CC BY
64
Summary
SURGICAL TREATMENT FOR RECURRENT GROIN HERNIAS Kravtsiv M. I.
Keywords: groin hernia, recurrence, plasty, operation.
Dissatisfaction with the results of surgical treatment of recurrent groin hernias (RGHs) remains a subject of active scientific debates all over the world. A variety of methodological approaches to solving this up-to-date problem complicates an objective assessment of priority in selecting surgical techniques. The article analyzes the experience of treating 82 patients with RGHs who were operated on planned for 2005 - 2012 at the surgical departments of the 2nd Municipal Clinical Hospital of Poltava and Poltava CDCH. Men of able-to-work age made up about 66.5% among the patients with RGHs. By the nature of previous inguinal canal plasty the patients were characterized as follows: in 78 (95.1%) patients recurrences occurred after autoplastic methods (Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky - 58 (70.7%) cases, Bassini - 12 (14.6%) and Postempsky 8 (9.8%) cases) and in 4 (4.9%) patients - after hernioplasty by Lichtenstein. Among the identified causes of recurrence after Lichtenstein operations were errors in operative technique, while after fasciamyoplasty of inguinal canal we observed the development of atrophic and degenerative changes in tissues of groin. Patients with RGHs were performed the following kinds of plastic: by Lichtenstein in 46 (56.2%) patients, 23 (28.0%) by Postempsky, in 7 (8.5%) patients by Bassini and in 6 (7.3 %) by Girard. Average staying in hospital was 6, 3 ± 2, 1 days. There were evaluated intraoperative and early postoperative complications. With an aim of an individual approach to the treatment of patients with RGHs, it is necessary to distinguish appropriate types of RGHs. It is investigated the prospects of removing recurrent inguinal hernia out of groin access with the aim of to reduce the probability of iatrogenic damage of the anatomical structures of the inguinal canal.
УДК 616.12 - 005.4 - 008.331.1 Кудря І. П.
АРИТМОГЕННА АКТИВНІСТЬ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ В ПОЄДНАННІ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ
ВДНЗУ "Українська медична стоматологічна академія", м. Полтава
Метою дослідження було визначення аритмогенної активності в залежності від циркадних коливань артеріального тиску, функціонального стану серця, стадії супутньої гіпертонічної хвороби у хворих на ішемічну хворобу серця як передумови до корекції медикаментозної терапії. Об’єктом дослідження були 126 хворих з вище згаданою патологією. Проводили ехокардіоскопію, Холтерівське електрокардіографічне та добове моніторування артеріального тиску АТ. За результатами дослідження збільшення класу шлуночкових аритмій у хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою супроводжується більш високим циркадним рівнем артеріального тиску. У даних хворих з вираженими аритміями спостерігається збільшення ударного об’єму, зворотна закономірність для фракції викиду лівого шлуночка. Аритмії високої градації були характерні для групи хворих з ішемічною хворобою серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою III ст., післяінфаркт-ним кардіосклерозом.
Ключові слова: ішемічна хвороба серця, аритмогенна активність, артеріальний тиск.
Стаття є фрагментом планової НДР ВДНЗУ "УМСА" на тему «Запальний, ішемічний, больовий синдром у хворих на ішемічну хворобу серця: тригери, роль супутньої патології, механізми, критерії діагностики, лікування» (№державної реєстрації 0112и003122).
Вступ
Ішемічна хвороба серця (ІХС) та гіпертонічна хвороба (ГХ) найбільш поширені серцево-судинні захворювання в Україні, в даний час є важливою медико-соціальною проблемою [2, 3, 4]. Серед їх ускладнень, нерідко фатальних, в останні роки все частіше стали спостерігатися надшлуночкові та шлуночкові порушенння ритму серця, починаючи від екстрасистолії і закінчуючи фібриляцією передсердь, шлуночковою тахікардією або раптовою аритмогенною смертю [2, 5, 11]. Збільшується увага до цієї сторони ускладнень, визначається її значенням не тільки для формування рівня смертності, але і впливом на якість життя [7]. Вивчення особливостей аритмогенної активності у хворих на ІХС в поєднанні з ГХ є актуальною проблемою кардіології.
