Артериальная гипертензия у женщин с метаболическим синдромом: роль общего и абдоминального ожирения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ да. аничков, на. шостак, У ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ АА ,КТт°ва

Кафедра факультетской терапии

СИНДРОМОМ: РОЛЬ ОБЩЕГО им. акад. А.И. Нестерова ГОУ

ВПО РГМУ Росздрава, Москва

И АБДОМИНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ шшшшшшшшшшшш—

Контакты: Дмитрий Александрович Аничков dmitrii.anichkov@mtu-net.ru

Цель. Оценить зависимости среднесуточного систолического и пульсового артериального давления (АД) от показателей общего и абдоминального ожирения (индекса массы тела — ИМТ и окружности талии — ОТ) у женщин с метаболическим синдромом (MC). Материалы и методы. Обследованы 95 женщин (возраст от 32

до 72 лет, в среднем 53±8 года; 66% в постменопаузе) с сочетанием артериальной гипертензии (АГ) и как минимум двух других признаков MC (по критериям ATP III 2004 г.). Антропометрические измерения проводили в утренние часы (с 8.00 до 10.00). Всем больным проводили суточное мониторирование АД с регистрацией среднесуточных значений систолического, диастолического и пульсового АД. Для статистического анализа все больные были разделены на квартили ИМТ и ОТ. Сравнение показателей АД по квартилям проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа и ковариационного анализа. Результаты. Выявлена нелинейная взаимосвязь между ИМТ и среднесуточным систолическим АД (I квартиль — 145±18; II — 139±16; III — 150±18; IV — 155±20 мм рт.ст.;p=0,031), ИМТ и пульсовым АД (I квартиль — 57±13; II — 51±14; III — 63±16; IV — 68±18 мм рт.ст.; p=0,002). Сходные взаимосвязи обнаружены между ОТ и среднесуточным систолическим АД (p=0,017), а также ОТ и пульсовым АД (p=0,005). Зависимости среднесуточного диастолического АД от ИМТ или ОТ не обнаружены. При учете возраста и других факторов влияние ИМТ и ОТ на среднесуточные показатели АД осталось статистически значимым только для среднесуточного пульсового АД (p=0,014 иp=0,007 соответственно). Заключение. ИМТ и ОТ сходным образом влияют на уровень среднесуточного систолического АД и пульсового АД у женщин с МС. ИМТ, ОТ и среднесуточные показатели систолического и пульсового АД могут использоваться для дополнительной стратификации риска и определения тактики ведения у женщин с МС. Ключевые слова: метаболический синдром, суточное мониторирование артериального давления, индекс массы тела, окружность талии

ARTERIAL HYPERTENSION IN WOMEN WITH METABOLIC SYNDROME: ROLE OF OVERALL AND ABDOMINAL OBESITY

D.A. Anichkov, N.A. Shostak, A.A. Kopytova

Acad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, Russian State Medical University, Russian Ministry of Health, Moscow

Objective. To assess the relationship of mean daily systolic and pulse blood pressures (BP) to the parameters of systemic and abdominal obesity [body mass index (BMI)] and waist circumference (WC) in women with metabolic syndrome (MS). Methods. The authors examined 95 females aged 32 to 72 years (mean 53±8 years; postmenopausal women 66%) who had at least two other signs of MS concurrent with arterial hypertension (AH) (by the 2004 ATP-

III criteria). Anthropometric measurements were made in the morning (from 8.00 to 10.00 a.m). All the patients underwent 24-hour BP monitoring with mean daily values of systolic, diastolic, and pulse BP being recorded. For statistical analysis, all the patients were divided into the quartiles of BMI and WC. The quartile BP values were compared by the single-factor analysis of variance and the analysis of covariance. Results. A nonlinear correlation was established between MBI and mean daily systolic BP (quartiles I: 145+18; II: 139+16; III: 150+18; IV: 155+20 mm Hg; p = 0.031), BMI, and pulse BP (quartiles I: 57+13; II: 51+14; III: 63+16; IV: 68+18 mm Hg; p = 0.002). The similar correlations were found between WC and mean daily systolic BP (p = 0,017), as well as WC and pulse BP (p = 0.005). Relationships were not established between mean daily diastolic BP to BMI or WC. For adjustment for age and other factors, the impact of BMI and WC on mean daily BP values remained statistically significant only for mean daily pulse BP (p = 0.014 andp = 0.007, respectively). Conclusion. BMI and WC similarly affect the level of mean daily systolic BP and pulse BP in females with MS. BMI, WC, and mean daily systolic and pulse BP values may

be used for the additional risk stratification and for the determination of management policy in females with MS. Key words: metabolic syndrome, 24-hour blood pressure monitoring, body mass index, waist circumference

