CC BY
40
ребенка
к %J
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практик пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 616.681-005.8-053 DOI: 10.22141/2224-0551.12.5.2017.109281
Веселий С.В., Юдн О.1., Веселий М.Ю.
Донецький нацональний медичний ун1верситет, м. Лиман, Украина
AHOTOMiq, фiзюлопя, KAiHi4Hi прояви та лкування перекруту яечка в дкей (огляд Aiтератури)
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:623-30. doi: 10.22141/2224-0551.12.5.2017.109281
Резюме. У cmammi наведено сучасш дат втчызняног та заруб1жно1 лтератури про основт проблеми х1рург1чно1 корекщ перекруту яечка в дтей. Розглянуто ефективтстьpi3mux Memodie оперативного лi-кування й можливсть ix практичного застосування. Подаш mei концепщнадання хiрургiчнoiдопомогы дтям рiзнoгo вшу на етапах лтування.
Ключовi слова: анаmoмiя; фiзioлoгiя; перекрут яечка; дты; клшчт прояви;лтування; огляд
Перекрут яечка (ПЯ) — морбщний стан, що обу-мовлений патолопчною рухливютю яечка. Часто поряд i3 термшом «перекрут яечка» використову-ють термш «перекрут ам'яного канатика», оскшьки саме ам'яний канатик шддаеться ротаци.
Уперше перекрут яечка був описаний J. Hunter у 1776 рощ. Частота надходження хворих i3 щею па-толопею в урологiчнi стацiонари становить 1 : 500 госпи^зацш. До 20 % випадюв припадае на дггей перших 10 рокiв життя, i 50 % спостережень припадае на вж до настання статево! зрiлостi [1].
1снуе два тки зростання частоти захворювань яечок — до 1 року життя й у препубертатному та пубертатному перiодi (10—16 рокiв), що збiгаються з фазами штенсивного розвитку ам'яно! залози. Так, перший рiк життя хлопчика характеризуеться вираженим зростанням яечок. За цей час !х розмiри збшьшуються в 1,5—2 рази, а маса — у 3 рази. Надалi розвиток ам'яних залоз вiдбуваеться повшьшше, i лише в кiнцi препубертатного перюду 1х зростання знову активiзуеться. Придаток яечка проходить тi ж етапи розвитку, що й саме яечко. До моменту на-родження яечко незрше, а дозрiвання структурних елеменпв вiдбуваеться нерiвномiрно. Урахування цього чинника мае значення для розумшня розви-
тку деяких захворювань яечка та придатка в ново-народжених i грудних дiтей [2, 9].
Знання щодо еволюцГi сiм'яних залоз в онто-генезi мае клшчне значення й необхiдне для правильного розумшня етюлогп й патогенезу гострих захворювань яечка та придатка в новонароджених i грудних дiтей. Клшщисту важливо знати розта-шування придатюв яечка i, вiдповiдно, ретельно обстежити всi вщдши мошонки. Особливу увагу не-обхщно звертати на парадидимю, що зазвичай зна-ходиться проксимально, але може розташовувати-ся й уздовж ам'яного канатика. Iнодi парадидимю вiдходить вщ канатика в дистальний вщдш пахового каналу та розташовуеться значно вище вiд яечка.
Придаток яечка в дшянщ вiльного кшця головки придатка, а також зовшшню поверхню його тша покрито внутршшм листком вагшально'1 оболонки яечка. Решта вщдшв придатка (частина нижньо1 й передньо1 поверхонь тша придатка, а також поверх-ня хвоста придатка, що прилягае до яечка) залиша-ються вiльними вiд власно1 вапнально! оболонки яечка. При переходi внутрiшнього листка вапналь-но1 оболонки з яечка на придаток утворюеться невелика шша зовшшньо! поверхш яечка — пазуха придатка, обмежена зверху й знизу зв'язками при-
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Веселий Серг1й Володимирович, доктор медичних наук, професор, зав1дувач кафедри xipyprii та дитячоТ xipyprii, Донецький нацюнальний медичний ун1верситет, вул. Привокзальна, 27, м. Лиман, Донецька обл., 84404, УкраТна; e-mail: veselyysv@gmail.com
For correspondence: Sergiy Veselyy, MD, PhD, Professor, Head of the Department of surgery and pediatric surgery, Donetsk National Medical University, Privokzalna st., 27, Lyman, Donetsk region, 84404, Ukraine; e-mail: veselyysv@gmail.com
датка. Зв'язки щ е складками внутрiшнього листка вагшально! оболонки яечка. 1снують рiзнi варiанти анатомiчних зв'язкiв м1ж яечком i його придатком. Доцшьно видшяти таю варiанти анатомiчноI зв'язки м1ж яечком i його придатком за допомогою вагшально'! оболонки (3-5-й типи створюють передумови до ПЯ):
— тип 1 — придаток з'еднуеться з яечком у дь лянц головки та хвоста;
— тип 2 — придаток з'еднуеться з яечком на всьому протязц
— тип 3 — вщсутшсть з'еднання яечка з хвостом придатка;
— тип 4 — вщсутшсть з'еднання яечка з головкою придатка;
— тип 5 — вщсутшсть з'еднання яечка з придатком;
— тип 6 — атрезiя придатка яечка.
