CC BY
1057
VetPharma №4 | СЕНТЯБРЬ 2015
ДЕРМАТОЛОГИЯ
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ
фолликулит у собак
CANINE BACTERIAL FOLLICULITIS
А.Н. ГЕРКЕ,
к.в.н., ветеринарный врач-дерматолог, член Европейского общества ветеринарных дерматологов (ESVD), Санкт-Петербург
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
собака, фолликулит у собак, мультирезистентные бактерии
УДК 619:616.594.1-002:636.7
A. GERKE,
DVM, PhD, Member of ESVD,
St.-Petersburg
KEY WORDS:
dog, canine folliculitis, multidrug-resistant bacteria
АННОТАЦИЯ
Фолликулит - распространенная болезнь кожи у собак, чаще связанная с вторичной бактериальной инфекцией. Клинически фолликулит может проявляться папулами, пустулами, корочками, эпидермальными воротничками, шелушением и алопецией. Бактериальный фолликулит у собак чаще всего вызван Staphylococcus pseudintermedius. Для лечения фолликулита регулярно используют системные антибиотики, такие как амоксициллин-клавуланат, цефалексин, клиндамицин, энрофлоксацин и цефовецин. Инфекция кожи является следствием нарушения иммунитета, изменений кожного барьера и наличием основного заболевания, которое не всегда удается выявить и устранить. Таким образом, фолликулит часто рецидивирует и возникает необходимость повторного лечения. Появление ряда устойчивых бактерий, в частности метициллин-устойчивого Staphylococcus pseudintermedius (MRSP), привело к необходимости выбора оптимального подхода к собакам с бактериальным фолликулитом, чтобы снизить вероятность выработки лекарственной резистентности у бактерий, влияющих на здоровье животных и человека.
summary
Canine folliculitis is a frequent, usually attributable to secondary bacterial infection of the skin. Symptoms of folliculitis can include papules, pustules, crusts, collarettes, scaling, and alopecia. Bacterial folliculitis in dogs is usually caused by Staphylococcus pseudintermedius and routinely treated with systemic antimicrobial agents. Agents most frequently prescribed were amoxicillin-clavulanate, cephalexin, clindamycin, enrofloxacin and cefovecin. Infection is a consequence of reduced immunity associated with alterations of the skin barrier and underlying diseases that may be difficult to diagnose and resolve; thus, folliculitis is frequently recurrent and repeated treatment is necessary. The emergence of multi-resistant bacteria, particularly methicillin-resistant S. pseudintermedius (MRSP), led to the necessity of choosing the optimal approach to the dogs with bacterial folliculitis, to reduce selection of multidrug-resistant bacteria affecting animal and human health.
СОКРАЩЕНИЯ
MRSP - Staphylococcus pseudintermedius со множественной резистентностью;
MRSA - Staphylococcus aureus со множественной резистентностью
Фолликулит - это воспаление волосяного фолликула. Причинами фолликулита могут быть бактерии, паразиты (в частности клещи рода Demodex), грибы-дерматофиты, иммунные факторы. Данная статья посвящена бактериальному фолликулиту, как самому частому проявлению пиодермии у собак.
Этиология бактериального фолликулита
В большинстве случаев поверхностный бактериальный фолликулит вызван Staphylococcus pseudintermedius, который является бактерией-оппортунистом, в норме обитающим на коже большинства собак [10]. Реже причиной поверхностного бактериального фолликулита является золотистый стафилококк Staphylococcus aureus, а также коагулазо-вариабельные штаммы Staphylococcus schleiferi [3, 6]. У некоторых собак с иммуносупрессией, например, на фоне приема гормональных препаратов
или химиотерапии в развитии воспаления волосяных фолликулов участвует ассоциация микроорганизмов. Так, с пораженной кожи собак были выявлены одновременно со стафилококками и ^-гемолитические стрептококки (Streptococcus canis, Streptococcus agalactiae) [5]. Реже причиной фолликулита могут быть и грамотрица-тельные бактерии, в частности - Pseudomonas aeruginosa. Синегнойная палочка может быть первичным и единственным возбудителем, а также присутствовать в ассоциации с другими бактериями, в том числе стафилококками, р-гемолитическими Streptococcus sp., Enterobacter sp., Escherichia coli [9].
