CC BY
1056
п
11^-Гтш |Д няни ш
Тема номера
' о
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Бронхиальная астма и климат. Лучшие регионы для проживания
О.М. Курбачева1, И.И. Исакова2
Отделение бронхиальной астмы ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России
1 Д.м.н., профессор, зав. отделением
2 К.м.н., врач аллерголог-иммунолог
Бронхиальная астма (БА) — наиболее распространенное хроническое заболевание органов дыхания, в настоящее время около 300 млн. человек в мире страдает БА. Распространенность БА среди взрослого населения планеты составляет около 6%, среди детей до 30%. В большинстве стран распространенность заболевания возрастает, особенно среди детей. Предполагается, что к 2025 г. эта цифра увеличится на 100 млн. человек. В сентябре 2011 г. на Генеральной Ассамблее ООН, посвященной неинфекционным заболеваниям, особое внимание было уделено отсутствию контроля над БА, что приводит к увеличению числа обострений, повышению рис ка госпитализации и неблагоприятных исходов, неэффективному расходованию ресурсов здравоохранения, росту непрямых затрат, обусловленных временной утратой нетрудоспособности, инвалидиза-цией и летальностью.
Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность БА в несколько раз превышает показатели официальной статистики. Причинами гипо-диагностики являются незнание практическими врачами критериев диагноза, нежелание регистрации
болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, необходимость стационарного обследования для установления диагноза, а также часто негативное отношение больного или родителей ребенка к диагнозу хронического заболевания и др. Проблемы с диагностикой приводят к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий. Недооценка тяжести течения заболевания — один из факторов повышенного риска неблагоприятных исходов.
Бронхиальная астма — это хроническое рецидивирующее заболевание органов дыхания, обусловленное измененной реактивностью бронхов, основным клиническим признаком которого является приступ экспираторного удушья, связанный с развитием бронхоспазма, гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов (рисунок).
На распространенность и тяжесть течения БА влияют генетические факторы, микроокружение, климат, уровень развития общества, материальная обеспеченность, социальная и расовая принадлежность. Связь бронхиальной гиперреактивности и БА со степенью загрязнения окружающей среды указывает на возможную роль
урбанизации и индустриализации в формировании этой патологии.
Этиология бронхиальной астмы
Наиболее часто встречается ато-пическая форма БА, характеризующаяся определенными клинико-патогенетическими особенностями и наследственной предрасположенностью.
Приступы удушья могут возникать при контакте с домашней пылью, в состав которой входят клещи рода Бегша1орЬа£о1ёе8 размером 0,2 мм. Их хитиновый покров является мощным аллергеном. Домашним аллергеном может быть и порошок из дафнии — пресноводного рачка, применяемого в качестве
■1 Легкое
Бронхи
Больные бронхи
Здоровые бронхи Изменения бронхов при БА.
т ш
Д] т\т Д| шпд IJ
Тема номера
□
^гшпг
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
корма для аквариумных рыб, а также споры непатогенных грибков.
Огромной проблемой, связанной с развитием круглогодичной аллергии, является повышенная чувствительность к эпидермаль-ным аллергенам. В России от 6 до 10 млн. человек имеют аллергию на кошек и других домашних животных. Но что значит гипоаллер-генная кошка? Это кошка, у которой отсутствует аллерген, или же "гипоаллергенные" кошки производят меньше аллергенов, чем "обычные" кошки? Ключевое слово здесь "меньше". Аллергенный белок ^е1 ё1) находится в слюне кошки — это он создает проблемы для людей, страдающих аллергией. Как только кошка облизывает свою шерсть, аллерген испаряется и становится воздушным, попадая на слизистые дыхательных путей. Поэтому ни одна порода кошек в действительности не является ги-поаллергенной.
Нередко причиной БА становятся аллергены, с которыми пациент сталкивается в процессе своей профессиональной деятельности.
Наличие пищевой аллергии как этиологического фактора БА устанавливается при возникновении приступов удушья после употребления в пищу определенных пищевых продуктов.
В средней полосе России апрель — традиционное время начала цветения растений, а значит поллиноза. Список аллергенных растений весьма обширен (более семисот видов) и различается в разных местностях. Для возникновения аллергической реакции пыльца должна обладать летучестью, что-
бы сосредотачиваться в воздухе и создавать определенную, довольно высокую концентрацию. Аллергию вызывает пыльца преимущественно ветроопыляемых растений, обладающих сенсибилизирующей способностью.
