CC BY
35
Карпенко Светлана Федоровна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник клинико-иммунологической лаборатории НИИ краевой инфекционной патологии, ассистент кафедры инфекционных болезней, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414004, г. Астрахань, Покровская роща, ул. 2-я Загородная, д. 2а, тел.: (8512) 38-50-66, e-mail: carpencko.swet@yandex.ru.
Галимзянов Халил Мингалиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 44-74-96, e-mail: agma@astranet.ru.
Касимова Нина Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ краевой инфекционной патологии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414004, г. Астрахань, Покровская роща, ул. 2-я Загородная, д. 2а, тел.: (8512) 38-50-66, e-mail: agma@astranet.ru.
Красков Александр Владимирович, заведующий отделением, № 3 ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги», Россия, 414004, г. Астрахань, ул. Началовское шоссе, д. 7, тел.: (8512) 31-05-17.
УДК 616.12-008.313+616.127-005.8 © Н.В. Коваленко, М.А. Чичкова, 2013
Н.В. Коваленко, М.А. Чичкова
АРИТМОГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЯХ Q-ИНФАРКТА МИОКАРДА
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России
У 110 больных с Q-инфарктом миокарда выявлено нарушение сердечного ритма, из них обнаружено 64 % жизнеугрожающих желудочковых аритмий. С целью выявления клинико-инструментальных особенностей аритмического ремоделирования миокарда в зависимости от локализации Q-инфаркта миокарда для прогноза жизнеугрожающих аритмий сердца использованы физикальные, общеклинические, лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования. Установлено, что развитию аритмий сердца при Q-инфаркте миокарда чаще способствуют многососудистые поражения от 3 до 5 ветвей коронарных артерий (передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, огибающая ветвь левой коронарной артерии, правая коронарная артерия) по типу стенозов «В» и «С», с локализацией по передней стенке левого желудочка или передне-перегородочной стенке левого желудочка сердца, степень ремоделирования сердца при регистрации на ЭХО-КГ увеличения полости левого предсердия и правого предсердия, толщины межжелудочковой перегородки, гипертрофии левого желудочка с увеличением его полости, достоверно более низкой фракции сердечного выброса левого желудочка сердца, а также нарастании массы миокарда левого желудочка сердца (р < 0,05).
Ключевые слова: Q-инфаркт миокарда, аритмии сердца, селективная коронароангиография, электрокардиография, эхокардиография.
N.V. Kovalenko, М.А. Chichkova
THE ARRHYTHMOGENIC ACTIVITY OF THE HEART IN DIFFERENT LOCATION OF Q-MYOCARDIAL INFARCTION
In 110 patients with Q-myocardial infarction there were revealed abnormal heart rhythm 64 % of life-threatening ventricular arrhythmia. The aim of the study was to identify clinical and instrumental features of arrhythmic remodeling, depending on the location of Q-myocardial infarction for the prediction of life-threatening cardiac arrhythmia. There were used physical, clinical, laboratory, biochemical and instrumental methods. According to the research the development of cardiac arrhythmias in Q-myocardial infarction often contributed multivessel 3 and 5 branches of the coronary artery (stenosis by type «В» and «С») with the localization of the entire front wall of the left ventricle or anterior septal region of the left ventricle of the heart, the degree of cardiac remodeling registering on echocardiogram was an increase in the left atrium and the right atrium, interventricular septum thickness, left ventricular hypertrophy with an increase in its cavity, significantly lower cardiac ejection fraction of the left ventricle of the heart, and build-up of myocardial mass of the left ventricle of the heart (p < 0,05).
Key words: Q-myocardial infarction, cardiac arrhythmia, selective coronary angiography, electrocardiography, echocardiography.