Мета дослідження
Визначення аритмогенної активності в залежності від циркадних коливань артеріального тиску, функціонального стану серця, стадії супутньої гіпертонічної хвороби у хворих на ішемічну хворобу серця як передумова до корекції медикаментозної терапії.
Матеріали та методи дослідження
Об'єктом дослідження були 126 хворих на ІХС в поєднанні з ГХ. Клінічна характеристика цих хворих: 104 (82,5 %) хворі зі 126 мали стабільну стенокардію напруження, в тому числі 39 (30,9 %)- ІІ функціонального класу (ФК), 65 (51,6 %) - ІІІ ФК. 22 (17,5 %) хворі були з ІХС у вигляді кардіосклерозу атеросклеротичного із серцевою недостатністю, в тому числі 9 (7,1 %) - у поєд-
11S
нанні з порушенням ритму. ГХ ІІ ст. була супутньою хворобою в 79 (62,7 %) хворих зі 126, ГХ ІІІ ст., постінфарктний кардіосклероз - у 47 (37,3 %). У 46 хворих зі 126 порушення серцевого ритму представлено політопною та/або частою суправентрикулярною екстрасистолією, у 59 -груповою суправентрикулярною екстрасистолією, тахікардією, миготливою аритмією та шлу-ночковою екстрасистолією I-III класів за Ьошп-Wolf, у 21 - шлуночковою аритмією IV-V класів за ^wn-Wolf та суправентрикулярною аритмією від політопної та/або частої екстрасистолії до миготливої аритмії, суправентрикулярної тахікардії. ХСН визначали за критеріями та класифікацією Українського наукового товариства кардіологів (2007): у 69 (54,8 %) хворих зі 126 спостерігалася ХСН і ст. за М.Д. Стражеском, В.Х. Василен-ком, ІІ функціонального класу (ФК) за Нью-Йоркською асоціацією кардіологів (NYHA); у 50 (39,6 %) - СН ІІ А ст., ІІІ ФК; у 4 (3,2 %) - СН ІІ Б ст., ІІІ ФК; у 3 (2,4 %) - СН ІІ Б ст., IV ФК. Вік досліджених - 59,33±0,71; 7,96; 57,93-60,74 (M+SEM; SD; 95% СІ), максимум - 74, мінімум - 43 роки. За статтю - 91 (72,2 %) чоловіків та 35 (27,8 %) жінок.
Для встановлення діагнозу використовували загальноклінічні, лабораторно-біохімічні та інструментальні методи дослідження. Комплексне ультразвукове обстеження серця проводили з використанням апарату “Sim-5000 plus” з механічним датчиком 3,5 МГц [1].
Проводили Холтерівське електрокардіографічне та добове моніторування артеріального тиску АТ виконували з використанням програм-
ного-апаратного комплексу «Кардиотехника 4000-АД», «Кардиотехника 04-АД-3» (“ИНКАРТ”, Росія).
Статистичний аналіз отриманих результатів включав дисперсійний аналіз (ANOVA/ МANOVA) за лінійним характером залежності варіабельностей; Kruskal-Wallis аналіз рангів; двохвибірковий t критерія Стюдента та його не-параметричний аналог Mann-Whitney U (MW) для двох незалежних вибірок варіабельностей. Нормальність розподілу варіацій перевіряли за результатами однофакторного тесту
Kolmogorov-Smirnov з корекцією за Lilliefors, W тесту Shapiro-Wilks. Для оцінки розходжень категоріальних варіабельностей використовували хі-квадрат тест, точний метод Фішера (за програмою SPSS for Windows Release 13.00, SPSS Inc., 1989-2004).