Введение

Известно, что ожирение способствует повышению артериального давления (АД). Вместе с тем взаимосвязь индекса массы тела (ИМТ), показателя общего ожирения и АД является умеренной [1, 2]. Предполагается, что распределение жировой ткани имеет большее значение в формировании артериальной гипертензии (АГ), чем ожирение per se [3]. В нескольких исследованиях обнаружена тесная корреляция окружности талии (ОТ), показателя абдоминального ожирения и уровня АД [4, 5].

Абдоминальное ожирение — один из компонентов метаболического синдрома (МС) [6]. Широко применяемые критерии ATP III позволяют выявить МС при наличии любых трех компонентов из пяти — увеличенной ОТ, повышенного АД, снижения уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), гипертриглицеридемии и гипергликемии натощак [7]. Имеются модификации критериев ATP III с заменой ОТ на ИМТ [8].

Больные МС имеют высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, причем у женщин риск выше, чем у мужчин [9, 10]. Дополнительную информацию для стратификации риска дает суточное мониторирование АД [11]. Так, повышение среднесуточного пульсового АД является независимым предиктором неблагоприятного прогноза у больных АГ [12, 13].

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных (n=95)

Показатель

Значение (M±SD)

Диапазон

Возраст, годы

53±8

Женщины в постменопаузе, %

66

Ранние ССЗ у ближайших родственников, %

57

Курящие, %

27

ИМТ, кг/м2

34,9+5,4

ОТ, см

105+12

Офисное САД, мм рт.ст.

168+19

Офисное ДАД, мм рт.ст.

97+8

Среднесуточное САД, мм рт.ст.

147+19

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст.

88+9

Среднесуточное пульсовое АД, мм рт.ст.

60+16

Продолжительность АГ, годы

8+5

Нелеченая АГ, %

34

Общий ХС, ммоль/л

5,84+1,43

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,15+0,34

Триглицериды, ммоль/л

2,00+1,03

Глюкоза натощак, ммоль/л

6,49+2,45

Больные сахарным диабетом 2-го типа

31

Пр имечание. САД — систолическое АД; ДАД — диастолическое АД; ССЗ стые заболевания.

В единичных исследованиях оценивалась взаимосвязь ИМТ и ОТ с показателями суточного мониторирования АД [4, 14]. Однако эти работы выполнены только у больных АГ.

Цель исследования — оценить зависимость среднесуточного систолического и пульсового АД от показателей общего и абдоминального ожирения (ИМТ и ОТ) у женщин с МС.

Материалы и методы

Исследование проводилось в амбулаторных условиях в период с 2001 по 2005 г. Критериями включения были: возраст > 18 лет; женский пол; АГ (систолическое АД >140 мм рт.ст. или диастолическое АД >90 мм рт.ст. при измерении врачом); не менее двух из пяти дополнительных признаков МС по критериям ATP III (2004) [7] — увеличение ОТ, повышение уровня триглицеридов, снижение уровня ХС ЛПВП.

Критериями исключения служили: инсульт, инфаркт миокарда или коронарная реваскуляризация в анамнезе; вторичная АГ; неконтролируемый сахарный диабет; хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность. Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании, которое осуществлялось в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации.

Проведено одномоментное исследование в произвольно сформированной выборке.

Всем больным проводили тщательное клиническое обследование, включая сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование с антропометрическими измерениями (рост, масса тела с расчетом ИМТ, ОТ), измерение АД, исследования липидного профиля сыворотки крови и глюкозы крови натощак и суточное мониторирование АД. Больным, ранее получавшим анти-гипертензивную терапию, обследование проводилось после 7-дневного периода отмены препаратов.