Введение. Острый инфаркт миокарда может сопровождаться всеми видами аритмий [1, 2, 4]. Мониторирование сердечного ритма в первые часы и дни трансмурального инфаркта миокарда выявляет его нарушения в 80-96 % случаев [1, 3, 5]. К ним относят желудочковые экстрасистолы, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, частый идиовентрикулярный ритм, пароксизмаль-ную наджелудочковую тахикардию, синусовую тахикардию, синусовую брадикардию, мерцание и трепетание предсердий [2, 6, 7, 9]. Образование участков острой ишемии и некроза миокарда, изменения метаболизма миокарда непораженных участков в силу изменений условий их функционирования, многообразные нейрогуморальные влияния на миокард в ответ на острую коронарную недостаточность и развитие некроза миокарда способствуют прогрессированию электрофизиологической негомогенности миокарда и создает благоприятные условия для проявления электрической нестабильности сердца [1, 8, 10].
Цель: выявить клинико-инструментальные особенности аритмического ремоделирования миокарда в зависимости от локализации Q-инфаркта миокарда для прогноза жизнеугрожающих аритмий сердца.
Материалы и методы исследования. Диагноз Q-инфаркта миокарда подтвержден данными клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования.
Материал исследования: сыворотка крови 110 пациентов (76 мужчин, 34 женщины) с Q-инфарктом миокарда, осложненным нарушениями ритма (группа исследования) и неосложненным течением инфаркта миокарда (группа сравнения). Контрольная группа: 20 здоровых доноров (11 мужчин, 9 женщин). Возраст обследованных составил 48,0 ± 2,8 лет. Срок наблюдения пациентов составил от 1 месяца до 6 лет.
В работе использованы физикальные, общеклинические, лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования, реализованные в соответствии с общепринятыми методиками.
Основными методами в диагностике поражения миокарда были: электрокардиографическое обследование на аппаратах «Шиллер» фирмы «Siemens Elema» (ФРГ); эхокардиография в режимах 2-D и 3-D, включавшая в себя допплерометрию, проведенную на аппаратах «Toshiba 140A» (Япония) и «Sonos 5500» фирмы «Hewlett Packard» (США), суточное мониторирование ЭКГ на системах фирмы <^ете^» (Япония) по общепринятым методам. В рамках дополнительного обследования для выявления патологии печени и желчного пузыря проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (аппарат «Philips HD 9», Япония). Селективная коронарография была проведена с использованием ангиографической системы Allura Xper FD20 с трехмерной ротационной ангиографией (3D-RA), с синхронизацией виртуального изображения сосудистой модели, с двухмерным рентгеноскопическим изображением в реальном времени (фирмы «Philips», Япония) и установленной системой для количественного ангиографического анализа коронарных артерий QCA/QVA с выполнением ангиометрии перед операцией аортокоронарного шунтирования в постинфарктный период перенесенного инфаркта миокарда.
Результаты исследования и их обсуждение. Для поиска клинико-инструментальных критериев аритмогенной активности миокарда у исследуемых пациентов был проведен анализ объема поражений коронарных артерий (по данным коронароангиографии (КАГ) и электрокардиографии (ЭКГ) и ремоделирования сердца (по параметрам эхокардиографии (ЭХО-КГ).
У всех пациентов группы исследования Q-инфаркт миокарда осложнялся развитием жизнеуг-рожающих желудочковых аритмий (пароксизмальной желудочковой тахикардии - 46 % случаев, фибрилляции желудочков - 9 % наблюдений, групповой желудочковой экстрасистолии - 9 % эпизодов), нарушений ритма в 64 % случаев, а также трепетания предсердий (3 % наблюдений), синусовой тахикардии (15 % эпизодов) и брадикардии (10 % случаев), групповой предсердной экстрасистолии (8 % наблюдений).
При анализе данных КАГ у пациентов группы сравнения отмечались одно- и двухсосудистые поражения коронарных артерий: передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и правой коронарной артерии в 24 % случаев; передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и огибающей артерии в 21 % наблюдений; огибающей артерии и правой коронарной артерии в 10 % случаев. В исследуемой группе отмечалось трехсосудистое поражение: передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, огибающей артерии и правой коронарной артерии в 44 % случаев; передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, огибающей артерии, правой коронарной артерии, артерии тупого края в 1 % наблюдений. Таким образом, многососудистое поражение коронарного русла являлось прогностическим фактором развития жизнеугрожающих наруше-
ний ритма у пациентов с Q-инфарктом миокарда.
