Беременность и миома матки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Беременность и миома матки*

А.В. Козаченко, С.Н. Буянова, И.А. Краснова_

Миома матки (фибромиома, лейомиома, фиброма) -моноклональная доброкачественная гладкомышечная опухоль, растущая из незрелых миоцитов стенки сосудов матки. Миома матки может иметь различные размеры, локализацию, темпы роста, морфогистогенез и клинические проявления.

КОДЫ МКБ-10

D25.0 Подслизистая лейомиома. D25.1 Интрамуральная лейомиома. D25.2 Субсерозная лейомиома. D25.9 Лейомиома неуточненная.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Миома матки - самая распространенная опухоль среди гинекологических заболеваний, встречающаяся у 20-44% женщин и у 0,5-6% беременных. В связи с современной тенденцией поздней реализации женщинами репродуктивной функции частота сочетания миомы матки и беременности возросла.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации и направлению роста в матке различают:

■ Подбрюшинную (субсерозную):

• на тонком основании (на ножке);

• на широком основании.

К подбрюшинным миомам относят также интралигамен-тарные миомы, которые исходят из боковой поверхности матки и растут между листками широкой маточной связки.

■ Межмышечную (интерстициальную):

• центрипетальный рост узлов (узел смещается в сторону полости матки);

• центрофугальный (узел смещается в сторону брюшной полости).

■ Подслизистую (субмукозную):

• на тонком основании (на ножке);

• на широком основании. Топографическая классификация субмукозных

и субсерозных узлов:

■ 0 тип - отсутствует интерстициальный компонент;

■ I тип - <50% объема миоматозного узла располагается межмышечно;

■ II тип - >50% объема миоматозного узла располагается межмышечно.

По расположению миоматозных узлов относительно частей матки:

■ шеечная (цервикальная) миома;

■ перешеечная (истмическая) миома;

■ в теле матки (корпоральная).

По особенностям гистологического строения:

■ простая лейомиома;

■ пролиферирующая лейомиома;

■ митотически активная;

■ клеточная;

■ лейомиома с гормон-индуцированными изменениями;

■ атипическая (причудливая);

■ эпителиоидная;

■ миксоидная;

■ сосудистая;

■ лейомиома с другими клеточными элементами;

■ лейомиома с гемопоэтическими клетками;

■ диффузный лейомиоматоз и гиперплазия эндометрия;

■ расслаивающая лейомиома;

■ внутривенный лейоматоз;

■ доброкачественная метастазирующая лейомиома;

■ перитонеальный леймиоматоз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Лейомиома матки - гормонозависимая опухоль. Ее образование и рост связаны со сложным взаимодействием стероидных гормонов и их рецепторов в миометрии, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза.

Большинство узлов миомы (60%) не имеют хромосомных повреждений, а из выявляющихся опухоль-специфических цитогенетических аномалий преобладают транслокации между хромасомами 12 и 14. Цитогенети-ческие аномалии в узлах миомы коррелируют с размерами и локализацией опухоли. Выраженные хромосомные повреждения отмечают в больших узлах миомы, а также расположенных субмукозно.

С началом беременности меняется содержание половых стероидных гормонов в локальном кровотоке матки. Увеличение объема узлов в первые 8 нед беременности может быть связано с клеточной гиперплазией и гипертрофией. С 8-й нед беременности и до ее окончания полностью блокируется клеточная гиперплазия в миоматозных узлах, ускоряется гибель миоцитов в центральной зоне узлов. Изменение объема узлов миомы в эти сроки связано с отеком ткани, нарушениями гемо- и лимфоди-намики, деструктивными изменениями и некрозом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проявления миомы матки во время беременности зависят от локализации размеров миоматозных узлов.

* Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа. Готовится к печати.

Выделяют 2 группы риска развития осложнений во время беременности: низкую и высокую.

В группу низкого риска входят женщины:

■ до 35 лет;

■ с подбрюшинной локализацией узлов;

■ с небольшими размерами внутримышечно расположенных узлов (до 5 см в диаметре).

К группе высокого риска относят пациенток:

■ первородящих в возрасте 35 лет и старше;

■ с интрамуральным расположением узлов больших размеров (исходная величина матки 10-13 нед беременности);

■ с центрипетальным ростом узлов, приводящих к деформации полости матки;

■ с подслизистым и шеечным расположением узлов;

■ с признаками нарушения кровообращения в узле;

■ с выраженной миоматозной трансформации матки;

■ с прикреплением плаценты в проекции миоматоз-ного узла.