Антропометрические измерения проводились натощак в утренние часы. ОТ измеряли мягкой сантиметровой лентой на уровне середины расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем крыла подвздошной кости.

АД измеряли в положении сидя с помощью калиброванного анеро-идного сфигмоманометра. Фиксировали среднее значение из 3 последовательных измерений (проводимых с интервалом 2 мин).

Суточное мониторирование АД проводили с помощью приборов Meditech ABPM-04 (Meditech Ltd., Венгрия) и Schiller BR-102 (Schiller AG, Швейцария), соответствующих необходимым требованиям к точности измерений [15, 16]. Пациентам рекомендовали соблюдать обычный режим

32—72

23,7—50,9

80—132

130—220

80—120

112—201

65—107

29—113

0,5—20

2,69—11,39

0,59—2,45

0,43—6,59

3,10—13,20

- сердечно-сосуди-

■

Таблица 2.

активности и вести дневник с указанием происходивших событий и времени ночного сна. Измерения проводили с интервалом 15 мин днем и 30 мин ночью. Регистрировали средние показатели систолического, диастолического и пульсового АД за сутки. Значения среднесуточных показателей систолического и диастолического АД > 130 и > 80 мм рт.ст. считали превышающими границу референтных значений [17].

Концентрации общего ХС, триглицеридов и ХС ЛПВП определяли энзиматическим методом с помощью коммерческих наборов DiaSys (Германия). Концентрацию глюкозы сыворотки натощак исследовали глюкозоокидазным/перо-ксидазным методом (BioSystems S.A., Испания).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США). Исходные данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (MSD), среднего и 95% доверительного интервала (ДИ) или долей. Для статистического анализа все больные были разделены на квартили ИМТ и квартили ОТ Сравнение показателей среднесуточного систолического и пульсового АД по квартилям проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с предварительной оценкой гомогенности переменных. Для учета влияния дополнительных факторов (возраста, продолжительности АГ) применяли корреляционный анализ Спирмена и ковариационный анализ (ANCOVA). Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05. Результаты

Клиническая характеристика обследованных больных (я=95) представлена в табл. 1. Преобладали женщины в постменопаузе, курили 27% больных, сахарный диабет (впервые выявленный или диагностированный ранее) наблюдался у 31% пациенток. 34% больных ранее не получали антигипертензивную терапию. Хотя у всех больных наблюдалось повышение АД при измерении врачом, среднесуточное систолическое АД^130 мм рт.ст. зарегистрировано у 80%, диастолическое АД ^80 мм рт.ст. — у 83% больных.

Взаимосвязь среднесуточного систолического и пульсового АД с показателями ожирения: од-нофакторный анализ. Распределение средних значений среднесуточных показателей систолического и пульсового АД по квартилям ИМТ и ОТ представлено на рисунке. Различия между квартилями ИМТ были статистически значимыми: p=0,031 в случае систолического АД и p=0,002 в случае пульсового АД. Наблюдалась тенденция к более низким показателям АД во II квартиле распределения ИМТ (по сравнению с I). Различия между квартилями ОТ также были статистически значимыми (p=0,017 и p=0,005 соответственно), характер зависимости был сходным. Различия среднесуточного диастолического АД между квартилями ИМТ или ОТ не обнаружены (данные не представлены).

Зависимость среднесуточного систолического и пульсового АД от показателей ожирения: анализ с учетом дополнительных факторов. Для оценки взаимосвязи систолического и пульсового АД с возрастом и другими факторами был проведен корреляционный анализ (с вычислением коэффициентов ранговой корреляции Спирмена). Результаты анализа представлены в табл. 2. Статистически значимая взаимосвязь выявлена для возраста, продолжительности АГ, ИМТ, ОТ и глюкозы натощак.