По данным исследований, нарушения ритма чаще осложняли инфаркт миокарда с локализацией передней (передне-перегородочной и боковой) и передне-боковой стенки левого желудочка сердца, а также передне-перегородочной и задне-боковой области левого желудочка сердца (рис. 1). Причем у пациентов группы исследования и группы сравнения нет достоверных различий в типах кровоснабжения миокарда (сбалансированный тип кровоснабжения миокарда 10 и 9,3 %, соответственно, правый тип - 85 и 84,5 %, соответственно, левый тип 5,8 и 5,6 %, соответственно) (р > 0,05).
Стенозирующее поражение коронарных артерий у пациентов группы исследования имеет чаще тип В (68,9 %), который, по данным селективной коронароангиографии, характеризовался протяженностью стеноза 15,6 ± 4,35 мм, эксцентричностью, нерегулярным контуром с кальцинозом стенки и признаками пристеночного тромбоза. Локализация стеноза была близка к устью левой коронарной артерии, в извитом участке под углом 64,5 ± 11,3°, с вовлечением в сужение крупной боковой ветви. Реже отмечался тип С (32,1 %) с диффузным поражением указанных выше коронарных артерий, протяженностью стеноза 21,8 ± 0,3 мм, чрезмерной извитостью проксимального сегмента, локализацией в изогнутом участке сосуда под углом 105,3 ± 2,8°. Тип А в группе исследования не отмечен. У пациентов группы сравнения отмечены стенозы коронарных артерий типа А - 83,5 ± 1,2 %, типа В - 12,3 ± 2,4 %, типа С - 5,2 ± 1,8 %. Степень стенозирования коронарных артерий в среднем составила 75,8 ± 13,2 % и 76,2 ± 13,5 %, соответственно, однако данные статистически недостоверны (р > 0,05). Данные КАГ коррелируют с параметрами ЭКГ в группе исследования и сравнения (р < 0,05). %
шшР
тжшт V
И
11§Р
ер 11111Р |§р
12 3 4 5 6 7
Рис. 1. Гистограмма локализаций Q- инфаркта миокарда, осложненного аритмиями сердца
Примечание: по оси Х - локализация Q-инфаркта миокарда: 1 - передне-перегородочный, задне-боковой инфаркт миокарда; 2 - передне-перегородочный, боковой инфаркт миокарда; 3 -передне-перегородочный инфаркт миокарда; 4 - передне-боковой инфаркт миокарда; 5 - передне-боковой, нижний инфаркт миокарда; 6 - заднее-боковой инфаркт миокарда; 7- нижний инфаркт миокарда; по оси Y-частота возникновения аритмий при различных локализациях инфаркта миокарда (в %)
На ЭКГ исследуемых пациентов отмечены данные, характерные для острого Q-образующего инфаркта миокарда. В динамике у пациентов группы исследования с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий отмечено достоверное увеличение продолжительности проведения импульса от предсердий к желудочкам (PQ 0,200 ± 0,01 с и 0,180 ± 0,004 с, соответственно) (р < 0,03). Однако продолжительность интервала QT достоверно высокая как в группе исследования, так и в группе сравнения (0,596 ± 0,041 с и 0,705 ± 0,003 с, соответственно). Продолжительность интервала QT в группе исследования и сравнения выше нормальных показателей в 1,4-1,7 раз (р < 0,01).
