CC BY
44
ЛИТЕРАТУРА
1. Дзеранов H.K. Дистанционная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. -М., 1995.
2. Мартов А. Г. Рентгенэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная эндоурология). - Докт. дисс. - М., 1993.
3. Мезенцев В.А. Особенности дистанционной литотрипсии на аппаратах Лито-стар-Плюс и Пьезолит-2000 при различных клинических формах мочекаменной болезни. - Дою\ дисс. - М., 1994.
4. Павлова Л.И., Сарычев Л.П., Кульчицкая Т.К. Инвалидность вследствие урологических заболеваний. - Киев., 1991.
5. Савицкая К.И., Скала Л.З., Насонов В.Н., Слепченко Л.М., Дутова E.H. // Актуальные вопросы клинической микробиологии. - М., 1989. - С. 116-119.
6. Тикгинский О.Л. Уролитиаз. - Л., 1980.
7. Трапезникова М.Ф., Соболевский А.Б., Уренков С.Б. //Актуальные проблемы медицины. - М., 1993. - С.52-55.
8. Яненко Э.К. // Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни. - М., 1991. - С. 3-5.
9. Яцык П.К., Сенцова Т.Б., Ботвинева В.В., Ахмедов Ю.Ц. II Урол. и нефрол. -1986,-№5.-С. 24-26.
10. Кауе D., Fauner G.R. // Internal Medicine. - Boston., 1987. - P.1540-1548.
11. Mertz D. // Stone Therapy in Urology. - Stuttgart-New York, 1991.
12. Schneider H.T., Hummel T., Janowitz P. et al.11 Gastroenterology. - 1992. - V.102, №3. - P.640-645.
13. Streem S.B, Yost A., Dolmatch В. II J. Urol. - 1997. - №2. - P.342-345.
14. Zanetti G., Seveso M. et al. II J. Urol. - 1997. - № 2. - P.352-356.
АНТЕГРАДНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ МОЧЕТОЧНИКА ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКИ В ЛЕЧЕНИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ С ПОМОЩЬЮ ЧРЕСКОЖНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
С.Б.Уренков
МОНИКИ
Стриктура мочеточника и некроз его стенки с мочевым затёком являются наиболее частыми урологическими осложнениями, возникающими у больных после пересадки почки. По данным различных авторов, от 1 до 12% пациентов страдают от подобных осложнений, которые становятся причиной потери трансплантата примерно у 30% больных, смертность в этих случаях достигает 20% [4, 7, 8, 9, 12 ].
Обструктивные осложнения и некроз стенки мочеточника, развивающиеся в первые недели после трансплантации почки, обычно связаны с техническими ошибками при выполнении операции, например, с перегибом мочеточника или сужением его подслизистого тоннеля. Одной из наиболее частых причин возникновения стриктуры мочеточника в более поздние сроки после пересадки почки является ишемия его стенки и фиброз забрюшинного пространства. В большинстве случаев стеноз локализуется в области дистального отдела мочеточника и развивается в разные сроки после трансплантации -от 1 месяца до 5 лет [ 1, 7, 9 ].
В последнее время в лечении этих осложнений стали применяться различные чрескожные оперативные вмешательства, такие, как пункционная нефростомия, бужирование или баллонная дилатация
стенозированного участка мочеточника, эндоскопическое рассечение стриктуры, которые, как правило, сопровождаются антеградным стен-тированием мочеточника трансплантата. Использование подобных оперативных вмешательств во многих случаях позволяет избежать достаточно травматичных открытых реконструктивно-пластических операций на мочеточнике, которые традиционно выполняются в этих случаях [1, 2, 3,4, 5, 6, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17].
С января 1990 г. по декабрь 1995 г. в нашем институте была произведена 561 трансплантация почки. Осложнения, связанные с мочеточником пересаженной почки, были выявлены в 20 случаях (3,6%). У 14 больных обнаружена стриктура мочеточника, в 6 наблюдениях диагностирован некроз мочеточника с мочевым затёком. Необходимо отметить, что у 9 пациентов осложнения возникли в сроки от нескольких дней до одного месяца после трансплантации почки (к этой группе относятся все больные с некрозом мочеточника), у остальных 11 пациентов стриктура мочеточника была выявлена в более поздние сроки (от 1 месяца до 4 лет после операции).
