CC BY
86
001: 10.24026/1818-1384.2(58).2017.105628
БОЛЬОВА ФОРМА Д1АБЕТИЧНО1 НЕВРОПАТ11 ТА II Л1КУВАННЯ
ПРЕГАБАЛ1НОМ
О.О. Хаустова
Нацгональний медичний утверситет гменг О.О. Богомольця
ВСТУП
Дiабетична невропатiя е дуже поширеним ускладненням цукрового дiабету, яке рееструеться у майже половини хворих на цукровий дiабет [1]. Ця гетерогенна група хворобливих стаыв зачтае рiзнi частини нервово''' системи i мае рiзнi клiнiчнi прояви. Найбiльш частою формою ураження нервово''' системи при цукровому дiабетi е дистальна симетрична полшевропа™ (або периферична дiабетична невропатiя) [2]. Периферична дiабетична невропатiя може носити больовий (гостра i хронiчна больовi форми) або безбольовий характер (хроычна безбольова невропатiя). Останнiй варiант несе велику загрозу розвитку безбольового ураження стоп у виглядi хроычних виразок, остеоартропатп i нетравматичних ампутацiй.
в™, саме бiль стае найбiльш частим симптомом, що змушуе пацiентiв з дiабетом звертатися до лiкаря [3]. Не ттьки периферична полiневропатiя, але фокальн i мультифокальнi дiабетичнi невропатП' (iзольований паралiч кранiального нервуа, проксимальна моторна невропа^я нижнiх кiнцiвок тощо) можуть супроводжуватися болем. Частота больово''' форми дiабетично''' невропатГ'' за даними дослщжень варiюе в залежностi вщ критерпв оцiнки больового синдрому [4]. Так, проспективное европейське дослщження (БиР001АВ) продемонструвало розвиток больових невропатичних симптомiв у 25% хворих на цукровий дiабет 1 типу протягом 7^чного перiоду [5]. Iншi дослiдники вказують, що невропатичнi больовi симптоми виявляються у 15-20% хворих i значно впливають на якiсть життя, порушуючи сон i сприяючи розвитку депресП' [5, 6].
Профiлактика дiабетичноí невропатп
Через вiдсутнiсть лiкування, яке спроможне вiдновити пошкодження нервiв, профiлактика е
Профтактика та модифiкацГ'' Американською
глюкометрп Pозробленi асоцiацiею дiабетично''' глюкометрГ'' i
ключовим компонентом терапП' дiабету. Скринiнг симптомiв дiабетично''' невропатГ'' також мае важливе значення в кл^чнш практик, позаяк вiн може виявити найпершi ознаки невропатГ'', що забезпечуе ранне втручання.
фокусуеться на способу життя. дiабетичною рекомендацП' щодо профтактики невропатГ'' стосуються насамперед передбачають [1]:
- оптимiзацiю контролю рiвня глюкози якомога ранiше, щоб запобiгти або затримати розвиток дистально''' симетрично''' полшевропатп i серцево-судинно''' автономно''' невропатГ'' у хворих на цукровий дiабет 1 типу ^вень доказовостi А);
- оптимiзацiю контролю рiвня глюкози, щоб запоб^ти або уповiльнити прогресування дистально''' симетрично''' полшевропатп у хворих на цукровий дiабет 2 типу ^вень доказовосп В);
- застосування багатофакторного пщходу з контролем насамперед глкемп серед iнших факторiв ризику для запоб^ання серцево-судинно''' автономно''' невропатГ'' у хворих на цукровий дiабет 2 типу ^вень доказовостi С).
Вщомо, що посилений контроль рiвня глюкози у пацiентiв iз дiабетом 1 типу значно знижуе частоту дiабетично''' невропатГ'' (до 78% зниження вщносного ризику) [7-9]. На вщмшу вiд цього, посилення контролю рiвня глюкози у пацiентiв з дiабетом 2 типу знижуе ризик розвитку дiабетично''' невропатГ'' всього в межах 5-9% [10, 11]. Ця невщповщнкть пщкреслюе вiдмiнностi мiж дiабетом 1 типу i 2 типу та пщкреслюе той факт, що у багатьох па^етчв iз дiабетом 2 типу розвиваеться дiабетична невропатiя незважаючи на адекватний контроль рiвня глюкози [10, 12]. Наявысть безлiчi супутых захворювань,
Хаустова О.О. д.мед.н., професор, професор кафедри психосоматично1 медицини Е-таД: 7974247@gmail.com
полтрагмази, ппогткемп i збiльшення маси тiла послаблюе ефект контролю рiвня глюкози в профтактищ дГабетично''' невропатГ''. Нарештi, той факт, що багато пацiентiв вже мали безсимптомну пперглГкемГю почасти протягом багатьох рокГв до постановки дiагнозу цукрового дiабету 2 типу може також пояснити обмежену користь контролю глГкемГ'' у цих пацГентГв.
Аналопчно даним щодо дГабетично''' невропатГ'', контроль глГкемГ'' виявився дiевим профiлактичним методом щодо серцево-судинноТ автономно!' невропатГ'' при дiабетi 1 типу. 1нтенсивний контроль рГвня глюкози призначений для досягнення майже нормального рГвня глГкемГ'' знижував ризик виникнення серцево-судинно''' автономно''' невропатГ'' в дослГдженнГ Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) на 45% i на 31% в подальшому дослщжены Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) [13]. Саме цГ дослГдження вагомо пГдтримали обгрунтування для впровадження i пГдтримки жорсткого контролю глюкози якомога ранГше в процеа лГкування цукрового дГабету 1 типу. На вщмшу вГд цього, контроль глГкемГ'' у хворих на цукровий дГабет 2 типу не послщовно знижуе ризик серцево-судинно''' автономно''' невропатГ'' [12]. Проте, багатофакторне втручання, в тому числГ змГна окремих компонентГв способу життя, контроль глюкози i серцево-судинних факторГв ризику захворювання у хворих на цукровий дГабет 2 типу знижуе ризик розвитку серцево-судинно''' автономно''' невропатГ'' на 60%
[14].
