CC BY
256
Наталья НЕНАШЕВА Елена БЖЕДУГОВА
одной медали
Б
ронхиальная астма — хроническое воспалительное заболева-' ние дыхательных путей, в гене-зе которого играют роль многие клетки и клеточные элементы [1]. Именно хроническое воспаление вызывает гиперреакцию, так называемую бронхиальную гиперреактивность дыхательных путей, приводящую к рецидивирующим эпизодам свистящего дыхания, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю.
Неспецифическая бронхиальная гиперреактивность — одна из ключевых особенностей астмы, однако механизмы, лежащие в основе развития гиперреактивности бронхов, и факторы, участвующие в ее формировании, всё еще мало изучены и до конца не раскрыты, несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме. Бронхиальная гиперреактивность — это выраженная реакция бронхов в виде бронхоспазма на различные химиче-
ские, физические или фармакологические раздражители, причем у большинства здоровых лиц эти воздействия никакой реакции бронхов не вызывают. Под специфической бронхиальной гиперреактивностью понимают повышенную чувствительность бронхиального дерева к определенным аллергенам (пыльца растений, домашняя и библиотечная пыль, эпидермис животных и др.); под неспецифической — к разнообразным стимулам неаллергенной природы (метахолин, гиста-мин, холодный воздух, физическая нагрузка и пр.).
В формировании бронхиальной гиперреактивности при астме большая роль отводится персистирую-щему воспалению дыхательных путей, атопии, нарушению нейрорегу-ляции бронхиального тонуса, структурным изменениям бронхов, гиперплазии гладкой мускулатуры. Как известно, основу патогенеза бронхиальной астмы составляет
воспаление, причем в большинстве случаев эозинофильное [1, 2]. Активированные эозинофилы выделяют свои основные медиаторы: главный основной протеин, эозинофильный катионный протеин и эозинофиль-ную пероксидазу, которые являются мощными антагонистами преси-наптических М2-холинорецепторов. В этом случае, когда М2-рецепторы блокированы, секреция ацетилхоли-на резко увеличивается и он взаимодействует с М1- и М3-мускариновы-ми рецепторами, что приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов и, соответственно, проявляется бронхоспазмом. В условиях постоянной блокады М2-рецепторов медиаторами, секретируемыми эози-нофилами, избыточная секреция ацетилхолина может приводить к формированию бронхиальной гиперреактивности [3].
По данным исследований, бронхиальная гиперреактивность определяется у 100% лиц с персистирую-
Фармакологический состав Беродуала ^
Лекарственная форма: аэрозоль для ингаляций дозированный. Состав: одна ингаляционная доза содержит действующие вещества: ипратропия бромид моногидрата - 0,021 мг (21 мкг), что соответствует ипратропия бромида - 0,020 мг (20 мкг); фенотерола гидробромид - 0,050 мг (50 мкг).
Вспомогательные вещества: этанол абсолютный; вода очищенная; лимонная кислота; тетрафторэтан (ИРД134а, пропеллент).
* Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата компании Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ, Германия.
щими симптомами астмы, то есть у пациентов с неконтролируемой астмой. Во многих исследованиях показано, что ее степень почти пропорциональна тяжести течения заболевания. Вместе с тем реактивность бронхов очень лабильный показатель, подверженный сезонным и суточным колебаниям (максимально выражена ночью), существенно возрастающий при контакте со специфическим аллергеном (у больных с поллинозом максимальна в период пыления растений). Инфекции дыхательных путей способствуют повышению реактивности бронхов, и оно может сохраняться в течение 7 недель после ОРВИ у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Вместе с тем сами вирусные инфекции являются наиболее частым триггером обострений бронхиальной астмы у детей и взрослых. Механизм вирус-индуци-рованных обострений бронхиальной астмы до конца не изучен, однако в его формировании участвуют несколько факторов: повреждение вирусами эпителия дыхательных путей, образование вирус-специфических ^Е-антител и усиление высвобождения медиаторов [4].
Какие меры необходимы пациентам с бронхиальной астмой в осенне-зимний сезон — период высокого риска респираторных вирусных инфекций?
Необходимо следовать двум правилам:
• соблюдать здоровый образ жизни и высокую личную гигиену (частое мытье рук является важной мерой профилактики ОРВИ);
• поддерживать контролируемое течение бронхиальной астмы.
К сожалению, на сегодняшний день мы не можем полностью излечить больного от бронхиальной астмы, однако мы можем добиться полного контроля над болезнью у большинства пациентов. Качество жизни этих больных может быть значительно улучшено и не отличаться от здоровых лиц в том случае, если своевременно поставлен диагноз и назначена адекватная терапия, контролирующая астму.
Контроль над бронхиальной астмой означает контроль над клиническими проявлениями заболевания,
критерии которого определены в международном документе "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы" ^ША, 2006-2011) как:
• отсутствие дневных симптомов бронхиальной астмы (или <2 эпизодов в неделю);
• отсутствие ночных симптомов;
• отсутствие ограничений повседневной активности (включая физические упражнения);
• отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или она требуется <2 в неделю);
• отсутствие обострений;
• нормальная функция внешнего дыхания.