Предрасполагающие и сопутствующие факторы
На коже здоровой собаки присутствует огромное количество различных микроорганизмов. Бактерии могут проникать внутрь волосяного фолликула и вызывать
38
помни О жизни | MEMENTO VIVERE
VetPharma №4 | СЕНТЯБРЬ 2015
ДЕРМАТОЛОГИЯ
воспаление при нарушении кожного барьера и сопутствующей иммуносупрессии. Причинами этого чаще всего являются аллергии (блошиный аллергический дерматит, пищевые и непищевые аллергии), реже эндокрино-патии (гипотиреоз, гиперадренокортицизм, алопеция Х), а также прочие болезни, приводящие к нарушению кожного барьера (листовидная пузырчатка, аденит сальных желез, витамин А-зависимый дерматоз, демодекоз и др.) [2]. Особенно предрасположены к бактериальному фолликулиту собаки-аллергики, при этом развитие кожной инфекции в значительной степени усиливает зуд, который слабо корректируется повышением дозы/ кратности кортикостероида. По опыту автора, зуд при пиодермии у собак-аллергиков может усиливаться и на фоне приема оклацитиниба. В одном исследовании 63% собак с бактериальным фолликулитом были ато-пиками. Контроль зуда и воспаления при помощи повышения дозы кортикостероидов или циклоспорина у этих пациентов, по-видимому, способствовал вторичной бактериальной инфекции [2]. Нередко одним из факторов, способствующих развитию фолликулита, является аллергия на укусы блох [14].
Обструкция устья фолликула на фоне нарушения кератинизации, демодекоза, дерматофии также часто осложняется бактериальным фолликулитом. Фолликулярная обструкция может наблюдаться как при генерализованной себорее, так и при локальных проявлениях нарушения кератинизации (множественные комедоны у собак некоторых пород), адените сальных желез, фолликулярных дисплазиях. Собаки с себореей вследствие нарушений кератинизации также склонны к фолликулиту, поскольку на коже таких животных, как правило, обитает большее число микроорганизмов, чем на здоровой коже («бактериальная колонизация») [14]. Сочетание бактериального перероста с дефектом липидного слоя и нарушениями системы «самоочищения» фолликула, а также зуд из-за «сухости» кожи приводят к развитию инфекции в волосяном фолликуле. При эффективной антибактериальной терапии шелушение, как правило, прекращается. Если признаки себореи остаются спустя 2-3 недели от начала терапии, целесообразно проведение дополнительного обследования на предмет выяснения первичных причин себореи.
Наиболее частыми метаболическими факторами, способствующими развитию бактериального фолликулита, являются гипотиреоз и гиперадренокортицизм (ятрогенный и спонтанный).
Редкими первичными причинами могут быть наследственные иммунодефициты, такие как:
• циклический гемопоэз у колли, померанских шпицев
и кокер-спаниелей;
КОЛОНКА
НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
Как победить стафилококк?
Анна ГЕРКЕ
Стафилококковые кожные поражения у собак - достаточно распространенное явление. Что же такое стафилококк и откуда он берется? Поскольку на коже здоровых животных и человека всегда обитают микроорганизмы, в том числе и стафилококки, при нарушении кожного барьера или воздействии каких-либо предрасполагающих факторов возникает бактериальное воспаление кожи (пиодермия). Таким образом, выявление стафилококка при бактериологическом исследовании (бакпосеве) свидетельствует лишь о наличии бактерий на коже, т.е. колонизации. Наличие инфекционного процесса (фолликулита) проявляется характерными клиническими признаками (папулами, пустулами, эпидермальными воротничками и корочками и др.), подтверждается цитологическим исследованием пораженной кожи, при котором обнаруживают дегенеративные нейтрофилы, бактерии, фагоцитоз. Если эти симптомы не проходят, несмотря на проводимую терапию, важно понять, остаются ли признаки бактериального воспаления в цитологии. Зачастую сухость и шелушение кожи, оставшиеся после курса лечения антибиотиками, связаны с первичной причиной (себореей, аллергией, эндокринопатией), а стафилококк на данном этапе уже побежден. Тем не менее, если не принимать меры контроля этих патологий, картина пиодермии вернется. Поиск причины или предрасполагающего фактора, благодаря которым бактерии, в норме обитающие на коже, вызвали воспаление, остается непростой задачей. Если симптомы фолликулита полностью не проходят при лечении или возвращаются вскоре после отмены антибиотика, стоит уточнить, верная ли доза антибиотика была назначена и насколько четко соблюдался режим и длительность курса приема препарата. Возможно, лечение было прекращено преждевременно, в этом случае стоит продолжить курс. Если же подозревается резистентная инфекция и основные причины взяты под контроль, необходимо усилить меры гигиены, акцентировать внимание на местной терапии, провести корректировку лечения на основании бактериологии.
Таким образом, стафилококковые инфекции кожи нужно и можно вылечить!