При анализе данных ЭХО-КГ в группе исследования отмечены достоверно более высокие показатели увеличения полости левого и правого предсердий, чем в группе сравнения (р < 0,03). У пациентов группы исследования отмечается ремоделирование сердца с гипертрофией левого желудочка с увеличением его полости (конечный диастолический размер: 5,95 ± 0,11 см и 5,67 ± 0,14 см, соответственно, конечный систолический размер: 4,06 ± 0,21 см и 3,35 ± 0,18 см, соответственно; р < 0,05) (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная оценка эхокардиографических показателей при остром Q-инфаркте миокарда, осложненном аритмией сердца_
№ Исследуемые эхокардиографические показатели
ТЗС ЛЖ, см АО, см ЛП, см МЖП, см ПЖ, см КДР ЛЖ, см КСР ЛЖ, см ФВ ЛЖ, % ММ ЛЖ, г
1 1,33 ± 0,06* 3,54 ± 0,13 5,50 ± 0,11 *, ** 1,24 ± 0,01 * 3,09 ± 0,57 * ** 5,95 ± 0,11 * ** 4,06 ± 0,21 * ** 53,20 ± 3,1 * ** 418,96 ± 0,18 * **
2 1,32 ± 0,10 * 3,55 ± 0,13 3,12 ± 0,24 * 1,22 ± 0,01 * 3,85 ± 0,73* 5,67 ± 0,14* 3,35 ± 0,18* 65,50 ± 2,96* 379,91 ± 0,39 *
3 0,80 ± 0,13 3,51 ± 0,11 1,85 ± 0,03 0,88 ± 0,05 0,90 ± 0,21 4,60 ± 0,13 2,61 ± 0,15 65,20 ± 0,21 135,55 ± 0,13
Примечание: 1 - группа исследования (п = 78); 2 - группа сравнения (п = 32); 3 - группа здоровые доноры (п = 20); АО - диаметр аорты, КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка, КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка, ЛП - левое предсердие, МЖП - межжелудочковая перегородка, ММ ЛЖ- масса миокарда левого желудочка, ПЖ - правый желудочек, ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; * - р1< 0,05 - достоверность показателя в исследуемой группе при сравнении с группой здоровых доноров; ** - р2 < 0,05 - достоверность показателя в исследуемой группе по отношению к группе сравнения.
Фракция сердечного выброса левого желудочка сердца достоверно ниже в группе исследования, чем в группе сравнения (53,2 ± 3,11 % и 65,50 ± 2,96 %, соответственно (р < 0,05)). У пациентов с острым Q-образующим инфарктом миокарда прогностическими критериями нарушения сердечного ритма могут служить увеличение полости левого и правого предсердий свыше 5,5 ± 0,11 см, коррелирующее с конечным диастолическим размером левого желудочка (р < 0,05) и конечным систолическим размером левого желудочка (р < 0,02), фракцией выброса левого желудочка сердца, а также более выраженное увеличение массы миокарда левого желудочка сердца свыше 418,96 ± 0,18 г (р < 0,05) (табл. 1).
Таким образом, проанализированные данные клинико-инструментальных показателей пациентов с Q-образующим инфарктом миокарда позволили определить некоторые клинико-прогностические предикторы развития нарушения ритма сердца.
Выводы.
1. Развитию жизнеугрожающих аритмий сердца чаще способствуют многососудистые поражения от 3 до 5 ветвей коронарных артерий (передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, огибающая ветвь левой коронарной артерии, правая коронарная артерия) по типу стенозов «В» и «С», с локализацией по передней стенке левого желудочка или передне-перегородочной стенке левого желудочка сердца.
2. Данные селективной коронароангиографии коррелируют по типу сильной положительной связи с данными электрокардиографии и длительностью интервала PQ и QT (р < 0,02).
3. В динамике у пациентов группы исследования с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий отмечено достоверное увеличение продолжительности проведения импульса от предсердий к желудочкам в отличие от группы сравнения (PQ 0,20 ± 0,01 с и 0,18 ± 0,004 с, соответственно) (р < 0,03). Продолжительность интервала QT в группе исследования и сравнения выше нормальных показателей в 1,4-1,7 раз (р < 0,01).
