CC BY
77
'8 (109) сентябрь 2017 г._ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 177
УДК 616.24-005.1
Н.Г. ШАМСУТДИНОВА1, Л.И. МИНГАЗОВА2, А.Н. МАКСУДОВА1, Э.С. ЗАМАНОВА1, В.И. ИЛЬИНСКИЙ2, Е.В. ДЬЯКОВА2
казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
АНЦА-ассоциированный васкулит, осложненный легочным кровотечением
Шамсутдинова Наиля Гумеровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-904-763-83-72, e-mail: nailya@e-diva.ru
Мингазова Лилия Илмасовна — врач отделения пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, e-mail: Victor.Ilinskiy@tatar.ru Максудова Аделя Наилевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-245-14-51, e-mail: adelya_kaz@mail.ru
Заманова Эндже Садыртдиновна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-939-731-19-10, e-mail: endzhe.zamanova@mail.ru Ильинский Виктор Игоревич — заведующий отделением пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, e-mail: Victor.Ilinskiy@tatar.ru Дьякова Екатерина Валерьевна — врач отделения пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, e-mail: vrkaty.dyakowa@yandex.ru
В статье представлено описание истории болезни пациента с АНЦА-ассоциированным васкулитом, осложненным легочным кровотечением. Источником кровотечения являются сосуды системы легочной артерии, бронхиальные сосуды или анастомозы между сосудами большого и малого круга кровообращения, либо между артериальными и венозными сосудами малого круга кровообращения. Наряду с заболеваниями легких большую роль в развитии легочного кровотечения играют системные васкулиты с поражением сосудов легких — синдром Гудпасчера, гранулематоз с полиангиитом (Веге-нера), микроскопический полиангиит.
Ключевые слова: системные васкулиты, легочное кровотечение, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), микроскопический полиангиит, синдром Гудпасчера.
N.G. SHAMSUTDINOVA1, L.I. MINGAZOVA2, A.N. MAKSUDOVA1, E.S. ZAMANOVA1, V.I. IL'INSKIY2, E.V. D'YAKOVA2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
ANCA-associated vasculitis complicated with pulmonary hemorrhage
Shamsutdinova N.G. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-904-763-83-72, e-mail: nailya@e-diva.ru Mingazova L.I. — pulmonologist, tel. (843) 237-36-26, e-mail: Victor.Ilinskiy@tatar.ru
Maksudova A.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-245-14-51, e-mail: adelya_kaz@mail.ru Zamanova E.S. — resident doctor of the Rheumatology Department, tel. +7-939-731-19-10, e-mail: endzhe.zamanova@mail.ru Il'inskiy V.I. — head of the Pulmonology Department, tel. (843) 237-36-26, e-mail: Victor.Ilinskiy@tatar.ru D'yakova E.V. — pulmonologist, tel. (843) 237-36-26, e-mail: vrkaty.dyakowa@yandex.ru
The article presents a clinical case of a patient with ANCA-associated vasculitis complicated with pulmonary hemorrhage. The source of bleeding is the vessels of the pulmonary artery system, bronchial vessels or anastomoses between the vessels of the large and small circle of blood circulation, or between the arterial and venous vessels of the small circle of blood circulation. Alongside with pulmonary diseases, systemic vassculitis with lesins of pulmonary vessels play an important role in hemoptysis, among them: Goodpasture's syndrome, granulomatosis with polyangiitis (Wegener), microscopic polyangiitis.
Key words: ANCA-associated vasculitis, pulmonary hemorrhage, granulomatosis with polyangiitis (Wegener), microscopic polyangiitis.
Легочным кровотечением называют состояние, характеризующееся излитием крови в просвет дыхательных путей. Как правило, жидкую или смешанную с мокротой кровь больные выделяют во время кашля: одномоментно, непрерывно или отдельными порциями [1]. В литературе имеется ряд сообще-
ний о причинах легочного кровотечения, среди которых рассматривают: заболевания бронхов и легких, сердечно-сосудистые заболевания, системные васкулиты, заболевания крови, травматические и токсические повреждения легких, оперативные вмешательства и др. В дополнение к изложенному
178 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
Рисунок 1.
