CC BY
28
Литература
1. Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндо-телиальная дисфункция — важный этап атеросклероти-ческого поражения сосудов // Тер. архив. - 1997. - №6. - С. 75-78.
2. Маслова И.О., Леншин А.В. Ранняя диагностика поражения сосудов // Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней: мат-лы областной науч.-практ. конф. терапевтов. - Благовещенск: Изд-во Амурской гос. мед. академии, 2004. - С. 83-88.
3. Меншутина М.А., Панина И.Ю., Смирнов А.В. и др. Эндотелиальная дисфункция у больных с хронической болезнью почек // Нефрология. - 2004. - Т.8. - С. 75-78.
4. Ребров А.П., Зелепукина Н.Ю. Дисфункция эндотелия у больных хроническим гломерулонефритом в различных стадиях почечной недостаточности // нефрология и диализ. - 2001. - Т.3, №4. - С. 33-36.
5. Herrero J.A. Pulmonary diffusing capacity in chronic dialysis patients // Respir. Med. - 2002. - Vol. 96, №7. - P. 487-492.
6. Kovacevic P., Matavulj A., Veljkovic S. et al. Ventilator function improvement in patients undergoing regular hemodialysis: relation to sex differences // Bosn. J. Basic Med. Sci. - 2006. - Vol. 6, №1. - P. 29-32.
7. Prezant D.J. Effect of uremia and its treatment on pulmonary function // Lung. - 1990. - Vol. 168, №1. - P.1-14.
8. Senatore M., Buemi M., Di Somma A. et al. Respiratory function abnormalities in uremic patients // G. Ital. Nefrol. - 2004. - Vol. 21, №1. - P. 29-33.
9. Zoccali C., Mallamaci F., Tripepi G. Traditional and emerging cardiovascular risk factors in end-stage renal disease // Kidney International. - 2003. - Vol. 63, №85. - P. 105-111.
Координаты для связи с авторами: Ландышев Ю.С. тел. 8 (4162)-42-94-19.
□□□
удК 616.24 - 002 - 085.015.8 (571.620) О.в. молчанова
антибиотикорезистентность возбудителей бронхолегочной патологии в хабаровском крае
Краевая клиническая больница №1 им. С.И. Сергеева; Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, г. Хабаровск
Анализ данных антибиотикорезистентности (АБР) основных возбудителей внебольничной пневмонии (ВП) в регионе должен предшествовать формированию схем эмпирической антибиотикотерапии (АБТ) заболевания [7].
В целом по странам Европы в последнее время чувствительность пневмококка к пенициллину составляет около 80%, а к макролидам меньше 90% [9]. В странах Азии частота пенициллинорезистентных пневмококков варьирует от 20,3% в Китае до 71,5% в Корее [11]. К макролидам в Китае регистрируется АБР в 75,4% случаев, в Корее — в 87,6% [11].
В России с целью мониторинга АБР пневмококка проводились проспективные многоцентровые микробиологические исследования ПеГАС-1-2 [2, 3, 8]. Согласно публикациям, анализ по Хабаровскому краю основывался на изучении 18 штаммов S. pneumoniae, выделенных у детей, находившихся в клинике НИИ охраны материнства и детства. Между тем известно, что резистентность пневмококка к различным классам антимикробных препаратов различна в городах одного федерального округа, а также у разных категорий паци-
ентов [2, 4]. Конечно, методологически изучение АБР в локальной лаборатории на порядок уступает уровню исследования методом серийных разведений, проводимых в Центральной лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии г.Смоленска. Однако объем и категория обследованных больных не позволяют в полной мере экстраполировать опубликованные данные по АБР на флору взрослых пациентов с ВП, в том числе с отягощенным анамнезом.
Целью исследования являлось изучение уровня АБР возбудителей ВП у госпитализированных взрослых для оптимизации эмпирической АБТ в крае.
материалы и методы
В ходе работы были исследованы 186 изолятов Srt. pneumonia и 91 — Kl.pneumoniae, выделенных от 370 пациентов с ВП, 334 — с хронической обструктивной болезнью легких, находившихся в пульмонологическом отделении Краевой клинической больницы №1 (табл. 1, 2). Мокроту у больных ВП получали до введения АБТ. Только после оценки качества образцы подвергались дальнейшему изучению, которое включало определение
Таблица 1
Результаты определения чувствительности изолятов Str. pneumoniae
Антимикробный препарат n Р, % (абс.)