Результати та їх обговорення
У хворих на ІХС в поєднанні з ГХ з шлуночко-вими аритміями IV-V класів за Lown-Wolf та суправентрикулярною аритмією від політопної та/або частої екстрасистолії до миготливої аритмії, суправентрикулярної тахікардії встановлено збільшення максимального та середнього систолічного АТ вдень, середнього систолічного АТ вночі, інотропного денного резерву в порівнянні з хворими на ІХС в поєднанні з ГХ з груповою суправентрикулярною екстрасистолією, тахікардією, миготливою аритмією та шлуночковою екстрасистолією I-III класу за Lown-Wolf; політопною та/або частою суправентрикулярною екстрасистолією (табл. 1).
Таблиця 1
Показники артеріального тиску в залежності від вираженості суправентрикулярної та шлуночкової аритмії у хворих на ІХС
в поєднанні з ГХ (M±SEM; SD; 95% Сі; Med; Q)
Показники артеріального тиску, мм рт. ст. Хворі на ІХС в поєднанні з ГХ в залежності від вираженості аритмій
Політопна та/або часта суправе-нтрикулярна екстрасистолія (п=46) Групова суправентрикулярна екстрасистолія, тахікардія, миготлива аритмія та шлуночкова екстрасистолія і-ііі класу за Lown-Wolf (п=59) Шлуночкові аритмії іУ-У класів за Lown-Wolf та суправентрикулярна аритмія від політопної та/або частої екстрасистолії до миготливої аритмії, суправентрикулярної тахікардії (п=21)
Середній систолічний артеріальний тиск удень 127,71 ±2,4; 14,21; (122,83132,59); 127,0; (120,0-134,0); параметричний за Рsw=0,263; РАИ0УА=0,003; Pst1~3=0,022; 131,59±2,48; 16,85; (126,58-136,59); 130,0; (119,75-141,0); параметричний за Рks=0,2 143,76±7,28; 30,0; (128,34-159,19); 140,0; (121,5-163,5); параметричний за Рsw=0,061
Максимальний систолічний артеріальний тиск удень 154,06±2,89; 17,09; (148,18159,93); 152,0; (144,0-165,0); параметричний за Рsw=0,559; РАИ0УА=0,01; Pst1~3=0,026; 159,57±3,24; 22,00; (153,03-166,09); 157,5; (146,75-174,0); параметричний за Рks=0,2; Pst2~3=0,0з9 174,94±8,19; 33,76; (157,58-198,29); 165,0; (151,0-192,0); параметричний за Рsw=0,149
Середній систолічний артеріальний тиск уночі 110,49±3,66; 21,63; (103,06117,92); 113,0; (101,0-122,0); не-параметричний за Рsw=0,0001; Pkw1~2~3=0,018; Ріт1~3=0,011 119,89±2,49; 16,93; (114,92-124,92); 121,0; (108,0-130,0); параметричний за Рks=0,2; РАИ0УА=0,006 128,82±7,19; 29,63; (113,59-144,06); 135,0; (103,5-145,5); параметричний за Рsw=0,083
Інотропний денний резерв 23,86±1,65; 9,76; (20,5-27,2); 24,0; (17,0-31,0); параметричний за Рsw=0,673; РАИ0УА=0,049; Pst1~3=0,013 30,35±2,27; 15,39; (25,76-34,92); 29,0; (19,75-39,25); непараметрич-ний за Рks=0,02; Pkw1~2~3=0,017 35,0±3,93; 16,19; (26,67-43,33); 37,0; (26,0-41,0); параметричний за Рsw=0,368
Примітка: М - середня, БЕМ - стандартна похибка; БО -стандартне відхилення, 95% Сі -95% довірчі інтервали для середньої; Меб - медіана; О - нижні та верхні квартілі; РкБ - визначення типу розподілу варіабельності за тестом Kolmogorov-Бmirnov, Рsw - за БЬарІт^Ик. РANOVA - за даними дисперсійного аналізу варіабельностей з лінійним характером розподілу (ANOVA). Pkw1~2~3 - різниця між групами за даними непараметричних еквівалентів ANOVA/МANOVA тестів, зокрема, Kruskal-Wallis (кж) аналіз рангів. PMW- різниця між групами за даними тесту Мапп^ііііпеу (MW).
