CC BY
109
УДК 616.132-007.64053.7+611.013.7/.8
АССОЦИАЦИЯ РАСШИРЕНИЯ АОРТЫ НА УРОВНЕ СИНУСОВ ВАЛЬСАЛЬВЫ С ПРИЗНАКАМИ ДИЗЭМБРИОГЕНЕЗА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
Целью исследования являлось установление взаимосвя- зи
расширения аорты на уровне
синусов Вальсальвы и фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани. Об-
следовано 149 пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в возрасте от 18 до 44 лет. Крите- рием расширения аорты на уровне
синусов Вальсальвы была величина
Z-критерия более 2 для лиц старше 20 лет, более 3 для лиц от 18 до 20 лет. Выявлена ассоциация
расширения аорты на уровне
синусов Вальсальвы с гиперплазией левой коронарной створки
аортального клапана, килевидной де- формацией грудной клетки и гиперэластичностью кожи.
Ключевые слова: расширение
аорты, дисплазия соеди- нительной ткани, молодой возраст._____________
Введение. Наиболее типичным сценарием
прогрессирования сердечно- сосудистой патологии при синдроме Марфана и ряде близких ему по клиническим проявлениям наследственных нарушений соединительной ткани является прогреди- ентное расширение и/или расслоение аорты [1]. Прогноз этих заболеваний во многом зависит от характера генетического дефекта, который может проявляться самыми раз- ными признаками в разном возрасте
[1].
Известно, что пограничное расширение аорты, выявленное при ЭхоКГ и ра с- считанное с учетом росто-весовых показателей, встречается нередко и определяе тся по величине Z-критерия, равного отношению диаметра аорты
(см) к площади п о- верхности тела (м2) [1]. При величине Ъ, равной или превышающей 2,0, вне связи с другими признаками дизэмбриогенеза можно говорить об
изолированном расшир е- нии аорты или, если имеет место связь с другими признаками наследственных нар у- шений соединительной ткани (пролапс, изменения кожи и скелета), речь может идти о МЛ88-фенотипе. Наконец, при сочетании больших критериев синдрома Марф а- на(эктопия
В.В. КУЗНЕЦОВА 1 В. А. АХМЕДОВ 2
1) Городская клиническая больница № 1 им. А. Н. Кабанова, г.Омск
Омская
государственная
медицинская
академия
e-mail:
v_akhmedov@mail. ru
хрусталика + расширение аорты) речь ид ет об этом заболевании [1].
Цель исследования: оценка связи между расширением аорты на уровне синусов Вальсальвы и фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у пациентов молодого возраста с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Материал и методы. В основу исследования положены данные, полученные при обследовании 149 пациентов с ДСТ (94 мужчины, 55 женщин) в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст — 25,9±6,8 года).
Наличие дисплазии соединительной ткани у пациентов устанавливалось по со- вокупности признаков [4]. Эходопплеркардиография проводилась на ультразвуковом
сканере экспертного класса с цветным допплеровским картированием VIVID-3 фирмы General Electric (США).
Ультразвуковое исследование сердца выполнено в соответствии с рекомендациями Европейской и Американской ассоциаций эхокардиографии для проведения измерений, расчетов и оценки камер сердца и магистральных сосудов (2006 г.). Локация проводилась в парастернальной позиции (III-IV межреберье по ле- вому краю грудины) в
горизонтальном положении больного с приподнятым головным концом путем изменения угла наклона датчика для последовательного изображения различных отделов сердца. Размеры восходящей аорты измерялись в В-режиме из па- растернальной позиции по длинной оси сердца. Критерием расширения аорты на
уровне синусов Вальсальвы была величина Z-критерия более 2 для лиц старше 20 лет, более 3 для лиц от 18 до 20 лет [1].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft и MIX для Windows, а также возможностей Microsoft Excel. Исследование взаимосвязи пар дискретных качественных признаков про- водилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности. Помимо оценок критерия Пирсона х2 и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, вы- числялась интенсивность связи анализируемых признаков с помощью коэффициента Фи. Уровень принятия или отклонения нулевой гипотезы составлял ниже 0,05.
