CC BY
143
УДК: 616-002.3.9.6
БОЛЕЗНЬ ФУРНЬЕ (ХИРУРГИЧЕСКИЕ И УРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)
С.А. АЛЛАЗОВ, Р.Р. ГАФАРОВ, Т.Ш. УМИРОВ
FOURNIER'S DISEASE (SURGICAL AND UROLOGICAL ASPECTS)
S.A. ALLAZOV, R.R. GAFAROV, T.SH. UMIROV
Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП
Гангрена Фурнье (болезнь Фурнье, некротизирующий фасциит, спонтанная гангрена мошонки и др.) -острая некротизирующая инфекция, поражающая подкожную жировую клетчатку наружных половых органов и перианальной области мужчин; значительно реже - половых органов женщин. Авторы отмечают важность комплексного подхода к лечению гангрены Фурнье, который включает антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений гомеостаза, метаболизма, деятельности органов и систем. Оперативное лечение должно проводиться безотлагательно, с соблюдением принципов «агрессивной хирургии», т.е. должно быть по возможности радикальным, с иссечением подкожно-жировой клетчатки, дренированием фасциальных пространств. Ключевые слова: болезнь Фурнье, гангрена Фурнье, «агрессивная хирургия».
Fournier gangrene (Fournier's disease, necrotizing fasciitis, spontaneous gangrene of the scrotum, and others) is an acute necrotizing infection of the subcutaneous fatty tissue of external genitals and perianal area in men; much less affects the genitals of women. The authors note the importance of a comprehensive approach to the treatment of Fournier's gangrene which includes anti-bacterial, detoxifying treatment, correction of disorders of homeostasis, metabolic activity of organs and systems. Surgical treatment should be carried out without a delay, in compliance with the principles of "agressive surgery", it should be possibly radical, with excision of subcutaneous fat, drainage of fascial spaces. Key-words: Fournier's disease, Fournier's gangrene, "agressive surgery".
Гангрена Фурнье - острая некротизирующая инфекция, поражающая подкожную жировую клетчатку наружных половых органов и перианальной области мужчин; характеризуется острым некрозом тканей полового члена и мошонки, значительно реже - половых органов женщин.
Молниеносная гангрена наружных половых органов как тяжелое, быстро прогрессирующее хирургическое заболевание волнует не только хирургов и урологов, но и многих других специалистов в связи с возникновением как осложнение ряда смежных заболеваний инфекционно-воспалительного характера (гинекологические, проктологические, нейрохирургические и др.) [4,8,9,19,23-25]. Оказание помощи при этом заболевании и результаты его не удовлетворяют практических врачей. При этом самым эффективным и надёжным способом является соблюдение принципов «агрессивной» хирургии. Применение последней при болезни Фурнье считаем актуальным. Предполагается, это сочетание установок «агрессивной» хирургии с современными методами лечения в самой начальной стадии даст желаемый лечебный результат [6,7,10,11,17,21,22].
В базе данных Medline только с 1996 по 2005 г. обнаружено 600 случаев [12-14]. В России к 1975 году насчитывалось 57 наблюдений. По Узбекистану статистических данных о частоте болезни мы не обнаружили.
Гангрена Фурнье чаще всего встречается у молодых больных с сахарным диабетом, у которых боли в мошонке и признаки интоксикации не соответствуют выраженности объективных симптомов. Быстро распро-
страняющиеся эритема и отек, образование пузырей, пигментация кожи и зловонное отделяемое должны настораживать, так как указывают на молниеносное развитие некроза. Если лечение запаздывает, развивается сепсис, и гемодинамика становится нестабильной.
Условия кровоснабжения мошонки играют немаловажную роль в возникновении гангрены при наличии инфекции. Анатомо- и патогенетическими предпосылками болезни считают отдалённость кожи мошонки и полового члена от организма и центрального кровообращения, в отличие от их содержимых, обеспечивающихся кровью непосредственно от магистральных сосудов. Другой особенностью кожи наружных половых органов является несоответствие узкого калибра артерий и широких диаметров вен. Последнее способствует медленному кровотоку в венах и тромбированию с последующим некротизированием и инфицированием кожи мошонки, полового члена и близлежащих органов. Это подтверждено анатомическими исследованиями А.Е. Мангейма, который установил, что артериальное кровоснабжение мошонки бедное, но в толще клетчатки проходят довольно широкие вены. Множественный тромбоз вен при инфекционных заболеваниях влечёт за собой гангрену кожи мошонки.