1снуе думка, що в перинатальний перюд життя анатомiчнi зв'язки м1ж стшкою мошонки й обо-лонками яечка та придатка е недосконалими, що е фактором до патолопчно! рухливост ам'яно! за-лози. Бшьш точно: зовнiшня сiм'яна фасцiя у перинатальному перiодi не мае стшкого з'еднання з м'ясистою оболонкою, що перешкоджае патоло-пчнш рухливостi, а до складу тканин, залучених в екстравагiнальний ПЯ, входить i м'яз, що пiднiмае яечко [2, 17, 29].
На рiвнi пахового й мошонкових вщдшв ам'яного канатика анастомози м1ж трьома мап-стральними артерiями (яечковою артерiею, артерiею м'яза, що пiднiмае яечко, й артерiею ам'явивщно! протоки) спостерiгаються в поодиноких випадках, тому !х роль у колатеральному кровообяу невелика. У далянщ переходу хвоста придатка у звивистий вщдш ам'явивщно! протоки постшно зустрiчаеться складний за структурою анастомотичний зв'язок м1ж трьома мапстральними артер1ями — м1жсис-темне злиття артерш яечка. Цiй зв'язок юнуе у двох морфологiчних варiантах: а) варiант повного судин-ного кшьця; б) варiант неповного судинного кшьця (напiвкiльця) [2].
Морфологiчними складовими м1жсистем-ного злиття артерiй яечка е: а) артерiальна дуга яечка — анастомоз термшального вщдшу артери ам'явивщно! протоки з гiлкою 1-го порядку яечко-во! артери (придаткових артерш, артери головки чи хвоста придатка); б) термшальний вщдш кремастер-но! артери; в) повне судинне кшьце або неповне су-динне кшьце (пiвкiльце) — безпосередньо забезпе-чуе анатомо-функцюнальний зв'язок артерiальноI дуги яечка й кремастерно! артери [10].
У паховому вщдш ам'яного канатика яечкова артерiя проходить в серединi лозоподiбного сплетш-ня, мае звивистий хщ. Дiаметр судини коливаеться вщ 1,5 мм до 2,0 мм. У цьому вщдш вщ тестикуляр-но! артерГ! вiдходять нечисленнi гшки першого порядку в клiтковину ам'яного канатика. В окремих випадках спостериаеться раннiй розподiл яечково! артери — вщходження самостiйних гiлок до статево!
залозi. Дiаметри судин пiсля подшу коливаються в межах вiд 1,5 до 1,95 мм. Обвдв судини вдуть пара-лельно й розташовуються в серединi венозних стов-бурiв лозоподiбного сплетiння. У бiльш частих випадках спостережень вщ яечковоï артерИ вiдходить артер1я придатка яечка. Ïï дiаметр бiля мiсця вщходження становить 0,8—0,95 мм. Артер1я придатка яечка розташовуеться спереду вщ основного стов-бура яечковоï артерИ та йде паралельно останнiй. У найбшьш рiдкiсних випадках спостережень у паховому вщдш ам'яного канатика вщ яечковоï артерИ вiдходить артерiя головки придатка, що також роз-ташована спереду вiд основного стовбура яечковоï артерïï. Дiаметр судини в мгсщ вiдходження варiюе вiд 0,3 до 0,45 мм. Артер1я сiм'явивiдноï протоки в паховому вiддiлi ам'яного канатика розташовуеться на заднш поверхнi протоки, що прилягае до його стшки й мае звивистий хщ Дiаметр судини коливаеться вщ 0,6 до 1,4 мм. Вщ основного стовбура ар-терН вщходять численнi гiлки до стшки протоки, i лише поодиною артерiальнi стовбури (кiлькiстю вщ 3 до 6) направляються до вагiнальноï оболонки яечка. Артерiя м'яза, що пщшмае яечко (кремастерна артер1я), у паховому вщдш розташовуеться на за-дньолатеральному пiвколi сiм'яного канатика м1ж листками зовнiшньоï сiм'яноï фасцïï. Дiаметр судини варiюе вiд 0,5 до 0,8 мм. Артер1я мае прямий хщ i вщдае численш дрiбнi гiлки до фасцïï ам'яного канатика.