Результаты. Общий осмотр (табл. 1) выявил деформацию грудной клетки (55,7%) и позвоночника (69,1%), долихостеномелию (15,4%), арахнодактилию (4,0%),
гипермобильность суставов по Beihngton (30,9%), продольное и поперечное плоскостопие (22,8%), варикозное расширение вен нижних конечностей (17,4%) и другие признаки ДСТ. На первом месте среди фенотипических маркеров находился астенический
тип конституции, он был выявлен у 83,89% пациентов с ДСТ. Частота выявления патологии грудного скелета находилась на втором месте среди всех фенотипических маркеров. Патологические отклонения физиологических изгибов позвоночного столба в
различных плоскостях обнаружены более чем у половины обследованных. У 69,1 % пациентов с ДСТ был выявлен сколиоз, у 25,5% — усиление грудного кифоза, у 2,0% —
усиление поясничного лордоза, у 8% - прямая спина.
Среди деформаций грудной
клетки воронкообразная (37,6%) выявлялась чаще, чем килевидная (18,1%). Часто выявлялись гипермобильность суставов (30,9%), плоскостопие (22,8%). У 11,4% пациентов
при осмотре обнаруживалась сандалевидная щель, у 10,7% второй палец стопы был
длиннее первого. Долихостеномелия была определена у 15,4% пациентов, арахнодак- тилия — у 4,0%. У 4,7% обследованных имелось О-образное искривление нижних конечностей. При сборе анамнеза было выяснено, что у 6,0% пациентов в детстве отме- чалась пупочная грыжа; у 14,1% пациентов в детстве корректировался неправильный рост зубов. У 8,7% пациентов прикус был неправильным, у 35,6% выявлялось готиче- ское небо. Достаточно часто выявлялась такая малая аномалия развития, как прирос- шие мочки ушей (27,5%). Иногда выявляли гиперэластичность кожи (n=15), кожные стрии (n=6), невусы (n=5), полителию (n=1), варикозное расширение вен нижних ко- нечностей (n=26), варикоцеле (n=3).
Таблиц
Распространенность фенотипических признаков а 1 дисплазии соединительной ткани у обследуемых пациентов
Призн Абс. частота Отн. частота
1 2 3
А стенический тип 12 с 83, г\ ’
Долихостеномелия 23 зн,
Килевидная деформация 2 18,
Воронкокбразная 1 56 Ч ’
Сколиоз 88 59,
прямая спина 1 8,
Усиление грудного кифоза 38 25 , с ’
Усиление поясничного 3 2,0
Арахнодактилия о 4,0
Г ипермобильность суставов 40 30, 0
Плоскостопие 34 22
Неправильный прикус 1 8,
Неправильный рост зубов 2 14,
Варикозное расширение вен нижних конеч- ностей 26 ч ,
Г рыжи 9 о,0
Окончание табл. 1
1 2 3
Сандалевидная щель 1/,
Второй палец стопы 10 ,
Г оличес кое небо 53 35 ,
Приросшие мочки 4 27 ,
Г иперэластичная кожа 1 10,
Стрии 5 4,0
Невусы 5 3,
О-образное искрив ление нижних 7 4 7
Полителия 1 0,
Варикоцеле 3 7
Распространенность висцеральных фенотипических
маркеров дисплазии со- единительной ткани у обследуемых пациентов представлена в табл. 2. Чаще всего регистрировалась такая малая аномалия развития, как аномально расположенные хорды в левом желудочке (53,69%). Второе место занимает миксоматозная дегенерация ство- рок митрального клапана (33,56%). Расширение аорты на уровне синусов Вальсальвы было выявлено у 15,25% обследованных. Измерение аорты на уровне синусов Вальсальвы производилось не у всех пациентов (у 59 человек). У одной пациентки выявле- но расширение некоронарного синуса Вальсальвы до 3,6 мм. У 11,86% пациентов выяв- лены аномалии развития створок аортального клапана. Пролапс митрального клапана зафиксирован почти у каждого третьего пациента с ДСТ (28,19%), пролапс трикуспи- дального клапана у 3,36%, пролабирование створок аортального клапана у 0,67%. У
3,36% выявлена аневризма межпредсердной перегородки. У двух пациентов во время эхокардиографического
исследования был виден удлиненный Евстахиев клапан в правом предсердии. У трети обследованных отмечалась миопия (33,56%). У каждого деся- того обследованного был обнаружен нефроптоз (10,07%).