Лечение идет по нескольким направлениям, включая нормальную перфузию органов, нарушенную септическим процессом. В случае тяжелой интоксикации больные нуждаются в реанимационных пособиях, поэтому кратковременная предоперационная подготовка до 2-х часов проводится в отделении интенсивной терапии.
После быстрого обследования стабилизируют состояние больного и начинают вводить антибиотики широкого спектра действия.
Оперативное лечение нужно начинать безотлагательно. По своему характеру и объему операции при некротизирующем фасциите относятся к категории «агрессивной хирургии» [1,5,20]. Производится полное иссечение всех некротических тканей, источника эндотоксикоза, а не рассечение посредством нескольких разрезов, как это рекомендовалось в недалеком прошлом.
У хирурга к концу операции не должно быть сомнений, что весь некроз иссечен, а если такие сомнения возникают, то через 12-24 часа проводится повторное вмешательство. При обширных промежностных ранах с целью уменьшения риска ее контаминации иногда прибегают к наложению колостомы, цистостомы.
Хирургическая обработка послеоперационной раны. В послеоперационном периоде больного постоянно наблюдают и при необходимости обрабатывают рану повторно. Часто обнажаются большие участки тканей между нижним отделом живота и верхней частью бедер. Когда состояние больного стабилизируется, рана очищается и покрывается грануляциями, мошонку реконструируют (рис. 1).
Хирургическую обработку заканчивают гемостазом, полость раны промывают раствором перекиси водорода. Мы с этой целью применяли сильный местный гемо-статик и седативный препарат - 10% настой и настойку лагохилуса опьяняющего. В связи с опасностью прогрес-сирования некротических изменений на 2-3-и сутки выполняют программированные этапные хирургические обработки [1].
Постоянное промывание проводят в течение 5-7 суток с постепенным переходом на фракционное, которое заканчивают на 8-9 сутки.
Для закрытия больших дефектов используют ауто-дермопластику. В большинстве случаев рану удается закрыть швами и достичь ее заживления. [2,3,15,16,18].
Адекватное хирургическое лечение в совокупности с интенсивной терапией приводит к выздоровлению больных.
Рис. 1. Оголённое яичко (фото с сайта http://redkie-bolezni. com).
Клинические случаи. За период 2000-2016 гг. в отделение экстренной урологии СФ РНЦЭМП поступили 12 больных с болезнью Фурнье. Летальность составила 17%. Умерли 2 больных, у которых флегмона Фурнье возникла как осложнение операций на мочеполовых органах. Благополучных исходов - 10.
Приводим описание 2 клинических случаев гангрены с тяжёлым течением и летальным исходом.
1-й клинический случай.
Больной С.В., 60 лет, поступил 16 февраля 2016 г. (и/б №2225/96) в СФ РНЦЭМП с диагнозом «гангрена Фурнье. Парапроктит? Хронический бронхит. Анемия средней степени тяжести. Хронический алкоголизм. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Метаболическая энцефалопатия. Гиповолемическое состояние. Гиповолемический шок II степени. Гипогликемическое состояние (2,8 ммоль/л). Дефицит массы тела. Некроз мошонки и промежности. Сепсис». Из анамнеза: был обнаружен без сознания в собственной квартире соседом, который вызвал машину скорой помощи. Дыхание через рот и через нос. ЧД 22 в 1 мин. При аускультации легких с обеих сторон выслушиваются сухие рассеянные хрипы, жесткое дыхание. Сердечные тоны глухие. Пульс 114 уд. в 1 мин. АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой. Живот симметричный. Печень при пальпации +1 см. Селезенка пальпируется. Status localis. Область почек без изменений. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Кожа нижней половины мошонки с распространением на промежность и с охватом ануса, а также на внутренней поверхности бедра коричнево-черного цвета, некротизирована, исходит зловонный запах (рис. 2). Из прямой кишки отмечается гнойное отделяемое. В приёмном отделении больной был осмотрен урологом, хирургом, терапевтом, токсикологом, невропатологом, нейрохирургом, реаниматологом. В противошоковой палате приёмного отделения было начато выведение больного из шока. Для дальнейшего обследования и лечения больной госпитализирован в отделение кардиореанимации.