Відмічається збільшення ударного об'єму у хворих на ІХС в поєднанні з ГХ з шлуночковими аритміями IV-V класів за Lown-Wolf та суправен-трикулярною аритмією від політопної та/або частої екстрасистолії до миготливої аритмії, суправентрикулярної тахікардії (M+SEM, SD; 95% СІ; Med; Q: 97,71±5,6 мл; 23,23; (85,76-109,65); 99,0; (79,0-110,0); параметричний за Рsw=0,980) на відмінну від тих, мав ІХС в поєднанні з ГХ з груповою суправентрикулярною екстрасистолією, тахікардією, миготливою аритмією та шлуночко-вою екстрасистолією I-III класу за Lown-Wolf (M+SEM, SD; 95% СІ; Med; Q: 93,34±3,54 мл; 24,0; (86,21-100,47); 97,5; (76,0-111,25); параметричний за Рks=0,2) та політопною та/або частою суправентрикулярною екстрасистолією (M+SEM, SD; 95% СІ; Med; Q: 83,23±4,07 мл; 24,06; (74,96-91,49); 81,0; (67,0-101,0); параметричний за Рsw=0,883; РANOVA=0,005).
У хворих на ІХС в поєднанні з ГХ з шлуночковими аритміями IV-V класів за Lown-Wolf та суправентрикулярною аритмією від політопної та/або частої екстрасистолії до миготливої аритмії, суправентрикулярної тахікардії спостерігається зменшення фракції викиду (M+SEM, SD;
95% СІ; Med; Q: 51,24±2,86; 11,79; (45,17-57,29); 55,0; (45,5-59,5); параметричний за Рsw=0,718) в порівнянні з хворими на ІХС в поєднанні з ГХ з політопною та/або частою суправентрикулярною екстрасистолією (M+SEM, SD; 95% СІ; Med; Q: 47,57±2,07; 12,29; (43,37-51,78); 50,0; (39,0-56,0); параметричний за Рsw=0,082;
РANOVA=0,019), зворотна закономірність характерна для хворими на ІХС в поєднанні з ГХ з груповою суправентрикулярною екстрасистолією, тахікардією, миготливою аритмією та шлу-ночковою екстрасистолією I-III класу за Lown-Wolf (M+SEM, SD; 95% СІ; Med; Q: 53,3±1,51; 10,26; (50,26-56,35); 55,5; (47,75-58,5); параметричний за Рks=0, 2).
Виражена електрична нестабільность міокарда характерна для хворих на ІХС в поєднанні з ГХ ІІІ ст., післяінфарктним кардіосклерозом, тобто аритмії високої градації - шлуночкові аритмії IV-V класів за Lown-Wolf та суправентрикулярна аритмія від політопної та/або частої екстрасистолії до миготливої аритмії, суправентрикулярної тахікардії в порівнянні з хворими на іХс в поєднанні з ГХ ІІ ст. (табл. 2).
Таблиця 2
Залежність між аритмогенною активністю у хворих на ІХС та стадією супутньої ГХ
ІХС в поєднанні з ГХ Хворі на ІХС в поєднанні з ГХ та різним рівнем сполучення суправентрикулярної та шлуночкової аритмій:
Політопна та/або часта суправентрикулярна екстрасистолія та групова суправентрикулярна екстрасистолія, тахікардія, миготлива аритмія та шлуночкова екстрасистолія і-ііі класу за Lown-Wolf (п=105) Шлуночкові аритмії іУ-У класів за Lown-Wolf та суправентрикулярна аритмія від політопної та/або частої екстрасистолії до миготливої аритмії, суправентрикулярної тахікардії (п=21)
II ст. (n=79) 71 (*89,9%, **67,6%, ***56,%) 8 (*10,1%, **38,1%, ***6,3%)
III ст., післяінфарктним кардіосклерозом (n=47) 34 (*72,3%, **32,4%, ***27,0%) 13 (*27,7%, **61,9%, ***10,3%)
Примітки: * - відсоток від кількісної характеристики хворих на ІХС в поєднанні з ГХ іі-ііі ст. (за строкою), ** -відсоток від кількісної характеристики хворих на ІХС в поєднанні з ГХ та різним рівнем сполучення суправентрикулярної та шлуночкової аритмій (за стовбчиком), *** - відсоток від кількісної сумаційної характеристики залежності проміж проміж стадією ГХ, післяінфарктного кардіосклероза у хворих на ІХС та аритмогенністю міокарда.