Наиболее частое осложнение беременности у больных миомой матки - преждевременное прерывание, обусловленное:

■ нарушением кровообращения и некрозом миома-тозного узла;

■ тромбозом вен таза из-за сдавления миоматозными узлами больших размеров;

■ истмико-цервикальная недостаточность при шеечно-перешеечной локализации узлов;

■ ПН при расположении плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, при центрипеталь-ном росте миомы или наличии конгломерата миом;

■ преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла;

■ плотным прикреплением плаценты;

■ задержкой развития плода;

■ неправильным положением и предлежанием плода.

Достаточно редким осложнением миомы матки при беременности считают внутриутробное развитие у плода множественных контрактур суставов, которые проявляются снижением его двигательной активности, оцениваемой с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

В настоящее время расширяют показания к сохранению беременности у пациенток с миомой матки независимо от локализации и размеров миоматозных узлов.

При высокой степени риска вопрос о пролонгировании беременности решают индивидуально, особенно если имеется:

■ настойчивое желание женщины иметь ребенка;

■ позднее поступление под врачебное наблюдение -в сроки более 22-24 нед беременности (при жизнеспособном плоде);

■ длительное бесплодие;

■ невозможность прервать беременность через естественные родовые пути (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предле-жание плаценты, центрипетальный рост низко расположенной миомы).

ДИАГНОСТИКА

Анамнез. При расспросе необходимо обратить внимание на:

■ наличие факторов риска;

■ длительность и особенность течения заболевания;

■ детородную функцию;

■ характерные жалобы (боли в низу живота и пояснице);

■ анемию;

■ нарушение функций соседних органов.

При бимануальном обследовании пальпируют плотную бугристую увеличенную в размерах (за счет миома-тозных узлов) матку.

Лабораторные исследования:

■ клинический анализ крови;

■ биохимический анализ крови;

■ общий анализ мочи;

■ гемостазиограмма.

Инструментальные исследования. Ключевое значение для своевременной диагностики миомы имеет УЗИ.

Сроки выполнения УЗИ:

■ I триместр - факт установления, 12-13-я неделя беременности;

■ II триместр - 23-24-я неделя беременности;

■ III триместр - 31-32 и 36-37-я неделя беременности.

УЗИ вне установленных сроков выполняют по показаниям.

Применение ультразвукового сканирования позволяет выявить миому матки, правильно определить количество узлов миомы, их размер, локализацию, деформацию полости матки, отношение узлов к сосудистым пучкам матки и области локализации плаценты, дистрофические и некротические изменения в узлах.

Выполняя УЗИ с допплерометрией можно составить прогноз роста узла при беременности путем диагностирования двух типов кровоснабжения миоматозных узлов.

Кроме того, УЗИ позволяет провести фетометрию, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, а также зрелость плаценты.

Применение допплеровского исследования позволяет оценить характер кровотока в миоматозных узлах, особенности маточно-плацентарного кровотока в маточных артериях, их ветвях (спиральные артерии) и в артерии пуповины, а также гемодинамику плода в аорте и церебральных сосудах плода, изучить венозный кровоток у плода в венозном протоке.

С 32 нед гестации целесообразно провести кардио-токографию для оценки сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Миому матки следует дифференцировать с опухолями яичников, трофобластической болезнью.

Показания к консультации других специалистов: сопутствующая экстрагенитальная патология.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:

■ пролонгирование беременности не менее чем до 39 нед;

■ снижение тонуса матки;

■ терапия, направленная на улучшение фетоплацен-тарного кровотока;

■ рождение здорового ребенка.

Показания к госпитализации:

■ нарушение кровообращения в миоматозном узле;

■ осложненное течение беременности:

■ ПН;

■ гипоксия плода;

■ задержки развития плода.

Медикаментозное лечение

Токолитики: гексопреналин (гинипрал*) 0,5 мг перораль-но, 4-6 раз в сутки вместе с верапамилом (10 мг) или 2 мл гексопреналина (5 мкг на 1 мл) в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенно введение осуществлять при помощи инфузомата со скоростью 3-6 мл/ч.

Нифедипин от 20-160 мг 3-4 раза в сутки с контролем артериального давления.