З точки зору доказово''' медицини, кращГ моделГ штенсивно'Г модифГкацГ'' способу життя для хворих на цукровий дГабет на сьогодышнш день представлен в дослГдженнях Diabetes Prevention Program (DPP)
[15], Steno-2 Study [14], Italian supervised treadmill study [16] та University of Utah type 2 diabetes study [17]. В останньому дослщжены навпъ повщомлялося про регенерацГю нервових волокон у пацГентГв Гз цукровим дГабетом 2 типу, якГ брали участь в програмГ фГзичних вправ в порГвняннГ з втратою нервових волокон у тих пацГентГв, хто лише дотримувався стандартно''' медично' допомоги. В цтому, пГдхГд Гнтенсивно''' модифГкацГ'' способу життя для хворих на цукровий дГабет фокусуеться або ттьки на фГзичних вправах (аеробнГ вправГ та/або тренування з обтяженнями) [16, 17], або на комбГнацГ'' дГети i фГзичних вправ. Варто також зауважити, що психотерапевтичш заходи також показанГ на всГх рГвнях надання медично' допомоги,
оскiльки одне лише медикаментозне лiкування не в змозi змшити стан хворого i тiльки сприяе хроызаци захворювання.
Дiабетична симетрична периферична невропаля (ДСПН)
Hайбiльш поширеною е хронiчна дiабетична симетрична периферична невропа^я, що становить близько 75% вщ усiх дiабетичних невропатiй [18, 19]. Простим визначенням ДСПН для кл^чно'Г практики е наявнкть симптомiв ^або ознак дисфункцГГ периферично''' нервово''' системи у хворих на цукровий дiабет пкля виключення iнших причин.
Експериментальн дослiдження вказують на багатофакторний патогенез ДСПН (рис. 1), але конкретн причини и виникнення залишаються невщомими. Переважними шляхами патогенезу е окислювальний i запальний стрес, можливо, в контекст метaболiчно''' дисфункцГГ, що спричиняе пошкодження нервових клiтин [20-23].
Оцшки захворюваностi i поширеностi ДСПН значно рiзняться [1, 12, 24, 25], але бiльшiсть дослiдникiв дотримуеться думки, що на дiабетичну симетричну периферичну невропатю страждае щонайменше 20% пацкнтв з цукровим дiабетом 1 типу пкля 20 ротв тривалостi захворювання. ДСПН може бути присутньою принаймн у 10-15% уперше виявлених хворих на цукровий дiабет 2 типу [26, 27], зi збiльшенням питомо''' ваги до 50% пiсля 10 ротв тривалостi захворювання [12, 28]. Виявлено, що ДСПН пов'язана з глiкемiею [20, 21, 29, 30,], зростом
[31] (можливо, за рахунок довжини нерву), куршням
[32], кров'яним тиском, масою тiла i показниками лтщного спектру [33, 34]. З'явилися також даы, що ДСПН у виглядi невропатГ'' дрiбних волокон може зус^чатися у 10-30% пацiентiв з порушеною толерантнiстю до глюкози, в межах таких стаыв як предiабет [1, 35-39] або метаболiчний синдром [40].
Розроблен Американською дiабетичною асо^ацкю рекомендаци щодо скринiнгу i дiагностики дiaбетично''' невропатГ'' передбачають [1]:
- вс пaцiенти повиннi бути оцшеы на наявнiсть дистально''' симетрично''' полшевропатп, одночасно з уперше дiaгностовaним дiaбетом 2 типу i через 5 ротв пiсля постановки дiaгнозу цукрового дiaбету 1 типу та нaдaлi щонайменше щорiчно (рiвень докaзовостi В);
- доцтьний скринiнг пaцiентiв з предiaбетом, якi мають ознаки периферично''' невропатГ'' ^вень докaзовостi В);
Прим1тки: ЛПНГ - л'топроте'Тни низькоТ густини; ЛПВГ - л'топроте'Тни високоТгустини; ВЖК - ernbHÍ жирн'1 кислоти; ROS - в'тьш кисневi радикали; RNS - втьш азотист'1 радикали; ЕР - ендоплазматичний ретикулум; PI-3K - фосфоiнозитол-3 юназа; AKT- тип проте'Тнюнази. часу його перебiгу.
Рис.1. Механзми д'абетично'ТневропатИ' (адаптовано за [1]). Фактори, пов'язан з цукровим д'абетом 1 типу, цукровим д'абетом 2 типу i обома типами д'юбету, що спричиняють пошкодження ДНК, стресогенн зм'ши ендоплазматичноТмереж'1, м'1тохондр'1альну дисфункцю, пошкодження клтин та iнш'1 шюдливiнезворотн зм'ши. В'дносне значення окремих шлях'1в в цй мереж'1 може зм'шюватися в залежност'1 вiд типу залучених клтин, клiнiчного профлю захворювання i часу його перебгу.
- обстеження мае включати 36ip анамнезу хвороби та визначення температурной або больовоТ чутливосп (функщя малого волокна) i вiбрацiйноТ чутливосп з використанням 128-Гц камертону (функфя великого волокна). Bci пащенти мають пщлягати оцшц вщчуття дотику за допомогою 10 г монофтамента для визначення ризику виразок i ампутацП' ыг ^вень доказовосл B).