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
39
ДЕРМАТОЛОГИЯ
VetPharma №4 | СЕНТЯБРЬ 2015
Эритематозная папула (А), пустула (Б), корочка (В), эпидермальный воротничок (Г) у шпица с фолликулитом на фоне алопеции Х. обратите внимание на «ватную» шерсть (Д), характерную для алопеции Х
Корочки, гиперпигментация, спонтанная очаговая алопеция вследствие фолликулита у этого же шпица свидетельствуют о хроническом течении фолликулита
• гранулоцитопатия у доберманов, ирландских сеттеров, веймарских легавых;
• селективная недостаточность секреции IgA;
• временная гипогаммаглобулинемия;
• комбинированный В- и Т-клеточный иммунодефицит у бассет-хаундов, вельш-корги кардиганов;
• нейтропения ротвейлеров, связанная с дефицитом гранулоцитарного колониестимулирующего фактора [14].
К сопутствующим факторам стоит также отнести нарушение липидной пленки, снижение количества внутриклеточных липидов, истончение рогового слоя, повышение рН кожи. Нередко возникновению и распространению фолликулита способствует стрижка и тримминг, агрессивное мытье собаки с вычесыванием против роста шерсти, купание в природных водоемах, прием кортикостероидов.
К сожалению, зачастую причину выяснить не удается. В случаях, когда не удается взять под контроль первичную причину, фолликулит нередко рецидивирует, а в связи с риском развития резистентности у бактерий, в случае рецидива лечение может быть затруднительным.
Клинические признаки
Характерными проявлениями бактериального фолликулита являются:
• эритематозные папулы и пустулы, как правило, ориентированные вокруг стержня волоса;
• корочки;
• спонтанная многоочаговая алопеция (у собак короткошерстных пород множественные бесшерстные участки создают эффект «изъеденного молью» шерстного покрова);
• нарушение пигментации (как гипо-, так и гиперпигментация).
Зуд не является характерным признаком фолликулита, однако может присутствовать у животных с сопутствующими аллергическими заболеваниями и себореей. У одного животного могут присутствовать несколько видов поражений одновременно. Клинические признаки не зависят от того, каким видом стафилококков вызван фолликулит [10].
В случаях, когда причиной воспаления является синегнойная палочка, характерно острое течение болезни (от нескольких часов), болезненность, особенно в случае локализации поражений в области спины, быстрое прогрессирование поражений от мелких папул до геморрагических булл с образованием геморрагических корочек. При этом, как правило, не отмечают никаких предшествующих кожных поражений. Пиодермия, вызванная синегнойной палочкой, может сопровождаться нарушением общего состояния (угнетение, анорексия) [9].
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев, диагностика бактериального фолликулита основывается на анализе клинических данных и результатах цитологии. Поверхностный бактериальный фолликулит следует отличать от других воспалительных заболеваний волосяного фолликула, главным образом от дерматомикозов и демодекоза. Для исключения демодекоза проводится микроскопия глубоких соскобов кожи. Микологическое исследование включает осмотр в лучах лампы Вуда, прямую микроскопию для выявления артроспор дерматофитов, в сомнительных случаях - посев на среду Сабуро и селективные среды для получения грибковой культуры. Такое
40
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
VetPharma №4 | СЕНТЯБРЬ 2015
ДЕРМАТОЛОГИЯ
тестирование рекомендуется, когда история болезни и клинические признаки нетипичны, или фолликулит не поддается стандартному антимикробному лечению [10].
Стерильные гнойничковые заболевания (например, листовидная пузырчатка, стерильный панникулит или эозинофильные пустулезные дерматозы) достаточно редки, дифференцируются на основе цитологии (недегенеративные лейкоциты, отсутствие бактерий, акантолитические клетки), бактериологии (отсутствие бактериального роста в содержимом невскрывшихся пустул), гистопатологии и отсутствия реакции на антимикробную терапию [8].
Поскольку бактериальный фолликулит в большинстве случаев является вторичным и развивается на фоне иммуносупрессии, необходимо приложить усилия, чтобы диагностировать и брать под контроль первичную причину.
Цитологическая диагностика
Для цитологического исследования предпочтительно вскрыть пустулу иглой или кончиком скальпеля, появившийся экссудат распределить тонким слоем по предметному стеклу. Если присутствуют только корочки, материал для цитологии отбирают, аккуратно приподняв край корочки. Можно также сделать глубокий соскоб скальпелем по границе эпидермального воротничка или папулы. Предметное стекло с нанесенным материалом просушивают и окрашивают экспресс-красками (Дифф-квик, Лейкодиф и др.) или гематологическими методами (по Май-Грюнвальду или Романовскому-Гимзе).
При микроскопии обращают внимание на микрофлору (палочки и скопления или цепочки из кокков размером 0,5-2 мкм) и клеточную реакцию, в частности на нейтрофильную инфильтрацию и наличие лейкоцитов с фагоцитированными бактериями. Нередко при бактериальном фолликулите присутствует смешанная популяция микроорганизмов (например, одновременно несколько видов кокков и палочек).