4. Дебют аритмий сердца при Q-инфаркте миокарда чаще регистрируется у пациентов с установленным большим объемом поражения коронарных артерий, степенью ремоделирования сердца при регистрации на ЭХО-КГ гипертрофии (1,33 ± 0,06 см) левого желудочка с увеличением его полости (КДР 5,95 ± 0,11 см и КСР 4,06 ± 0,21 см), достоверно более низкой фракцией сердечного выброса левого желудочка (53,2 ± 3,11 %), увеличением полости левого предсердия (5,05 ± 0,11 см) и толщины межжелудочковой перегородки (1,24 ± 0,01 см), а также нарастании массы миокарда левого желудочка сердца до 418,96 ± 0,18 г (р < 0,05).
5. Фракция сердечного выброса изначально достоверно ниже в группе исследования, чем в группе сравнения (р < 0,03), что указывает на возникновение жизнеугрожающих нарушений ритма у пациентов с большим объемом поражения коронарных артерий, сстепенью ремоделирования сердца по данным эхокардиографии.
Список литературы
1. Клиническая кардиология : диагностика и лечение : в 3 т / под ред. Л. А. Бокерия, Е. З. Голуховой. - М. : Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2011. - 662 с.
2. Кушаковский, М. С. Аритмии сердца / М. С. Кушаковский. - СПб. : Фолиант, 2004. - 571 с.
3. Chalil, S. Pacing-induced increase in QT dispersion predicts sudden cardiac death following cardiac resynchronization therapy / S. Chalil, Z. R. Yousef, S. A. Muyhaldeen, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -2006. - Vol. 47, № 12. - P. 2486-2492.
4. Chan, D. Biomarkers in acute myocardial infarction / D. Chan, L.L. Ng. - Режим доступа: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/8/34, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. англ. - Дата обращения: 10.09.2013.
5. Dai, X. Acute ST-elevation myocardial infarction in patients hospitalized for noncardiac conditions / X. Dai, J. Bumgarner, A. Spangler, et al. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3647284/, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. англ. -Дата обращения: 10.09.2013.
6. Fabricius, A. M. Early angiographic control of perioperative ischemia after coronary artery bypass grafting / A. M. Fabricius, W. Gerber, М. Hanke et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 19, № 6. - P. 853-858.
7. Goodman, S. G. Acute ST-segment elevation myocardial infarction : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) / S. G. Goodman, V. Menon, C. P. Cannon // Chest. - 2008. - № 133. - 708S-775S.
8. Koide, Y. Usefulness of QT dispersion immediately after exercise as an indicator of coronary stenosis independent of gender or exercise-induced ST-segment depression / Y. Koide, M. Yotsukura, H. Yoshino, K. Ishikawa // Am. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 86, № 12. - Р. 1312-1317.
9. O'Gara, P. T. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary : a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / P. T. O'Gara, F. G. Kushner, D. D. Ascheim et al. // Circulation. - 2013. - Vol. 127, № 4. - P. 529-555.
10. Steg, P. G. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation / P. G. Steg, S. K. James, D. Atar et al. // Eur. Heart. - 2012. -Vol. 33, № 20. - Р. 2569-2619.
Коваленко Наталья Владимировна, аспирант кафедры микробиологии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.:(8512) 36-42-61, е-таЛ; kovalenkonatasha1@rambler.ru.
Чичкова Марина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии факультета последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.:(8512) 52-41-43, е-mail: т. chichkova@mail. ги.
УДК 616.248-071
© И.С. Куликова, А.Х. Чернышева, Д.Ш. Дубина, Е.А. Дербенцева, А.И. Макерова, 2013
И.С. Куликова, А.Х. Чернышева, Д.Ш. Дубина, Е.А. Дербенцева, А.И. Макерова
АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России
Изучен характер течения внебольничной пневмонии на фоне хронической обструктивной болезни легких. Проанализированы результаты микробиологического анализа мокроты пациентов с данной патологией. В исследовании выявлена эффективность различных схем антимикробной терапии на основании специально разработанной анкеты, отражающей динамику субъективного статуса, данных лабораторных и инструментальных исследований.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, цефалоспорины, ингибиторзащищенные пенициллины.
80