С помощью ковариационного анализа мы оценили зависимость среднесуточных показателей АД от ИМТ и ОТ с учетом возраста, продолжительности АГ и уровня глюкозы натощак (табл. 3 и 4). При учете возраста и других факторов влияние ИМТ и ОТ осталось статистически значимым только для среднесуточного пульсового АД. Обсуждение

Мы обнаружили, что увеличение ИМТ и ОТ в группе женщин с МС сопровождается повышением среднесуточных значений систолического и пульсового АД. Так как была выявлена корреляция систолического и пульсового АД с возрастом, продолжительностью АГ и уровнем глюкозы натощак, при последующем анализе эти факторы были учтены. В результате сохранилась взаимосвязь ИМТ и ОТ только со среднесуточным пульсовым АД.

Полученные данные согласуются с результатами неВзаимосвязь среднесуточных показателей систолического и пульсового АД с антропометрическими показателями и другими факторами (п=95)

Фактор 24-часовое систолическое АД 24-часовое пульсовое АД

R Р R Р

Возраст 0,06 0,566 0,23 0,027

Продолжительность АГ 0,44 <0,001 0,39 <0,001

ИМТ 0,21 0,046 0,29 0,004

ОТ 0,29 0,004 0,36 <0,001

Общий ХС

0,11

0,316

0,11

0,303

Триглицериды

-0,06

0,603

0,04

0,707

ХС ЛПВП

0,14

0,191

0,09

0,411

Глюкоза натощак

0,34

<0,001

0,36

<0,001

■

■

которых ранее проведенных исследований. В популяци-онном исследовании K.C. Sung и S.H. Ryu [18] среди 53 477 клинически здоровых лиц частота АГ нарастала от второго к пятому квинтилю распределения ИМТ или ОТ В исследовании S. Doll и соавт. [19], проведенном в двух популяциях, взаимосвязь ИМТ и ОТ с АД была линейной и не зависела от других факторов.

В то же время есть исследования, в которых продемонстрированы преимущества ОТ при оценке относительного риска АГ. Так, M.T Guagnano и соавт. [4] показали, что ОТ — лучший предиктор повышенного АД по данным суточного мониторирования у лиц с избытком массы тела или ожирением. Сходные данные получены в иссле-

Таблица 3. Взаимосвязь систолического и пульсового АД с ИМТ с учетом дополнительных факторов

Среднесуточное АД, Квартили ИМТ

мм рт. ст. I (23,7-31,2), n=27 II (31,5-34,6), n=21 III (35,1-38,5), n=24 IV (38,6-50,9), n=23

Систолическое* 147 (140—153) 141 (134—148) 150 (143—157) 151 (143—158)

Пульсовое** 58 (52—63) 53 (47—58) 62 (56—67) 66 (60—72)

Приме чание. Данные представлены как М (95% ДИ). Различия между квартилями: * />=0,196; ** p=0,014.

Таблица 4. Взаимосвязь систолического и пульсового АД с ОТ с учетом дополнительных факторов

Среднесуточное АД, Квартили ОТ

мм рт. ст. I (23,7-31,2), n=24 II (31,5-34,6), n=27 III (35,1-38,5), n=22 IV (38,6-50,9), n=22

Систолическое* 144 (138—151) 144 (137—150) 147 (140—154) 155 (148—162)

Пульсовое** 56 (50—61) 56 (50—61) 60 (54—66) 69 (63—75)

Приме чание. Данные представлены как М (95% ДИ). Различия между квартилями: * р=0,101; ** р=0,007.

■

■

довании В.М. Уа1ст и соавт. [5], проводившемся в условиях общей практики с применением офисного (врачебного) измерения АД.

Неполное соответствие полученных нами результатов данным литературы можно частично объяснить различиями обследованных выборок, прежде всего долей женщин. Показано, что корреляция среднесуточного пульсового АД с ИМТ и ОТ среди 377 больных АГ наблюдается только у женщин, но не у мужчин [14]. Недавно японские авторы на материале популяционного исследования продемонстрировали, что у женщин повышение ИМТ сопровождается ростом АД и формированием АГ, в то время как у мужчин подобная зависимость выявлена в отношении ОТ [20].

Клиническое значение. По данным проведенного исследования, среднесуточное пульсовое АД может иметь самостоятельное значение, как и среднесуточное систолическое АД, у женщин с АГ, ожирением и МС. Оба показа-

теля могут служить целевыми при назначении антигипер-тензивной терапии.