Таблица 2
Распространенность висцеральных фенотипических маркеров
дисплазии соединительной ткани в исследуемой группе
Призн Абс. частота встречаемос итн. частота встречаемо-
Пролапс митрального 42 28И
Пролапс трикуспидального 5 ■зн
Пролабирование створок 1 066 7
Аномалии р азвития 7 (из 6
Миксом атозная дегенерация створок 50 33,5 6
Расширение аорты на уровне синусов Валь- 9 (из 15,2 5
Аномально 8!)' 53?6
Аневризма 5 V
У длиненнаш Евстахиев 2 1,3
Нефроптое 1 10,0
МШопия 50 33,5
По нашим данным, расширение аорты на уровне синусов Вальсальвы было от- мечено у 15,25% пациентов. Для выявления парных связей между расширением аорты на уровне синусов Вальсальвы и другими признаками дисплазии соединительной тка- ни проводился анализ таблиц сопряженности. Проверялась нулевая гипотеза о независимости таких признаков, как расширение корня аорты на уровне синусов Вальсальвы
от других фенов дисплазии соединительной ткани,
выявляемых по данным эхокардио- графии. При уровне значимости p<0,05 нулевая гипотеза отклонялась и
принималась альтернативная гипотеза об ассоциированности признаков. Ожидаемая частота вы- числялась из условия независимости анализируемых признаков.
Фактическая частота гиперплазии левой коронарной створки аортального кла- пана у лиц с расширением аорты на уровне синусов Вальсальвы составила 2 человека, в то время как ожидаемая частота была меньше — 0-Г человек. У пациентов без расшире- ния аорты на уровне синусов Вальсальвы фактическая частота гиперплазии левой ко-
ронарной створки аортального клапана составила 0, в то время как ожидаемая была больше — Г-2 человека.
Следовательно, гиперплазия левой коронарной створки аортального клапана более характерна для пациентов с ДСТ с расширением аорты на уровне синусов Вальсальвы. Значение p точного критерия Фишера для этой таблицы равно
0,02, что указывает на наличие статистически значимой связи между этими признаками. Коэффициент Фи равен 0,20, следовательно, связь между этими призна- ками слабая.
Для выявления парных связей между расширением аорты на уровне синусов Вальсальвы и внешними признаками ДСТ также проводился анализ таблиц сопряжен- ности. Проверялась нулевая гипотеза о независимости таких признаков, как расшире- ние корня аорты от других фенов ДСТ, выявляемых по ЭхоКГ. При уровне значимости p<0,05 нулевая гипотеза отклонялась и принималась альтернативная гипотеза об ас- социированности признаков. Ожидаемая частота вычислялась из условия независимо- сти анализируемых признаков.
Фактическая частота расширения аорты на уровне синусов Вальсальвы у лиц с гиперэластичностью кожи составила 5 человек, в то время как ожидаемая частота была меньше — 2-3 человека. У пациентов без расширения аорты на уровне синусов Валь- сальвы фактическая частота гиперэластичности кожи составила Ю, в то время как ожидаемая была больше — Г2-Г3 человек. Следовательно, гиперэластичность кожи бо- лее характерна для пациентов с дисплазией соединительной ткани с расширением аорты на уровне синусов Вальсальвы. Значение p точного критерия Фишера для этой таблицы равно 0,04, что указывает на наличие статистически значимой связи между этими признаками. Коэффициент Фи равен 0,09, следовательно, связь между этими признаками слабая.
