CC BY
24
- разграничить продолжающееся и состоявшееся забрюшинное кровотечение и оценить степень интенсивности экстравазакции;
- оценить динамику реверсии забрю-шинных гематом.
Компьютерная томография применялась в качестве дополнительного метода и позволяла детализировать топографию гематом, их связь с почками, состояние самих почек и околопочечной фасции.
Выраженность абдоминальной симптоматики, наличие свободной жидкости в брюшной полости более 1000 мл потребовали в 7 (9,9%) случаях проведения диагностической лапароскопии. В трех (3,7%) случаях при
лапароскопии в брюшной полости обнаружено более 1000 мл жидкой крови, что потребовало проведения лапаротомии, ревизии органов брюшной полости. Одному больному на 3-и сутки произведена релапаротомия в связи с некупирующейся кишечной непроходимостью и обильным выделением геморрагического экссудата из брюшной полости.
Таким образом, знание абдоминального синдрома позволяет корректно трактовать клиническую картину заболевания, способствует своевременной диагностике и дифференциальной диагностике осложнений тяжелой формы ГЛПС, позволяет снизить число необоснованных оперативных вмешательств.
Сведения об авторах статьи: Павлов Валентин Николаевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии с курсом ИПО, ректор ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Pavlov@bashgmu.ru.
Казихинуров Альфирит Альтафович - к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Alberturo@mail.ru.
Сафиуллин Руслан Ильясович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Фарганов Амир Рафисович - клинический ординатор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: amirfarganov@mail.ru.
Чингизова Гульнара Нажиповна - к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Насибуллин Ильдар Марсович - к.м.н., докторант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: nim_76@mail.ru.
Галимзянов Виталий Захитович - д.м.н. профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Башков, Ю.А. Абдоминальный синдром в клинике геморрагической лихорадки с почечным синдромом /Ю.А. Башков, B.C. Осинцева // Казанский медицинский журнал. - 1985. - №3. - С. 184-186.
2. Казихинуров, А.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения аллогенного трансплантата для гемостаза при операциях на почке: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2001. - 22 с.
3. Кравец, А.Д. Абдоминальный синдром при геморргаческой лихорадке и острой почечной недостаточности / А.Д. Кравец, Г.В. Коржавин, И.М. Загидуллин // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - N° 3. - С.21-23.
4. Фазлыева, Р.М. Клинико-диагностические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемичном регионе / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мухаметдинова // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. 89, № 5. - С. 630-632.
5. Фазлыева Р.М., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в РБ / Р.М. Фазлыева, Д.Х. Хунафина, Ф.Х. Камилов. - Уфа, 1995. - 242 с.
УДК 616.617./62-003.7-089.879-06-07:612.466 © В.Н. Павлов, А.М. Пушкарев, И.Г. Ракипов,
А.В. Алексеев, И.М. Насибуллин, Я.В. Кондратенко, И.В. Музафаров, 2015
В.Н. Павлов, А.М. Пушкарев, И.Г. Ракипов, А.В. Алексеев, И.М. Насибуллин, Я.В. Кондратенко, И.В. Музафаров
БИОМАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ КОНТАКТНОЙ УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИИ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из самых распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. У 50% больных, страдающих МКБ, камни локализуются в мочеточнике. Как при уретероли-тиазе, так и при контактной литотрипсии (КЛТ) установлено развитие гломерулярной и канальцевой дисфункций, вызывающих осложнения в 9% случаев. Исследование уровня биомаркеров повреждения почек проведено 132 пациентам с МКБ. В комплекс обследования были включены определение концентрации цистатина С в сыворотке крови, НГАЛ, Р2-микроглобулина в моче до КЛТ, через 2 часа, через 24 часа и на 7-е сутки после операции иммуноферментным методом. После КЛТ в зависимости от расположения камня установлен рост в моче концентрации показателей, характеризующих клубочковую и канальцевую дисфункции р2-микроглобулина, НГАЛ. Концентрация цистатина в крови статистически значимо не отличалась.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, контактная уретеролитотрипсия, биомаркеры повреждения почек.