Общий анализ крови: Hb - 8,0; эр. - 2,8х1012/л, л. - 5,9 х109/л, п. - 13%. Общий мочи: сл. мутн., белок - 0,066 г/л, эр. - 5-6 в п /зр., л. - 6-7-8-10 в п/зр. Биохимический анализ крови: глюкоза - 2,8 ммоль/л, белок сыворотки -60,0 г/л, общ. билирубин - 27,1 ммоль/л. ПТИ - 16-93%.
Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, 16 февраля 2016 г. в 20-45 произошла остановка сердца. В 21.00 зафиксирована биологическая смерть.
2-й клинический случай.
Больной К.З., 50 лет (и/б №1842/209), поступил 6 февраля 2016 г. в отделение экстренной хирургии СФ РНЦЭМП с диагнозом «Закрытое повреждение органов брюшной полости. Перитонит. Посттравматическая гематома мошонки?». Из анамнеза: за 3 дня до поступления больной был избит неизвестными лицами. За сутки до поступления домой была вызвана машина скорой помощи, больной от госпитализации отказался. В день поступления в связи с непрекращающимися сильными болями в животе была снова вызвана машина скорой помощи, и больной госпитализирован. Общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание через нос, свободное. ЧД 18 в 1 мин. При
в
Рис. 2. Больной С.В., 60 лет. Болезнь Фурнье тяжёлого течения: некроз кожи мошонки (а); некротизированные участки кожи промежности и внутренней поверхности бедра (б); гной в полости малого таза (в).
аускультации легких с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Сердечные тоны глухие. Пульс 106 уд. в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт беловатым налётом. Живот симметричный, в акте ды-
хания участвует слабо. При пальпации живота определяется болезненность во всех отделах, мышцы живота напряжены, перкуторно определяется тимпанит. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается слабо. Стула, со слов больного, не было 3 дня. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Status localis. Область почек без изменений. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. В левой паховой области определяется отёк и покраснение. Левое яичко увеличено в объёме, болезненное при пальпации. На коже левой половины мошонки определяются кровоподтеки, мошонка отёчна, симптом флюктуации положительный.
Общий анализ крови: Hb - 118,0; эр. - 3,8 х1012/л, л. -5,0 х109/л, п. - 6%, с. - 55%, эоз. - 4%, лимф. - 32%, мон. - 3%. СОЭ - 18 мм/ч. Общий анализ мочи: прозр., белок - 0,033 г/л, эрит. неизмен. - 1-2-1 в п /зр., лейк. -2-1-4-3 в п/зр., крист. моч. кисл. - 3-4-3 в п/зр. Биохимический анализ крови: глюкоза - 15,0 ммоль/л, белок сыворотки - 50,0 г/л, общ. билирубин - 12,8 ммоль/л, АСТ - 0,80, АЛТ - 0,66. ПТИ - 18-83%. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости между петлями кишечника определятся жидкость, в паховых каналах - жидкость с хлопьями. При рентгеноскопии грудной клетки патологии не выявлено, при рентгеноскопии брюшной полости свободного газа и чаш Клой-бера не обнаружено, кишечник - в состоянии пневма-тоза. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда. Больному была проведена предоперационная подготовка и 6.02.2016 г. произведена операция «Диагностическая лапароскопия. Среднесрединная лапаротомия. Разъединение спаек. Резекция тонкого кишечника, формирование одноствольной еюностомы, санация и дренирование брюшной полости, формирование лапаростомы». В послеоперационном периоде больной находился в отделении хирургической реанимации, где проводились мероприятия интенсивной терапии. Больному назначены цефтриаксон по 1 г 2 р. в день, метрид 100,0 3 р. в день, глюкоза 5% 500,0+ка-лия хлорид 4% 30,0 в/в капельно, натрия хлорид 0,9% 500,0+квамател в/в капельно, стабизол 500,0 в/в капель-но, рефортан 500,0 в/в капельно, преднизолон 60 мг в/в, шлюкоза 5% 500,0+аскорбиновая кислота 5% 10,0 в/в капельно, нермин 500,0 в/в капельно, левофолоксацин 100,0 в/в капельно 2 р. в день, гепарин 2500 ЕД 2 р. в день п/к под контролем свёртываемости крови, трисоль 400,0 в/в капельно, цефотаксим 1,0 2 р. в день, перфол-ган 100,0 в/в капельно 2 р. в день, клексан 0,4 п/к, во-люстим 500,0 в/в капельно. Переливалась одногруппная плазма и эритроцитарная масса. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного оставалось тяжелым. 09.02.2016 г. больному произведена «Запланированная релапаротомия. Санация и дренирование брюшной полости. Ликвидация лапаростомы». 10.02.2016 г. произведена операция «Скрототомия. Ревизия мошонки» (рис. 3). В послеоперационном периоде продолжалась интенсивная терапия. Производилась смена повязок, через дренажные трубки осуществлялось промывание раневых полостей.