Бактериология и определение чувствительности к антибиотикам
Проведение культивирования при первичном приеме, как правило, не проводится, поскольку в развитии фолликулита участвует гетерогенная популяция микроорганизмов, конкурирующих на питательной среде. Поэтому при первичном исследовании часто удается выявить только комменсалы. С другой стороны, колонизация MRSP может сохраняться некоторое время после лечения MRSP инфекций, а также MRSP может быть выделен от собак, находящихся в контакте с MRSP-инфицированными животными, поэтому проведение бактериологии у клинически здоровых собак нецелесообразно [2, 10]. На фоне антибактериального лечения, напротив, проведение посева позволит выявить устойчивые микроорганизмы [2].
Проведение посева рекомендуется при рецидивирующем фолликулите и имеет особое значение в следующих случаях [10]:
• за две недели лечения наблюдается уменьшение площади поражений менее, чем на 50%;
Табл. 1 Методы отбора проб для получения бактериальной культуры и определения чувствительности к антибиотикам [10]
Поражение Процедура отбора проб
Пустула Поверхность кожи ничем не дезинфицировать. Стерильным пинцетом выдернуть волос, вокруг стержня которого локализуется пустула, и поместить в транспортную среду. Можно вскрыть пустулу стерильной иглой, появившийся экссудат собрать стерильным тампоном в транспортную среду. иногда при прокалывании очень маленьких гнойничков выделяется скудный кровянисто-гнойный экссудат, этот материал, как правило, не информативен.
Корочка Поверхность кожи ничем не дезинфицировать. используйте стерильный пинцет или стерильную иглу, чтобы приподнять край корочки. Экссудат из-под корочки - идеальный материал для бактериологии. Прижмите стерильный тампон к полученному экссудату и поместите в транспортную среду.
Эпидермальный воротничок Поверхность кожи ничем не дезинфицировать. Удалите волоски при помощи зажима. Прокатайте стерильный тампон по границе эпидермального воротничка два или три раза и поместите в транспортную среду или стерильный контейнер [21].
Папула Наилучшим методом отбора материала является биопсия. Сделайте местную анестезию путем подкожной инъекции 2% лидокаина. Удалите шерсть стерильными ножницами или выщипайте. Очистите поверхность кожи однократным протиранием салфеткой, смоченной 70% спиртом (без какой-либо дополнительной хирургической подготовки). Дайте спирту высохнуть. Используя стерильный 3 или 4 мм панч и стерильные хирургические инструменты, удалите папулу и поместите материал в среду. Можно наложить шов. Кроме того, материал из папулы можно получить при помощи иглы, продезинфицировав предварительно поверхность, как указано выше. Для этого в папулу вводят стерильную иглу, выдавливают кровь или экссудат, который собирают стерильным тампоном.
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
41
ДЕРМАТОЛОГИЯ
VetPharma №4 | СЕНТЯБРЬ 2015
Табл. 2 Группы системных антибактериальных препаратов для лечения бактериального фолликулита у собак
Группа Препараты Комментарии
1 Амоксициллин+клавуланат Цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил и др.) Цефалоспорины III поколения (цефовецин*, цефподоксим и др.) Препараты первого выбора для
Триметоприм- и орметоприм-потенциированные сульфаниламиды эмпирической терапии бактериального фолликулита
Клиндамицин илинкомицин
Доксициклин Миноциклин Хлорамфеникол** Фторхинолоны*** (энрофлоксацин, марбофлоксацин, орбифлоксацин, прадофлоксацин, ципрофлоксацин) Случаи, когда препараты первой группы оказались неэффективны, или выявлена чувствительность
2 Рифампицин обычно используется в комбинации с другими препаратами, быстро приводит к выработке резистентности
Аминогликозиды (амикацин и гентамицин) Потенциально нефро- и отоксичны
Препараты первой группы (клиндамицин, линкомицин, потенцированные сульфониламиды) в случаях, если бактериология показала чувствительность к ним
3 Линезолид ванкомицин в случаях, когда лечение препаратами первых двух групп нерезультативно и подтверждена чувствительность бактериологически
Примечания:
* при фолликулите, вызванном палочками (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.), назначение цефовецина предпочтительнее, чем цефалоспоринов первого поколения [16];
** при оценке побочных эффектов при использовании хлорамфеникола были отмечены желудочно-кишечные нарушения и слабость задних конечностей, что в половине случаев проходило при отмене препарата [15];
*** фторхинолоны, хорошо себя зарекомендовавшие во многих странах, представляют потенциальный риск развития мультирезистентности у стафилококков, что может представлять опасность для человека, поэтому не должны являться антибиотиком первого выбора при лечении кожных инфекций у собак, вызванных Staphylococcus spp. [19].