Пенициллин (оксациллин) 49 8,16(4)
Доксициклин 25 36 (9)
Эритромицин 107 23,4 (25)
Азитромицин 24 20,8 (5)
Кларитромицин 139 18,7 (26)
Рокситромицин 67 20,9 (14)
Мидекамицин 54 3,7 (2)
Спарфлоксацин 57 0 (0)
Левофлоксацин 68 0 (0)
Примечания. n — кол-во изолятов, подвергшихся исследованию ан-тибиотикорезистентности; Р — резистентный штамм.
Таблица 2
Результаты определения чувствительности изолятов KLpneumoniae
Антимикробный препарат n УР, % (абс.) Р, % (абс.)
Цефотаксим 52 7,69 (4) 21,2 (11)
Цефтриаксон 14 7,14 (1) 21,4 (3)
Цефтазидим 36 2,78 (1) 11,1 (4)
Цефоперазон 15 0 (0) 6,67(1)
Сульперазон 38 0 (0) 2,63 (1)
Цефепим 29 0 (0) 10,3 (3)
Имипенем 37 0 (0) 0 (0)
Амикацин 57 1,75 (1) 19,3 (11)
Гентамицин 18 0 (0) 22,2 (4)
Ципрофлоксацин 71 5,63 (4) 9,86 (7)
Левофлоксацин 45 0 (0) 13,3 (6)
Примечания. п — кол-во изолятов, подвергшихся исследованию антибиотикорезистентности; УР — умеренно резистентный штамм; Р — резистентный штамм.
преобладающего морфотипа бактерий в мазке и культу-ральное исследование. Определение чувствительности проводили дискодиффузным методом [6, 7]. Работа была выполнена на базе бактериологической лаборатории указанного стационара.
Материал обработан статистически. При сравнении данных использовался метод непараметрического анализа с определением достоверности различий методом углового преобразования Фишера [1].
Результаты исследования и обсуждение
Согласно полученным данным (табл. 1), частота резистентных к пенициллинам изолятов Str. pneumoniae не превышала 10%, что позволяет широко рекомендовать в том числе аминопенициллины при ведении больных ВП.
Необходимо отметить наличие региональных особенностей АБР пневмококков к макролидам по сравнению с опубликованными данными центральных регионов России (3,7-11,3%) [2, 3, 8]. Так, частота нечувствительных к 14- и 15-членным макролидам штаммов в крае более 20%.
Резюме
ß-лактамные антибиотики, респираторные фтор-хинолоны, макролиды являются наиболее активными препаратами в отношении протестированных штаммов пневмококков. Высокая резистентность к цефотаксиму/ цефтриаксону, гентамицину Kl.pneumoniae диктует необходимость ограничения использования данных препаратов для лечения тяжелой внебольничной пневмонии.
Ключевые слова: антибиотикорезистентность, S. pneumoniae, Kl.pneumoniae.
O.V. Molchanova
ANTIBIOTIC RESISTANCE OF THE CAUSATIVE AGENTS TO LUNG DISEASES IN THE KHABAROVSK TERRITORY
Territorial clinical hospital №1 after S.I. Sergeev;
State educational institution of complementary
professional education «Institution of advanced training of public health specialists», Khabarovsk
Summary
ß-lactams, respiratory fluoro-quinolones, macrolides are highly active against tested strains of pneumococci. High resistance of Kl.pneumoniae to cefotaximi/ceftriaxone and gentami-cin dictates the necessity to limit the use of these drugs for the therapy of the complicated community-acquired pneumonia.
Key words: antibiotic resistance, S.pneumoniae, Kl.pneumoniae.
Существенной резистентности изолятов S.pneumoniae к респираторным фторхинолонам не выявлено, что делает эту группу препаратов весьма привлекательной при выборе АБТ. Высокий уровень (около 40%) циркуляции резистентных к доксициклину штаммов свидетельствует о снижении роли антибиотика в терапии пневмококковых инфекций.
В качестве прогностически значимого возбудителя ВП выступает Ю.рпеитошае. Следует подчеркнуть (табл. 2) относительно высокие показатели нечувствительности изолятов Ю.рпеитошае к широко применяемым цефа-лоспоринам 3 поколения: цефотаксиму и цефтриаксону. Объяснить полученные данные можно тем, что штаммы выделены у больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями, в анамнезе которых прослеживались повторные неоднократные госпитализации, проведение инвазивных методов обследования.