Проблема терапии АГ в сочетании с ожирением и/или другими компонентами МС остается актуальной. Имеющиеся нарушения липидного и углеводного обмена ограничивают применение таких антигипертензивных препаратов, как тиазидные диуретики и бета-блокаторы [21]. На сегодняшний день препаратами выбора при АГ в сочетании с ожирением могут быть ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) [22, 23]. Существуют доказательства эффективности длительно действующего ингибитора АПФ лизиноприла у больных с АГ и ожирением. В двойном слепом рандомизированном исследовании TROPHY, продолжавшемся 12 нед и включавшем 232 пациента, лизиноприл в дозах 10, 20 и 40 мг продемонстрировал большую эффективность при меньших дозировках, более быстрый ответ на лечение и метаболическую нейт-

мм рт. 180 -170 -160 -150 -140 -130 -120 -110 -100 -90 Н 80 -

мм рт. 90 -| 80 70 60 50 40 30 20 10 0

I (23,7—31,2) II (31,5—34,6) III (35,1—38,5) IV (38,6—50,9) ст. б

I (23,7—31,2) II (31,5—34,6) III (35,1—38,5) IV (38,6—50,9)

мм рт.ст. 180 -| 170 -160 -150 -140 -130 -120 -110 -100 -90 -80

мм рт.ст.

90 "I

80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

I (

-96) II (97—105) III (108—113) IV (114—132)

г

I (

-96) II (97—105) III (108—113) IV (114—132)

Распределение среднесуточных показателей систолического (а, в) и пульсового АД (б, г) в зависимости от квартилей ИМТ (а, б) или ОТ (в, г)

а

в

ральность по сравнению с гидрохлоротиазидом (дозы 12,5, 25 и 50 мг) [24]. Важно отметить, что в исследовании TROPHY антигипертензивная эффективность оценивалась с помощью суточного мониторирования АД. По собственным данным, лизиноприл в дозе 10—20 мг эффективно снижает среднесуточное АД у женщин с МС [25]. Нами также проводилось сравнение антигипертензивной эффективности лизиноприла (Синоприл, ЗАО «ФармФирма «Со-текс», Россия, совместно с Eczacibasi Pharmaceuticals Co., Турция) и атенолола у больных МС и гиперурикемией. Лизиноприл (Синоприл) дает достоверный антигипертен-зивный эффект (частота ответа 79% по сравнению с 50% для атенолола), характеризующийся нормализацией суточного профиля АД и увеличением степени ночного снижения АД, и снижает уровень мочевой кислоты [26, 27]. Таким образом, одним из препаратов выбора для лечения АГ у женщин с МС может быть лизиноприл.

Ограничения исследования. Проведенное нами исследование имеет определенные ограничения. Проведено одномоментное, а не проспективное исследование; отбор пациентов был произвольным; тип ожирения оценивали только с помощью антропометрических показателей (для оценки абдоминальной жировой ткани предпочтительно применять компьютерную томографию брюшной полости). Требуются дальнейшие исследования с применением указанных методов и вовлечением большего количества пациентов. Заключение

Увеличение ИМТ (показателя общего ожирения) и ОТ (показателя абдоминального ожирения) в группе женщин с МС в равной степени сопровождается повышением среднесуточных значений систолического и пульсового АД. ИМТ, ОТ и среднесуточные показатели систолического и пульсового АД могут использоваться для дополнительной стратификации риска и определения тактики ведения у женщин с МС.

1. Gillum R.F. The association of body fat distribution with hypertension, hypertensive heart disease, coronary heart disease, diabetes and cardiovascular risk factors in men and women aged 18—79 years. J Chronic Dis 1987;40(5):421—8.

2. Brown C.D., Higgins M., Donato K.A. et al. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia. Obes Res 2000;8(9):605—19.

3. Harris M.M., Stevens J., Thomas N. et al. Associations of fat distribution and obesity with hypertension in a bi-ethnic population: the ARIC study. Atherosclerosis Risk in Communities Study. Obes Res 2000;8(7):516—24.'

4. Guagnano M.T., Ballone E., Colagrande V. et al. Large waist circumference and risk of hypertension. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(9):1360—4.