В идеале полный контроль над бронхиальной астмой должен означать отсутствие не только симптомов болезни и нормальную функцию легких, но и отсутствие признаков воспаления в нижних дыхательных путях, ибо хорошо известно, что даже при отсутствии клинических симптомов воспаление слизистой бронхиального дерева может сохраняться и приводить к бронхиальной гиперреактивности. Фармакологическими препаратами, способными контролировать бронхиальную астму, являются средства, обладающие противовоспалительной активностью [1]:
• ингаляционные и системные глю-кокортикостероиды (ГКС);
• кромогликат и недокромил натрия;
• длительнодействующие Р2-агони-сты в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС);
• пролонгированные теофиллины;
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
• антитела к иммуноглобулину Е (омализумаб).
Все эти препараты при адекватном и длительном применении способны контролировать симптомы астмы, но бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием по своей природе и вариабельным заболеванием по своему течению. Причем вариабельность и гетерогенность астмы проявляются и в отношении триггеров обострения, и в отношении сезонности и частоты обострений, а также в отношении выраженности воспаления и ответа на фармакотерапию. Это значит, что риск возникновения астматических симптомов (затрудненное дыхание, кашель, одышка при физической нагрузке) существует и у пациентов с контролируемым течением заболевания. Поэтому всем больным астмой рекомендуется всегда иметь при себе препарат для оказания неотложной помощи - быстрого купирования астматических симптомов [1].
К этой группе фармакологических средств относятся:
1) быстродействующие Р2-адре-номиметики (сальбутамол, феноте-рол, тербуталин);
2) ингаляционные антихолинер-гические препараты (ипратропия бромид);
3) комбинированный препарат быстродействующего Р2-адреноми-метика и ипратропия бромида (Бе-родуал);
4) теофиллин короткого действия.
Безусловно, оптимальным способом доставки этих препаратов в нижние дыхательные пути больного является ингаляционный. Преимуществами ингаляционного пути введения лекарственного препарата являются:
ь т и ш
Уровень контроля ь н е м С N Терапевтическое действие
Контролируемая бронхиальная астма \ мУ V ~У Выбрать минимальный объем поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль
Частично контролируемая . бронхиальная астма А ь > Рассмотреть целесообразность увеличения объема терапии ("ступень вверх") для достижения контроля
Неконтролируемая бронхиальная астма Увеличит Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над бронхиальной астмой не будет достигнут
Обострение Лечить как обострение
Уменьшить объем
СТУПЕНИ ТЕРАПИИ
Увеличить объем
Ступень 1
Ступень 2
Ступень 3
С
Ступень 4
Ступень 5
Обучение пациентов. Контроль окружающей среды.
Если увеличение объема терапии рассматривается в связи с симптомами плохого контроля бронхиальной астмы или в связи
с обострениями, прежде всего следует проверить технику ингаляции, проверить соблюдение назначений и подтвердить, что указанные симптомы обусловлены бронхиальной астмой (даже у пациентов с диагностированной бронхиальной астмой )
Р2-агонист быстрого действия по потребности
Р2-агонист быстрого действия по потребности
Выберите один
Низкие дозы ИГКС
Варианты препаратов,
контролирующих течение заболевания
Антилейкотриеновый препарат
Выберите один
Низкие дозы ИГКС +
+ Р2-агонист длительного действия
Средние или высокие дозы ИГКС
Низкие дозы ИГКС + + антилейкотриеновый препарат
Добавьте один или более Добавьте один или оба
Средние или высокие дозы ИГКС + Р2-агонист длительного действия
Антилейкотриеновый препарат
Теофиллин замедленного высвобождения
Минимальная возможная доза перорального ГКС
Антитела к ^Е
Низкие дозы ИГКС + + теофиллин замедленного высвобождения
Подход к лечению бронхиальной астмы, ориентированный на контроль над заболеванием у детей старше 5 лет, подростков и взрослых [1].
1) поступление лекарственного вещества непосредственно в пораженный орган;
2) создание высокой концентрации препарата в дыхательных путях;
3) быстрота наступления эффекта и сокращение числа побочных эффектов.
Все перечисленные препараты, за исключением теофиллина, существуют в форме ингаляторов. Что касается выбора препарата для купирования симптомов, то для многих па-
циентов с астмой оптимальным может быть комбинированный препарат Беродуал ^ содержащий фено-терол — быстродействующий Р2-ад-реномиметик с выраженным и быстрым бронхолитическим действием и ипратропия бромид — М-холиноли-тик, блокирующий рецепторы и препятствующий их взаимодействию с ацетилхолином. Фенотерол и ипра-тропия бромид, входящие в состав Беродуала Н, обладают способностью расслаблять гладкую мускулату-
ру бронхов, обеспечивая быстрый и одновременно длительный эффект. За счет блокады М-холинорецепто-ров и влияния на тонус блуждающего нерва ипратропия бромид, входящий в состав Беродуала, имеет значимое действие при бронхиальной обструкции, вызванной респираторными вирусными инфекциями, физической нагрузкой, холодным воздухом. Действие ипратропия бромида начинается только через 30—40 минут после ингаляции, максимальный эф-
фект достигается через 1-2 часа и продолжается у большинства пациентов до 6 часов после введения. Вместе с тем входящий в состав Беродуала фенотерол обеспечивает быстрое наступление бронходилата-ционного эффекта, а синергизм действия ипратропия и фенотерола обеспечивает пролонгированный эффект препарата. Фенотерол избирательно стимулирует Р2-адреноре-цепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, улучшает функцию мукоцилиарного транспорта и тем самым препятствует развитию бронхоспазма, обусловленного влиянием неспецифических триггеров. В отличие от ипра-тропия бромида фенотерол начинает действовать через 2-3 минуты, максимум действия наблюдается через 45 минут, продолжительность действия составляет 5-6 часов.