Клинические проявления стриктуры мочеточника трансплантата или некроза его стенки, как правило, достаточно бедны и неспецифичны, в связи с чем они довольно часто принимаются за острое или хроническое отторжение трансплантата. Вместе с тем, результаты лечения этих осложнений прямо связаны с временем их обнаружения. Поэтому только постоянное ультразвуковое (УЗ) наблюдение за больными после трансплантации почки (в раннем послеоперационном периоде ежедневно, в более поздние сроки - 1-2 раза в месяц) позволяет своевременно выявить появление расширения мочевых путей пересаженной почки и мочевой затёк в околопочечном пространстве. Антеградная пиелоуретерография - наиболее информативный метод наряду с ультразвуковым исследованием (УЗИ) для уточнения локализации обструкции или места некроза стенки мочеточника, степени проходимости мочеточника, протяжённости стриктуры и распространения мочевого затёка. Однако это исследование должно выполняться только интраоперационно, в целях уменьшения риска инфицирования и снижения травматизации паренхимы трансплантата.
В наших наблюдениях лечение у всех 20 больных с мочеточнико-выми осложнениями после пересадки почки начиналось с применения чрескожных оперативных вмешательств. В качестве первого этапа лечения этим пациентам выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) по стандартной методике под УЗ-контролем. Необходимо отметить, что в двух случаях при наличии некроза стенки мочеточника и мочевого затёка больших размеров также произведено чрескожное дренирование последнего.
После выполнения дренирования пересаженной почки решался вопрос о дальнейшей тактике лечения. Только в 5 случаях пришлось прибегнуть к открытому оперативному вмешательству - реконструктивным операциям на мочеточнике, что объяснялось полным отсутствием проходимости мочеточника или протяжённостью его стриктуры более 2-3 см (3 больных со стриктурой мочеточника и 2 пациента с некрозом его стенки). Необходимо отметить, что во время этих пла-
стических операций производилось стентирование мочеточника для профилактики рецидива стриктуры.
У 12 больных со стриктурой мочеточника во время второго этапа лечения были успешно выполнены чрескожные оперативные вмешательства - бужирование и/или баллонная дилатация суженного участка мочеточника с последующей антеградной установкой стента в мочеточник. В тех случаях, когда проведение струны-проводника через суженный участок мочеточника под рентгенологическим контролем было затруднено, эта манипуляция проводилась под эндоскопическим контролем с помощью гибкого нефроуретероскопа.
Во время всех этих операций мы применяли стент-нефростому, разработанную в урологическом отделении МОНИКИ совместно с фирмой «МИТ Лтд» (г.Железнодорожный Московской области). Стент-нефростома представляет собой дренирующее устройство, сочетающее одновременно нефростомический дренаж и мочеточнико-вый стент. В мочеточниковой части устройства имеется специальная «муфта», которая может устанавливаться по стенту на необходимом уровне, в месте локализации стриктуры, что значительно уменьшает возможность её рецидивирования. Обычно нами применялись стен-ты-нефростомы № 6 и 8, реже № 10 (по Шарьеру). Дренирующее устройство подбиралось для каждого больного индивидуально, соответственно длине мочеточника его трансплантата, которая определялась с помощью УЗ и рентгенологического методов.
Использование стента-нефростомы нашей конструкции с последующей её трансформацией во внутренний стент имеет ряд определённых преимуществ по сравнению с обычным мочеточниковым стентом. Во-первых, дренирующее устройство одновременно выполняет функцию как мочеточникового стента, так и в раннем послеоперационном периоде функцию нефростомы. Во-вторых, - имеется возможность легко и просто регулировать положение мочеточниковой части дренирующего устройства в мочевых путях трансплантата во время операции и в раннем послеоперационном периоде. И наконец, в случае обструкции дренажа в раннем послеоперационном периоде имеется возможность восстановить его проходимость или произвести замену.