V.N. Pavlov, A.M. Pushkarev, I.G. Rakipov, A.V. Alekseev, I.M. Nasibullin, Ya.V. Kondratenko, I.V. Muzafarov KIDNEY INJURY BIOMARKERS IN CONTACT URETEROLITHOTRIPSY
Urolithiasis is one of the most common urologic diseases and no less than 3% of population suffer from this disease. 50% of patients with urolithiasis have ureteral stones. Both urethrolithiasis and contact lithotripsy develops glomerular and tubular dysfunction, which causes up to 9% of complications. Biomarker level investigation has been carried out in 132 patients with urolithiasis. Determination of cystatin C in blood serum, NGAL p2-microglobulin in urine before contact ureterolithotripsy in 2 hours, in 24 hours and on 7th day after the surgery by immunoenzyme method was a part of examination. After contact urethral lithotripsy according to position of the stone, an increase of concentration of values in urine was established, characterizing glomerular and tubular dysfunction: p2-microglobulin, NGAL. Cystatin concentration in blood was not statistically different.
Key words: urolithiasis, contact ureterolithotripsy, kidney injury biomarkers.
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из самых распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения [1]. В структуре урологических заболеваний МКБ занимает одно из первых мест и составляет в среднем по России 34,2% [3]. При продолжающемся росте заболеваемости мочекаменной болезнью отмечается значительный прогресс в методах её лечения. Приоритет отдается малоинвазивным эндоскопическим методикам, что обуславливает уменьшение смертности до 1,3% [10,12,9].
С начала 1980-х годов «золотым стандартом» в лечении камней мочеточников является контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ). При правильном проведении метода достигается удаление камней любого отдела мочевой системы с наименьшей травматизацией моче-выводящей системы, сокращение сроков лечения и реабилитации. Полная фрагментация конкрементов происходит в 90-96% случаев [6]. Однако общий процент осложнений контактной литотрипсии остается достаточно высоким - 5-9% [5]. Влияние КУЛТ на состояние элементов нефрона не установлено, считается, что эта процедура не повреждает канальцы и не ухудшает функцию почки.
Целью нашего исследования явилась оценка степени повреждающего воздействия КУЛТ и окклюзирующего камня мочеточника на состояние почки. В качестве маркеров структурного и функционального повреждений почки при КУЛТ мы использовали циста-тин С, желатиназассоциированный липокалин нейтрофилов (НГАЛ), р2-микроглобулин.
Цистатин С - это белок массой 13 кДа, входящий в семейство ингибиторов цистеи-новых протеиназ. Он синтезируется многими клетками организма, постоянно поступает в кровоток, свободно фильтруется в клубочках почек, полностью метаболизируется в проксимальных канальцах и не секретируется в них [4]. Многочисленные исследования подтвердили высокую диагностическую ценность использования цистатина С в качестве маркера почечной экскреторной функции у взрослых пациентов. Преимущество исследования
цистатина С как более раннего по сравнению с креатинином маркера повреждения почек (даже незначительного) обусловлено малой зависимостью его плазменного уровня от мышечной массы, пола и возраста (кроме детей до 1 года), а также практическим отсутствием ка-нальцевой реабсорбции и секреции. [13].
НГАЛ (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов) - это белок с молекулярной массой 25 кДа, образующийся во всех клетках организма; его синтез возрастает при попадании клеток в «стрессовые» условия. Вероятная биологическая значимость НГАЛ проявляется в связывании ионов железа и торможении размножения микроорганизмов в очаге повреждения, угнетении процессов апоптоза и стимуляции пролиферативного и репаративного ответов клеток. Из плазмы крови НГАЛ свободно фильтруется в клубочках почек, а далее в значительной степени реабсорбируется клетками проксимальных канальцев путем эндоцитоза и расщепляется. В связи с этим экскреция с мочой плазменного НГАЛ может иметь место только при повреждении проксимальных канальцев почки, ведущем к снижению реабсорб-ции липокалина и, что наиболее важно, к увеличению синтеза НГАЛ в клетках самих канальцев. Ген НГАЛ в клетках почек - один из наиболее активируемых генов вскоре после острой травмы, ишемического или токсического повреждения органа [14].