- електрофiзiологiчнi обстеження або консульта^я невропатолога рщко потрiбнi для скриншгу, за винятком тих випадмв, коли кл^чн ознаки нетипов^ дiагноз неясний, або пщозрюеться шша етюлопя. Атиповi особливосп включають переважання моторно''' невропатп над сенсорною, швидкий початок або асиметричн прояви ^вень доказовостi В).
У пацiентiв iз цукровим дiабетом 1 типу тривалктю 5 або бiльше рокiв, i у всiх пацiентiв з цукровим дiабетом 2 типу слiд оцшювати щорiчно ймовiрнiсть появи i кл^чну виразнiсть ДСПН iз використанням медично''' iсторí'' i простих клiнiчних теспв. До 50% пацiентiв можуть вщчувати симптоми ДСПН (табл. 1), в той час як у шших може бути безсимптомний переб^. Пащенти можуть не надавати активних скарг, але при опитуванн можуть пщтвердити, що вiдчувають онiмiння або позитивы симптоми ДСПН.
Симптоми ДСПН вар^ють в залежносп вiд класу сенсорних волокон, що задiянi в хворобливому процеа. Нaйбiльш поширенi раннi симптоми викликаються залученням дрiбних волокон I включають в себе бть i дизестезп(неприемы вiдчуття печiння) [18, 40-42]. Невропатичний бть може бути першим симптомом, який спонукае пащетчв звернутися за медичною допомогою i присутнш майже у чвертi пaцiентiв з ДСПН [43-45]. Характерно, що печшня, кинджальний бть, прострти, поколювання i пощипування, як вaрiaнти парестезп, представлен в рiзних комбiнaцiях; погiршення вщбуваеться, як правило, вночi. Невропатичний бть може супроводжуватися перебiльшеною реaкцiею на больовi подразники (ппералгезп) i больовими вщчуттями, що викликаються контактом, наприклад, зi шкарпетками, взуттям та посильною бiлизною (aллодинiя). Невропатичний бiль може призвести до змш у повсякденнм дiяльностi, швалщизацп, появи
Таблиця 1
Больовi вiдчуття у пацкнлв Í3 ДСПН
Позитивш симптоми Негативш симптоми
печшня
кинджальний бiль прострiли поколювання пощипування гiпестезiя/анестезiя гiпалгезiя/аналгезiя задерев'янiлiсть онiмiння
гiпералгезiя
аллодинiя
психосо^альних порушень, а також до зниження якосп життя пацieнтiв [46-48]. Прямий i непрямий економiчний тягар, пов'язаний з невропатичноТ болем, е дуже iстотним [49-51].
Залучення великих волокон в хворобливий процес ДСПН може спричинити оымшня, поколювання без болю i втрату захисного вщчуття. Втрата захисного вщчуття вказуе на наявнiсть ДСПН та виступае фактором ризику розвитку дiабетичноï виразки стопи. Па^енти можуть також спочатку вiдмiчати нечутливiсть, оымшня ноги через втрату великих волокон - вщчуття «начебто в товстих шкарпетках». Ця втрата чутливостi е своерщним «подарунком болю», який дозволяе патентам з пiдошовною нейропатичною виразкою наступати на уражене мiсце, що сприяе хроызацП', часто ускладнюеться шфекщею [25].
Терапiя болю при дiабетичнiй невропатп
Pозробленi Американською дiабетичною асо^афею рекомендацп щодо менеджменту болю у па^ентв з дiабетичною невропатiею передбачають [1]:
- застосування прегабалiну або дулоксетину в якосп терапй першоТ л i н iï у симптоматичному лкуваны невропатичного болю у хворих на цукровий дiабет ^вень доказовостi А);
- габапентин також може бути використаний в якосп ефективноТ початковоТ терапй', з урахуванням соцiально-економiчного статусу пацiента, супутнiх захворювань, а також можливо!' взаемодп призначених лшв (рiвень доказовостi В);
- трици^чы антидепресанти (ТЦА) також ефективн при дiабетичному невропатичного болю, але Ух слщ використовувати з обережнктю, враховуючи пiдвищений ризик серйозних побiчних ефектiв (рiвень доказовостi В);
- з огляду на висок ризики виникнення стаыв залежностi та шших ускладнень, використання опю'щв, в тому чи^ тапентадолу або трамадолу, не рекомендуеться в якосп першоТ або другоТ лшП' терапй' болю, пов'язаного з ДСПН ^вень доказовостi Е).
Варто вiдмiтити, що немае переконливих доказiв щодо застосування глiкемiчного контролю або управлшня стилем життя для лкування невропатичного болю при дiабетi або предiабетi [30, 52], що обмежуе терапевтичну тактику ттьки фармацевтичним втручанням.
На даний час прегабалш i дулоксетин схвален
для лiкування невропатичного болю у хворих на цукровий дiабет Управлшням з контролю якостi продуктв харчування та лiкарських засобiв США (FDA), Мiнiстерством охорони здоров'я Канади i Свропейським агентством з лкарських препаратiв. Опющ тапентадол також мае схвалення вщ регуляторних органiв у США i Канада але доказiв щодо його використання значно менше [53].
Додаткова iнформацiя про титрування дози, побiчнi ефекти, безпеку та показники ктькосп пацiентiв, яких треба пролкувати, щоб отримати один випадок полтшення (NNT), представленi в таблиц 2.
Прегабалiн, структурний аналог Y-амшомасляноТ кислоти, е ефективним засобом для лкування невропатичного болю, пов'язаного з ДСПН. Цей препарат мае вагому доказову базу дослщжень щодо терапй' цього хворобливого стану, причому бтьшкть дослщжень позитивы: редукщя болю була вщзначена в 30-50% випадкв [53, 54]. Було вщзначено дозозалежний ефект прегабалшу: доза 600 мг на добу виявилася бтьш ефективною в зменшенн болю в порiвняннi з 300 мг на добу [55].