Рис. 3. Больной К.З. И/б №1842/209. Диагноз: ушиб и гематома мошонки. Болезнь Фурнье. Операция скрототомия: общий вид наружных половых органов: некроз кожи дна мошонки (а); вскрытие флегмоны мошонки, выделение сукровичной жидкости (б); конец операции: асептическая повязка (в).
Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, состояние больного оставалось тяжелым. 19 февраля 2016 г. в 13.50 произошла остановка сердца. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия в 14-00 зафиксирована биологическая смерть.
Посмертный диагноз. Спаечная болезнь органов брюшной полости. Спаечная острая тонкокишечная не-
проходимость и некроз. Распространенный гнойно-фибринозный перитонит. Терминальная стадия. Посттравматическая гематома мошонки и нагноение гематомы. Тромбоэмболия легочной артерии. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Полиорганная недостаточность.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Следует отметить, что тяжесть клинического течения заболевания связана со сроками госпитализации больных в профильные отделения гнойной хирургии. Поздняя госпитализация приводит к генерализации и распространению гнойно-некротического процесса на смежные анатомические области, осложняет течение и удлиняет сроки лечения, а также может привести к летальному исходу. Хирургическое вмешательство должно осуществляться с соблюдением принципов «агрессивной хирургии». Целесообразна обработка послеоперационной раны 10% настоем или настойкой лагохилуса, сильным местным гемостатиком и седативным средством лагохилусом опьяняющим.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллазов С.А., Юлдашев Ш.С., Гафаров Р.Р. Гангрена Фурнье. Вестн врача 2016; 2: 54-62.
2. Банаров А.Х. Гангрена Фурнье. Мед вестн Чеченской Республики: науч-просвет газета 2009.
3. Баровикова О.П. Особенности течения и оперативного лечения разных форм глубоких парапрокти-тов в зависимости от пола больного. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2007.
4. Егоркин М.А. Гангрена Фурнье и анаэробный па-рапроктит - разные клинические формы одного патологического процесса. Новости колопроктол 2012; 4: 66-72.
5. Ефименко Н.А., Привольнев В.В. Гангрена Фурнье. Клин микробиол и антимикроб химиотерапия 2008; 10 (1): 34-42.
6. Чиников М.А., Ткаченко Ю.Н., Багдасарян А.Г., Добровольский С.Р. Успешное лечение больного с флегмоной Фурнье. 2007; 11: 53-54.
7. Atik B., Tan O., Ceylan K. еt al. Reconstruction of wide scrotal defects using superthin groin flap. Urology 2006; 68: 419-22.
8. Baravikova O.P. Course and operative treatment of different forms of penetrating paraproktites in relation to patient's gender. Author's abstract. MD degree thesis. M 2007.
9. Carr J.A. Perforated rectal cancer presenting as Fournier's gangrene. J Clin Oncol 2010; 28 (30): 605-6.
10. Chen S.Y., Fu J.P., Chen T.M., Chen S.G. Reconstruction of scrotal and perineal defects in Fournier's gangrene. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011; 64 (4): 528-34.