Р2-микроглобулин ф2-МГ) - белок с молекулярной массой 12 кДа - является частью легкой цепи мембраносвязанных HLA-антигенов. Небольшой размер позволяет Р2-МГ проходить через мембрану клубочков, после чего он почти полностью поглощается в проксимальных канальцах. При патологии клубочков замедляется скорость фильтрации Р2-МГ, поэтому его концентрация увеличивается в крови и уменьшается в моче. При повреждении канальцев уменьшается количество реабсорбированного Р2-МГ, поэтому его уровень в моче растет, а в крови падает [11].
Материал и методы
На базе отделения урологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Ку-
ватова (г. Уфа) обследование с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов было проведено 132 пациентам с МКБ. В комплекс обследования было включено определение иммуноферментным методом концентрации цистатина С в сыворотке крови, НГАЛ, р2-микроглобулина в моче до КУЛТ через 2, 24 часа и на 7-е сутки после операции. Параметры определяли при помощи иммуноферментного анализа на микропланшетном фотометре Stat Fax-2100 (США). Суточную мочу собирали в сухую чистую емкость. В группу контроля вошли 15 здоровых доноров. Критериями исключения были: коагулопатии, беременность, болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации, обострения инфекци-онно-воспалительных заболеваний, прием препаратов, подавляющих агрегацию тромбоцитов, аномалии органов мочевой системы с нарушением оттока мочи, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии.
КУЛТ выполнялась на аппарате Calcusplit (KARL STORZ, Германия). Давление на ди-стальной части зонда составили 3,5-5 бар.
Результаты и обсуждение
Все пациенты с МКБ, включенные в исследование, не имели клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита, уровень креатинина и мочевины крови у них не выходил за нормальные физиологические пределы.
Концентрация цистатина С в крови статистически значимо не отличалась у пациентов контрольной группы (0,89±0,61), пациентов с МКБ до (0,94±0,72) и после КУЛТ (0,86±0,68) мг/л. Нами не выявлено значительного изменения концентрации цистатина С в крови у пациентов с камнями мочеточников как до КУЛТ, так и после нее. Уровень цистатина С не превышал значения в группе контроля. Однако такие биомаркеры, как НГАЛ и ß2-Mr, определяемые в моче, оказались более чувствительными и информативными на разных этапах лечения пациентов (табл.1).
Таблица 1
Содержание НГАЛ в моче после проведенной КУЛТ в зависимости от расположения камня в мочеточнике Ме [24%; 75%], нг/мл
Сроки Локализация камня
верхняя треть средняя треть нижняя треть
Контроль 0,1 [0,0; 0,2] 0,1 [0,0; 0,2] 0,1 [0,0; 0,2]
До операции 0,74 [0,44;1,1]; р=0,0322 0,12[0,09;0,03]; р=0,0657 0,11 [0,09;0,14]; p=0,9865
Через 2 часа после операции 1,03[0,15; 2,09]; р=0,0440 0,32[0,0; 0,57]; р=0,6468 0,13 [0,09; 0,46]; р=0,8997
1-е сутки после операции 5,53[4,79; 5,76]; р=0,0077 3,56 [0,52; 4,44]; р=0,0032 2,32 [ 0,75; 2,28]; р=0,0423
7-е сутки после операции 2,57 [0,4; 7,24]; р=0,0446 0,64 [0,1; 1,07]; р=0,0304 0,76 [0,19; 0,79]; р=0,0458