Прегабалш, на вщмшу вiд габапентину, мае лшшну фармакокiнетику в дiапазонi терапевтичних доз 150-600 мг на добу [55]. ^м того, прегабалш забезпечуе бтьш швидкий початок дП' i вимагае мiнiмального титрування. Побiчнi ефекти можуть бути бiльш виразними у па^ентв похилого вiку [56], але вони можуть бути послаблен за рахунок нижчих стартових доз i бтьш поступового титрування.
За даними 7 рандомiзованих подвшних слтих дослiджень i 3 метааналiзiв [55, 57, 58], у па^ентв з больовою формою ДСПН прегабалш доо^рно перевершував плацебо в фiксованих дозах 150, 300 i 600 мг на добу в два або три прийоми. Переваги прегабалшу в порiвняннi з плацебо пщтвердив i метааналiз з 9 дослiджень за участю в цтому 2056 па^ен^в c ДСПН, виконаний Zhang i ствавт. в 2015 роцi [59]. Неефективними щодо болю виявилися дози <150 мг на добу, хоча вони забезпечували полтшення сну. Втм, оптимальна доза залишаеться предметом шдивщуального пщбору. 1снують також дан про те, що на ™i використання високих доз прегабалшу (600 мг на добу в два прийоми) кутрування болю вщбуваеться раыше [55]. Отже, у деяких пащентв значущий ефект у зменшенн болю досягаеться застосуванням прегабалшу в дозi 150 мг на добу, iншi пацiенти потребують титрацп прегабалiну до 600 мг на добу з ретельним
Таблиця 2
Препарати для лшування болю, пов'язаного з ДСПН
Препарат Доза NN1 для 30-50% по-лшшення Побiчнi ефекти
Початкова Ефективна
Антиконвульсанти
Прегабалш* 25-75 мг 1-3 рази на день 300-600 мг на день 3,3-8,3 •Сонливкть •Запаморочення • Периферичн набряки • Головний бть • Атакая • Втома • Сухкть у рот • Збтьшення маси тта
Габапентин 100-300 мг 1-3 рази на день 900-3600 мг на день 3,3-7,2 •Сонливкть •Запаморочення • Атакая • Втома
Селективш iнгiбiтори зворотного захоплення серотонiну i норадреналiну
Дулоксетин* 20-30 мг на день 60-120мгна день 3,8-11 • Нудота • Сонливкть
Венлафаксин 37,5 мг на день 75-225 мг на день 5,2-8,4 •Запаморочення • Запор • Диспепая • Пронос • Сухкть у рот •Анорекая • Головний бть • Дiaфорез •Безсоння • Втома • Зниження лiбiдо
Трициклiчнi антидепресанти
Амприптилш 10-25 мг на день 25-100мгна день 2,1-4,2 • Сухкть у рот •Сонливкть
Дезипрамiн 10-25 мг на день 25-100мгна день • Втома • Головний бть •Запаморочення •Безсоння • Ортостатична гiпотензiя •Анорекая • Нудота • Затримка сечi • Запор • Затуманений зiр • М^^аз • Збтьшення маси тта
Нортриптилiн 10-25 мг на день 25-100мгна день
ОшоТди
Трамадол 50 мг 1-2 рази на день 200 мг на день 3,1-6,4 •Сонлив^ть • Нудота • Блювання • Запор • Маячшня •Запаморочення • Головний бть
Тапентадол* Звичайний:50-100 мг 4-6 раз1в на день. Подовжено''' дм: 50 мг 2 рази на день Звичайний: 1-й день 700 мг; надал1 60 мг/ день. Подовжено''' дм: 50 мг 2 рази на день Немаеданих •Сонлив^ть • Нудота • Блювання • Запор •Запаморочення
Примтки: * - схвален '1 ГйЛ.
моыторингом побiчних ефек^в.
У дослiдженнi Saldana i спiвaвт. (2012) в умовах рутинно''' клМчноТ практики прегaбaлiн призначали патентам з ДСПН, якi давали недостатню терапевтичну вщповщь на лiкувaння габапентином. У цих па^етчв були досягнув зменшення больових вiдчуттiв, рiвня дезадаптацп, тривоги, депресп, а також полтшення характеристик сну i якост1 життя хворих в цтому. Таким чином, незважаючи на схожкть молекул i мiшеней терапевтично''' дм, прегaбaлiн може бути ефективною альтернативою для лкування пащетчв, у яких бiль залишаеться рефрактерним до габапентину [60].
Комбшована терaпiя, включаючи комбiнaцí'' з отатами, може забезпечити ефективне лiкувaння дiaбетичного невропатичного болю при бiльш низьких дозах [61, 62] (рис. 2).
Тривае пошук вaрiaнтiв комбшацП' прегабалшу з iншими препаратами для лкування ДСПН. У вiдкритому рaндомiзовaному 12-тижневому дослiдженнi додавалось 750 мкг метилкобаламшу (вiтaмiну В12) i 100 мг а-лтоево''' кислоти до прегaбaлiну в дозi 75 мг на добу, але така комбша^я не сприяла пщсиленню знеболюючого ефекту i не покращувала об'ективн параметри функцГ'' уражених нервiв у пaцiентiв з ДСПН в порiвняннi з монотерaпiею прегабалшом [63]. Проте в iнших дослщженнях було продемонстровано, що деяк1 комбшацП' мають сприятливе спiввiдношення користi i ризику. У багатоцентровому подвiйному слiпому дослiдженнi пaцiентiв з больовою формою ДСПН (п=804) пaцiенти, що не дали терапевтично''' вщповщ на прегабалш в дозi 300 мг на добу або
Рис.2. Алгоритм лкування болю, спричиненого ДСПН.
