CC BY
202
КАРДИОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РАЗЛЕА I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
УДК 616.12-008.331.1:304.3:613.86
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
(ТРЕВОГА, ДЕПРЕССИЯ, КОГНИЦИЯ)
С.И. Лроздецкий1, К.В. Кучин2, В.Н. Макаров2, Н.С. Тюшева3, Н.Б. Смирнова3,
'Кафедра факультетской терапии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития»,
2МЛПУ «Городская больница № 4», г. Н. Новгород, 3МсЧ АО НАЗ «Сокол».
Дооздеикий Сергей Ильич - e-mail: sdrozd54@mail.ru
Представлены результаты обследования 114 больных артериальной гипертонией (АГ) на выявление тревожно-депрессивных расстройств и когнитивных нарушений, проведённых в 2008-2010 гг.
Зарегистрирована высокая распространённость личностной тревожности, депрессии и когнитивного снижения у больных АГ, статистически значимо связанных с наличием коморбидной патологии (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, заболевания желудочно-кишечного тракта и суставов), нарушениями липидного обмена, нерациональным питанием, нерегулярным приёмом антигипертензивных препаратов. Обшее число сопутствующих заболеваний у больного Аг можно считать достоверным фактором риска развития депрессии. Назначение антагониста рецепторов к ангиотензину II эпросартана в составе комплексной терапии позволяет выявить тенденцию к улучшению когнитивных функций у больных АГ.
Ключевые слова: артериальная гипертония, тревожно-депрессивно-когнитивные нарушения, эпросартан.
There are given the results of the examination of 114 patients with arterial hypertonia (AH) to reveal anx-iodepressive abnormalities and cognitive disorders. The examination was carried out in 2008-2010. There have been registered high prevalence of personal anxiety, depression and cognitive decrease of patients with AH, statistically connected with the presence of comorbide pathology (ischemic heart disease, chronic cardiac insufficiency, the diseases of gastrointestinal tract and joints), disorders of lipid exchange, irrational nutrition, irregular taking of antihypertensive medicines. The general number of associated diseases of patients with AH can be considered the reliable risk factor of depression development. The prescription of receptors antagonist to angiotensin II of eprosartan in the complex therapy allows to reveal the tendency to the improvement of cognitive functions of patients with AH.
Key words: arterial hypertonia, anxio-depressive-cognitive abnormalities, eprosartan.
Достижения современной медицины позволяют достаточно эффективно проводить профилактику острых сердечно-сосудистых осложнений, о чем говорит опыт некоторых стран (а в последние 2 года и России), в которых смертность от кардиальной патологии не только перестала нарастать, но и приобрела тенденцию к снижению [1]. В связи с этим еще более актуальной проблемой становится не только продление жизни, но и улучшение ее качества.
Артериальная гипертония (АГ), безусловно, представляющая наибольшую угрозу для жизни и здоровья пациентов, часто сочетается с другой коморбидной патологией, а именно с расстройствами тревожно-депрессивного спектра и когнитивными нарушениями, что приводит к снижению такого важнейшего показателя, как качество жизни. Интегративный показатель качества жизни включает в себя следующие критерии: физические (боль, усталость, дискомфорт), психологические (положительные и отрицательные эмоции, познавательные функции, самооценка), уровень независимости, общественная жизнь, окружающая среда, духовность. Психологические аспекты качества жизни представляют определённый практический интерес, в связи с тем, что оказывают существенное влияние на поведение индивидуума, его приверженность к здоровому образу жизни, медикаментозному лечению, тем самым определяя течение не только самой АГ, но и дальнейший прогноз для жизни и здоровья конкретного пациента. В своей повседневной работе врачи-терапевты нередко встречаются с ситуациями, когда психопатологические расстройства, наслаиваясь на сердечно-сосудистую патологию, затрудняют дифференци-
альную диагностику, лечение и профилактику кардиоваскулярных состояний.