В России выделяют три основные группы аллергенных растений: лиственные деревья, злаковые травы и сорные травы. Среди лиственных деревьев основными продуцентами аллергенной пыльцы являются береза, лещина, дуб, ольха. Эти деревья обычно цветут в апреле—мае, хотя иногда начинают цвести уже в марте. Соответственно, аллергические проявления у больных возникают в этот период. Особо следует отметить аллергию на тополь: больные часто говорят о ней, подразумевая июнь, когда летит тополиный пух (семена тополя). На самом деле симптомы в это время связаны с аллергией не к тополю, а к цветущим в этот период травам.
^ Существенное влияние на течение бронхиальной астмы оказывают метеорологические условия: приступы удушья чаще возникают в сырую, ветреную и холодную погоду и реже в областях с жарким, сухим климатом. &
Из более чем тысячи видов злаковых трав лишь немногие вызывают сенсибилизацию, но аллергия к ним имеет большое значение из-за высокого содержания их пыльцы вблизи населенных пунктов (многие злаки культивируются). Наиболее важные источники аллергенной пыльцы среди злаков: мятлик, ежа,
лисохвост, тимофеевка, овсяница, райграс. В средней полосе России злаки цветут в июне—июле.
Следующая важная группа — так называемые сорные травы. Это в основном однолетние дикорастущие растения из семейств сложноцветных, ромашковых, маревых и др. Пожалуй, самый известный представитель аллергенных сорняков — амброзия. В Россию амброзия попала из США и стала активно распространяться после Великой Отечественной войны. Помимо Краснодарского края ареал амброзии захватил Кавказ, Астраханскую, Волгоградскую, Саратовскую области и продолжает продвигаться на север. В России произрастает три вида амброзии (трехраздельная, по-лыннолистная и многолетняя). Все они в период с августа по октябрь вырабатывают большое количество высокоаллергенной пыльцы.
Влияние климата
Климато-географические факторы играют важную роль в распространенности аллергических заболеваний у населения.
Большое значение имеют характер растительности, высота местности над уровнем моря, абсолютная и относительная влажность, изменчивость температуры окружающей среды и продолжительность светового дня. Наибольший уровень заболеваемости БА отмечается на территориях, подверженных влиянию воздушных масс Атлантики. Так, в Калининградской области заболеваемость населения БА в 5—10 раз выше, чем в восточных и южных районах, расположенных в сухом климате.
^Дстма и аллергия • 1/2015
n
ЦЕ-птп 1ш mm ш isi
Тема номера
J InlL- о
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Известное влияние на возникновение приступов БА оказывают метеорологические условия. Приступы чаще возникают в сырую, ветреную и холодную погоду. В горной местности и областях с жарким, сухим климатом приступы удушья встречаются реже и меньшей интенсивности. Наиболее высокая заболеваемость БА отмечается в крупных городах, таких как Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Екатеринбург и др., что скорее всего связано с большей плотностью населения и напряженной экологической ситуацией.
Приэльбрусье считается оптимальной климато-географической зоной для лечения больных БА. Истоки терапии БА в условиях гор лежат в многочисленных наблюдениях исследователей разных лет, показавших, что жители горных районов редко страдают бронхо-легочными заболеваниями. Эти наблюдения в дальнейшем легли в основу разработки санаторно-курортного лечения больных БА в условиях высокогорья. Низкое атмосферное давление в горных регионах является одним из основополагающих факторов эффективного воздействия на бронхоле-гочный аппарат.
Лечение
Основными целями лечения больных БА являются достижение и длительное поддержание контроля над заболеванием. Контроль БА подразумевает минимум симптомов, включая ночные, или их отсутствие, а также отсутствие обострений и приступов, требующих неотложной помощи.
В настоящее время совместные усилия специалистов, систематическое планирование и наличие рабочей сети для внедрения стандартов оказания помощи больным позволяют независимо от места проживания достичь хорошего контроля БА и повысить качество жизни.
Лечение больных БА проводится длительно, как правило пожизненно. При этом надо помнить, что медикаментозная терапия не заменяет мер по предотвращению контакта с аллергенами и ирританта-ми. Подход к лечению конкретного больного зависит от его состояния и той цели, которая стоит на данный момент перед врачом.
^ Оптимальными для проведения санаторно-курортного лечения бронхиальной астмы являются условия высокогорья, характеризующиеся низким атмосферным давлением. ^
Для лечения всех заболеваний аллергической природы используется несколько групп проверенных временем лекарственных препаратов, порядок, дозировку и комбинацию которых исходя из конкретной ситуации определяет исключительно лечащий врач. Неправильно подобранное лечение может вызвать побочные эффекты и привести к обострению болезни. А самолечение аллергии вообще недопустимо, так как может повлечь необратимые последствия.
