CC BY
176
Питания дитячо! хфурги, ¡нтенсивноТ терапи \ реашмаци у практищ пед1атра
УДК 616.33-003.6-089.878-053.2
ГРОНА В.Н., ЛИТОВКА В.К., ЖУРИЛО И.П., ГУНЬКИН А.Ю. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Областная детская клиническая больница, г. Донецк
БЕЗОАРЫ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ
Резюме. С учетом литературных данных и собственных наблюдений авторы приводят причины формирования, особенности клиники и диагностики безоаров желудка у детей. Ключевые слова: безоары, желудок, клиника, диагностика, дети.
Безоары — это особый вид инородных тел, формирующихся в пищеварительном тракте, преимущественно в полости желудка, из различных проглоченных веществ. Данная патология относительно редко встречается в детском возрасте, и в связи с этим практические врачи недостаточно знакомы с причинами формирования бе-зоаров, клиникой и диагностикой этого заболевания [2, 4, 9]. М.И. Давидов (1998), ссылаясь на источники мировой литературы, описал 11 видов безоаров желудочно-кишечного тракта в зависимости от их состава.
Наиболее часто как у взрослых, так и у детей встречаются фито- и трихобезоары [3, 8]. Причиной образования фитобезоаров у детей могут стать (при обильном приеме) такие растительные продукты, как груши, виноград, инжир, орехи, персик, апельсины и др. Среди фитобезоаров в литературе наиболее часто сообщается о диоспиросбезоарах, формирующихся из хурмы, которая содержит большое количество смолистых веществ, претерпевающих коагуляцию под воздействием желудочного сока и способствующих слипанию частей хурмы в плотную массу [5, 10]. Трихобезоары образуются при попадании в желудок волос, шерсти и встречаются у детей, имеющих вредную привычку или патологическую наклонность — трихотилломанию [6]. В итоге в желудке образуется «волосяная опухоль», состоящая из клубка переплетенных и склеенных волос, пропитанных пищевыми массами и слизью. У детей могут образовываться пиксобезоары в результате проглатывания жевательной резинки или пластилина. Другие виды безоаров (шелла-кобезоары, себобезоары и др.) у детей практически не встречаются. Отдельные авторы сообщают о формировании лакто- и миксобезоаров в сочетании с пороками развития двенадцатиперстной кишки (врожденная мембрана или гиперфиксация двенадцатиперстной кишки), в результате нарушения эвакуации из желудка [7].
Клиническая картина безоаров разнообразна. Обычно в первое время безоары малосимптомны. По мере увеличения безоара появляются боли и чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, снижение аппетита,
приводящие к похуданию. Пальпаторно у большинства пациентов удается определить опухолеподобное образование в эпигастрии. Самое частое осложнение безоаров — изъязвление слизистой желудка (гастрит), с развитием кровоточивости. Большие и плотные безоары могут вызывать перфорацию стенки желудка, с развитием перитонита. Редко безоары могут приводить к аллергическим проявлениям (аллергический дерматит, отек Квинке и др.).
В диагностике безоаров большое значение имеют данные анамнеза. Следует выяснить у ребенка и его родителей, употреблял ли он безоарогенные продукты, имеет ли склонность к жеванию резинки, проглатыванию волос или шерсти. У девочек следует осмотреть волосистую часть головы. Специальные методы диагностики позволяют установить истинную патологию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) лоцирует в желудке гиперэхогенное образование, дающее позади себя акустическую тень, индифферентное к стенке желудка. При эндоскопическом исследовании (фиброгастро-дуоденоскопия — ФГДС) фитобезоары желудка имеют вид желто-зеленоватого образования, с шероховатой поверхностью, плотной консистенции при «инструментальной пальпации». Трихобезоары выглядят как опухоль грязно-серго цвета, покрытая волосами, заполняющая всю полость желудка. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта в полости желудка определяется негомогенный дефект наполнения, не сообщающийся со стенкой желудка.
Лечение плотных, больших безоаров — хирургическое. Менее плотные и небольшие безоары (фито-, пик-со-, себобезоары) можно удалить эндоскопически, иногда в несколько этапов.
В клинике детской хирургии за последние 20 лет (1990—2009 гг.) находилось на лечении трое детей с бе-зоарами желудка. Все больные были женского пола в возрасте 12—13 лет. Приводим наблюдения.