У мошонковому вiддiлi сiм'яного канатика яечкова артерiя зберiгае колишнш хщ i синтопiю. У де-яких випадках спостережень вiдзначено вщходження вщ магiстрального стовбура тестикулярноï артерïï гiлок до статевоï залози. Дiаметр цих судин не наба-гато вiдрiзняеться вiд дiаметра основного стовбура й становить 1,5—1,95 мм. У бшьшосп випадюв спостережень в мошонковому вщдш вщ яечковоï арте-рïï вщходить артерiя придатка (a. epididymis) i в мен-шосп випадкiв — артерiя головки придатка (a. caput epididymis). Щ гшки розташовуються спереду вщ мапстрального стовбура. Дiаметр артерïï придатка яечка становить 0,8—0,93 мм, а артерИ головки придатка — 0,3—0,45 мм [10].
Класифiкацiя ПЯ: ввддляють внутршньовап-нальний ПЯ, коли перекрут ам'яного канатика виникае над яечком або в порожниш власноï ва-гiнальноï оболонки, i зовнiшньовагiнальний ПЯ, коли ам'яний канатик перекручуеться поза порож-ниною власноï вагiнальноï оболонки, з уама обо-лонками разом. L.A. Favorito i спiвавт. пропонують розподiляти ПЯ на 3 групи. Група А — штравап-нальний перекрут унаслщок аномалïï розвитку ва-гiнального вiдростка очеревини; група Б — екстра-вагiнальний перекрут, що обумовлений перекрутом ам'яного канатика; група С — перекрут яечка, що виникае внаслщок довгого мезорхiуму (бриж1 придатка). Iнтравагiнальний перекрут, обумовлений аномалiею розвитку processus vaginalis, зустрiчаеть-ся в 90 % випадюв. Причина — вагiнальна оболонка покривае не тшьки яечко i придаток, а й мошонко-
ву частину ам'яного канатика. Спостертаеться так званий симптом «язика дзвона», що створюе умови для вшьного обертання яечка. KpiM того, фактором ПЯ е недорозвинення зв'язки Hunter, велика до-вжина внутрiшньопорожнинноï частини сiм'яного канатика. Екстравапнальний перекрут спостерпа еться майже виключно в новонароджених i часто виникае ще до народження. Виникнення даного виду перекруту в перинатальному перiодi свщчить про наявнiсть специфiчних анатомiчних зв'язкiв мiж органами мошонки та ïï оболонками, що вщ-рiзняються вiд наявних у дiтей бшьш старшого вiку, для популяцИ яких типовий штравапнальний тип перекруту [10, 27].
За даними D.C. Cumming (1979), анатомiчнi зв'язки формуються протягом перших 7—10 дшв життя, тсля чого сiм'яний канатик втрачае свою патолопчну рухливiсть. Вiдповiдно до цiеï точки зору, виникнення екстравапнального ПЯ стае неможливим пiсля перших дшв життя. З шшого боку, дана теорiя екстравагiнального ПЯ не пояс-нюе малу поширенiсть цього патолопчного стану. Якби недосконалiсть анатомiчних зв'язкiв була б безпосередньою причиною екстравапнального ПЯ, то частота його виникнення була б значно ви-щою. Вщповщно до iншоï теорщ сiм'яний канатик i яечко в перинатальному перiодi мобiльнi за раху-нок недосконалостi анатомiчних зв'язкiв м1ж ва-гiнальною оболонкою яечка та стшкою мошонки. Бiльшiсть авторiв посилаеться на цю теорiю. У той же час яечко, придаток, ам'явивщна протока ана-томiчно пов'язанi з внутршньоам'яною фасцiею, що унеможливлюе '][х вшьну ротацiю в порожнинi вагiнальноï оболонки [35].
За ступенем перекруту яечка доцшьно розрiз-няти неповний i повний перекрут. Неповний перекрут яечка, або просто поворот яечка, що варше вщ 180 до 360 градуав, може тривати протягом де-кiлькох хвилин, а поим може статися самостiйна деторс1я. У цьому випадку хворий вщчувае раптово виниклий гострий бiль у яечку, що через деякий час зникае. Повний перекрут яечка — це ротацiя органа на 360 градуав i бшьше, коли можливють самовшь-roï деторсИ яечка повшстю виключаеться. Величина ротацïï вельми варiабельна й може становити вщ 180 до 720 градусiв i бшьше. А.Т. Пулатов (2001) вважае ращональним видшити три ступенi повного перекруту яечка: I стутнь — вщ 360 до 450 градуав; II ступiнь — вiд 450 до 720 градуав; III стутнь — перекрут на 720 градуав i бшьше.
