CC BY
122
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Бронхиальная астма и хроническая
обструктивная болезнь легких: возможности лечения расширяются
А.А. Визель1, И.Ю. Визель2, И.Н. Салахова3
Кафедра фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО "Казанский государственный медицинский университет" МЗ РФ 1 Д.м.н., профессор, зав. кафедрой, главный внештатный пульмонолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан 2 К.м.н., ассистент кафедры, профессор Российской академии естествознания
3 Клинический ординатор
Нарушение проходимости дыхательных путей у взрослых наиболее часто встречается при бронхиальной астме (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). За последние 40 лет в лечении этих болезней произошла революция. От инъекций и капельниц мы перешли к простым и удобным ингаляторам. Однако всё по порядку.
Путь человечества к лечению этих болезней был непростым. Врачам издавна были известны растения эфедра и белладонна — источники адреномиметиков и холино-блокаторов соответственно. Однако применявшиеся в клинической практике адреналин, эфедрин, атропин воздействовали не только на дыхательные пути. После подкожной инъекции больному становилось легче, но при этом развивалось сердцебиение. В отдельных случаях опасное влияние препаратов на сердце могло перевешивать целебный эффект. Панацеей для астматиков в 1970-е годы был эуфиллин. Его вводили в вену, принимали в таблетках, пытались ин-
галировать. Легендарный терапевт, клинический фармаколог Б.Е. Вот-чал создал микстуру, в которой сочетались эуфиллин и эфедрин (не путать с каплями Вотчала, которые он рекомендовал при стенокардии).
Современная терапия ХОБЛ и БА немыслима без бронхолитиков длительного действия, ингаляционных глюкокортикостероидов и их комбинаций.
Время шло, и врачи понимали, что нужно стремиться воздействовать целевым образом на зажатые в результате болезни дыхательные пути, а не на весь организм. В несовершенные тогда еще ингаляторы (это была эпоха, когда отсутствовали этические комитеты и данные клинических исследований) врачи заливали инъекционные формы многих бронхолитиков. Однако эффект при этом оставался недостаточным. Только с появлением препаратов, специально разработанных для ингаляционного пути введения, наступила эра ингаляторов и небулайзеров. Изобретатели и
фармакологи в разных странах создали десятки различных устройств, среди которых врач может подобрать подходящее для самого сложного и требовательного пациента.
Одним из наиболее распространенных устройств доставки вещества в легкие стал дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ). В небольшом резервуаре помещаются сотни доз раствора или суспензии вещества, находящегося под давлением газа-пропеллента. Система разового дозирования путем нажатия на головку устройства с распыляющим отверстием сделала лечение предельно простым. От больного требуется совсем немного — вовремя сделать глубокий вдох после нажатия на распыляющую головку. Это стало "ахиллесовой пятой" ДАИ. Далеко не все больные сразу понимают, что должны делать. Обучение использованию ингаляторов превратилось в целую науку. Однако уже полвека наши пациенты ингалируют бронхолитики короткого действия — сальбутамол, фенотерол, ипратропий — через эти карманные ингаляторы. Долгое
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
время это были только зарубежные препараты. В последние годы ситуация существенно изменилась.
Когда мы говорим о препаратах, благодаря которым больной не только поддерживает возможность дышать и работать, но и спасает себя в неотложной ситуации (например, если тяжелый приступ удушья развился на улице), то очевидно, что такие препараты должны быть доступны для пациентов, и по основным из них мы не должны зависеть от импорта.
Трудно переоценить тот вклад, который внесли в развитие ингаляционной терапии ученые зарубежных фармацевтических компаний. Они прошли путь от первых фреоновых, "стреляющих" аэрозолем с большой силой баллончиков до современных — с низким давлением, создающих мелкодисперсное облако. Ученые предложили разные варианты спейсеров — емкостей, которые сохраняют в себе облако аэрозоля, что позволяет больному вдохнуть его отсроченно и спокойно. Фармацевтические гиганты пошли дальше — создаются принципиально новые молекулы и уникальные средства доставки, а сроки "охранных грамот" (патентов) на выпуск многих препаратов истекли. Различные компании стали предлагать свои аналоги известных препаратов — генерики, которые производятся каждый в своей стране и более доступны по ценам.
В этой связи целесообразно обсудить тему импортозамещения в России. Наш пациент не должен зависеть от поставок жизненно важных препаратов извне. Это вопрос национальной безопасности в целом и национальной лекарствен-
ной безопасности в частности. Мы не ошибемся, если отметим, что в сфере антибиотикотерапии, неврологии, кардиологии и др. значительная часть жизненно необходимых препаратов имеют отечественные аналоги. В области лечения ХОБЛ и БА у нас длительное время применялись только преднизолон, адреналин, эфедрин, сальбутамол и эуфиллин. Первыми ингаляционными глюкокортикостероидами в России были ДАИ беклометазона дипропионат и флунизолида ацетат. Разработки ряда отечественных компаний до последнего времени не обеспечивали достаточного выбора отечественных лекарственных препаратов для лечения бронхо-обструктивной патологии, произведенных по международным стандартам качества GMP (Good Manufacturing Practice — Надлежащая производственная практика).