Ребенок Р., 12 лет 8 мес. (история болезни № 11672), поступила в клинику детской хирургии 13.11.06 с жалоба-
67
www.pediatric.mif-ua.com
Питания дитячо1 х'рургН, 1'нтенсивно1 терат! 1' реам'мацНу практиц пед!'атра
6(27) • 2010
ми на боли в эпигастральной области. Болеет с 06.11.06, когда впервые появились боли в эпигастрии. В это же время обнаружили опухолевидное образование в эпигастрии. В анамнезе часто и в большом количестве употребляла бананы, финики, хурму, апельсины. Госпитализирована в детское хирургическое отделение по месту жительства (г. Макеевка). Клинически и сонографиче-ски выявлен безоар желудка. Направлена в клинику. Состояние при поступлении средней тяжести. Бледновата, со стороны легких и сердца без особенностей. Живот обычной формы, симметричный, участвует в дыхании. При пальпации резко болезненный в эпигастральной области. Там же определяется опухолевидное образование, плотное, бугристое, болезненное, 8 х 6 х 6 см. Ребенок обследован: УЗИ органов брюшной полости — в эпигастрии лоцируется гиперэхогенное образование бугристой формы (до 8 х 6 см) и мощной дистальной тенью, не связанное со стенками желудка. Поджелудочная железа осмотру не доступна. Рентгенография грудной клетки — без патологии. На косой правой рентгенограмме контрастированного желудка определяется дефект наполнения до 10 х 6 см, контуры неровные, структура негомогенная — безоар желудка. ФГДС от 15.11.06 — слизистая пищевода розовая, блестящая. В просвете желудка визуализируется опухолевидное образование каменистой плотности, зеленоватого цвета, занимающее 1/4 желудка, неправильной формы. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы, слизистая не изменена. Выводы: фитобезоар желудка.
17.11.06 операция: верхнесрединная лапаротомия длиной 12 см. Гемостаз. Желудок взят на держалки, произведена гастротомия в поперечном направлении на протяжении 7 см, гастротомическое отверстие растянуто и после этого без особого труда удалено опухоле-подобное образование (безоар) желтого-зеленого цвета, размерами 9 х 6 х 6 см. Желудок ушит двухрядным швом. Шов герметичен. Рана ушита послойно наглухо. Туалет: ас. повязка. Макропрепарат: образование (фитобезоар) местами желтого цвета, местами зеленого, размерами 9 х 6 х 6 см. Поверхность его дольчатого строения, блестящая, на разрезе сетчатая структура серо-желтого цвета (напоминает ткань хурмы, фиников, банана). В послеоперационном периоде получала зинацеф, инфу-зионную терапию, течение п/о периода гладкое, рана зажила первичным натяжением, в общеклиническом анализе крови отмечалась повышенная СОЭ. В остальных анализах без патологии. Выписана 27.11.08 в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 2, 6, 12 мес. и 2 года. Жалоб нет. Здорова.
Ребенок Т., 12 лет (история болезни № 7171), поступила в клинику 24.06.09 с жалобами на облысение, периодически боли в животе, быструю насыщаемость. Симптомы облысения появились в марте 2009 года, наблюдалась педиатром, дерматологом. Заподозрена три-хофагия. Во время обследования, включавшего ФГДС, выявлен безоар желудка. Направлена в клинику. Состояние ребенка удовлетворительное. Ребенок в сознании, на осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы бледные, чистые. Явления алопеции. Видимые слизистые — обычной окраски. Со стороны костно-мышечной
системы — без особенностей. Тургор и эластичность хорошие. Со стороны легких и сердца без особенностей. Живот симметричен, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий. В эпигастрии слева пальпируется малоподвижное опухолевидное образование размером до 7 см, плотное, поверхность бугристая, пальпация безболезненна. Печень +1 см от края реберной дуги, почки, селезенка не пальпируются. Стул регулярный, мочеиспускание не затруднено. Обследована: УЗИ от 18.06.09 — в месте проекции желудка определяется образование размером до 19 см, поглощающее ультразвук. В остальном органы брюшной полости без патологии. ФГДС от 18.06.09 — определяется безоар желудка, занимающий до 2/3 объема. В общеклинических и биохимических анализах крови и мочи без патологии.
26.06.09 операция: верхнесрединная лапаротомия длиной до 15 см. Гемостаз. Выпота нет. В рану предлежит желудок, почти полностью заполненный безоаром, уходящим в луковицу двенадцатиперстной кишки. В рану подтянуто дно желудка. Передняя стенка желудка в области дна взята на держалки, рассечена между ними разрезом до 9 см длиной в поперечном направлении. Гемостаз. Безоар состоит из волос. Из полости желудка аспирированы пищевые остатки. Безоар извлечен, он повторяет форму желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и ее нисходящей ветви. Размеры 25 х 7 х 5 см, желто-серого цвета (рис. 1, 2).
Слизистая желудка гиперемирована. Стенка желудка ушита двухрядным швом — герметична. Брюшная полость санирована раствором фурацилина. Операционная рана послойно ушита наглухо. Ас. повязка. Диагноз: трихобезоар желудка.