Пациент Б., 64 года. Рентгенограмма органов грудной клетки до лечения
следует сказать, что кровохарканье может быть и ранним симптомом туберкулеза, например, при легочном инфильтрате с распадом, туберкулезе вну-тригрудных лимфатических узлов, при пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae (пневмония Фрид-лендера). Вместе с тем кровохарканье наблюдается у 25-5о% пациентов с бронхоэктатической болезнью [2]. При дифференциальной диагностике надо думать и об аденоме бронха, которая составляет 50% от числа всех доброкачественных опухолей легких [2]. Однако наряду с заболеваниями легких большую роль в развитии легочного кровотечения играют заболевания из группы системных васкули-тов (СВ), ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), к которым относят гранулематоз с полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) [3, 4]. В 66% случаев гранулематоза с полиангиитом обнаруживают антитела к протеиназе-3, а в 58% случаев микроскопического полиангиита — к миелопе-роксидазе [5]. Что же касается системной красной волчанки, склеродермии, то они могут привести к развитию легочного васкулита, осложняющегося кровохарканьем [6-11]. Синдром Гудпасчера — классический пример аутоиммунной болезни с повреждением альвеол легких и базальных мембран гломерулярного аппарата почек по типу геморрагических пневмонита и гломерулонефрита. В патогенезе ключевую роль играют антитела к базальной мембране клубочков. Синдром Гудпасчера может манифестировать неспецифическими симптомами, однако к основным клиническим проявлениям болезни относят нарастающую почечную недостаточность вследствие быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН) и легочные кровотечения [12].
В настоящее время в диагностике легочного кровотечения проводят рентгенологическое обследование (прежде всего компьютерную томографию), которое позволяет установить причину кровотечения и определить объем поражения легких. После этого необходимо выполнить фибробронхоскопию, эндоскопическое исследование [13]. Важные дифференциально-диагностические признаки легочного кровотечения можно получить при бронхиальной
артериографии, реже ангиопульмонографии, при которых возможно контрастирование поврежденного сосуда.
Пациент Б., 1971 года рождения, поступает в пульмонологическое отделение Республиканской клинической больницы МЗ РТ с жалобами на лихорадку до фебрильных цифр в вечернее время с ознобом, на боли умеренной интенсивности в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании, малопродуктивный кашель с вязкой мокротой ржавого цвета, выраженную общую слабость. В связи с выявленными рентгенологическими изменениями, пациент переведен в пульмонологическое отделение РКБ для проведения дифференциальной диагностики.
Из перенесенных заболеваний пациент отмечает простудные заболевания, туберкулез отрицает. Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены. Вредных привычек не имеет.
Объективно: состояние средней степени тяжести, телосложение астеническое, грудная клетка не деформирована. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту, пульс 90 ударов в минуту, SaO2 96%, ЧДД 22 в минуту, температура тела 37,1°С. Кожные покровы бледные, высыпаний нет, видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Периферические узлы не увеличены, безболезненные. Аускульта-тивно дыхание проводится по всем легочным полям, жесткое, выслушивается крепитация в нижних отделах слева, перкуторно звук легочной. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, перкуторно границы сердца не изменены. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени, селезенки не увеличены. Периферических отеков нет. Стул, диурез не нарушены.
Предварительно выставлен диагноз: Внеболь-ничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести; Назначены цефтри-аксон 2,0 в день внутривенно струйно, азитромицин 500 мг в день внутрь.
При поступлении в анализах у пациента обращало внимание лейкоцитоз, анемия, микрогематурия. Мокрота коричневого цвета, гнойно-слизистого характера, лейкоциты до 25-35 в поле зрения. Проведены фибробронхоскопия с цитологическим исследованием аспирата из бронхов, повторная рентгенография органов грудной клетки. При фибробронхоскопии выявлены сгустки крови в просветах ветвей В2-3 с обеих сторон. Аспират для цитологии взят из ветвей В2-3 правого легкого и В9-10 левого легкого, где обнаружены клетки бронхиального эпителия, лейкоциты и лимфоциты в небольшом количестве.
При проведении ангиографии межреберных артерий выявлено изменение архитектоники бронхиальной артерии слева, сосуд патологически извит и увеличен в диаметре. Произведен гемостаз прижатием.
На рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 1) — уменьшение объема левого легкого. Прозрачность его уменьшенной нижней доли неоднородно снижена за счет уплотнения паренхимы. Множественные тени уплотнения легочной ткани неправильно округлой формы с неровными, относительно четкими контурами, размером от 2х2 см и более в прикорневых отделах верхней доли справа. Легочной рисунок диффузно обогащен за счет перибронхиальных уплотнений. Корни с не совсем четкой структурой, костодиафрагмальные синусы справа свободны, слева не раскрываются. Тень
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
179
Рисунок 2.
Пациент Б., 64 года. Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки в дебюте заболевания
сердца без особенностей, аорта расширена, уплотнена.