Фактическая частота килевидной деформации грудной
клетки у лиц с расширением аорты на уровне синусов Вальсальвы составила 5 человек, в то время как ожи- даемая частота была меньше — Г-2 человека. У пациентов без расширения аорты на уровне синусов Вальсальвы фактическая частота килевидной деформации грудной клетки составила 7, в то время как ожидаемая была больше — Г0-ГГ человек. Следова- тельно, килевидная деформация грудной клетки более характерна для пациентов с расширением аорты на уровне синусов
Вальсальвы. Значение р точного критерия Фи- шера для этой таблицы равно 0,01, что указывает на наличие статистически значимой связи между этими признаками. Коэффициент Фи равен 0,14, следовательно, связь между этими признаками слабая.
Обсуждение результатов. При анализе таблиц сопряженности выявлена статистически значимая слабая ассоциация расширения аорты на уровне синусов Вальсальвы и гиперплазии левой коронарной створки аортального клапана. В отношении
других признаков дисплазии соединительной ткани сердца статистически значимых
взаимосвязей не выявлено. В доступных источниках литературы мы не нашли упоминаний о такой взаимосвязи. По данным Ю.В. Красовской
[2], асимметрия створок
трехстворчатого аортального клапана наиболее тесно коррелировала с пролапсом три-
куспидального клапана и удлинением передней створки митрального клапана, а также
пролапсом митрального клапана и небольшой аневризмой межпредсердной перегородки. В то же время «есть все основания полагать, что асимметрия створок аортального клапана может создавать благоприятные условия для возникновения турбулентных
потоков крови в аорте» [2]. По данным литературы,
турбулентность может повышать
растяжимость стенки сосуда, а это, в свою очередь, приводит к его расширению [7].
Можно предположить, что влияние турбулентности на стенку аорты у пациентов с ДСТ будет более значимым при условии генетически
предопределенной слабости соедини- тельной ткани.
При анализе таблиц сопряженности выявлена статистически значимая слабая ассоциация расширения аорты на уровне синусов Вальсальвы с килевидной деформацией грудной клетки и гиперэластичностью кожи. В
отношении других признаков
дисплазии соединительной ткани статистически значимых взаимосвязей не выявлено.
Связь между расширением проксимальной части аорты и
повышенной растяжимостью кожи описана в литературе,
например, в рамках MASS-фенотипа, который включает вовлеченность Mitral, Aortic, Skin, and Skeletal. Это расстройство, при котором возни- кают неспецифические кожные и костные симптомы, а также незначительная непро- грессирующая дилатация корня аорты [4]. Также сочетание расширения аорты и ги- перрастяжимости кожи описано при различных формах
синдрома Элерса-Данло [4].
Наши данные о связи расширения аорты с килевидной деформацией грудной клетки находятся в соответствии с данными, полученными в работах других авторов. В
работе Г.И. Нечаевой и соавт. [3, 5] описано расширение устья аорты у пациентов с килевидной деформацией грудной клетки в рамках
псевдодилатационного варианта то-
ракодиафрагмального сердца. По данным Г.И. Нечаевой, В.Г. Новак [6, 8], у пациентов
с ДСТ с килевидной деформацией грудной клетки расширение устья аорты и легочного
ствола было выявлено в 76,7% случаев. При этом диаметр сосудов увеличивался по мере прогрессирования деформации. Так, при I степени килевидной деформации грудной клетки размер аорты был увеличен только у 18% больных, при II степени — у
64,3%, при III степени — у всех лиц. Выявленные изменения в 40,2% случаев сопровождались явлениями регургитации, что находило свое отражение на объемных показателях сердца (увеличение конечного диастолического и конечного систолического объемов) [6, 8]. Следует отметить, что в данной работе оценка
расширения корня аорты
проводилась с использованием критериев, описанных в работе O.R. Brown et al [9]. При
наличии не менее двух из трех нижеперечисленных критериев констатировалось расширение корня аорты: 1) аорта больше, чем 3,7 см в диаметре; 2) аорта больше, чем 2,2
см/кв. м площади поверхности тела; 3) отношение «размер левого предсердия / размер корня аорты» 0,7 и менее [9]. В нашей работе был использован современный критерий расширения аорты, однако результат оказался таким же.