Антигистаминные препараты являются наиболее известными и действенными противоаллергическими препаратами. В последние годы врачи обычно отдают предпо-
чтение препаратам второго поколения. Характерной особенностью антигистаминных препаратов второго поколения является возможность принимать их один раз в сутки на протяжении обычно не более семи дней (в особо тяжелых случаях могут применяться несколько месяцев). Наиболее современным и высокоэффективным является препарат рупатадин (Рупафин). Это новое уникальное средство, обладающее комбинированной активностью в отношении гистами-новых рецепторов (Нх) и рецепторов фактора активации тромбоцитов (platelet-activating factor, PAF). Рупатадин стал первым и, по сути, единственным препаратом с доказанной анти-PAF-активностью. Другие антигистаминные препараты фактически лишены способности к нейтрализации рецепторов PAF.
Уникальная эффективность противоаллергического действия рупа-тадина основывается не только на блокаде рецепторов PAF, но и на очень высоком сродстве к гиста-миновым ^-рецепторам. Из всех имеющихся на отечественном рынке антигистаминных препаратов Рупафин обладает самыми низкими значениями IC50 (минимальная ингибирующая концентрация, вызывающая блокаду 50% Нх-рецеп-торов). Иными словами, для ин-гибирования 50% ^-рецепторов требуется в разы меньшее по сравнению с другими антигистамин-ными препаратами количество ру-патадина. Эффективность низких концентраций Рупафина лежит в основе рекордной скорости развития его антигистаминного эф-
т ш
tz 1 mi ян ян mi mtLgii J
Тема номера
□
щщ\ u
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
фекта, наступающего, по данным клинических испытаний, уже через 15 мин после применения.
Некоторые из метаболитов рупа-тадина (дезлоратадин и 3-гидрок-сидезлоратадин) сохраняют анти-гистаминную активность и могут вносить свой вклад в общую эффективность препарата.
В исследованиях рупатадина in vitro в высокой концентрации показано подавление дегрануляции тучных клеток, вызванной иммунологическими и неиммунологическими раздражителями, подавление хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, а также высвобождение цитокинов (интерлейкина-5, интерлейкина-6, интерлейкина-8, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, фактора некроза опухоли а) из тучных клеток и моноцитов человека. Кроме того, рупатадин вызывал дозозависимое подавление экспрессии молекул адгезии нейт-рофилов.
Вследствие селективности рупа-тадина в отношении периферических Н^гистаминовых рецепторов он не оказывает значительного влияния на активность центральной нервной системы в дозах 10 и 20 мг/сут.
Производные кромоглициевой кислоты выпускают в виде аэрозо-
лей для ингаляции, спреев для носа и капель для глаз. Глюкокортико-стероиды выпускают как в виде инъекционных препаратов и таблеток, так и в виде ингаляторов, спреев для носа, обладающих высокой противовоспалительной активностью. Антагонисты лейкотриено-вых рецепторов показали свою достаточно высокую эффективность при лечении БА и некоторых форм крапивницы.
^ Отличительными особенностями препарата Рупатадин являются анти-PAF-активность и высокое сродство к ^-рецепторам, что лежит в основе рекордной скорости развития его антигистаминно-го эффекта. ^
Целью аллергенспецифической иммунотерапии является создание невосприимчивости к веществу, на которое организм отвечает чрезмерной иммунной реакцией. Данную терапию должен проводить только аллерголог в условиях специализированного стационара или кабинета. Этот метод лечения обязательно проводится в период ремиссии, обычно в зимнее или осеннее время года. Терапевтическая тактика заключается во введении аллергику постоянно увеличивающихся доз провоцирующего
развитие реакции аллергена, начиная с ничтожно малой. Лечение может растянуться на годы, однако в большинстве случаев у человека вырабатывается стойкая невосприимчивость к данному аллергену. Чем раньше лечение было начато, тем больше вероятность положительного исхода. Данный способ наиболее эффективен при лечении аллергического ринита и БА.
В качестве профилактики БА рекомендуются занятия физкультурой, плаванием. Эффективна и дыхательная гимнастика. Положительный заряд дают прогулки на свежем воздухе (в лесу и в парке) в любую погоду. Но при этом, естественно, необходимо стараться избегать факторов, способствующих развитию БА.
Рекомендуемая литература
Аллергология и иммунология. Национальное руководство / Под ред. Р.М. Хаи-това, Н.И. Ильиной. М., 2009.
Гущин И.С. // Рос. аллергол. журн. 2013. № 1. С. 63.
Курбачева О.М. // Рос. аллергол. журн. 2014. № 3. С. 3.
Малявин А. Г. Респираторная медицинская реабилитация: Практическое руководство для врачей. М., 2006.
Федеральные клинические рекомендации / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М., 2014.
Цой А.Н., Архипов В.В. Бронхиальная астма. Новые решения. М., 2007.
^Дстма и аллергия • 1/2015