С целью исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), пациенту проведена рентгеновская компьютерная томография (рис. 2), где выявлены признаки множественных инфильтратов в легких — зоны геморрагического пропитывания, дилати-рованной бронихиальной ветви; данных за ТЭЛА не выявлено. При ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей тромбы не обнаружены.
На фоне лечения антибактериальными препаратами сохранялись лихорадка, двухсторонние изменения в легких, увеличение тени прикорневых ин-терстициально-паренхиматозных уплотнений. При микробиологическом исследовании крови микрофлора не обнаружена. На 6 сутки развилась анурия, уровень креатинина увеличился до 136 мкмоль/л (при поступлении 67 мкмоль/л), диагностировано острое почечное повреждение. В тот же период у пациента появились признаки суставного синдрома: боли и припухлость лучезапястного суставов (РФ 123 МЕ/мл). С учетом поражения легких, почек, сохранением лихорадки, суставного синдрома, исключения инфекционной патологии и ТЭЛА предполагалось развитие системного васкулита, наиболее вероятно, микроскопического полиангиита или синдрома Гудпасчера. Проведено исследование крови на определение антинейтрофильных цитоплазмати-ческих антител, где выявлены антитела IgG к про-теиназе 3 в высоком титре (10,17). Антитела к ба-зальной мембране клубочков не обнаружены.
Известно, что поражение суставов встречается у 38-65% больных микроскопическим полиангии-том [14-16] и нередко становится начальным проявлением заболевания. У 37-50% больных микроскопическим полиангиитом может определяться ревматоидный фактор [17, 18], описаны случаи с гиперпродукцией антител к циклическому цитрил-линированному пептиду (АЦЦП). При другой нозологической форме АнЦА-системном васкулите, гранулематозе с полиангиитом (ГПА), поражение суставов присутствовало в первый месяц заболевания в 24% случаев, у 3 из 70 больных ГПА в дебюте также первоначально ошибочно был диагностирован ревматоидный артрит [19].
Основываясь на данных анамнеза, проведенных исследований, клинических проявлений, выставлен диагноз: АНцА-ассоциированный системный васку-лит, активная фаза, тяжелое течение (Бермингем-ский индекс активности васкулита (BVAS) составил 29), с поражением легких (интерстициальное поражение легких, легочное кровотечение), почек (вторичный гломерулонефрит, острое почечное повреждение 1 ст.), суставов (полиартрит, ФН II).
На основании клинических рекомендаций Ассоциации ревматологов России по лечению системных васкулитов 2017 года, для индукции ремиссии впервые диагностированного системного васкулита мелких и средних сосудов, жизнеугрожающего или с поражением жизненно важных органов рекомендовано лечение глюкокортикоидами в сочетании с циклофосфаном. Циклофосфан назначают в виде
18° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
Рисунок 3.
Пациент Б., 64 лет. Рентгенограмма органов грудной клетки через 2 недели после начала терапии
внутривенных пульсовых введений по 15 мг/кг (<1 г) через 2 недели 1-3 раза, далее каждые 3 недели или внутрь 2 мг/кг в сутки (<200 мг/сут) со снижением дозы до 1,5 мг/кг в сутки до достижения ремиссии (режим CYCLOPS). Лечение цикло-фосфаном сочетают с глюкокортикоидами в рамках комбинированной терапии. Проводят внутривенные пульсовые введения метилпреднизолона (разовая доза — <1 г) 3 дня подряд с последующим назначением преднизолона внутрь 1 мг/кг в сутки (<80 мг) [20].
Пациенту назначены пульс-терапия метил-преднизолоном 1000 мг внутривенно капельно за 30 мин. На фоне лечения самочувствие пациента улучшилось, температура снизилась, общая слабость, кашель, одышка, дискомфорт при дыхании стали менее выраженными. При повторном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки прослеживалась тенденция к рассасыванию перифокальных, прикорневых интерстициально-паренхиматозных уплотнений в обоих легких. После пульс-терапии пациент переведен на прием преднизолона в дозе 65 мг в сутки внутрь, назначен циклофосфан (эндоксан 15 мг/кг/сут) внутривенно, с повторной инфузией через 2 недели.
При повторном обращении пациента через 2 недели на рентгенографии органов грудной клетки наблюдалось рассасывание прикорневого уплотнения легочной ткани в верхних и средних отделах обоих легких (рис. 3).
На фоне терапии выраженность одышки, кашля уменьшилась, повысилась толерантность к физической нагрузке. В настоящее время пациенту проведено 4 внутривенных инфузий циклофосфамидом. Состояние полностью стабилизировалось: одышка беспокоит только при интенсивной физической нагрузке, артериальное давление — 120/80 мм рт. ст., уровень креатинина снизился до 75 мкмоль/л, на
рентгенограмме органов грудной клетки наблюдается позитивная динамика.