Обычно стент-нефростома после УЗ и рентгенологического контроля переводилась в мочеточниковый стент путём удаления её нефростомической части на 3-5-е сутки после оперативного вмешательства. Это выполнялось следующим образом: под рентгенологическим контролем струна-проводник вводилась до почечного кольца стента-нефростомы, дренаж частично вытягивался наружу и пересекался на уровне почечного кольца, которое затем с помощью бужа-толкателя возвращалось на прежнее место в лоханке трансплантата. Окончательно стент удалялся из мочеточника трансплантата через 12-16 недель после операции.
У 3 больных с некрозом мочеточника, несмотря на то, что мочевой свищ был ликвидирован через 5-7 дней после дренирования трансплантата путём ЧПНС, также проводилось антеградное стентирование мочеточника стентом-нефростомой для профилактики возникновения стриктуры в области свища. Каких-либо осложнений при уста-
новке стента-нефростомы во время чрескожных оперативных вмешательств мы не наблюдали.
Необходимо отметить, что у 8 из 12 больных со стриктурой мочеточника трансплантата антеградное проведение стента-нефростомы выполнено одновременно с ЧПНС и последующим за этим бужирова-нием и/или баллонной дилатацией суженного участка мочеточника, так как сделать это позволяло состояние пациента. При наличии некроза мочеточника проведение стента всегда производилось отсро-ченно. Это объясняется риском повреждения стенки мочеточника в области мочевого свища на фоне имеющегося некротического дефекта. Установка стента-нефростомы осуществлялась после ликвидации свища, что подтверждалось рентгенологически, и при наличии проходимости контрастного вещества по мочеточнику в мочевой пузырь (обычно на 10-14-е сутки после выполнения ЧПНС). Как правило, некроз стенки мочеточника сопровождается развитием интенсивного фиброза окружающих тканей, что приводит впоследствии к сте-нозированию мочеточника в этом месте. Поэтому перед антеградным стентированием мочеточника после ликвидации мочевого свища мы выполняли баллонную дилатацию в области некроза его стенки.
Всем нашим больным после чрескожных оперативных вмешательств и антеградного стентирования в раннем послеоперационном периоде проводили ежедневный УЗ-контроль. С помощью УЗИ определяли уровень локализации дренирующего устройства, особенно после его трансформации в полностью мочеточниковый стент, проходимость стента по степени расширения мочевых путей трансплантата. После выписки больных из стационара им рекомендовали УЗ-контроль не менее одного раза в неделю до удаления стента.
По данным литературы, среди осложнений, которые могут возникнуть при установке стента у больных с пересаженной почкой, отмечаются следующие: фрагментация стента, миграция стента как в проксимальном, так и в дистальном направлениях, камнеобразование на стенте, обструкция стента, обострение инфекции мочевых путей, гематурия [10]. В наших наблюдениях осложнения, связанные с установкой стента-нефростомы, отмечены у 4 больных (см. таблицу). Все эти осложнения были ликвидированы без применения открытых оперативных вмешательств, во всех случаях трансплантат удалось сохранить.
Таблица
Осложнения, связанные с антеградным стентированием мочевых путей трансплантата стентом-нефростомой
Вид осложнений Количество осложнений Время возникновения осложнения от момента стентирования Лечение
Формирование камня на стенте 1 3 месяца ДЛТ и удаление стента
Проксимальное смещение стента 1 5 дней Повторное стен-тирование
Дистальное смещение стента 2 6 и 10 недель Не требовалось
У одного пациента, который после выписки из нашего института наблюдался в другом медицинском учреждении, камень образовался в лоханочной части стента, что было обнаружено через 3 месяца после установки стента. Камнеобразование вызвало обструкцию стента, расширение мочевых путей трансплантата и нарушение его функции, ухудшение состояния пациента. Это осложнение потребовало незамедлительных мероприятий. Учитывая достаточно крупные размеры камня - примерно 2,0x0,9см - перед удалением стента для фрагментации конкремента было проведено 2 сеанса дистанционной литот-рипсии (ДЛТ). После того, как при рентгенологическом и УЗ-контроле мы убедились, что камень фрагментирован, во время цистоскопии выполнено удаление стента с оставшейся на нём частью конкремента. Остальные фрагменты камня в течение недели отошли из трансплантата самостоятельно, без каких-либо осложнений, хотя в подобной ситуации нельзя было исключить выполнения ЧПНС из-за большой вероятности обструкции мочевых путей пересаженной почки осколками конкремента. Кроме того, у 3 больных после удаления в необходимый срок стентов на их стенках отмечалось отложение кристаллов солей, что, однако, не нарушало проходимости стента и оттока мочи из трансплантата.
