относительной кор-тикостероидной резистентностью. Не №2 ассоциированный фенотип астмы остается пока недостаточно хорошо изучен.
■ Персистирующая обструкция, как правило, сочетается с клиническими
проявлениями атопии (экзема, аллергический ринит, конъюнктивит,
пищевая аллергия), эозинофилией, повышенным уровнем общего ^ в крови
Возраст - один из наиболее значимых критериев, определяющих фенотип астмы у детей. Клиническая картина астмы в разных возрастных группах отличается рядом особенностей, и поэтому выбор методов диагностики и стратегии лечения должен быть основан на возрасте ребенка. Тактика ведения будет отличаться у детей первых 2 лет жизни, дошкольников (от 3 до 5 лет), детей школьного возраста (от 6 до 12 лет) и подростков. Тяжелая астма, как у детей, так и у взрослых отличается рядом особенностей и заслуживает выделения в особый фенотип. Трудная (т. е. резистентная к терапии) астма, на которую указывает частое
использование короткодействующих ß2-aroH^TOB, несмотря на высокие дозы ИГКС, может протекать атипично. Во всех случаях необходимо исключить другие возможные причины астмаподобных симптомов так же, как негативное влияние факторов окружающей среды.
Для пациентов с излишней массой тела и БА на основе проведенных исследований выработаны общие рекомендации по профилактике ожирения и поддерживанию образа жизни с соблюдением сбалансированного пищевого рациона.
Физическая нагрузка может сопровождаться появлением симптомов у большинства детей с астмой, а вызванный нагрузкой бронхоспазм может быть проявлением уникального фенотипа БА. Патогенез может быть связан с изменениями осмолярности дыхательных путей вследствие потери жидкости и/или изменениями температуры ткани, выстилающей стенки дыхательных путей, вызывающих развитие бронхообструкции и бронхоспазма. В этом случае в комплексе мер по лечению и профилактике БА особое значение имеют регулярные занятия дыхательной гимнастикой, пренебрежение которыми может способствовать развитию рецидивов. Выделение отдельных фенотипов, по-видимому, может оказаться целесообразным. Они не являются отдельными заболеваниями, но дифференциальная диагностика различных фенотипов должна помочь индивидуализировать тактику лечения и может влиять на прогноз.
Обострения астмы у детей, так же как у взрослых, провоцируются многочисленными триггерами, включающими:
■ вирусные инфекции,
■ внутренние и внешние аллергены,
■ физическую нагрузку,
■ табачный дым и загрязнение воздуха.
Однако в детском возрасте наиболее частым триггером БА являются респираторные вирусные инфекции. Эпидемиологические, клинические и патофизиологические исследования показывают, что вирусные, бактериальные и грибковые инфекции а также комменсальные бактерии тесно взаимосвязаны с развитием астмы и активностью заболевания [9]. Вирусный бронхиолит у детей первых 2 лет жизни ассоциируется с риском рецидивирующей бронхиальной обструкции и астмы даже независимо от наличия астмы или аллергии у родителей. Но и после риновирусной инфекции высок риск развития бронхиальной обструкции и астмы. Риновирус определяется при 80% обострений БА у детей. При астме риновирус вызывает более тяжелые симптомы, чем в группе контроля без астмы, возможно, вследствие снижения интерферонового ответа 1-го типа инфицированного эпителия и в результате уменьшения вирусного контроля. Инфекции недавно открытого вида RV-C могут быть причиной тяжелых обострений. Другие вирусы, сопутствующие БА, включают энтеровирусы, RSV, коронавирус, метамневмовирус, парагрипп. Не только вирусы, но неона-тальное носительство патогенных бактерий, включая Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, Moracxella catarrha-
lis, также вовлекаются в развитие астмы. Грибковая колонизация и инфекция (Aspergillus) могут усугублять аллергическую астму путем повышения экспозиции аллергенов и развития воспаления. Инфекции приводят к повреждению эпителия дыхательных путей, развитию воспалительной реакции и стимуляции как иммунных реакций, так и гиперреактивности дыхательных путей. Обострения протекают наиболее тяжело, если вирусная инфекция совпадает с экспозицией причинно значимых аллергенов.