Таким образом, своевременная госпитализация, современные методы диагностики позволили в кратчайшие сроки не только определить причины легочного кровотечения, но и максимально быстро начать иммуносупрессивную терапию и получить положительный клинический ответ на лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная помощь в терапии и кардиологии / Под ред. д-ра мед. наук, проф. Гринштейна Ю.И. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 224 с.
2. Ficker J.H., Brückl W.M., Suc J., Geise A. Haemoptysis: Intensive care management of pulmonary hemorrhage // Internist (Berl). — 2017 Mar. — 58 (3). — P. 218-225. doi: 10.1007/s00108-017-0190-7.
3. Segraves J.M., Iyer V.N. Microscopic polyangiitis: Atypical presentation with extensive small bowel necrosis, diffuse alveolar hemorrhage, and renal failure // Respir. Med. Case Rep. — 2017 Mar 4. — 21. — P. 12-15. doi: 10.1016/j.rmcr.2017.03.001. eCollection 2017.
4. Filocamo G., Torreggiani S., Agostoni C., Esposito S. Lung involvement in childhood onset granulomatosis with polyangiitis // Pediatr. Rheumatol. Online J. — 2017 Apr 14. — 15 (1). — P. 28. doi: 10.1186/s12969-017-0150-8.
5. Kidney Int. 1998; 53 (3):743 Arthritis & rheumatism Vol. 52, No. 9, 2005, pp 2926-2935.
6. Коваленко В.Н. Диагностика и лечение ревматических заболеваний / В.Н. Коваленко, П.П. Гуйда, И.К. Латогуз. — Харьков: Основа, 1999. — 285 с.
7. Насонов Е.Л. Васкулиты и васкулопатии / Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999. — 567 с.
8. Стерн С. От симптома к диагнозу / С. Стерн, А. Сайфу, Д. Олт-корн. — М.: ГЭОТАР, 2008. — 816 с.
9. Российский терапевтический справочник / Под ред. Чучали-на А.Г. — М.: ГЭОТАР, 2005. — 880 с.
10. Martinez-Martinez M.U., Oostdam D.A., Abud-Mendoza C. Diffuse Alveolar Hemorrhage in Autoimmune Diseases // Curr. Rheumatol. Rep. — 2017 May. — 19 (5). — P. 27. doi: 10.1007/ s11926-017-0651-y.
11. de Holanda B.A., Barreto I.G., de Araujo I.S., de Araujo D.B. Alveolar hemorrhage as the initial presentation of systemic lupus erythematosus // Reumatologia. — 2016. — 54 (5). — P. 264-266. Epub 2016 Nov 28.
12. Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В. Проект Национальных рекомендаций по диагностике и лечению гломерулонефрита, обусловленного антителами к гломерулярной базальной мембране (синдром Гудпасчера). — 2014.
13. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — Т. III. — 1008 с. — (Серия «Национальные руководства»).
14. Savage C., Winearls C., Evans D., et al. Microscopic polyarteritis: presentation, pathology and prognosis // Q J. Med. — 1985. — 56. — P. 467-83.
15. Guillevin L., Durand-Gasselin B., Cevallos R., et al. Microscopic polyangiitis: clinical and laboratory findings in eighty-five patients // Arthritis Rheum. — 1999. — 42. — P. 421-30. doi: 10.1002/1529-0131(199904)42:33.0.C0;2-6
16. Ahn J., Hwang J., Lee J., et al. Clinical features and outcome of microscopic polyangiitis under a new consensus algorithm of ANCA-associated vasculitides in Korea // Rheumatol. Int. — 2011. — 32. — P. 2979-86. doi: 10.1007/s00296-011-2079-4.
17. Rodgers H., Guthrie J., Brownjohn A., Turney J. Microscopic polyarteritis: clinical features and treatment // Postgrad. Med. J. — 1989. — 65. — P. 515-8. doi: 10.1136/pgmj.65.766.515.
18. Pagnoux C., Seror R., Berezne A., et al. Remittent nondestructive polysynovitis in P-ANCA-positive vasculitis patients with anti-CCP antibodies // Joint Bone Spine. — 2010. — 77 (6). — P. 604-7. doi: 10.1016/j.jbspin.2010.02.013.
19. Бекетова Т.В. Гранулематоз с полиангиитом, патогенетически связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: особенности клинического течения // Научно-практическая ревматология. — 2012. — 50 (6). — С. 19-28.
20. Российские клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Насонова Е.Л. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — С. 197-199.