В одном наблюдении имело место проксимальное смещение стента, которое вызвало нарушение оттока мочи. Подобное осложнение возникло на 5-е сутки после установки стента-нефростомы, до удаления её нефростомической части, что дало возможность быстро и легко ликвидировать это осложнение. Под рентгенологическим контролем, с помощью струны-проводника произведена повторная установка этого же стента в необходимое положение. Если бы такое осложнение случилось уже после удаления нефростомической части стента, то было бы необходимо дополнительно чрескожное оперативное вмешательство для удаления стента и повторного стентиро-вания мочеточника трансплантата. Этот случай убедительно подтверждает определённые преимущества применения стента-нефростомы нашей конструкции в лечении урологических осложнений, возникающих у больных после пересадки почки.
У двух больных дистальное смещение стента в сторону мочевого пузыря (на 6 и 10 неделях после антеградного стентирования) не вызвало нарушения оттока мочи по мочевым путям трансплантата, функция пересаженной почки оставалась стабильной. Пациенты отмечали дизурию, при УЗИ отмечалось незначительное расширение чашечно-лоханочной системы трансплантата. Поэтому преждевременного удаления стента в этих ситуациях не потребовалось, оба стента удалены в необходимые сроки.
Наличие у больных после стентирования мочеточника трансплантата умеренной дизурии (6 пациентов) и микрогематурии (9 пациентов) не относилось к числу серьёзных осложнений.
Инфекция мочевых путей различной степени имела место у всех наших пациентов, которым производилась установка стента-нефростомы. Наличие урологических осложнений, проведение чре-скожных оперативных вмешательств, постоянный мочеточниковый стент, а также иммуносупрессия являлись факторами риска возмож-
ного обострения воспалительного процесса вплоть до развития уро-сепсиса и потери трансплантата. Однако назначение адекватной антибактериальной терапии с учётом посевов мочи позволило избежать вспышки острого пиелонефрита.
В течение послеоперационного наблюдения - от 18 до 48 месяцев рецидив стриктуры мочеточника трансплантата после выполнения чрескожных оперативных вмешательств и антеградного стентирова-ния был выявлен в 2 случаях. Появление расширения мочевых путей пересаженной почки у этих пациентов обнаружено через 5 месяцев и 1,5 года после удаления стента. В связи с нарастанием дилатации мочевых путей и нарушением функции трансплантата решено выполнить повторное чрескожное оперативное вмешательство - пункцион-ную нефростомию, эндоскопическое рассечение стриктуры в сочетании с её баллонной дилатацией, антеградное стентирование с применением стента-нефростомы. Стентирование мочеточника в этих случаях проводилось более длительный период времени - стенты удалены через 6 и 8 месяцев после их установки. Каких-либо серьёзных осложнений при повторном стентировании не отмечено.
Как показывают наши исследования, применение антеградного стентирования мочеточника с использованием стента-нефростомы в лечении урологических осложнений, возникающих у больных после трансплантации почки, позволяет быстро и эффективно, с малой травматичностью для пациента ликвидировать эти осложнения. У больных со стриктурой мочеточника после выполнения ЧПНС, если состояние пациента позволяет производить дальнейшее оперативное вмешательство, необходимо одновременно делать чрескожные операции, направленные на ликвидацию стриктуры, - бужирование и/или баллонную дилатацию, эндоскопическое рассечение стриктуры с последующим антеградным стентированием. Если же состояние больного тяжёлое и требуется время для его подготовки к дальнейшему лечению, то оперативное вмешательство делится на два этапа: первый - ЧПНС, второй - чрескожная операция, ликвидирующая стриктуру, и антеградное стентирование мочеточника. Такая же тактика должна применяться при наличии некроза мочеточника, так как при проведении стента сразу же после дренирования трансплантата возникает большая вероятность травматизации стенки мочеточника в области мочевого свища.