При непереносимости гексопреналина можно использовать раствор магния сульфата 30,0 мл 25%, разведенного в 200,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Профилактика фетоплацентарной недостаточности: витаминотерапия, препараты магния (магний В6), дипири-дамол (курантил*), пентоксифиллин (трентал*).

Антибиотики широкого спектра действия назначают при появлении признаков нарушения питания ткани узла.

Хирургическое лечение

Показания к миомэктомии во время беременности:

■ быстрый рост опухоли;

■ большие и гигантские размеры узлов, приводящие к нарушению функции органов брюшной полости и малого таза;

■ некроз узла;

■ перекрут ножки узла;

■ гигантские узлы миомы, выполняющие брюшную полость;

■ невозможность прерывания беременности вагинальным доступом при начавшемся выкидыше (большие шеечные миомы).

Хирургическое лечение выполняют по показаниям в любом сроке беременности лапаротомным доступом, а в сроке 16-22 нед беременности - лапароскопически.

Особенности лапароскопической миомэктомии при беременности, как правило, следующие: удаление субсерозного узла миомы, менее глубокое положение Тренде-ленбурга 15-200, низкое давление пневмоперитонеума (10-12 мм рт. ст.), высокая установка троакаров, использование с целью гемостаза только биполярной коагуляции.

Условия проведения миомэктомии во время беременности:

■ выведение матки в рану без ее фиксации позволяет уменьшить кровопотерю;

■ минимальная травматичность для плода;

■ продольный разрез на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения;

■ минимизация объема оперативного вмешательства (удаляют только большие узлы диаметром >8-10 см, препятствующие пролонгированию беременности);

Создание благоприятных условий для формирования полноценного рубца:

■ для минимизации кровопотери целесообразно по мере вылущивания миоматозного узла накладывать мягкие зажимы на кровоточащие участки;

■ тщательный гемостаз путем сдавления сосудов тканями без использования электрокоагуляции;

■ ложе узла зашивается отдельными викриловыми швами в два ряда без образования «мертвых» пространств (расстояние между швами 1-1,5 см);

■ использование ареактивного синтетического длительно рассасывающегося шовного материала -викрил 00-0;

■ уменьшение спаечного процесса (промывание и тщательное осушение малого таза и брюшной полости, надежный гемостаз).

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают по результатам общеклинического обследования, данных УЗИ и доппле-рографии.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При отсутствии жалоб пролонгировать беременность можно до 38-39 нед, после чего осуществляется плановое кесарево сечение. У беременных, отнесенных к группе низкого риска, возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

В родах необходимо проводить адекватное обезболивание в сочетании с применением спазмолитиков для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и родового травматизма. Утеротонические средства могут быть опасными для матери и для плода из-за усугубления дегенеративных и некробиотических изменений в узлах, поэтому их применять не следует. Роды у беременной с миомой матки часто осложняются:

■ несвоевременным излитием околоплодных вод;

■ аномалиями родовой деятельности;

■ респираторным дистресс-синдромом плода;

■ плотным прикреплением плаценты;

■ преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;

■ гипотоническим кровотечением;

■ кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде;

■ субинволюцией матки.

При осложненном течении беременности родоразрешение обычно выполняют путем кесарева сечения с последующей миомэктомией (если это возможно) или с удалением матки без придатков.

Показания к кесареву сечению:

■ расположение миоматозных узлов в полости малого таза (шеечные миомы);

■ большие множественные внутримышечные миома-тозные узлы;

■ сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые служат показаниями к этой операции;

■ угрожаемые состояния плода;

■ наличие рубца на матке после миомэктомии со вскрытием полости матки, особенно по задней стенке и осложненным течением послеоперационного периода;

■ миоматозные узлы, препятствующие нормальному вставлению и продвижению плода (центрипе-тальный рост, субмукозная локализация опухоли);

■ нарушение питания и некроз миоматозного узла;

■ подозрение на малигнизацию миоматозного узла.

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

■ субсерозные узлы на тонком основании в любой доступной локализации;

■ субсерозные узлы на широком основании (исключая нижний сегмент);

■ крупные (>10 см) узлы количеством не более 5;

■ расположенный интрамурально либо с центри-петальным ростом миоматозный узел размерами >10 см (не >1 узла);

■ хороший доступ к узлу различной локализации, исключая интрамуральные с размерами <5 см.

Показания к экстирпации матки:

■ множественная миома с низким расположением узлов (шеечные, перешеечные);

■ малигнизация узла, подтвержденная гистологически во время операции;

■ необходимость одновременного удаления придатков матки (опухоли яичников, тубоовариальные образования).