11. Chinikov M.A., Tkachenko Yu.N., Bagdasaryan A.G., Dobrovolskiy S.R. Successful treatment of patient with Fournier's disease. Surgery 2007; 11: 53-4.
12. Corcoran A.T., Smaldone M.C., Gibbons E.P. et al. Validation of the Fournier's gangrene severity index in a large contemporary series. J Urol 2008; 180 (3): 944-8.
а
в
13. Erol B., Tuncel A., Hanci V. et al. Fournier's gangrene: overview of prognostic factors and definition of new prognostic parameter. Urology 2010; 75 (5): 1193-8.
14. Ersay A., Yilmaz G., Akgun Y., Celik Y. Factors affecting mortality of Fournier's gangrene: review of 70 patients. ANZ J Surg 2007; 77: 43-8.
15. Hallock G.C. Scrotal reconstruction following Fournier's gangrene using the femoral circumflex artery perforate flap. Ann Plast Surg 2006; 57: 3335.
16. Horta R., Cerqueira M., Marques M. et al. Fournier's gangrene: from urological emergency to plastic surgery. Atlas Urol Esp 2009; 33 (8): 925-9.
17. Jimeno J., Diaz de Brito V., Pares D. Antibiotic treatment in Fournier's gangrene. Cir Esp 2010; 88 (5): 347-8.
18. Karsidag S., Akcal A., Sirvan S. et al. Perineoscrotal reconstruction using a medial circumflex femoral artery perforator flap. Microsurgery 2011; 31 (2): 116-21.
19. Lang E.K., Hanano A., Rudman E., Macchia R.J. Computerized tomography of Fournier's gangrene. J Urol 2010; 183 (2): 740.
20. Mehl A.A., Nogueira F.D.C., Mantovani L.M. et al. Management of Fournier's gangrene: experience of a university hospital of Curitiba. Rev Col Bras Cir 2010; 37 (6): 435-41.
21. Rada D., Flahault A. Fournier's gangrene. Rev Pat 2011; 61 (1): 22.
22. Salinas Z.L., Mas L.M., Sert S.Z. et al. Fournier's gangrene: a favourable outcome with medical treatment. Ann Pediatr (Barc). 2011; 74 (4): 275-6.
23. Sugimoto M., Matsuura K., Takayama H. Et al. Extended retroperitoneal necrotizing fasciitis with genital involvement, resembling Fournier's gangrene. Surg Infect (Larchmt). 2010; 11 (5): 4637.
24. Tsai M.J, Lien C.T., Chang W.A. et al. Transperineal ultrasonography in the diagnosis of Fournier's gangrene. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 36(3): 389-390.
25. Yoneda A., Fujita F., Tokai H. et al. MRI can determine the adequate area for debridement in the case of Fournier's gangrene. Int Surg 2010; 95 (1): 76-9.
ФУРНЬЕ КАСАЛЛИГИИ (ХИРУРГИК ВА УРОЛОГИК ТАМОЙИЛЛАР) Аллазов С.А., Гафаров P.P., Умиров Т.Ш.
Фурнье гангренаси (Фурнье касаллиги, некрозга олиб келувчи фасциит, ёррок;нинг спонтан гангренаси ва бош°.) -эркаклар таш°и жинсий аъзоларининг ва перианал со^асининг тери ости ёр тук;имасини зарарлайдиган уткир некрозга олиб келувчи инфекция; аёлларда камдан-кам ^олатларда учрайди. Муаллифлар Фурнье гангренасини даволашда уз ичига антибактериал, дезинтоксикацион терапияни, гомеостаз, метаболизм, органлар ва тизимлар фаолияти бузи-лишларнинг коррекциясини кенг °амровли ёндашув а^амиятини таъкидлаб утдилар. Оператив даволаш кечиктирмас-дан, «агрессив жарро^лик» тамойилларига мувофик, имконият даражасида радикал булиб, тери ости ёр °аватининг очилиши ва фасциал бушли°ларнинг найланиши билан утказилиши лозим.
Калит сузлар: Фурнье касаллиги, Фурнье гангренаси, «агрессив жарро^лик».
Контакты: Аллазов Салох Аллазович (90)657-02-01