Использование стента-нефростомы нашей конструкции значительно облегчает ведение таких больных в раннем послеоперационном периоде, позволяет хорошо дренировать трансплантат на этом этапе лечения, даёт возможность избежать таких осложнений, как обструкция стента и его смещение, при необходимости - легко и быстро произвести замену стента.
ЛИТЕРАТУРА
1. М.Ф.Трапезникова, П.Я.Филиппцев, С.Б.Уренков др. //Урол. и нефрол. - 1994,
№ 3, С. - 42-45.
2. Benett L.N., Dawn R.V., Grummy A.B. et al. // Radiology. - 1986. - V.160. - P. 531-
551.
3. Glanz S„ Rotter M.R., Gordon D.N. et al. II Radiology. - 1983. - V.149. - P. 101-
103.
4. Kinnaert P., Hall M„ Janssen F. et al.// J.Urol./Baltimore/. - 1985. - V.133. - P.17-20.
5. Lamballe A.K., Winfield M.E., Brun M.E. et al. //Transplant. Proc. - 1985. - V.17. - P. 2143-2144.
6. Leiberman R.P., Glass N.R., Grummy A.B. et al. // Surg. Gynecol. Obst. - 1982. -V.155. - P.667-672.
7. Loughlin K.L., Tilney N.L., Richie J.P. // Surgery. - 1984. - V.95. - P. 297-302.
8. Meech P.R., Hardie I.R., Hartley L.C.J, et al. //Aust. New Zeal. J. Surg. - 1979. -V.49. - P. 629-634.
9. Mundy A.R., Podesta M.L., Haltley L.C.J. et al. II Brit. J. Ural. - 1981. - V.53. - P. 397-402.
10. Nicholson M.L., Veitch P.S., Donnelly P.K., Bell P.R.F. //Ann. Royal Coll. Surg. Engl. -1991.-V.73.-P. 316-321.
11. Nicol D.L., Ping K„ Hardie D.R. etal. //J.Urol./Baltimore/. - 1993. -V. 150. - P. 1375-1379.
12. Sagalowsky A.I., Ransler C.W., Peters P.S. et al. // J.Urol./Baltimore/. - 1983. -V.129. - P. 929-932.
13. Streem S.B., Novick A.C., Steinmuller D.R. et al. // J.Urol./Baltimore/. - 1988. -V.140. - P.32-37.
14. Swierzewski S.J., Konnak J.W., Ellis J.H. II J.Urol./Baltimore/. - 1993. - V.149. - P. 986-988.
15. Thomalla J.V., Leapman S.B., Filo R.S. // Brit. J. Urol. - 1990. - V.66. - P. 363-368.
16. Voegeli D.R., Grummy A.B., McDermott J.C., Jensen S.R. // Radiology. - 1988. -V.169. - P.185-191.
17. Warner J.J., Matalón T.A., Rabin D.N. et al. // Transplant. Proc. - 1987. - V. 19. - P. 2203-2208.
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА И КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ
П.Я.Фищенко, А.Ф.Калабкин, Р.А.Хомабаев
МОНИКИ
Среди внутрисуставных переломов на долю переломов в области локтевого сустава приходится 79,5-89%. Они отличаются многообразием клинического течения, сложностью диагностики и лечения, а также нередкими осложнениями [2, 4, 9, 10, 17, 27, 28, 29, 30, 31, 36, 38, 45].
В отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены вопросы о сроках, показаниях и противопоказаниях к консервативному и оперативному лечению, особенностях их проведения, а также применения современных методов исследования и лечения. В связи с этим хирурги допускают серьёзные ошибки, применяя методы лечения, неадекватные срокам и состоянию повреждения. Ряд авторов [27, 43, 46] отмечают ограниченные возможности закрытой репозиции, так как внутрисуставные переломы этой области нуждаются в особенно тщательной репозиции, а остаточные смещения отломков недопустимы: в связи с ростом ребёнка они не самоисправляются и имеют тенденцию к увеличению [3, 11, 42, 48].
Основной причиной наблюдаемых (от 8,7 до 64,3%) вторичных смещений костных отломков и других осложнений является нестабильная фиксация и применение слишком травматичных оперативных вмешательств [22,24].
Определение показаний к оперативному лечению у детей зависит от допустимости отдельных видов смещений отломков с учётом