Применение Беродуала Н может быть эффективно в купировании приступообразного кашля, развивающегося у больных бронхиальной астмой на фоне или после перенесенной респираторной вирусной инфекции, а также в качестве профилактики астматических симптомов при контакте с холодным воздухом.
Необходимо обратить внимание, что Беродуал Н является бесфреоновым ингалятором. В качестве про-пеллента он содержит безопасный для озонового слоя земли гидро-фторалкан (HFA). Бесфреоновые аэрозольные ингаляторы не улучшают эффективность проводимого лечения, но при их применении не оказывается охлаждающего действия на слизистую оболочку.
Преимуществом препарата Бе-родуал Н является возможность его применения у пациентов разного
Способ применения и дозы Беродуала Н*
Для купирования приступов бронхиальной астмы взрослым и детям старше 6 лет назначают 2 ингаляционные дозы. Если в течение 5 мин не наступает облегчения дыхания, можно назначить еще 2 ингаляционные дозы. Для длительной и прерывистой терапии назначают 1-2 ингаляции на 1 прием, до 8 ингаляций в сутки (в среднем 1-2 ингаляции 3 раза в сутки). У детей дозированный аэрозоль Беродкуал Н следует применять только по назначению врача и под контролем взрослых.
* Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата компании Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ, Германия.
возраста. Как у детей, так и у пожилых пациентов риск развития нежелательных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы минимален, ибо доза фено-терола в Беродуале Н составляет 50 мкг, что в два раза ниже обычной дозы монопрепарата фенотерола (Беротек Н). По этой же причине Беродуал Н может быть рекомендован пациентам, страдающим помимо астмы сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ночные симптомы астмы могут также служить показанием для назначения ингаляций Беродуала Н в качестве бронхо-литического средства. Однако нельзя забывать, что ингаляционные Р2-агонисты должны применяться только по потребности, а доза и кратность ингаляции должны быть наименьшими (рекомендуемые дозировки Беродуала Н представлены на этой странице).
Увеличение потребности в препаратах скорой помощи, купирующих астматические симптомы (прием более 2 раз в неделю), свидетельствует о потере контроля над бронхиальной астмой и требует пересмотра базисной противовоспалительной терапии.
Таким образом, регулярное использование препаратов неотлож-
Справочник
БЕРОДУАЛ® Н - бронхорасширяющий препарат, применяемый как при хронической обструктивной болезни легких, так и при бронхиальной астме. Беродуал® Н - комбинированный препарат, состоящий из двух действующих веществ - фенотерола и ипратропия бромида, причем содержание бета-2-агониста (фенотерола) в одной дозе Беродуала Н меньше, чем в одной дозе монокомпонентного препарата (Беротек® Н). В баллончике вместо фреона используется гидрофторалкан - безвредный для окружающей среды и человека наполнитель. Применяется по назначению врача.
нои помощи является важным критерием эффективности проводимой базисной терапии и помогает врачу решить вопрос об изменении объема поддерживающей терапии в сторону ее увеличения или уменьшения в соответствии с рекомендациями GINA (рисунок).
Несмотря на появление на фармакологическом рынке новых дозированных аэрозольных препаратов — бронходилататоров длительного действия — и широкое их применение в клинической практике как для монотерапии, так и в сочетании с ингаляционными глюкокортикосте-роидами, комбинированные препараты, содержащие ß2-агонист короткого действия и М-холинолитик, продолжают играть важную роль в терапии бронхиальной астмы. Дозированный аэрозоль Беродуал Н является препаратом выбора при приступах удушья, вызванных острой респираторной инфекцией, физической нагрузкой и холодным воздухом. Высокий уровень безопасность дозированного аэрозоля Беродуал Н позволяет использовать его у детей и пожилых людей.
Список литературы
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2011 г. М.: РРО, 2012. http://www.ginasthma.org/uploads/users/ files/GINA_Russian_2011.pdf
2. Nakagome К, Nagata M. Pathogenesis of airway inflammation in bronchial asthma // Auris Nasus Larynx. 2011. V. 38. № 5. P. 555-563.
3. Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы и дифференцированная тактика диагностики и лечения: Дис. ... докт. мед. наук. М., 2008. 285 с.
4. Ma L.L., O 'Byrne P.M. The pharmacological modulation of allergen-induced asthma // Inflammopharmacology. 2012. Oct 25 [Epub ahead of print].
к