В настоящее время в распоряжении врача впервые появилась полная линейка российских ге-нериков, целиком покрывающая потребности в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по лечению БА и ХОБЛ у взрослых.
Однако на сегодняшний день ситуация коренным образом изменилась. Российская фармацевтическая компания полного цикла "Натива", первая и фактически единственная отечественная в системном производстве пульмонологических препаратов, разработала (и продолжает создавать) целый спектр отечественных ингаляционных лекарственных препаратов коротко- и длительнодействую-
щих бронхолитиков разных групп, ингаляционных глюкокортикосте-роидов и их комбинаций (таблица). И, что крайне важно для подбора терапии БА, ХОБЛ и их сочетания, среди препаратов компании есть как растворы для небулайзерной терапии:
• Ипратерол-натив;
• Ипратропиум-натив;
• Сальбутамол-натив;
• Фенотерол-натив;
• Будесонид-натив, так и аэрозоли:
• Ипратерол-аэронатив;
• Салтиказон-аэронатив;
• Беклометазон-аэронатив;
• Ипратропиум-аэронатив и порошковые ингаляторы:
• Салтиказон-натив;
• Тиотропиум-натив;
• Формисонид-натив;
• Формотерол-натив. Существенное значение имеет и возможность варьировать дозировку: например, препарат Салтиказон-натив (салметерол/ флутиказон) выпускается в дозировках 50/100, 50/250, 50/500 мкг.
Мы имеем опыт применения раствора Ипратерол-натив для не-булайзера при проведении пробы с бронхолитиком в условиях стационара. В рамках многоцентрового исследования в разных регионах России на базе нашего стационара, как одной из клинических баз, было обследовано 20 больных (18 мужчин и 2 женщины в возрасте от 35 до 79 лет; средний возраст 54,65 ± 2,9 года). У 12 больных была БА, у 5 — ХОБЛ и у 3 — сочетание БА и ХОБЛ. На момент проведения пробы с бронхолитиком средние значения параметров спирометрии форсированного выдоха были сле-
ZL_
-
ш
4. ч.,
г^
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Российские лекарственные препараты для терапии БА и ХОБЛ компании "Натива
Группа Действующее вещество Торговое название Тип ингалятора Разовая доза
Ингаляционные глюкокортикостероиды Беклометазона дипропионат Беклометазон-аэронатив ДАИ 50, 100, 250 мкг
Будесонид Будесонид-натив Раствор для ингаляций 0,25; 0,5 мг/мл
Р2-адреномиметики Сальбутамол Сальбутамол-натив Раствор для ингаляций 1 мг/мл
Фенотерол Фенотерол-натив Раствор для ингаляций 1 мг/мл
Формотерол Формотерол-натив Порошковый ингалятор 12 мкг
М-холиноблокаторы Ипратропия бромид Ипратропиум-аэронатив ДАИ 20 мкг
Ипратропия бромид Ипратропиум-натив Раствор для ингаляций 0,25 мг/мл
Тиотропия бромид Тиотропиум-натив Порошковый ингалятор 18 мкг
Комбинированные бронхолитики Ипратропия бромид/фенотерол Ипратерол-аэронатив ДАИ 20/50 мкг
Ипратропия бромид/фенотерол Ипратерол-натив Раствор для ингаляций 0,25/0,5 мкг/мл
Ингаляционный глюкокортикостероид + + Р2-агонист Будесонид/формотерол Формисонид-натив Порошковый ингалятор 80/4,5; 160/4,5; 320/9 мкг
Салметерол/флутиказон Салтиказон-аэронатив ДАИ 25/50, 25/125, 25/250 мкг
Салметерол/флутиказон Салтиказон-натив Порошковый ингалятор 50/100, 50/250, 50/500 мкг
дующими: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 66,5 ± 4,9% от должной, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 52,4 ± 4,9% от должного, пиковая скорость выдоха (ПСВ) 47,2 ± 5,3% от должной. Через 30 мин после ингаляции 20 капель Ипратерола-натив прирост ФЖЕЛ составил 0,304 ± 0,093 л, ОФВ1 -0,368 ± 0,059 л, ПСВ - 0,860 ± ± 0,146 л/с, СОС25-75 (средняя объемная скорость на уровне 25-75% ФЖЕЛ) - 0,500 ± 0,168 л/с. Все пациенты хорошо перенесли ингаляцию. Только один больной отметил ощущение индивидуального восприятия после ингаляции. Этот пациент страдал БА в сочетании с гипертонической болезнью (артериальное давление 180/120 мм рт. ст.) и ожирением, в течение последнего
года у него было 10 обострений, в течение суток он 5 раз пользовался сальбутамолом, ОФВ1 у него исходно составлял 52% от должного. У этого больного ФЖЕЛ увеличилась с 2,1 до 2,3 л, ПСВ — с 3,2 до 4,2 л/с, тогда как ОФВ1 не изменился (1,7 л). После ингаляции у него было ощущение першения в горле; головной боли и сердцебиения не возникало. Таким образом, клинический эффект очевиден. А персональные ощущения у единственного пациента со сложным клиническим течением БА являются редким индивидуальным проявлением. При разделении больных на подгруппы БА и ХОБЛ достоверный прирост ОФВ1 отмечался в обеих подгруппах.