• новые папулы и пустулы продолжают появляться после двух недель терапии;
• наличие признаков инфекции после 6 недель терапии, при этом внутриклеточные бактерии продолжают присутствовать в цитологии;
• есть история предшествующего безуспешного лечения рядом антибиотиков;
• ранее была подтверждена инфекция с множественной устойчивостью у другого животного в этой семье;
• обнаружение палочек в цитологии.
Отбор проб для получения бактериальной культуры и определения чувствительности не зависит от текущего использования местного или системного антибиотика, поскольку на сегодняшний день не существует никаких опубликованных данных, доказывающих, что использование антибиотиков оказывает существенное влияние на результаты бактериологии [10].
Предпочтительными поражениями для отбора проб на бактериологию являются пустулы, а при их отсутствии образцы могут быть получены из-под корочек, эпидер-
мальных воротничков и папул. Методы сбора образцов приведены в таблице 1.
В случае выявления культуры стафилококков, рекомендуется определение чувствительности к следующим антибиотикам: эритромицин, клиндамицин, тетрациклин (для тестирования чувствительности к доксицикли-ну), триметоприм-сульфаметоксазол, гентамицин, цефа-лотин (или цефазолин, представляющий цефалоспори-ны первого поколения), цефподоксим (представляющий цефалоспорины третьего поколения), амоксициллин-клавуланат, оксациллин (метициллин) и энрофлоксацин (для тестирования восприимчивости к фторхинолонам). Если выявлена устойчивость к эритромицину, устойчивость к клиндамицину является весьма вероятной. Дополнительные антибиотики, рекомендованные для лечения инфекции, вызванной метициллин-устойчивыми стафилококками, включают амикацин, хлорамфеникол, миноциклин и рифампицин [10].
При выявлении синегнойной палочки P aeruginosa рекомендуется определение чувствительности к три-
42
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
VetPharma №4 | СЕНТЯБРЬ 2015
ДЕРМАТОЛОГИЯ
метоприму/сульфадиазину, энрофлоксацину, тикарцил-лину, неомицину, гентамицину, амикацину - поскольку к этим антибиотикам наиболее часто была зарегистрирована устойчивость. У собак, ранее получавших фторхинолоны, необходимо исключить устойчивость к энрофлоксацину, орбифлоксацину, ципрофлоксацину и норфлоксацину [9].
Лаборатории клинической микробиологии должны выполнять специфические биохимические тесты или использовать методы молекулярного анализа, чтобы
определить вид коагулазо-положительных стафилококков. Это важно по двум причинам:
а) оценка результатов чувствительности к оксацилли-ну различается для S. aureus и «ветеринарных» коагулазо-положительных стафилококков (S. pseudintermedius,
S. schleiferi и т.д.);
б) потенциальный риск для человека в случаях выявления S. aureus. Автоматизированные системы, применяемые в медицине, не всегда надежны для ветеринарии, поэтому следует интерпретировать результат анализа с
Табл. 3 Дозы системных антибактериальных препаратов для лечения бактериального фолликулита у собак [10]
Препарат Доза Комментарии
Амикацин 15-30 мг/кг в/в, в/м, п/к, 1 р. в день Используется для борьбы с мультирезистентными штаммами. Не рекомендуется животным с патологией почек
Амоксициллин-клавуланат 12,5-25 мг/кг, п/о, 2 р. в день
Цефалексин, цефадроксил 15-30 мг/кг, п/о 2 р. в день
Цефовецин 8 мг/кг, п/к, 1 р. в 2 недели Повторять по необходимости, чтобы собака находилась под воздействием препарата минимум 7 дней после клинического выздоровления
Цефподоксим проксетил 5-10 мг/кг, п/о, 1 р. в день
Хлорамфеникол 40-50 мг/кг, п/о, 3 р. в день Возможна миелосупрессия и рвота
Ципрофлоксацин 25 мг/кг, п/о, 1 р. в день Менее эффективен, чем энрофлоксацин, марбофлоксацин, но дешевле по цене
Клиндамицин 5,5-10 мг/кг, п/о, 2 р. в день В случаях выявления устойчивости к эритромицину есть вероятность сопутствующей устойчивости и к клиндамицину, для чего проводится выявление erm-гена путем молекулярной диагностики или используют другие препараты
Доксициклин 5 мг/кг, п/о, 2 р. в день или 10 мг/кг, 1 р. в день
Энрофлоксацин 5-20 мг/кг, п/о, 1 р. в день
Линкомицин 15-25 мг/кг, п/о, 2 р. в день
Гентамицин 9-14 мг/кг в/в, в/м или п/к, 1 р. в день
Марбофлоксацин 2,75-5,5 мг/кг, п/о, 1 р. в день
Миноциклин 10 мг/кг, п/о, 2 р. в день
орбифлоксацин 7,5 мг/кг, п/о, 1 р. в день
Орметоприм- сульфадиметоксин 55 мг/кг, п/о в первый день, затем 27,5 мг/кг, п/о, 1 р. в день Возможны иммуноопосредованные побочные эффекты (сухой кератоконъюнктивит, кожная сыпь), гепатотоксичность. Рекомендуется регулярное офтальмологическое обследование, проведение теста Ширмера спустя 7 дней от начала терапии
Прадофлоксацин 3 мг/кг, п/о, 1 р. в день
Рифампицин 5-10 мг/кг, п/о, 2 р. в день Может окрашивать в красно-оранжевый цвет мочу, слезу, слюну. Гепатотоксичность. Резистентность развивается быстро
Триметоприм-сульфадиазин или сульфаметоксазол 15-30 мг/кг, п/о, 2 р. в день Аналогично орметоприм-сульфадиметоксину
Сокращения: в/м - внутримышечно, в/в - внутривенно, п/к - подкожно, п/о - внутрь
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
43
ДЕРМАТОЛОГИЯ
VetPharma №4 | СЕНТЯБРЬ 2015
•V & ;
н
и
0______________________________„___________________
Цитология при бактериальном фолликулите - присутствуют кокки в большом количестве, фагоцитоз (указан стрелками)
осторожностью, принимая во внимание цитологию и историю болезни пациента [1].