Одним из самых серьезных из числа бытовых и факторов внешней среды триггеров рецидивирующего кашля/ свистящего дыхания или симптомов астмы у детей является контакт с табачным дымом (пассивное или активное курение). Табачный дым увеличивает выраженность оксидатив-ного стресса и повышает активность воспалительного процесса как в нижних, так и в верхних дыхательных путях. Курение матери во время беременности приводит к нарушению роста легких у развивающегося плода, что сочетается с возникновением хрипов в раннем возрасте. Помимо прямого токсического влияния на легкие загрязняющие вещества (поллютанты) становятся индукторами оксидативного стресса, воспаления в дыхательных путях и могут приводить к развитию астмы у пациентов с генетической предрасположенностью к повышенной бронхиальной гиперреактивности.
Астма у детей отличается особой сложностью. Долгое время для объяснения иммунологических нарушений при астме использовали простую гипотезу о том, что развитие заболевания обусловлено простым смещением баланса между Thj и ТЬ2-цитокинами. Тем не менее становится все более очевидным, что взаимодействие между популяциями Т-клеток и связанными цитокинами более сложное и может иметь существенные различия, обусловленные, в частности, возрастом и стимулом. Взаимосвязь между темпами созревания иммунной системы, ростом легкого и развитием в первые годы жизни, по-видимому, является решающей в возникновении астмы. Некоторые элементы иммунной системы, включая презентацию антигена, функцию Т-клеток и продукцию антител, не являются зрелыми, что может предрасполагать к развитию атопических ответов. Наличие атопии способствует дальнейшей сенсибилизации аллергеном и извращенной реакции на вирусные инфекции. Хотя атопический фенотип часто присутствует в грудном возрасте, он становится совершенно явным в дошкольном и школьном возрасте и остается связанным с астмой у пациентов любого возраста.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БА
Исследование функции дыхания различными методами является обязательным как для постановки диагноза, так и для мониторирования проходимости дыхательных путей. Метод спирометрии в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у детей в возрасте 5-6 лет и в отдельных случаях у детей в возрасте 3 лет. Обратимые изменения в ответ на ß-агонисты позволяют получить представление об
обратимости ограничения воздушного потока. Существенно дополняет рутинную методику, особенно у детей раннего возраста, исследование звуковых характеристик дыхания с компьютерной обработкой плотности воздушного потока (метод компьютерной бронхофонографии) [12]. У детей используется метод импульсной осциллографии и др.
■ В раннем возрасте пищевая аллергия
доминирует в развитии кожных, гастроинтестинальных и респираторных симптомов, с возрастом симптомы ассоциируются с ингаляционными аллергенами, в частности на домашнюю пыль, клещей домашней пыли, домашних животных, позже с пыльцевыми и грибковыми аллергенами
Поиск маркеров воспаления позволил получить интересные данные при оценке эозинофильного катионного протеина, количества эозинофилов к индуцированной мокроте и периферической крови, выделения гистамина базофилами, ЛТЕ4 в моче, результаты которых могут указывать на наличие аллергического воспаления. Применение в клинической практике получило определение N0 в выдыхаемом воздухе, что также отражено в практических руководствах ряда стран.
КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ БА У ДЕТЕЙ
Программа ведения детей с БА предусматривает комплексный подход с назначением широкого круга мероприятий для достижения контроля симптомов, стойкой ремиссии и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависимости от тяжести заболевания.
Исходя из знаний о развитии БА, современная терапия направлена на:
■ устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов,
■ уменьшение гиперреактивности бронхов,
■ восстановление бронхиальной проходимости
■ предупреждение структурной перестройки стенки бронхов.
Выбор лечения определяется тяжестью течения, периодом бронхиальной астмы и возможностью достижения контроля заболевания. Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения. Лечение астмы должно предусматривать выработку подробного плана лечения. В этот план необходимо включить мероприятия по удалению причиннозначимых аллергенов и раздражающих факторов (насколько это возможно), адекватную фармакотерапию с разработкой индивидуальных планов базисной противовоспалительной терапии, индивидуальных планов купирования обострений, плана реабилитации и диспансерного наблюдения и программу обучения для родите-
лей детей с БА и лиц, ухаживающих за ними. У ряда пациентов хороший эффект может дать аллерген-специфическая иммунотерапия.