5. Yalcin B.M., Sahin E.M., Yalcin E. et al. Which anthropometric measurements is most closely related to elevated blood pressure? Fam Pract 2005;22(5):541—7.

6. Reaven G.M. Metabolic syndrome. Pathophysiology and implications for management of cardiovascular disease. Circulation 2002;106:286—8.

7. Grundy S.M., Brewer H.B. Jr, Cleeman J.I. et al. Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004;109:433—8.

8. Lakka H.M., Laaksonen D.E., Lakka T.A. et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002; 288:2709—16.

9. Wilson P.W., Kannell W.B., Silbershatz H., D'Agostino R.B. Clustering of metabolic factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 1999;159:1104—9.

10. Schneider J.G., Tompkins C., Blumenthal R.S., Mora S. The metabolic

ЛИТЕРАТУРА

syndrome in women. Cardiol Rev 2006;14(6):286—91.

11. Pickering T.G., Shimbo D., Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring. N Engl J Med 2006;354(22):2368—74.

12. Staessen J.A., Thijs L., O'Brien E.T. et al. Ambulatory pulse pressure as predictor of outcome in older patients with systolic hypertension. Am J Hypertens 2002;15(10 Pt 1):835—43.

13. Mannucci E., Lambertucci L., Monami M. et al. Pulse pressure and mortality in hypertensive type 2 diabetic patients. A cohort study. Diabetes Metab Res Rev 2006;22(3):172—5.

14. Feldstein CA., Akopian M., Olivieri A.O. et al. A comparison of body mass index and waist-to-hip ratio as indicators of hypertension risk in an urban Argentine population: a hospital-based study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2005;15(4):310—5.

15. Barna I., Keszei A., Dunai A. Evaluation of Meditech ABPM-04 ambulatory blood pressure measuring device according to the British Hypertension Society protocol. Blood Press Monit 1998;3:363—8.

16. O'Brien E., Mee F., Atkins N. Evaluation of the Schiller BR-102 ambulatory blood pressure system according to the protocols of the British Hypertension Society and the Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Blood Press Monit 1999;4(1):35—43.

17. O'Brien E., Asmar R., Beilin L. et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens 2005;23:697—701.

18. Sung K.C., Ryu S.H. Insulin resistance, body mass index, waist circumference are independent risk factor for high blood pressure. Clin Exp Hypertens 2004;26(6):547— 56.

19. Doll S., Paccaud F., Bovet P. et al. Body mass index, abdominal adiposity and blood

pressure: consistency of their association across developing and developed countries. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26(1):48—57.

20. Sakurai M., Miura K., Takamura T. et al. Gender differences in the association between anthropometric indices of obesity and blood pressure in Japanese. Hypertens Res 2006;29(2):75—80.

21. Шостак НА., Аничков ДА. Метаболический синдром: критерии диагностики и возможности антигипертензивной терапии. РМЖ 2002;10(27):1258—61.

22. Dentali F., Sharma A.M., Douketis J.D. Management of hypertension in overweight and obese patients: a practical guide for clinicians. Curr Hypertens Rep 2005;7(5):330—6.

23. Chrostowska M., Szczech R., Narkiewicz K. Antihypertensive therapy in the obese hypertensive patient. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15(5):487—92.

24. Reisin E., Weir M.R., Falkner B. et al. Lisinopril versus hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients: a multicenter placebo-controlled trial. Treatment in Obese Patients With Hypertension (TROPHY) Study Group. Hypertension 1997;30(1 Pt 1):140—5.

25. Anichkov DA., Shostak NA., Schastnaya O.V. Comparison of rilmenidine and lisinopril on ambulatory blood pressure and plasma lipid and glucose levels in hypertensive women with metabolic syndrome. Curr Med Res Opin 2005;21(1):113—9.

26. Шостак Н.А., Аничков Д.А. Метаболический синдром и подагра — подходы к антигипертензивной терапии. РМЖ 2005;13(27):1880—4.

27. Шостак Н.А., Аничков Д.А. Рациональный выбор антигипертензивного препарата у больных метаболическим синдромом в сочетании с гиперурикеми-ей или подагрой. Клиницист 2006;(1):39—43.