дулоксетин в дозi 60 мг на добу, були рaндомiзовaнi для отримання комбшовано''' терапи прегабалшом / дулоксетином (300/60 мг на добу) або монотерапп цими препаратами в бтьш високих дозах (600 i 120 мг на добу вщповщно). Не дивлячись на те, що по первиннш кшцевм точц групи не розрiзнялися, все вториннi кiнцевi точки були краще в груп1 комбiновaно''' терапи за ствставного профiля безпеки [61].
Рекомендацп Американсько''' дiaбетично''' aсоцiaцí'' щодо менеджменту психосо^альних фaкторiв у па^етчв з больовою формою дiaбетично''' невропати передбачають [1]:
- застосування прегабалшу, дулоксетину I габапентину для полтшення якосп життя у па^ен^в з невропатической болем ^вень докaзовостi С);
- оцшку впливу ДСПН на яккть життя для полiп-шення прихильносп до лiкувaння i терапевтично'''
вщповщ на лкування невропатичного болю (piBeHb доказовосп Е).
Оцiнка впливу на ДСПН на якiсть життя пацieнта е компонентом догляду за пацiентом i може вiдiгравати важливу роль в дотриманн режиму лiкування i вщповщ на терапiю у пацiентiв з невропатичним болем [64]. Деяк дослщження повiдомляють про полiпшення якостi життя у оаб з больовою формою ДСПН, як отримували дулоксетин [64], прегабалш [65] i габапентин [66, 67]. Лонптудинальне дослiдження показало, що ДСПН е фактором ризику розвитку депреси i найсильнiшою ознакою, пов'язаною з депресiею, була хиткiсть. Бть при ДСПН може також призвести до виникнення симптомiв тривоги [68]. Для оцшки якостi життя пащетчв з ДСПН можуть використовуватися так iнструменти як шкала якостi життя при невролопчних розладах Neuro-QoL (Quality of Life in Neurological Disorders) [69] i Норфолк шкала якосп життя при дiабетичнiй невропатп QOL-DN (Norfolk Quality of Life-Diabetic Neuropathy) [70].
ВИСНОВКИ
1. Дiабетична симетрична периферична невропатя (ДСПН) е найпоширеышою клiнiчною формою дiабетичних невропатiй. На неТ страждае щонайменше 20% пащетчв з цукровим дiабетом 1 типу пкля 20 рокiв тривалостi захворювання. ДСПН може бути присутньою принаймн у 10-15% уперше виявлених хворих на цукровий дiабет 2 типу, а у хворих iз тривалктю захворювання >10 рокiв iмовiрнiсть виявити ДСПН збтьшуеться до 50%.
2. Невропатичний бть може бути першим симптомом, який спонукае пащетчв звернутися по медичну допомогу i присутнш майже у чверт пацiентiв з ДСПН. Проте за вщсутносп виразних больових скарг виявлення шших позитивних i негативних феноменiв невропатГТ потребуе уважного розпитування та огляду хворого. У разi ж залучення в патолопчний процес великих сенсорних волокон ДСПН може спричинити оымшня i втрату захисного вщчуття, що виступае фактором ризику розвитку дiабетичноТ виразки стопи та ампутацш нижнГх кшщвок.
3. У той час як контроль гткемп ефективно попереджае розвиток невропатп у хворих на дiабет 1 типу, цей ефект виражений значно меншою мТрою при дiабетi 2 типу. У хворих на дiабет 2 типу невропатя зазвичай розвиваеться протягом багатьох рокв, залишаючись не дiагностованою, тому розробка профiлактичних втручань е вкрай
Ba^KMM 3aBflaHH^M.
4. 3rigHO cynacHMX peKOMeHga^i/i npO^mbHMX CBponeMCbKMX Ta aMepMKaHCbKMX TOBapMCTB MeflMKaMeHT03H0ro Tepaniero nepmoT ^iHii g^a CMMnTOMaTMMHoro fliKyBaHHfl HeBponaTMMHoro y XBopMX Ha цyкpoвмм giaöeT e aHTMKOHBy^bcaHTM-raöaneHTMHoT'flM (raöaneHTMH, nperaöa^rn), тpмцмк^iцнi aHTMgenpecaHTM Ta npenapa™ rpynu iHriöiTopiB 3BopoTHoro 3axon^eHHa cepoTOHiHa i HopagpeHa^iHa (gy^OKceTMH, BeH^a^aKCMH). 3 hmx HaMBM^MM piBeHb g0Ka30B0CTi A MaroTb nperaöa^iH Ta gy^OKceTMH. PewMMM KOMÖiHOBaHoT' TepaniT' HeBponaTMMHoro BMBMeHi He gocTaTHbo, TOMy
flO^^bHO po3noMMHaTM fliKyBaHHfl 3 MOHOTepaniT' ogHMM i3 npenapaTiB nepmO'T ^iHi'T gO flOcameHHA TepaneBTMMHO'f gO3M.
AITEPATyPA REFERENCES
1. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Jan;40(1):136-154.
2. Lezhenko HO. Diabetychna neiropatiia: pohliad na problemu ta mozhlyvi shliakhy yiyi rozviazannia [Diabetic neuropathy: view on the problem and possible approaches to solution]. Dyt. Likar. 2009;1:42-54. [Ukrainian].
3. Dyck PJB, Dyck PJ. Diabetic neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK, editors. Diabetic neuropathy. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999. p. 255278.