Не зафиксировано значимой резистентности штаммов Ю.рпеитошае по отношению цефоперазону, сульперазо-ну, цефепиму, имипенему. Указанные препараты относятся к группе резервных при заболеваниях инфекционной природы, что представляется весьма целесообразным. Среди аминогликозидов амикацин характеризуется развитием относительно меньшей (р>0,05) антибиотикорезистентности штаммов Ю.рпеитошае (19,3%), нежели гентамицин (22,2%).
обращают внимание показатели нечувствительности грамотрицательной флоры (13,3%) по отношению к достаточно новой и пока еще не столь широко применяемой группе антибиотиков — респираторным фторхинолонам.
Последнее можно объяснить общими механизмами формирования антибиотикорезистентности, а также чрезвычайно широким использованием ципрофлоксацина, особенно в амбулаторной практике у больных с инфекционной патологией. Следует отчасти ограничить широкое применение ципрофлоксацина, чтобы не формировать резистентные штаммы.
Итак, суммируя сведения об этиологическом спектре ВП у больных с/без ФР, о природной активности различных классов антимикробных препаратов, региональные данные АБР S. pneumoniae и Kl.pneumoniae, можно сделать заключение о корректности применения при ведении пациентов с внебольничной пневмонией ß-лактамов. Так, если у пациентов с ВП без факторов риска Kl.pneumoniae практически не выделяется, целесообразности в назначении цефалоспоринов нет. Так как у больных с факторами риска при ВП есть вероятность клебсиелезной этиологии заболевания, назначение ами-нопенициллинов, как антибиотиков слабоактивных по отношению к Kl.pneumoniae, не оправдано. Выбор це-фотаксима/цефтриаксона в данном случае предопределен. Как известно, раннее начало адекватной АБТ предрешает благоприятный исход ВП. При тяжелом течении заболевания, в связи с высокой вероятностью смерти пациента, целесообразно использование в схемах лечения ß-лактамных антибиотиков группы резерва либо фторхинолонов, т.к. последние имеют меньшую сформировавшуюся резистентность у грам-отрицатель-ной флоры, нежели цефотаксим и цефтриаксон.
выводы
1. Популяция клинически значимых пневмококков в регионе обладает высокой чувствительностью к ß-лакта-мам, респираторным фторхинолонам.
2. Уровень резистентности S. pneumoniae к макролидам (около 20%) ставит под сомнение смысл их использования в качестве монотерапии ВП .
3. Учитывая нечувствительность Kl.pneumoniae к це-фотаксиму/цефтриаксону (более 20%) при тяжелой ВП с высоким риском летального исхода, обосновано включение в схемы лечения антимикробных препаратов группы резерва с низкой АБР.
Литература
1. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - М.: Медицина, 1978. - 256 с.
2. Козлов Р.С. Пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Смоленск, 2004.
3. Козлов Р.С., Сивая О.В. и др. Антибиотикорезистен-тность Str. pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-1 и ПеГАС-11. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006. - Т.8, №1. - С. 33-47.
4. Кречикова О.И. Антимикробная резистентность клинических штаммов S.pneumoniae: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000.
5. определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Мет. указания МУК 4.2.1890-04) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2004. - № 4. - С. 306-359.
6. Страчунский л.С., Козлов Р.С. Современные методы клинической микробиологии. - Смоленск: МАКМАХ, 2003. - 104 с.
7. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский л.С и др. Внебольничная пневмония у взрослых. - М.: М-Вести, 2006. - 76 с.
8. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов Р.С. Прак. руководство по антимикробной химиотерапии.
- Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464 с.
9. Appelbaum Р.С. Epidemiology and in vitro susceptibility of drug-resistant Streptococcus pneumoniae // Pediatr Infect Dis J. - 1996. - №15. - P. 932-934.
10. Inoue M., Kohno S., Kaku M. et al. Protekt 19992000: a multicentre study of the antimicrobial susceptibility of respiratory tract pathogens in Japan // Int J Infect Dis.
- 2005. - №1. - P. 27-36.
11. Inoue M., Lee N.Y., Hong S.W. et al. // Int J Antimicrob Agents. - 2004. - №1. - P. 44-51.
Координаты для связи с автором: Молчанова О.В. тел. 8-(4212)-72-87-15
□□□