Показания для досрочного прерывания беременности:

■ быстрый рост миомы, приводящий к нарушению функции жизненно важных органов;

■ нарушение состояния плода задержки развития плода (III ст.).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика до беременности заключается в своевременном лечении миомы матки с использованием органосохраняющих медицинских технологий на этапе прегравидарной подготовки.

Профилактика осложнений беременности:

■ выполняют раннюю профилактику плацентарной недостаточности с 16-18 нед, назначая антиагре-ганты и антиоксиданты;

■ на протяжении всей беременности контролируют состояние фетоплацентарной системы, рост плода и его соответствие сроку беременности;

■ наблюдают за состоянием, размерами, локализацией миоматозных узлов;

■ своевременно устраняют выявленные осложнения беременности, применяя, в том числе, спазмолитики и токолитики.

В любом триместре беременности возможно развитие осложнений, для лечения которых назначают антиагре-ганты, спазмолитики, токолитики и антибактериальные препараты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство - миомэк-томия, нередко - удаление матки.

ПРОГНОЗ

Пациенткам с миомой матки требуется профилактика плацентарной недостаточности путем использования антиагрегантов и антиоксидантов на ранних сроках беременности, 16-18 нед. На протяжении всей беременности следует контролировать состояние фетоплацентарной системы, рост плода и его соответствие сроку гестации. Кроме того, нужно контролировать в динамике состояние, размеры и локализацию узлов миомы, а при необходимости своевременно решать вопрос об оперативном лечении.

Беременная с миомой матки после перенесенной ранее миомэктомии независимо от использованного хирургического доступа должна находиться под наблюдением акушера. Следует контролировать состоятельность стенки матки во избежание ее разрыва.

В связи с широким использованием в последнее время ангиохирургических подходов к лечению миомы матки увеличилось число беременных после селективной эмбо-лизации маточных артерий. В этой категории беременных выше частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов, если сравненивать эти показатели у беременных после миомэктомии.

Отмечают случаи спонтанного разрыва матки во время беременности после эмболизации маточных артерий.

Прогноз может быть неблагоприятным при быстром росте миоматозных узлов, шеечно-перешеечной локализации миоматозного узла, субмукозной локализации миомы матки, гигантской миоме матке, нарушении питания в узле, расположении плаценты в области полюса миоматозного узла.

ЛИТЕРАТУРА

1. Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А. и др. Миомэктомия вне и во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация. Пособие для врачей. - М.: МАКС Пресс, 2012. - 3, 4, 10-12.

2. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Кнышева И.Г. и др. Беременность у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки: клиническое течение, особенности фетоплацентарного комплекса и функции эндотелия // Проблемы репродукции. - 2011. - №4. -С. 97-101.

3. Ищенко А.И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. - М.: Издательский дом Видар-М, 2010. - С. 6, 7, 9, 19-27.

4. Краснова И.А. Современные технологии в органо-сохраняющем лечении миомы матки // Автореф. дисс... д-ра мед. наук. - М., 2012.

5. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Курцер М.А. и др. Эндоваскулярные методы лечения в сохранении репродуктивного здоровья женщины // Материалы V Междуна-

родного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции». - М., 2011. -189 с.

6. Bernado A., Gomes M.T., Castro R.A. et al. Impact of the myoma arterial embolization by uterine volume, diameter myoma greater and in the ovarian function // Rev Bras Ginecol Obstet. - 2011. - Vol. 33. - №8. - P. 201-206.

7. Kaump G.R., Spies J.B. The impact of uterine artery embolization on ovarian function // J Vasc Intery Radiol. -2013. - Vol. 24. - №4. - P. 459-467.

8. Kinugasa-Taniguchi Y., Ueda Y., Hara-Ohyagi C. Impared delivery outcomes in pregnancies following myomectomy compared to myoma-complicated pregnancies // J Reprod Med. - 2011. - Vol. 56. - №3-4. - P. 142-148.

9. Redecha M.Jr., Mizickova M., Javorka V. et al. Pregnancy after uterine artery embolization for the treatment of myomas: a case series // Arch Gynecol Obstet. - 2013. -Vol. 287. - №1. - P. 71-76.

10. Vitale S.G., Tropea A., Rossetti D. et al. Management of uterine leiomyomas in pregnancy: review of literature // Updates Surg. - 2013. - Vol. 30.