Лечение
Традиционно при бактериальном фолликулите назначают эмпирически рекомендованные антибиотики дерматологическим курсом, однако, в связи с ростом числа мультирезистентных микроорганизмов этот подход не всегда оправдан. Факторы, которые влияют на выбор лечебной тактики, в дополнение к оценке устойчивости к противомикробным препаратам включают в себя распространенность поражений, особенности шерстного покрова, темперамента собаки, сопутствующие заболевания. На эффективность выбранной терапии также оказывает существенное влияние возможность владельца выполнять предписанную системную и местную терапию [10].
Поскольку в эпидермисе практически отсутствуют кровеносные сосуды, а роговой слой кожи является серьезным препятствием для проникновения препаратов в волосяной фолликул, лечение инфекций кожи представляет значительные трудности. Выбор системного антибиотика зависит от предполагаемого возбудителя, возможности владельца, уровня безопасности, стоимости, распространенности мультирезистентных стафилококков в данной местности. Рабочая группа Международного общества по инфекционным болезням животных-компаньонов разработала «Руководство по лечению инфекций кожи у собак» (2014). Исследователями был разработан следующий подход к собакам с бактериальным фолликулитом (Табл. 2):
Группа 1 - антибиотики, которые могут быть использованы для эмпирической терапии в случаях, когда риск для развития резистентности маловероятен (см. показания для бактериальной культуры выше).
Группа 2 - антибиотики, которые могут быть выбраны, когда назначение препарата первой группы в сочетании со средствами для местного применения не дало клинических улучшений в течение двух недель, или когда в результате бактериологического исследования была определена чувствительность к антибиотикам этой группы.
Группа 3 - использование препаратов этого списка не рекомендуется в рутинной практике. В случаях, когда планируется назначение этих антибиотиков, Международное общество по инфекционным болезням живот-ных-компаньонов рекомендует передать такого пациента на консультацию специалисту [10].
Предлагаемые дозы антибактериальных препаратов для системной терапии поверхностного бактериального фолликулита у собак в большинстве случаев, вызванном S. pseudintermedius, приведены в таблице 3.
Эмпирическая антибактериальная терапия проводится, по крайней мере, в течение двух недель, после чего оценивают клиническое состояние собаки. В случае значимых улучшений данное лечение продолжают минимум неделю после ремиссии [13]. Как правило, курс антибиотикотерапии при бактериальном фолликулите у собак составляет не менее 3-6 недель [14]. В случае отсутствия улучшений или при выявлении новых поражений проводится повторное цитологическое исследование. Если в цитологических препаратах наблюдается картина пиодермии, рекомендуется проведение бактериологии и смена антибиотика. Также стоит уделить внимание местной терапии и выявлению первичных причин фолликулита (аллергии, эндокринопатии и
др) [10].
В связи с появлением штаммов стафилококков с множественной устойчивостью, использование мес-
Бактериальный фолликулит у китайской хохлатой собаки
(на фоне дисплазии фолликулов и склонности к образованию
комедонов)
44
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
VetPharma №4 | СЕНТЯБРЬ 2015
ДЕРМАТОЛОГИЯ
тной терапии становится актуальным для лечения бактериальных инфекций кожи [12]. Местная терапия позволяет снизить количество бактерий в инфицированной области и удалить дебрис, что позволяет сократить сроки лечения (без или в сочетании с системной терапией). Очищение кожи важно, поскольку дебрис является резервуаром для микроорганизмов и частично инактивирует препараты, используемые для топи-кальной терапии. Благодаря бактерицидному эффекту местных препаратов, устойчивость к высокой концентрации антисептиков и используемых топикально антибиотиков вырабатывается редко [11]. Наиболее часто при лечении бактериального фолликулита используют ряд топикальных антибиотиков (фузидиевую кислоту, мупироцин, бацитрацин, гентамицин, полимиксин В, тиострептон и др.) и шампуни, гели, кремы, лосьоны, содержащие антисептики в бактерицидной концентрации (хлоргексидин, перекись бензоила, повидон-йод, этиллактат).