Современная терапия ХОБЛ и БА немыслима без использования
бронхолитиков длительного действия. Национальные клинические рекомендации и международные соглашения в лечении ХОБЛ вне обострений ставят на первое место препараты, обладающие 12-24-часовым эффектом. Классическими среди них давно стали формотерол и тиотропия бромид. На сегодняшний день в англоязычной литературе, цитируемой в такой авторитетной базе, как PubMed, мы находим 1559 оригинальных статей по формотеролу и 1360 — по тио-тропию. На сайте международных рандомизированных клинических исследований ClinicalTrials.gov эти препараты являются объектами 431 и 328 клинических исследований соответственно. Таким образом, серьезным достижением отечественной фарминдустрии
к' Щ V- ' * V
К v к -v .
* ж .Астма и аллергия • 3/2016
"У • ьд
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
можно назвать недавнее появление на рынке российских препаратов Формотерол-натив и Тиотропиум-натив. Оба препарата выпускаются в виде капсульных порошковых ингаляторов в привычных для врачей и пациентов дозировках — 12 мкг формотерола и 18 мкг тиотропия.
Лечение БА в настоящее время невозможно без применения ингаляционных глюко-кортикостероидов. Степень изученности беклометазона, бу-десонида, флутиказона при БА давно достигла уровня доказательности А. Фиксированные комбинации будесонид/формотерол и флутиказон/салметерол являются ключевыми средствами контроля над БА в Национальных клинических рекомендациях и Глобальной инициативе по бронхиальной астме ^ША). Место ингаляционных глюкокортикостероидов и их комбинаций с бронхолитиком длительного действия (и даже с двумя бронхолитиками) определяется конкретными фенотипами ХОБЛ. На сайте www.pulmonology.ru всегда можно найти постоянно обновляемые национальные клинические рекомендации по ХОБЛ и БА, подтверждающие ведущую роль длительнодействующих бронхоли-тиков, ингаляционных глюкокор-тикостероидов и их комбинаций в лечении этих заболеваний.
Все указанные препараты, по степени эффективности и безопасности имеющие наивысший уровень доказательности, составляют так
называемый список жизненно важных лекарственных средств. Наши пациенты, имеющие право на льготы, уже привыкли к этим препаратам. Они сохраняют им качество жизни, позволяют работать, ухаживать за собой, а в некоторых случаях и заниматься спортом. Именно эти группы препаратов так бурно обсуждают сейчас в связи с мировыми допинговыми интригами.
Исходя из необходимости обеспечить наших больных препаратами, соответствующими требованиям последних клинических рекомендаций, крайне важно, чтобы они производились в России. Это позволит обезопасить наших пациентов от дефицита лекарственных средств, которые нужны им пожизненно, а в ряде случаев — при обост рениях болезни.
Впервые в нашем распоряжении появилась полная линейка отечественных лекарственных препаратов (генериков) российской фармацевтической компании полного цикла "Натива", целиком покрывающая потребности в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по лечению БА и ХОБЛ у взрослых.
Согласно проведенным клиническим исследованиям и исследованиям по аналогичности состава отечественных и иностранных препаратов, пульмонологические препараты отечественного производителя "Натива" эквивалентны иностранным и имеют практически идентичные оригинальным препа-
ратам аэродинамические характеристики и состав.
В ситуации, в которой сейчас находится мировое сообщество, мы должны быть уверены в наличии полной линейки жизненно необходимых пациентам препаратов для лечения БА и ХОБЛ отечественного производства — генериков с доказанной эквивалентностью эффективности и безопасности. Наша общая задача — и врача, и Фарминдустрии, и чиновников-организаторов здравоохранения, и сотрудников территориальных фондов обязательного медицинского страхования — удовлетворить потребности всех наших пациентов с БА и ХОБЛ в доступных лекарствах при лечении и в стационарах, и в рамках льготного лекарственного обеспечения, и при покупке в аптеках.
Рекомендуемая литература
Бердникова Н.Г. и др. // Врач. 2015. № 7. С. 24.
Зырянов С.К. и др. // Лечащий врач. 2014. № 11. С. 72.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. М., 2016.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. М., 2014.
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2016. http://www.ginasthma.org
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Updated 2016. http://www.goldcopd. org
http://atm-press.ru