Что касается депрессии, то она в последнее время рассматривается, с одной стороны, как независимый фактор риска развития АГ, с другой - сама АГ может быть предиктором развития депрессивных расстройств. Сегодня распространённость депрессивных расстройств различного уровня у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет от 30 до 60% [2]. Более того, установлено, что сочетание АГ с депрессией проявляется более высоким риском поражения органов мишеней, а риск развития инсульта у таких больных в 2,5 раза выше, чем при АГ без депрессии. Результаты двух крупных клинико-эпидемиологических исследований -КОМПАС и КООРДИНАТА, проведённых в России, показали, что тревожно-депрессивные состояния присутствуют примерно у половины больных АГ и ишемической болезнью сердца, а выраженные депрессивные расстройства регистрируются почти у каждого третьего пациента [3].
Цель исследования: оценить уровень качества жизни, состояние интеллектуально-мнестических функций, а также распространённость расстройств тревожно-депрессивного спектра среди больных АГ в различных возрастных и социальных группах в сопоставлении со здоровыми лицами.
Материалы и методы
С 2008 по 2010 год нами были обследованы несколько групп пациентов с АГ общей численностью 114 человек.
Первое исследование было проведено у больных АГ в возрастной группе от 52 до 81 года, находящихся на стационарном лечении в МЛПУ «Городская больница № 4» (гл. врач
к. м. н. Макаров В.Н.). Методика обследования включала в себя анкетирование по шкале MiniMentalStateExamination (MMSE), Гериатрической шкале депрессии (ГШД) и Ишемической шкале Хачински (ИШХ). Далее все пациенты были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту и стадии АГ группы: группа контроля и группа лечения. Группе лечения в качестве базисного препарата был предложен блокатор рецепторов к ангиотензину II - эпросартан (теве-тен). Группа контроля получала терапию в условиях традиционной врачебной практики. Контрольное обследование было проведено спустя 6 месяцев терапии.
Во второе исследование были включены 60 человек в возрасте 40-59 лет, больных АГ. В эту группу методом случайной выборки вошли пациенты городской больницы № 4 (г. Н.Новгород) (30 человек) и амбулаторные пациенты МСЧ авиазавода «Сокол» (Нижний Новгород) (30 человек). Они были протестированы по самоопроснику Бека, ГШД, а также госпитальной шкале тревоги и депрессии (ГШТиД) [4].
И наконец, третье исследование было проведено у работников одной из аптечных сетей Н. Новгорода (женщины от 45 до 65 лет). Методика их обследования предусматривала анкетирование непосредственно на рабочем месте по самоопроснику Спилбергера, анкете SF-36, а также специально разработанной на основе методики Лурия А.Л. краткой шкале когнитивных функций (КШКФ) [5].
У всех больных оценивались основные модифицируемые и немодифицируемые факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний и ряд биохимических показателей крови. Кроме того, разработанная анкета включала следующие критерии: достигнутая степень АГ и давность её течения, наличие других сердечно-сосудистых заболеваний, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, избыточная масса тела, наличие сахарного диабета, заболеваний печени и щитовидной железы, общее число сопутствующих заболеваний, отягощённый семейный анамнез по кардиоваскулярной и ассоциированной с ней патологии, курение, высокий уровень алкоголизации, психоэмоциональные изменения (в том числе в менопаузе), наличие синдрома хронической боли, отягощённый психопатологический анамнез, плохое материальное положение, ощущение влияния финансового кризиса, приём «успокоительных лекарственных средств», осведомлённость об уровне холестерина. Была собрана информация о характере проводимой антигипертензивной терапии и комплаенсу.
Статистическая обработка проводилась с помощью программы Biostat (version 4.03). Статистическая достоверность данных, а также сопряжённость различных показателей проверялись с помощью критерия х2 и ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и их обсуждение
По данным первого исследования в гор. больнице № 4 все стационарные больные АГ имели когнитивные нарушения различной степени выраженности, из них 59% составили больные с выраженным когнитивным снижением. Оказалось, что среди мужчин младше 70 лет выраженные когнитивные нарушения имеют 29% больных, а старше 70 лет - 100%.