4. Duby JJ, Campbell RK, Setter SM, White JR, Rasmussen KA. Diabetic neuropathy: an intensive review. Am J Health Syst Pharm. 2004 Jan 15;61(2):160-173.
5. ZieglerD. Painful diabetic neuropathy. Diabetes Care.
2009 Nov; 32(Suppl 2): S414-S419.
6. Tesfaye S, Kempler P. Painful diabetic neuropathy. Diabetologia. 2005 May;48(5):805-807.
7. Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Nathan DM, Genuth S, Lachin J, Cleary P, Crofford O, Davis M, Rand L, Siebert C. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977-986.
8. Effect of intensive diabetes treatment on nerve conduction in the Diabetes Control and Complications Trial. Ann Neurol. 1995 Dec;38(6):869-880.
9. Linn T, Ortac K, Laube H, Federlin K. Intensive therapy
in adult insulin-dependent diabetes mellitus is associated with improved insulin sensitivity and reserve: a randomized, controlled, prospective study over 5 years in newly diagnosed patients. Metabolism. 1996 Dec;45(12):1508-1513.
10. Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol. 2012 Jun;11(6):521-534.
11. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet. 2010 Aug 7;376(9739):419-430.
12. Ang L, Jaiswal M, Martin C, et al. Glucose control and diabetic neuropathy: lessons from recent large clinical trials. Curr Diab Rep (2014) 14: 528. doi:10.1007/s11892-014-0528-7.
13. Martin CL, Albers JW, Pop-Busui R, and for the DCCT/ EDIC Research Group. Neuropathy and related findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014 Jan; 37(1):31-38.
14. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-393.
15. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403.
16. BalducciS, lacobellis G, ParisiL, et al. Exercise training can modify the natural history of diabetic peripheral neuropathy. J Diabetes Complications. 2006 Jul-Aug;20(4):216-223.
17. Singleton JR, Marcus RL, Jackson JE, et al. Exercise increases cutaneous nerve density in diabetic patients without neuropathy. Ann Clin Transl Neurol. 2014 0ct;1(10):844-849.
18. Albers JW, Pop-Busui R. Diabetic neuropathy: mechanisms, emerging treatments, and subtypes. Curr Neurol Neurosci Rep. 2014 Aug;14(8):473.
19. Dyck PJ, Albers JW, Andersen H, Arezzo JC, Biessels GJ, Bril V, Feldman EL, Litchy WJ, O'Brien PC, Russell JW; Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Diabetic polyneuropathies: update on research
definition, diagnostic criteria and estimation of severity. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Oct;27(7):620-628.
20. Biessels GJ, Bril V, Calcutt NA, et al. Phenotyping animal models of diabetic neuropathy: a consensus statement of the diabetic neuropathy study group of the EASD (Neurodiab). J Peripher Nerv Syst. 2014 Jun;19(2):77-87.
21. O'Brien PD, Hinder LM, Sakowski SA, Feldman EL. ER stress in diabetic peripheral neuropathy: a new therapeutic target. Antioxid Redox Signal. 2014 Aug 1;21(4):621-633.
22. Vincent AM, Callaghan BC, Smith AL, Feldman EL. Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets. Nat Rev Neurol. 2011 Sep 13;7(10):573-583.
23. Zenker J, Ziegler D, Chrast R. Novel pathogenic pathways in diabetic neuropathy. Trends Neurosci. 2013 Aug;36(8):439-449.
24. Boulton AJ, Valensi P, Tesfaye S. International Neuropathy Workshop of 2009: Introduction to the final reports. Diabetes/metabolism research and reviews. Diabetes Metab Res Rev. 2011 0ct;27(7):617-619.
25. Boulton AJ, Vinik Al, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D; American Diabetes Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005 Apr;28(4):956-962.
26. Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia. 1993 Feb;36(2):150-154.
27. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-853.
28. Pop-Busui R, Lu J, Brooks MM, Albert S, Althouse AD, Escobedo J, Green J, Palumbo P, Perkins BA, Whitehouse F, Jones TL; BARI 2D Study Group. Impact of glycemic control strategies on the progression of diabetic peripheral neuropathy in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) Cohort. Diabetes Care. 2013 0ct;36(10):3208-3215.
29. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, Lauria G, Malik RA, Spallone V, Vinik A, Bernardi L, Valensi P; Toronto Diabetic Neuropathy
Expert Group. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010 0ct;33(10):2285-2293.
30. Smith AG, Russell J, Feldman EL, et al. Lifestyle intervention for pre-diabetic neuropathy. Diabetes Care. 2006 Jun;29(6):1294-1299.
31. Sosenko JM, Gadia MT, Fournier AM, et al. Body stature as a risk factor for diabetic sensory neuropathy. Am J Med. 1986 Jun;80(6):1031-1034.
32. Clair C, Cohen MJ, Eichler F, Selby KJ, Rigotti NA. The effect of cigarette smoking on diabetic peripheral neuropathy: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med. 2015 Aug;30(8):1193-1203.
33. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, lonescu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH; EURODIAB Prospective Complications Study Group. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med. 2005 Jan 27;352(4):341-350.
34. Van Acker K, Bouhassira D, De Bacquer D, et al. Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes Metab. 2009 Jun;35(3):206-213.
35. Singleton JR, Smith AG, Bromberg MB. Increased prevalence of impaired glucose tolerance in patients with painful sensory neuropathy. Diabetes Care. 2001 Aug;24(8):1448-1453.
36. Asghar O, Petropoulos IN, Alam U, et al. Corneal confocal microscopy detects neuropathy in subjects with impaired glucose tolerance. Diabetes Care. 2014 Sep;37(9):2643-2646.