Исследование уровня НГАЛ в моче показало наличие повреждающего воздействия эндоурологического вмешательства на каналь-цевый аппарат почки, которое усугубляло повреждения, вызванные нарушением уродина-мики. Так, уровень НГАЛ до лечения значительно отличался от контрольных значений и зависел от уровня локализации камня. Максимально его уровень был повышен (в 7 раз) при локализации конкремента в верхней трети мочеточника, что, безусловно, в большей степени отражалось на внутрилоханочном давлении, чем при локализации камней в средней и нижней трети мочеточника, где исходные уровни биомаркера практически не отличались от контрольных значений. Эндоурологическое вмешательство в виде контактной литотрипсии камня верхней трети мочеточника приводило к росту НГАЛ в моче через 2 часа - в 10 раз; через сутки - в 55 раз; через 7 суток - уровень НГАЛ превышал контрольные значения в 25 раз. При камнях средней трети мочеточника уровень НГАЛ через 2 часа возрастал в моче в 3 раза; через сутки - в 35 раз; а через 7 суток был выше контроля в 6 раз. Если камень локализовался в дистальных отделах мочеточника, то проведение КУЛТ повышало НГАЛ через 2 часа - в 1,3 раза, через сутки - в 23 раза, через 7 суток - в 7
раз. Таким образом, в ответ на повреждение эпителия канальцев в течение нескольких часов происходят экспрессия гена НГАЛ и повышение его синтеза с целью стимулирования пролиферации и восстановления клеток в ди-стальных частях нефрона. Другой функцией массового синтеза НГАЛ является антиинфекционное бактериостатическое действие на дистальный урогенитальный тракт.
В отличие от уровня НГАЛ максимальное увеличение уровня Р2-МГ происходит в первые часы после трансуретрального вмешательства. При этом на фоне окклюзии камнем мочеточника уже до операции отмечалось повышение этого маркера в моче. Причем, чем выше был уровень окклюзии, тем больше была концентрация Р2-МГ в моче (табл. 2). При локализации камня в верхней трети мочеточника уровень Р2-МГ превышал контрольные значения в 33 раза. Через 2 часа после операции уровень Р2-МГ продолжал возрастать, превышая исходный: при локализации камня в верхней трети мочеточника - в 2 раза, в средней трети мочеточника - в 12 раз, в нижней трети - в 9 раз, что, несомненно, отражало непосредственное повреждающее воздействие КУЛТ на эпителий проксимальных канальцев.
Таблица 2
Содержание р2 микроглобулина после проведенной КУЛТ в зависимости от расположения камня в мочеточнике Ме [24%;75%], мкг/мл
Сроки Локализация камня
верхняя треть средняя треть нижняя треть
Контроль 0,09 [0,0; 0,2] 0,09 [0,0; 0,2] 0,09 [0,0; 0,2]
До операции 2,97 [0,02; 6,02]; р=0,0450 0,28 [0,03; 0,19]; р=0,0879 0,22 [0,19; 0,34]; р=0,0899
Через 2 часа после операции 6,21 [2,31; 12,34]; р=0,0054 3,35 [0,49; 1,55]; р=0,6468 2,01 [1,49; 2,57]; р=0,0458
1-е сутки после операции 3,35 [0,98; 3,22]; р=0,0197 2,74 [1,36; 2,98]; р=0,0092 1,98 [0,76; 2,44]; р=0,0023
7-е сутки после операции 1,97 [0,49; 2,04]; р=0,0446 1,99 [0,89; 2,01]; р=0,0364 0,32 [0,0; 0,57]; р=0,0646
Через сутки концентрация Р2-МГ в моче в отличие от НГАЛ имела четкую тенденцию к снижению. Однако даже на седьмые сутки после вмешательства уровень Р2-МГ оставался повышенным, значительно превышая значения в контрольной группе.