У женщин младше 70 лет выраженные расстройства познавательных функций зарегистрированы в 67% случаев, старше 70 лет - в 60%. Распространенность депрессии в изучаемой когорте составила 37%, причём её выраженность стати-
стически значимо не зависела от пола и возраста.
Ишемическая шкала Хачински используется для ориентировочной оценки причин когнитивного упадка. Так, в нашем исследовании на основании данной шкалы среди стационарных больных АГ в подавляющем большинстве случаев (70%) выявлена сосудистая причина нарушений интеллектуально-мнестических функций, что характерно для российской популяции в целом [6].
Корреляционный анализ факторов риска с использованием ранговой корреляции Спирмена выявил влияние на когнитивный статус следующих маркеров: наличие высокой вариабельности АД (r=0,7; p=0,01), отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям семейный анамнез (r=0,8; p=0,003) и курение (r=0,6; p=0,02).
После 6 месяцев антигипертензивной терапии, базисным препаратом которой являлся эпросартан (теветен) и отклик на которую составил 51%, выявлено более значимое по сравнению с группой традиционного лечения увеличение балла по шкале MMSE (2,5 балла против 1 балла в группе лечения и контроля соответственно). Следовательно, зарегистрирована тенденция к улучшению когнитивных функций у больных АГ в группе эпросартана (теветен), что впервые было показано в Международном исследовании OSCAR [7]. Во втором исследовании использовались различные шкалы (см. выше) для выявления депрессивных расстройств у стационарных и амбулаторных больных АГ 40-59 лет. В связи с тем, что показатели распространенности депрессивных расстройств, полученные с помощью различных методик, имели статистически достоверные различия, нами предложена объединенная оценка наличия депрессии: при регистрации ее с помощью как минимум двух из трех шкал. Таким образом, распространенность депрессивных расстройств в исследуемой группе больных АГ составила 73%. Среди мужчин депрессия встречалась в 69% случаев, среди женщин - в 77%. Необходимо также отметить, что женщины более склонны к приему «успокоительных препаратов» (83% против 35% у мужчин) и чаще предъявляют жалобы на ощущение хронической боли (79% против 45% у мужчин), что косвенно может повлиять на качество жизни. После проведённого анализа конкордантности результатов различных шкал к обобщённому показателю депрессии можно говорить о сопоставимости Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, а также Гериатрической шкалы депрессии в возрастной группе старше 60 лет. Тогда как данные исследования по самоопроснику Бека дают статистически значимые отличия от объединённого показателя, что может ограничить его использование в практике изучения тревожнодепрессивных состояний у больных АГ пожилого возраста. Проведённый анализ воздействия различных факторов риска на выраженность депрессии показал, что на распространённость депрессивных расстройств у больных АГ в изучаемой когорте статистически значимое влияние оказывает только один из них - общее число сопутствующих заболеваний (р<0,05).
Результаты третьего исследования (работники аптек) показали высокий уровень личностной тревожности у лиц данной стрессогенной профессии (медиана по самоопроснику Спилбергера - 51 балл, при норме до 45). Ситуативная тревожность по шкале Спилбергера среди всех обследованных оказалась в пределах физиологической нормы.
КАРДИОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Исследование когнитивных функций с помощью КШКФ выявило снижение интелектуально-мнестической функции у больных АГ (медиана составила 23 балла при нижней границе нормы 25), тогда как у здоровых лиц - работников «первого стола» аптечных учреждений - подобного снижения зафиксировано не было (медиана - 26). Качество жизни по шкале БР-36 в группе больных АГ оказалось ниже такового у лиц без АГ по таким показателям, как жизненная активность (65% против 70%), социальное функционирование (75% против 88%), психическое здоровье (64% против 72%) и общее здоровье (52% против 67%). Анализ взаимосвязей различных факторов риска и состояний исследуемых лиц с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена выявил положительную корреляцию для когнитивного статуса и длительности течения АГ (критерий Спирмена - 0,5), регулярности приема антигипертензивных препаратов (0,6), повышенного уровня АД на момент анкетирования (0,44), нарушений липидного обмена (0,55), а также для уровня личностной тревожности и наличия жалоб на головокружение и головную боль (0,51), наличия беспокойств, связанных с опорно-двигательным аппаратом (0,48), жалоб гастроэнтерологического (0,63) и кардиологического характера (0,42), наличия в анамнезе указаний на неправильное питание (0,64), наличия в анамнезе АГ (0,51), ИБС (0,48), любого сердечно-сосудистого заболевания (0,76), заболеваний опорно-двигательного аппарата (0,56), желудочно-кишечного тракта (0,71), мочеполовой системы (0,49); кроме того - индекса массы тела (0,5) и нарушений липидного обмена (0,64). Уровень такого показателя качества жизни, как физическое функционирование, коррелировал с общим количеством заболеваний (0,54), индексом массы тела (0,66) и окружностью талии (0,47).