Вывод. Выявление при осмотре килевидной деформации грудной клетки
и/или гиперрастяжимости кожи требует проведения таким пациентам эхокардиографического исследования с целью выявления возможного расширения аорты на уровне
синусов Вальсальвы и в дальнейшем оценки динамики увеличения этого диаметра.
Также в динамическом наблюдении нуждаются пациенты с выявленной по ЭхоКГ гиперплазией левой коронарной створки аортального клапана.
Литература
1. Земцовский, Э.В. Сердечно-сосудистый континуум при синдроме Марфана / Э.В. Зем- цовский // Сибирский медицинский журнал. - 20Г1— № 3. - С. 13-18.
2. Красовская, Ю.В. Асимметрия створок аортального клапана у лиц молодого возраста как малая аномалия сердца : автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.06 / Ю.В. Красовская. — СПб.,
2007. — 16 с.
3. Нечаева, Г.И. Кардиогемодинамические синдромы при дисплазии соединительной
ткани (клиника, диагностика, прогноз) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Г.И. Нечаева — Томск,
1994. — 37 с.
4. Нечаева, Г. И. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика
ведения пациентов / Г.И. Нечаева, И.А. Викторова. — Омск : БЛАНКОМ, 2007. — 188 с.
5. Нечаева, Г.И. Торакодиафрагмальное сердце при дисплазиях соединительной ткани —
природно-экспериментальная модель диастолической дисфункции [Электронный ресурс]. —
httpV/www.medicus.m/hsurgery/spec/?cont=article&art_id
6. Новак, В.Г. Клинико-морфологическая оценка изменений
сердечно-сосудистой сис- темы при дисплазии соединительной
ткани в аспекте внезапной смерти : дис. . канд. мед. наук / В.Г. Новак. — Томск,
1997.
7. Педли, Т. Г идродинамика крупных кровеносных сосудов : пер. с англ. / Т. Педли. — М.
: Мир. 1983. — 400 с.
8. Яковлев, В.М. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева // Омск : ОГМА, 1994. - 217 с.
9. Aortic .root dilatation and mitral valve prolapse in Marfan's Syndrome: An echocardiograph-
ic study / O.R. Brown [et al.] // Circulation. — 1975. — V. 52. — № 3. — P. 651.
ASSOCIATION BETWEEN AORTA DILATATION ON THE VALSALVA SINUSES LEVELS AND DYSEMBRIOGENESIS FEATURES
AT THE YOUNG AGE PEOPLE
V.V. KUZNETSOVA 1
V.A. AKHMEDOV 2
1) City Hospital number 1, Omsk
Оmsk State Medical Academy, Omsk, Russia
e-mail: v_akhmedov@mail.ru
The aim of investigation was to establish the interaction be- tween aorta enlargement on Valsalva sinuses level and fenotipic connective tissue dysplazia signs. The 149 patients with non diffe- renciated connective tissue dysplazia were estimated at the age from
18 till 44 years. The aorta enlargement criteria on Valsalva sinuses level was taken as Z-criteria more than 2 for patients of 20 years and older and more than 3 for patients from 18 till 20 years. It was estimated part o hypere
he association between aorta enlargement on Valsalva sinus- es level and left part of aortal valve hyperplasia and with deforma- tion of the chest and skin asticity.
Key words: aorta enlargement, connective tissue dysplazia, young age.