В п/о периоде получала амицил, зинацеф, эубиотики, стимуляцию кишечника, инфузионную терапию, переливание альбумина, эритроцитарной массы. Течение п/о периода гладкое, рана зажила первичным натяжением.
Консультация психиатра 03.07.09 — F98.8 (трихо-тилломания); в терапию назначен ноофен — 1 мес. по
1 табл. 2 р/д.
Консультация гастроэнтеролога ОДКБ — де-нол 120 мг х 3 р/д до еды — 2 нед., омез 20 мг х 2 р. до еды —
2 нед., облепиховое масло — 1 д.л. х 2 р/д натощак и перед едой — 3 нед.; капсулы лацидофил — 1 капс. х 3 р/д до еды — 1 мес.
Осмотрена через 2,5 мес., 10 мес., алопеции нет, ФГДС без патологии.
У третьего ребенка (девочка 13 лет) был выявлен и удален фитотрихобезоар размерами 9 х 8 х 5 см с благоприятным исходом.
Выводы
1. Причиной образования фитобезоаров желудка у детей является бесконтрольный прием безоарогенных растительных продуктов (хурма, инжир, виноград, бананы и др.). Цитрусовые должны употребляться детьми под строгим контролем взрослых и в ограниченном количестве.
2. Трихобезоары формируются у детей, страдающих трихотилломанией. Эти дети должны находиться под диспансерным наблюдением у психоневролога.
утробье ^¿Г/ребёнка
6(27) • 2010
Питання дитячоi х1рургИ', интенсивно! терат! i реатмацИ у практиц nediampa
Рисунок 1. Этап операции: выведение трихобезоара из желудка
3. Диагностика безоаров базируется на данных анамнеза, объективного исследования и специальных методов диагностики (УЗИ, ФГДС, рентгенологического исследования).
Список литературы
1. Давидов М.И. Безоары. — Пермь, ПГМА, 1998. — 168 с.
2. Мкртычева Т.Э., Саламаха А.П., Шахзадьянц А.А., Чепур-ной Г.И. Трихобезоар подвздошной кишки //Детская хирургия. — 2004. — № 4. — С. 48.
3. Питкевич А.Э., Шмаков Н.Н. и др. Трихобезоар желудка и тонкой кишки у ребенка // Детская хирургия. — 2001. — № 2. — С. 48-49.
4. Портнов А.Н, Зайченко И.Г., Кривенко С.Г. Наблюдение трихобезоара желудка у ребенка // Клтчна хiрургiя. — 1999. — № 6. — С. 49.
Рисунок 2. Трихобезоар желудка и двенадцатиперстной кишки
5. Сапожников В.Г., Куликов В.А., Шабалин В.А. и др. Возможности диагностики безоаров у детей // Рос. пед. журнал. — 2001. — № 4. — С. 51-53.
6. Сидоров П.И., Михеева В.В. Трихобезоар желудочно-кишечного тракта в клинике невроза//Журнал неврологии и психиатрии. — 2000. — № 2. — С. 59-60.
7. Соколов Ю.Ю., Давидов М.И. Безоары желудочно-кишечного тракта у детей//Педиатрия. — 2010. — № 2. — С. 60-65.
8. Цуман В.Г., Щербина В.И., Семилов Э.А. и др. Трихобезоары желудочно-кишечного тракта у детей // Детская хирургия. — 2000. — № 4. — С. 52-54.
9. Чекмарев В.М., Кривихин В.Т., Волков А.Я. и др. Трихобезоар желудка больших размеров у ребенка 7лет // Детская хирургия. — 2004. — № 4. — С. 47-48.
10. ШамсиевА.М, АтакуловД.О., ОдиловА.Х. и др. Безоар желудка у ребенка //Детская хирургия. — 2004. — № 3. — С. 51-52.
Получено 16.08.10 □
Грона В.М., Л!товка В.К., Журило 1.П., Гуньк!н А.Ю. Аонецький нацюнальний медичний унверситет ¡м. М. Горького Обласна дитяча кл!н!чна л!карня, м. Аонецьк
БЕЗОАРИ ШЛУНКА В ДЛЕЙ
Резюме. З урахуванням лггературних даних i власних спо-стережень автори наводять причини формування, особли-вост клшки та дiагностики безоарiв шлунка в дггей.
Kro40Bi слова: безоар, шлунок, клМка, дiагностика, д1ги.
Grona V.N., Litovka V.K., Zhurilo I.P., Gunkin A.Yu. Donetsk National Medical University named after M. Gorky Regional Children's Clinical Hospital, Donetsk, Ukraine
STOMACH BEZOAR IN CHILDREN
Summary. Based on the literature data and own observations the authors consider the reasons for the bezoar formation, features of its clinical presentation and diagnostics.
Key words: bezoar, stomach, clinical picture, diagnostics, children.
www.pediatric.mif-ua.com
69