Таким образом, низкий уровень жизни обследованных женщин с АГ (работников аптек) в сравнении с коллегами без АГ обусловлен, прежде всего, уменьшением жизненной активности и социального функционирования, недостаточным уровнем психического и общего здоровья, а также признаками когнитивного снижения.
Выводы
Подводя итоги двухлетнего наблюдения за различными группами больных следует подчеркнуть следующее:
1. Распространённость артериальной гипертонии в исследуемых когортах составила 63%, однако регулярного приёма лекарств придерживаются только 33% опрошенных больных АГ.
2. В условиях современного ритма жизни и экономической нестабильности высокую значимость в развитии сердечнососудистых заболеваний приобретают психологические факторы, о чем говорит высокий уровень личностной тревожности (выше 50 баллов по шкале Спилбергера), высокая распространенность депрессивных расстройств (73%) и низ-
кое качество жизни больных АГ, а также взаимосвязь с коморбидной патологией: наличие ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, АГ с длительным анамнезом, жалоб со стороны опорнодвигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта и другими состояниями (индекс массы тела, нарушения липидного обмена, нерациональное питание, нерегулярный приём антигипертензивных препаратов). Общее число сопутствующих заболеваний у индивидуума можно считать достоверным фактором риска развития депрессии у больных АГ.
3. Различная степень когнитивного снижения выявлена
для разных половозрастных групп пациентов с АГ, причем в 70% случаев она имеет преимущественно сосудистый генез и коррелирует с высокой вариабельностью АД, отягощённым по кардиальной патологии анамнезом и курением.
4. Артериальная гипертония является фактором, снижающим качество жизни пациентов, особенно по таким показателям, как жизненная активность, социальное функционирование, психическое и общее здоровье.
5. Коморбидность артериальной гипертонии, тревожнодепрессивных расстройств и когнитивного снижения может обуславливать уменьшение приверженности пациента к лечению, ухудшать течение самой АГ и дальнейший прогноз больного.
6. Коррекция артериального давления, в частности за счет блокады рецепторов к ангиотензину II эпросартаном в составе комплексной терапии, позволила выявить тенденцию к улучшению когнитивных функций у больных АГ в сопоставлении с контрольной группой, что требует подтверждения в длительных (многолетних) популяционных исследованиях.
ЛИТЕРАТУРА 123
1. Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010. № 6 (4). С. 605.
2. Погосова Г.В. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике. Методическое пособие для врачей. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. № 1 (приложение). 24 с.
3. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике (КООРДИНАТА). Кардиология. 2005 № 11. С. 4-11.
4. Дроздецкий С.И., Кучин К.В., Макаров В.Н., Боряк А.М. Тревожнодепрессивные расстройства у больных артериальной гипертензией. Клиническая медицина. 2010. № 1 (приложение). С. 27-28.
5. Григорьева В.Н. Краткая оценка когнитивных функций у больных в отделении ранней реабилитации. Учебное пособие. Проект «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» по Программе сотрудничества ЕС и России-ТАСИС. Н. Новгород: изд-во:НГМА, 2006. 45 с.
6. Захаров В.В., Локшина А.Б. Ведение пациентов с когнитивными нарушениями. М.: изд-во «Литтерра», 2007. 31 с.
7. Hanon O. et al. The OSCAR study. J. Hypertens. 2008. № 26. Р. 1642-1650.