37. Bongaerts BW, Rathmann W, Heier M, et al. Older subjects with diabetes and prediabetes are frequently unaware of having distal sensorimotor polyneuropathy: the KORA F4 study. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1141-1146.
38. Im S, Kim SR, Park JH, Kim YS, Park GY. Assessment of the medial dorsal cutaneous, dorsal sural, and medial plantar nerves in impaired glucose tolerance and diabetic patients with normal sural and superficial peroneal nerve responses. Diabetes Care. 2012 Apr;35(4):834-839.
39. Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T, Meisinger C, Mielck A; KORA Study Group. Prevalence of polyneuropathy in pre-diabetes and diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Diabetes Care. 2008 Mar;31(3):464-469.
40. Callaghan BC, Xia R, Banerjee M, de Rekeneire N, Harris
TB, Newman AB, Satter field S, Schwartz AV, Vinik AI, Feldman EL, Strotmeyer ES; Health ABC Study. Metabolic syndrome components are associated with symptomatic polyneuropathy independent of glycemic status. Diabetes Care. 2016 May;39(5):801-807.
41. Baron R, Tölle TR, Gockel U, Brosz M, Freynhagen R. A cross-sectional cohort survey in 2100 patients with painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: differences in demographic data and sensory symptoms. Pain. 2009 Nov;146(1-2):34-40.
42. Freeman R, Baron R, Bouhassira D, Cabrera J, Emir B. Sensory profiles of patients with neuropathic pain based on the neuropathic pain symptoms and signs. Pain. 2014 Feb;155(2):367-376.
43. Daousi C, MacFarlane I A, Woodward A, et al. Chronic painful peripheral neuropathy in an urban community: a controlled comparison of people with and without diabetes. Diabet Med. 2004 Sep;21(9):976-982.
44. Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Jul;29(7):1518-1522.
45. ZieglerD, Rathmann W, Dickhaus T, Meisinger C, Mielck A; KORA Study Group. Neuropathic pain in diabetes, prediabetes and normal glucose tolerance: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Pain Med. 2009 Mar;10(2):393-400.
46. Vileikyte L, Leventhal H, Gonzalez JS, et al. Diabetic peripheral neuropathy and depressive symptoms: the association revisited. Diabetes Care. 2005 Oct;28(10):2378-2383.
47. Vileikyte L, Rubin RR, Leventhal H. Psychological aspects of diabetic neuropathic foot complications: an overview. Diabetes Metab Res Rev. 2004 May-Jun;20 Suppl 1:S13-18.
48. Vinik E, Silva MP, Vinik Al. Measuring the relationship of quality of life and health status, including tumor burden, symptoms, and biochemical measures in patients with neuroendocrine tumors. Endocrinol Metab Clin North Am. 2011 Mar;40(1):97-109.
49. Hogan P, Dall T, Nikolov P; American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the US in 2002. Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):917-932.
50. O'Brien JA, Patrick AR, Caro J. Estimates of direct medical costs for microvascular and macrovascular complications resulting from type 2 diabetes mellitus in the United States in 2000. Clin Ther. 2003 Mar;25(3):1017-1038.
51. O'Connor AB, Dworkin RH. Treatment of neuropathic
pain: an overview of recent guidelines. Am J Med. 2009 0ct;122(10 Suppl):S22-32.
52. Oyibo SO, Prasad YD, Jackson NJ, Jude EB, Boulton AJ. The relationship between blood glucose excursions and painful diabetic peripheral neuropathy: a pilot study. Diabet Med. 2002 0ct;19(10):870-873.
53. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):162-173.
54. Griebeler ML, Tsapas A, Brito JP, et al. Pharmacologic interventions for painful diabetic neuropathy: an umbrella systematic review and comparative effectiveness network meta-analysis (Protocol). Systematic Reviews. 2012;1:61. DOI: 10.1186/20464053-1-61
55. Freeman R, Durso-DeCruz E, Emir B. Efficacy, Safety, and Tolerability of Pregabalin Treatment for Painful Diabetic Peripheral Neuropathy Findings from seven randomized, controlled trials across a range of doses. Diabetes Care. 2008 Jul;31(7):1448-1454.
56. Dworkin RH, Jensen MP, Gammaitoni AR, Olaleye DO, Galer BS. Symptom profiles differ in patients with neuropathic versus non-neuropathic pain. J Pain. 2007;8(2):118-126.
57. Hurley R, Lesley M, Adams M, Brummett C and Wu C. Pregabalin as a treatment for painful diabetic peripheral neuropathy: a metaanalysis. Reg Anesth Pain Med. 2008;33:389-394.
58. QuiliciS, Chancellor J, LothgrenM, et al. Meta-analysis of duloxetine vs. pregabalin and gabapentin in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain. BMC Neurol. 2009 Feb 10;9:6.
59. Zhang SS, Wu Z, Zhang LC, Zhang Z, Chen RP, Huang YH, Chen H. Efficacy and safety of pregabalin for treating painful diabetic peripheral neuropathy: a meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2015 Feb;59(2):147-159.
60. Saldana M, Perez C, Navarro A, Masramon X and Rejas J. Pain alleviation and patientreported health outcomes following switching to pregabalin in individuals with gabapentin-refractory neuropathic pain in routine medical practice. Clin Drug Investig. 2012;32:401-412.
61. Tesfaye S, Wilhelm S, Lledo A, et al. Duloxetine and pregabalin: high-dose monotherapy or their combination? The "COMBO-DN study"-a multinational, randomized, double-blind, parallel-group study in patients with diabetic peripheral neuropathic pain. Pain. 2013 Dec;154(12):2616-25.
62. Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA, Gilron I.
Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD008943.