Заключение
Таким образом, несмотря на то, что КУЛТ является малоинвазивным методом лечения камней мочеточника, при ее выполнении имеет место повреждающее воздействие на эпителий проксимальных и дистальных канальцев нефрона. Развивающиеся повреждения канальцев усугубляют уже имеющиеся в результате окклюзии мочеточника камнем. Наиболее специфичными и чувствительными маркерами канальцевого повреждения почек являются Р2-МГ и НГАЛ, определяемые в моче. Данные маркеры позволяют оце-
нить степень повреждающего воздействия на почки применяемых нами лечебных эндоуро-логических методик и возможные риски их применения. Обладая разной биохимической природой и синтезируясь в разных отделах канальцев, данные биомаркеры проявляют четкую зависимость их концентрации в моче от уровня окклюзионных повреждений почки, что подтверждает их высокую специфичность как маркеров повреждения почек. При этом повышение мочевой экскреции Р2-МГ максимально проявляется в первые часы после оперативного вмешательства. Уровень НГАЛ, маркера альтерации дистальных канальцев, достигает максимальных значений только через сутки после КУЛТ, что связано с экспрессией гена НГАЛ сразу после повреждения и последующим массивным синтезом НГАЛ с целью восстановления эпителия канальцев.
Сведения об авторах статьи: Павлов Валентин Николаевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии с курсом ИПО, ректор ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Pavlov@bashgmu.ru.
Пушкарев Алексей Михайлович - д.м.н., зав. отделением урологии РКБ им. Г.Г. Куватова, профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Ракипов Ильнур Галинурович - аспирант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Алексеев Александр Владимирович - к.м.н., врач-уролог отделения ДЛТ РКБ им. Г.Г.Куватова, ассистент кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Насибуллин Ильдар Марсович - к.м.н., докторант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Кондратенко Яков Владимирович - врач-уролог урологического отделения ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова. Адрес: 450005, г. Уфа, ул. Достоевского, 132.
Музафаров Ильшат Васильевич - врач-уролог отделения урологии ГБУЗ БСМП № 22. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батыр-ская, 39/2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Частота рецидивов камнеобразования после ДЛТ / Д.А. Бешлиев [и др.] // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. - М., 2003. - С. 74-75.
2. Досаева, Л.А. Диагностика, медикаментозное лечение и профилактика мочекаменной болезни / Л.А. Досаева, С.Н. Шатохина, Е.М. Шилов // Клиническая медицина. - 2004, № 1. - С. 21-27.
3. Дутов, В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 311 с.
4. Hilde R.H. de Geus. Biomarkers for the prediction of acute kidney injury: a narrative review on current status and future challenges / Hilde R.H. de Geus, Michiel G. Betjes, Jan Bakker // Clin. Kidney J. - 2012 April. - Vol. 5 (2). - Р. 102-108.
5. Лопаткин, Н.А. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ / Н.А. Лопаткин, Н.К. Дзеранов // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. - М., 2003. - С. 5-25.
6. Мартов, А.Г. 15-й Всемирный конгресс и 13-й научный симпозиум по вопросам эндоурологии и ударноволновой литотрипсии (Шотландия, Эдинбург, 1997) / А.Г. Мартов, Н.А. Чернов // Урология и нефрология. - 1998. - № 3. - С. 52-54.
7. Inflammation and co-agulation markers and kidney function decline: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) / Hiramoto J.S. [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2012 Aug. - Vol. 60 (2). - Р. 225-32.
8. Тиктинский, О.Л. Мочекаменная болезнь / О.Л. Тиктинский, В.П. Александров. - СПб.: Питер, 2000. - 384 с.
9. Лопаткин, Н.А. Руководство по урологии. - М.: Медицина,1998. -Т. 1. - С. 304.
10. Lehmann C.A. Saunders Manual of Clinical Laboratory Science. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998. - 1297 p.
11. Тиктинский, О.А., Александров, В.П. Мочекаменная болезнь. - Спб.: Питер, 2000. - С. 314-316.
12. Waring W.S., Moonie A. Earlier recognition of nephrotoxicity using novel biomarkers of acute kidney injury // Clin. Toxicol. - 2011 Oct. - Vol. 49 (8). - Р. 720-8.
13. Devarajan P. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL): a new marker of kidney disease // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 2008. -Vol. 68. - Р. 89-94.