Значимість різниці аритмогенної активності у ня вірогідностей, асоціації лінійного через ліній-
хворих на ІХС в залежності від стадії супутньої не та точним методом Фішера (табл. 3).
ГХ за даними Хі-квадрат за Пірсоном, відношен-
Таблиця3
Дані про значимість різниці між аритмогенністю міокарда у хворих на ІХС та стадією супутньої ГХ за Хі-квадрат тестами
Показники значення df Значимість (двобічна) Достовірність за точним методом Фішера (двобічна)
Хі-квадрат за Пірсоном 6,522 1 0,011
Відношення вірогідностей 5,321 1 0,021
Спадкоємність корекції 6,308 1 0,012
точний метод Фішера 0,014
Асоціація лінійного через лінійне 6,471 1 0,011
Отже, аритмії високої градації були характерні для групи хворих з ІХС в поєднанні з ГХ III, післяінфарктним кардіосклерозом, що підтверджується результатами інших дослідників, так як ішемія міокарда, його пошкодження, післяінфар-ктне ремоделювання серця, гіпертрофія лівого шлуночка [9, 10, 13] є найбільш частими причинами виникнення електричної нестабільності міокарда та раптової серцевої смерті [3, 5, 6].
Важливу роль в аритмогенезі хворих на ІХС в поєднанні з ГХ є порушення циркадного ритму АТ [11, 12], зокрема було встановлено, що збі-
льшення класу шлуночкових аритмій супроводжується більш високим циркадним рівнем артеріального тиску. За даними літератури відсутність нічного зниження АТ при підвищених його значеннях протягом доби є незалежним предиктором частоти та тяжкості шлуночкових аритмій нелікованих хворих з ГХ [8].
Таким чином, ІХС в поєднанні з ГХ впливають на електричну нестабільність міокарда і сприяють подальшому прогресуванню цих змін.
10.
11.
12.
13.
Висновки
1. Збільшення класу шлуночкових аритмій у хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою супроводжується більш високим циркадним рівнем артеріального тиску.
2. У хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою з вираженими аритміями спостерігається збільшення ударного об'єму, зворотна закономірність для фракції викиду лівого шлуночка.
3. Аритмії високої градації були характерні для групи хворих з ішемічною хворобою серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою III ст., післяінфарктним кардіосклерозом.
Перспективи подальших досліджень
Отримані результати мають свій подальший розвиток для встановлення аритмогенної активності в залежності від циркадних коливань артеріального тиску, функціонального стану серця, стадії cупутньої гіпертонічної хвороби у хворих на ішемічну хворобу серця як передумова до корекції медикаментозної терапії.
Література
1. Абдуллаев Р. Я. Клиническая эхокардиография при ишемической болезни сердца / Р. Я. Абдуллаєв. - Х. : Факт, 2001. -240 с.
2. Горбась І. М. Популяційні аспекти серцево-судинних захворювань у дорослого населення України. Матеріали міжнародного форуму "Кардіологія: вчора, сьогодні, завтра" / І. М.
Горбась, І. П. Смірнова // Укр. кардіол. журн. - 2006. - С. 44 -47.
3. Гришаев С. Л. Электрическая нестабильность миокарда у больных ишемической болезнью сердца: причины и возмож-
Реферат
АРИТМОГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ
Кудря И.П.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аритмогенная активность, артериальное давление.