63. Vasudevan D, Naik MM, Mukaddam QI. Efficacy and safety of methylcobalamin, alpha lipoic acid and pregabalin combination versus pregabalin monotherapy in improving pain and nerve conduction velocity in type 2 diabetes associated impaired peripheral neuropathic condition. [MAINTAIN]: Results of a pilot study. Ann Indian Acad Neurol. 2014 Jan;17(1):19-24.
64. Vileikyte L, Gonzalez JS. Recognition and management of psychosocial issues in diabetic neuropathy. Handb Clin Neurol. 2014;126:195-209.
65. Vinik A, Emir B, Cheung R, Whalen E. Relationship between pain relief and improvements in patient function/quality of life in patients with painful diabetic peripheral neuropathy or postherpetic neuralgia treated with pregabalin. Clin Ther. 2013 May;35(5):612-23.
66. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA. 1998 Dec 2;280(21):1831-1836.
67. Gilron I, BaileyJM, Tu D, et al. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med. 2005 Mar 31;352(13):1324-1334.
68. Vileikyte L, Peyrot M, Gonzalez JS, et al. Predictors of depressive symptoms in persons with diabetic peripheral neuropathy: a longitudinal study. Diabetologia. 2009 Jul;52(7):1265-73.
69. VileikyteL, PeyrotM, Bundy C, et al. The development and validation of a neuropathy-and foot ulcer-specific quality of life instrument. Diabetes Care. 2003 sep;26(9):2549-55.
70. VinikEJ, Hayes RP, Oglesby A, et al. The development and validation of the Norfolk QOL-DN, a new measure of patients' perception of the effects of diabetes and diabetic neuropathy. Diabetes Technol Ther. 2005 Jun;7(3):497-508.
РЕЗЮМЕ
Больова форма дiабетичноT невропатп та Tí л^вання прегабалшом О.О. Хаустова
Огляд присвячено проблем! больовоТ дiабетичноT невропатп, розглянуто ТТ поширенкть серед хворих на цукровий дiабет 1 та 2 титв, досягнення у вивченн етюпатогенезу, наявн в даний час можливосп лкування. Найпоширеышою ключною
формою дiaбетично''' невропатп е симетрична периферична невропа^я (ДСПН), яка вражае близько 20% хворих на цукровий дiaбет 1 типу за тривалосп захворювання 20 ротв та до 50% па^етчв iз цукровим дiaбетом 2 типу пкля 10 рокiв прогресування захворювання. На даний час един доступы пщходи до лiкувaння ДСПН - це покращення контролю гткемп та тератя болю. Встановлено високi рiвнi докaзiв на пiдтримку застосування деяких антиконвульсан^в (прегaбaлiн, габапентин) та антидепресатчв (дулоксетин, венлафаксин, aмiтриптилiн) для лкування невропатичного болю. Комбiновaнa терaпiя болю вивчена не достатньо, тому нaрaзi керiвництвa рекомендують розпочинати лiкувaння з монотерапП' одним iз препaрaтiв першо''' лжи, титруючи його до досягнення терапевтично''' дози за умови добро''' переносимость
Ключовi слова: дiaбетичнa невропа^я, невропатичний бiль, профiлaктикa, терaпiя, прегабалш.
РЕЗЮМЕ
Болевая форма диабетической нейропатии и ее лечение прегабалином Е.А. Хаустова
Обзор посвящен проблеме болевой диабетической нейропатии, рассмотрены ее распространенность среди пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов, достижения в изучении этиопатогезеза, доступные в настоящее время подходы к лечению. Самой распростратенной клинической формой диабетической нейропатии является симметричная периферическая нейропатия (ДСПН), которая поражает около 20% больных сахарным диабетом 1 типа при длительности заболевания 20 лет и до 50% пациентов с сахарным диабетом 2 типа после 10 лет прогрессирования заболевания. В настоящее время единственные доступные подходы к лечению ДСПН - это улучшение контроля гликемии и терапия боли. Установлены высокие уровни
доказательств в поддержку применения некоторых антиконвульсантов (прегабалин, габапентин) и антидепрессантов (дулоксетин, венлафаксин, амитриптилин) для лечения нейропатической боли. Комбинированная терапия боли изучена не достаточно, поэтому в действующих руководствах рекомендуется начинать лечение с монотерапии одним из препаратов первой линии, титруя его до достижения терапевтической дозы при условии хорошей переносимости.
Ключевые слова: диабетическая нейропатия, нейропатическая боль, профилактика, терапия, прегабалин.
SUMMARY
Painful diabetic neuropathy and its treatment by
pregabaline
Khaustova OO
This review concerns the problem of painful diabetic neuropathy and describes its prevalence among people with type 1 and type 2 diabetes mellitus, advances in study of pathogenesis, currently available treatment options. The most common clinical form of diabetic neuropathy is a symmetric peripheral neuropathy (DSPN), which affects about 20% of type 1 DM sufferers with 20-year experience and up to 50% of type 2 DM patients after 10 years of disease progression. Currently, the only treatments available to patients with diabetic DsPN are improved glucose control and pain management. High levels of evidence support the use of certain anticonvulsants (pregabaline, gabapentine) and antidepressants (duloxetine, venlafaxine, amitriptiline) for neuropathic pain management. Combinations in pain treatment are not sufficiently studied, thus current guidelines recommend to start with monotherapy by one of first-line drugs through titration to therapeutic dose providing good tolerability.
Key words: diabetic neuropathy, neuropathic pain, prophylaxis, therapy, pregabaline.
Дата надходження до редакц'И 10.04.2017р. Кл^чна ендокринолопя та ендокринна xipyp™ 2 (58) 2017
NE0G-PUB-032017-024