Ингаляционные кортикостероиды очень эффективны для снижения бронхиального воспаления, и их побочные эффекты были уменьшены как с помощью создания безопасных молекул, так и за счет создания комбинаций с брон-холитиками длительного действия. Однако эффект недостаточно исследован у детей до 4 лет. У детей с 6 мес. используются ингаляции суспензии будесонида, с 1 года -флютиказон пропионат, с 2 лет - беклометазон, с 6 лет -циклесонид, с 12 лет - мометазон. Открытие синергетиче-ского эффекта при добавлении р2-агонистов длительного действия к ингаляционным кортикостероидам было существенным продвижением в лечении астмы более 15 лет назад. Комбинация ИГКС может быть использована у детей: с 4-5 лет - флютиказона пропионат + сальметерол, с 6 лет - будесонид + формотерол и с 12 лет - беклометазон + формотерол.
■ Астма определяется как комплексное заболевание с несколькими клиническими фенотипами и различными эндотипами, при которых по очереди могут вовлекаться различные гены
Только два новых препарата созданы и внедрены в практику в последние 15 лет: антагонисты лейкотриенов и моноклональные антитела к ^ (ключевые молекулы в аллергическом пути воспаления). Терапия, изменяющая ответ на лейкотриены - антагонисты действия лейкотриена D4 на рецептор Су8ПГ1 или ингибирующие действие фермента AL0X-5, используется в клинической практике с середины 1990 г. Для лечения детей в России широкое распространение получил антагонист лейкотриеновых рецепторов (АЛР) (монтелукаст). Монтелукаст рекомендован пациентам, страдающим бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом, применяется у детей с 2 лет в дозе 4 мг, с 5 лет - 5 мг и с 15 лет - 10 мг 1 раз в сутки. С позиции доказательной медицины АЛР включены в качестве альтернативной монотерапии у детей с легкой персистирующей бронхиальной астмой. В этой подгруппе детей от 6 до 15 лет монтелукаст продемонстрировал эффективность, сопоставимую с флутиказоном, по увеличению процента дней без применения препаратов экстренной помощи, увеличению ОФВ1, снижению использования ингаляционных Р2-агонистов. У детей 2-5 лет с интермиттирующей бронхиальной астмой монтелукаст приводит к значительному улучшению контроля бронхиальной астмы, что выражается в уменьшении количества дней с симптомами бронхиальной астмы, с использованием р2-агонистов и глюкокорти-костероидов для купирования обострений, а также в снижении количества эозинофилов в периферической крови. Бронхоспазм на нагрузку без других проявлений астмы
может контролироваться быстродействующими р2-аго-нистами за 10-15 мин перед нагрузкой. Когда бронхоспазм на нагрузку комбинируется с другими проявлениями астмы, то заболевание лучше контролируется ИГК или ИГК в комбинации с бронхолитиками. Согласно современным данным, АЛР могут быть альтернативным методом терапии при этом варианте заболевания, поскольку обладают быстрым, постоянным и длительным действием в предотвращении падения ОФВ1. Наряду с бронхоспазмом на физическую нагрузку АЛР предотвращают бронхоспазм на холодный воздух. Начало действия препарата отмечается уже после приема первой дозы и не отмечено толерантности после многомесячного лечения. АЛР можно добавить к лечению пациентов, у которых бронхиальная астма не контролируется применением одних ингаляционных глюкокортико-стероидов. Сравнение действия монтелукаста и бекломета-зона у курящих и некурящих пациентов с легкой астмой в течение 8 нед. показало улучшение при приеме ингаляционных кортикостероидов (ОФВ1, пиковая скорость выдоха и PD20) только у некурящих, что подтверждает снижение эффективности у курильщиков. Лечение монтелукастом приводило к росту пиковой скорости выдоха у курильщиков, однако показатели качества жизни улучшились только у некурящих [13]. Полученные результаты позволили предположить, что АЛР могут быть альтернативным методом лечения для курильщиков, страдающих астмой. Изучение влияния пассивного курения у детей школьного возраста в течение 5 мес. на эффект терапии монтелукастом или плацебо в дополнение к их стандартному лечению показало, что дети с высокой степенью воздействия сигаретного дыма реагировали на монтелукаст уменьшением клинических симптомов, а также снижением концентрации ШЕ4 в моче и потребления р2-агонистов.
Все рекомендации по использованию монтелукаста основаны на многочисленных рандомизированных клинических исследованиях, доказавших эффективность и хорошую переносимость оригинального препарата. Препараты неотложной помощи включают, в первую очередь, короткодействующие р2-агонисты, комбинации короткодействующих Р2-агонистов с ипратропиума бромидом.