Целью исследования было определение аритмогенной активности в зависимости от циркадных колебаний артериального давления, функционального состояния сердца, стадии сопутствующей гипертонической болезни у больных ишемической болезнью сердца как предпосылка к коррекции медикаментозной терапии. Объектом исследования были 126 больных с выше упомянутой патологией. Проводили эхокардиоскопию, Холтеровское электрокардиографическое и суточное мониторирование АД. По результатам исследования увеличение класса желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью сопровождается более высоким циркадным уровнем артериального давления. У данных больных с выраженными аритмиями наблюдается увеличение ударного объема, обратная закономерность для фракции выброса левого желудочка. Аритмии высокой градации были характерны для группы больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью III ст., постинфарктный кардиосклероз.
Summary
ARRHYTHMOGENIC ACTIVITY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND CONCOMITANT ESSENTIAL
HYPERTENSION
Kudria I.P.
Key words: ischemic heart disease, arrhythmogenic activity, blood pressure.
The aim of the study was to determine the arrhythmogenic activity depending on the circadian fluctuations of blood pressure, the functional state of the heart, the stages of concomitant essential hypertension in patients with ischemic heart disease as a predisposition to correct medication. The objects of the study were 126 patients with the above mentioned pathologies. Echocardioscopy, Holter ECG and daily blood pressure monitoring were conducted. According to the results of the study the increased grade of ventricular arrhythmias in patients with ischemic heart disease and concomitant essential hypertension is accompanied with higher levels of circadian blood pressure. These patients with severe arrhythmias have increase in stroke volume as well as the reverse pattern for left ventricular ejection fraction. Arrhythmias of high grades were typical for the group of patients with ischemic heart disease and concomitant essential hypertension III stage or / and post infarction cardiosclerosis.
ности клинической діагностики / С. Л. Гришаев // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2012. - Т. 11. - № 4. - С. 32 - 42.
Коваленко В. М. Серцево-судинні захворювання і порушення ритму серця: медико-соціальні та методологічні шляхи формування національної стратегії профілактики та лікування аритмій / В. М. Коваленко, О. С. Сичов // Укр. кардіол. журн. -2005. - № 5. - С. 3 - 6.
Электрокардиографические методы выявления факторов риска жизнеопасных аритмий и внезапной сердечной смерти при ИБС. Доказательная медицина: [учебное пособие для врачей] // В. В. Попов, А. Э. Радзевич, М. Ю. Князева [и др.] -М. : ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. - 2007. - 180 с.
Ярченкова Л. Л. Взаимосвязь поздних потенциалов желудочков сердца с нарушениями ритма сердца, числом сердечных сокращений и ишемией миокарда по данным суточного мо-ниторирования ЭКГ у больных гипертонической болезнью / Л. Л. Ярченкова, В. Н. Медведева // Вестник аритмологии. -2000. - № 16. - С. 44 - 47.
Aidietis A. Hypertension and cardiac arrhythmias / A. Aidietis, A. Laucevicius, G. Marinscis // Curr. Pharm. Des. - 2007. - V. 13. -P. 2545 - 2555.
Schillaci G. Association between persistent pressure overload and ventricular arrhythmias in essential hypertension / G. Schil-laci, P. Verdecchia, C. Borgioni [et al.] // Hypertension. - 1996. -V. 28. - P. 284-289.
Ruden I. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular disease: executive summary. The Task Forse on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardi-oligy (ESC) and of the European Assotiation for the study of Diabetes (EADE) / I. Ruden, E. Standi, M. Barnic [et al.] // Eur. Heart. J. - 2007. - V. 28 (1). - P. 88-136.
Vakili B. A. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy / B. A. Vakili, P. M. Okin, R. B.Devereux // Am. Heart. J. - 2007.
- V. 141. - P. 334-341.
Vester E. G. Arterial hypertension and cardiac arrhythmias / E.
G. Vester // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - V.133. - P. 261265.
Yildirir A. Hypertension and arrhythmia: blood pressure control and beyond / A. Yildirir, M. K. Batur, A. Oto // Europace. - 2002.
- V. 4. - P. 175 -182.
Yiu K. H. Hypertension and cardiac arrhythmias: a review of the epidemiology, pathophysiology and clinical implications / K.
H.Yiu, H. F. Tse // J. Hum. Hypertens. - 2008. - V. 22. - P. 380388.