Бензоила пероксид в виде 5% геля (например, медицинский гель Базирон АС, - прим. автора) и ветеринарных шампуней оказывает антисептическое действие, «промывает» волосяные фолликулы, однако может вызывать раздражение и усиливать шелушение. При фолликулите оправдано использование лечебных шампуней, содержащих перекись бензоила, хлоргексидин или этиллактат. Для собак с «чувствительной» кожей лучше отдать предпочтение шампуню с хлоргексидином или этиллактатом. Необходимо учитывать, что для эффективного воздействия шампуня необходим контакт с кожей животного в течение 10-15 минут. В большинстве случаев рекомендуется мыть собаку с антибактериальным шампунем каждые 2-7 дней [10, 14].
В отличие от антисептиков местные препараты, содержащие антибиотики, как правило, не оказывают раздражающего действия. При выборе местных антибиотиков учитывают следующее: 1) при лечении фолликулита, вызванного стафилококками, наиболее эффективны мупироцин и фузидиевая кислота; 2) мупироцин практически неактивен в отношении грамотрицательных бактерий; 3) неомицин может быть неэффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов и высок риск развития аллергической реакции; 4) полимиксин-В и бацитрацин в комбинации могут быть эффективны как при грамположительной, так и при грамотрицатель-ной инфекции, однако гнойный экссудат нейтрализует эти препараты [14].
В целом, местная терапия полезна для всех пациентов с поверхностным бактериальным фолликулитом. Для лечения собак с бактериальным фолликулитом, как правило, целесообразно сочетание местной и системной антибактериальной терапии. Местная терапия в мо-
Фолликулит у пинчера на фоне аллергии на блох (очаговые алопеции, создающие впечатление «побитого молью»)
норежиме (без системного антибиотика) рекомендуется в следующих случаях:
1) только локализованные поражения;
2) на ранних этапах развития фолликулита;
3) чтобы помочь предотвратить рецидив в процессе диагностики основного заболевания (аллергия, эндок-ринопатия) [10].
Профилактика бактериального фолликулита у собак и меры инфекционного контроля
Наиболее эффективной мерой для предотвращения рецидива бактериального фолликулита является выявление и контроль причин, его вызвавших. Поскольку лечение бактериального фолликулита достаточно длительное, решающее значение для предупреждения рецидива является недопущение преждевременного прерывания курса лечения. Клиницисты должны поддерживать контакт с владельцами, насколько это возможно, чтобы способствовать эффективному выполнению назначений. В случае рецидива, необходимо представить владельцам план диагностики для выявления основного заболевания (аллергический дерматит, эндокринопатии и т.д.), контроль которого позволит уменьшить использование антибиотиков и снизить вероятность появления резистентных инфекций [10]. Ранее использовали антибиотики для «профилактики» фолликулита и предотвращения рецидива в режиме пульс-терапии (прерывистое введение терапевтических доз антибиотика) и непрерывной терапии в субтерапевтической дозировке [4]. На данный момент выяснили, что такое «профилактическое» использование антибиотиков ведет к развитию мультирезистентности у микроорганизмов, поэтому использование этих протоколов не рекомендуется [10].
Существует потенциальный риск передачи гена устойчивости mecA у Staphylococcus с возможным разви-
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
45
ДЕРМАТОЛОГИЯ
VetPharma №4 | СЕНТЯБРЬ 2015
тием респираторных инфекций у людей, находящихся в контакте с собаками с пиодермией, вызванной мети-циллин-устойчивыми стафилококками. По данным исследования, на слизистой верхних дыхательных путей у владельцев собак были обнаружены стафилококки, являющиеся причиной пиодермии их питомцев. При этом после выздоровления собак эти микробы не были обнаружены ни у собак, ни у людей [7]. В связи с этим, для минимизации риска передачи инфекции восприимчивым лицам (например, людям, получающим иммуносупрессивную терапию) желательно ограничить контакт с больными животными. Владельцы собак и персонал ветеринарных клиник должны соблюдать правила гигиены (использование перчаток, мытье и дезинфекцию рук и предметов ухода за больным животным и т.п.) [20]. ■
ЛИТЕРАТУРА
1. Bannoehr J., Guardabassi L. Staphylococcus pseudintermedius in the dog: taxonomy, diagnostics, ecology, epidemiology and pathogenicity // Veterinary Dermatology, 2012, Vol. 23,
P. 253-266.
2. Beck K.M., Waisglass S.E., Dick H.L., Weese J.S. Prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) from skin and carriage sites of dogs after treatment of their meticillin-resistant or meticillin-sensitive staphylococcal pyoderma // Veterinary Dermatology, 2012, Vol. 23 (4), P. 369375.