Есть доказательства, что низкие дозы теофиллина могут иметь положительный эффект в отдельных группах больных детей, у которых недостаточно эффективны ИГКС, АЛТ или Р2-ДД. Аминофиллин используется в условиях отделения интенсивной терапии при тяжелом и жизнеугрожающем бронхоспазме, не отвечающем на максимальные дозы брон-ходилататоров и таблетированных стероидов.
Кромогликат натрия, недокромил натрия назначается детям с 2 лет. Кромогликат натрия используются часто - до 4 раз в день - и может потребоваться до 4 нед. начальной терапии для оценки терапевтического эффекта.
АнтиИГЕ-антитела (омализумаб) применяют у детей старше 6 лет. Препарат эффективен при среднетяжелой - тяжелой атопической астме, которая неадекватно контролируется, несмотря на применение другой терапии. Способ введения и стоимость ограничивают широкое внедрение.
При фармакотерапии бронхиальной астмы рекомендуется «ступенчатый» подход, который включает в себя увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от выраженности клинических симптомов, с учетом конкретной клинической ситуации и сопутствующих заболеваний.
Аллергенспецифическая иммунотерапия эффективна при аллергическом рините, предотвращает прогрессирова-ние астмы и уменьшает развитие астмы у детей с сезонной аллергией. Эффект иммунотерапии после прекращения сохраняется, обеспечивая длительную клиническую ремиссию, особенно аллергического ринита. Такая терапия может использоваться с 3 лет.
Учитывая сложное взаимодействие между воздействием окружающей среды и генетической составляющей, иммунологическими механизмами, а также социальными и психологическими факторами, участвующими в развитии астмы наиболее адекватным представляется междисциплинарный подход к лечению и профилактике.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сегодня можно считать важнейшей задачей борьбу не только с БА, но и другими проявлениями аллергии в направлении, в первую очередь, профилактики и предотвращении возникновения заболеваний. Первичную профилактику можно определить как элиминацию любых факторов риска до того, как к нему выработается гиперчувствительность,
вторичную профилактику как постановку диагноза и начало лечения насколько возможно на ранних сроках развития заболевания и третичную профилактику - как ограничение влияния болезни.
■ Эндотип может быть полностью определен, когда ингибиция специфического молекулярного пути ведет к улучшению клинического исхода
Пациент с симптомами астмы должен иметь возможность обратиться к врачу, который может оценить характер и тяжесть симптомов и имеет опыт назначения лечения для адекватного контроля над БА. Обязательная составляющая -последующее наблюдение с регулярными посещениями, необходимыми для оценки контроля БА. Проводится с использованием вопросников и обязательными исследованиями функции дыхания и коррекцией лечения в случае необходимости.
Реализация этого направления возможна при активном взаимодействии специалистов и врачей первичного звена здравоохранения. Если ребенок неэффективно наблюдается и неправильно лечится, это снижает его возможности обучения и в последующем активное участие в жизни семьи и общества.
ЛИТЕРАТУРА
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): GINA, 2010.
2. Bacharier L.B., Boner A., Carlsen K.-H. et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report // Allergy. 2008. №63. Р. 5-34.
3. Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carisen K.H., Custovic A. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. 2012. №67. Р. 976-997.
4. Global Atlas of Asthma / ed. Cezmi A. Akdis, Joana Agache. Published by EAAACI, 2013.
5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд. М., 2012.
6. The Global Asthma Report 2011. Paris, France: The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2011.
7. Кондюрина Е.Г Динамика распространенности бронхиальной астмы у детей в г Новосибирске // Пульмонология. 2003. №6. С. 51-56.
8. March M.E., Sleiman P.M., Hakonarson H. Genetic polymorphisms and associated susceptibility to asthma // Int. J. Gen. Med. 2013. №6. P. 253-265.
9. Tregoning J.S., Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology and immunology // Clin. Microbfol. Rev. 2010. №23. P. 74-98.
10. Agache I., Akdis C., Jutel M., Virchow J.C. Untangling asthma phenotypes and endotypes // Allergy 2012. №67. P. 835-846.
11. Wenzel S.E. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches // Nat. Med. 2012. №18. P. 716-725.
12. Геппе Н.А. с соавт. Бронхофонографическое исследование легких у больных бронхиальной астмой раннего возраста // Пульмонология. 2008. №3. С. 38-41.
13. Lazarus C., Chinchilli V.M., Rollings N.J., Boushey H.A. et al. Smoking affects response to inhaled corti-costeroids or leukotriene receptor antagonists in asthma / S. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. Vol. 175. №8. P. 783-790.