3. Cain C.L., Morris D.O., O'Shea K. Genotypic relatedness and phenotypic characterization of Staphylococcus schleiferi subspecies in clinical samples from dogs // American Journal Veterinary Research, 2011, Vol. 72, P. 96-102.
4. Carlotti D.N., Jasmin P., Gardey L. Evaluation of cephalexin intermittent therapy (weekend therapy) in the control
of recurrent idiopathic pyoderma in dogs: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study // In: Hillier A., Foster A.P., Kwochka K.W. Advances in Veterinary Dermatology. Vol. 5. Oxford: Blackwell Publishing, 2005,
P. 137-146.
5. Fortin M., Higgins R. Mixed infection associated with a group B Streptococcus in a dog // The Canadian Veterinary Journal, 2001, Vol. 42 (9), P. 730.
6. Frank L.A., Kania S.A., Hnilic K.A. et al. Isolation of Staphylococcus schleiferi from dogs with pyoderma // Journal of American Veterinary Medicine Association, 2003, Vol. 222,
P. 451-454.
7. Frank L.A., Kania S.A., Kirzeder E.M., Eberlein L.C., Bemis D.A. Risk of colonization or gene transfer to owners of dogs with meticillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius // Veterinary Dermatology, 2009, Vol. 20, P. 496-501.
8. Gross T.H.L., Stannard A.A., Yager J.A. An anatomical classification of folliculitis // Veterinary Dermatology, 1997, Vol. 8, P. 147-156.
9. Hillier A., Alcorn J.R., Cole L.K., Kowalski JJ. Pyoderma caused by Pseudomonas aeruginosa infection in dogs: 20 cases // Veterinary Dermatology, 2006, Vol. 17, P. 432-439.
10. Hillier A., Lloyd D.H., Weese J.S., Blondeau J.M., Boothe D., Bre-itschwerdt E., Guardabassi L., Papich M.G., Rankin Sh., Turnidge J.D., Sykes J.E. Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases) // Veterinary Dermatology, 2014, Vol. 25, P. 163-243.
11. Loeffler A., Baines S., Toleman M. In vitro activity of fusidic acid and mupirocin against coagulase-positive staphylococci from pets // Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2008, Vol. 62,
P. 1301-1304.
12. Loeffler A., Linek M., Moodley A. First report of multiresistant, mecA-positive Staphylococcus intermedius in Europe:
12 cases from a veterinary dermatology referral clinic in Germany // Veterinary Dermatology, 2007, Vol. 18, P. 412-421.
13. Miller W.H., Griffin C.E., Campbell K.L. Muller & Kirk's Small Animal Dermatology. 7th edition. St.-Louis, MO: Elsevier, 2013.
14. Scott D.W., Miller Jr., W.H. & Griffin, C.E. Muller & Kirk's Small Animal Dermatology, 6th edition. Saunders, W.B., Philadelphia, 2001.
15. Short J., Zabel S., Cook C., Schmeitzel L. Adverse events associated with chloramphenicol use in dogs: a retrospective study (2007-2013) // Veterinary Record, 2014, Vol. 75(21), P. 537.
16. Stegemann M.R., Sherington J., Blanchflower S. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cefovecin in dogs // Journal of Veterinary Pharmacology & Therapy, 2006, Vol. 29,
P. 501-511.
17. Summers J.F., Hendricks A., Brodbelt D.C. Prescribing practices of primary-care veterinary practitioners in dogs diagnosed with bacterial pyoderma // Biomed Central Veterinary Recommendation, 2014, Vol. 10, P. 240.
18. Summers J.F., Brodbelt D.C., Forsythe PJ. et al. The effectiveness of systemic antimicrobial treatment in canine superficial and deep pyoderma: a systematic review // Veterinary Dermatology, 2012, Vol. 23, P. 305-327.
19. Taconelli E., De Angelis G., Cataldo M.A. et al. Does antibiotic exposure increase the risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolation? A systematic review and meta-analysis // Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2008, Vol. 61, P. 26-38.
20. Weese J.S. Staphylococcal control in the veterinary hospital // Veterinary Dermatology, 2012, Vol. 23, P. 292-298.
21. White S.D., Brown A.E., Chapman P.L. et al. Evaluation of aerobic bacteriologic culture of epidermal collarets specimens in dogs with superficial pyoderma // Journal of American Veterinary Medicine Association, 2005, Vol. 226, P. 904-908.
46
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