Встановлено, що зi збшьшенням ступеня ро-тацИ посилюеться вираженiсть iшемiï. За даними J.M. Cummings зi спiвавт. (2002), в оаб, молодших за 21 роюв, у середньому ротацiя становить 431 градус, у той час як у оаб вжом понад 21 рж цей показ-ник досягае 585 градусiв, що поеднуеться з пршими показниками життездатност яечка в цiй вiковiй груш [13].
Поряд з анатомiчними передумовами певну роль вiдiграють i iншi фактори. Зокрема, деякi авто-
ри вказують на виникнення перекруту яечка тсля травми, фiзичних навантажень. До шших чинникiв, що призводять до виникнення перекруту, вщносять збiльшення об'ему яечка (зумовлене статевим до-зрiванням), пухлинний процес, горизонтальне роз-ташування яечка в порожнинi мошонки, наявшсть в анамнезi крипторхiзму [11, 12, 14, 15].
У гострш стадИ (протягом 24 годин) яечко й придаток збшьшуються в розмiрах, у структурi органiв можуть вiзуалiзуватися гiпоехогенна та гшерехоген-на зони. Ехогеншсть ïх, як правило, знижена; стiнка мошонки потовщена. Цей стан може супроводжу-ватися розвитком гщроцеле. У першi 2 години при ощнщ васкуляризацiï яечка в1дзначаеться знижен-ня артерiального кровообiгу [11, 16].
Пдгостра стад1я перекруту яечка (з неповним перекрутом тривалютю до 10 дiб) характеризуеться збiльшенням розмiрiв яечка й придатка, неоднорщ-нiстю структури за рахунок появи анехогенних дь лянок. Також можуть вiзуалiзуватися гшерехогенш зони. Зберiгаеться г1дроцеле. Ехографiчна картина при цих стадiях, на жаль, неспецифiчна. Цей стан необхïдно диференщювати з гострими запальними й травматичними ураженнями яечка та придатка.
При хрошчнш стадiï перекруту яечко в розмiрах зменшене, неоднорiдноï структури, збертаеться збiльшення та неоднорiднiсть структури придатка яечка, гщроцеле. При ощнщ судинного рисунка в пщгострш i хрошчнш стадiях перекруту спостерта-еться вщсутшсть кровообiгу в яечку й гшерваскуля-ризацiя в придатку яечка, у стшщ мошонки [3, 5].
Клшчно перекрут характеризуеться сильним болем, набряком мошонки, запамороченням, нудо-тою й блюванням. Клiнiчна картина перекруту яечка не завжди досить специфiчна. Цим i обумовлене видiлення так званого синдрому гостроï мошонки. Фiзикальний огляд може допомогти диференцi-ювати причини гострого болю в мошонщ Через венозний стаз ротоване яечко може за розмiрами перевершувати контралатеральне яечко. Радiацiя болю вгору, у пахову дшянку або нижнiй квадрант живота на тш же сторош, вiдзначаеться при якiйсь iншiй причиш гостроï мошонки. В анамнезi нерщ-ко згадуються короткочаснi напади подiбних болiв у дiлянцi яечка, яю минали самостiйно, що може бути пояснено етзодами перекруту зi спонтанним розкручуванням, деторсiею яечка або штермггую-чим заворотом. У хворих iз перекрутом про характер ротацiï можна судити за положенням придатка. Од-нак при перекрутi на 360 i 720 градуав придаток буде розташовуватися типово. При наявносп перекруту довжина сiм'яного канатика зменшуеться, i яечко пщтягуеться до верхнього краю мошонки. Важлива об'ективна ознака перекруту — вщсутшсть кремас-терного рефлексу, що викликаеться штриховим по-дразненням шкiри внутрiшньоï поверхнi верхньоï третини стегна й полягае в пщведенш догори яечка в результата скорочення m. cremaster. Кремастерний рефлекс розщнюеться як позитивний при елевацИ яечка бшьше шж на 0,5 см.
Досить велике значения у диференщальнш дГа-гностицi захворювання мае симптом Преиа (Prehn symptom). Даиий симптом полягае в тому, що пщ-няття яечка вгору на xni запальиих захворюваиь ам'яно! залози супроводжуеться зиачиим знижен-ням больово! симптоматики (позитивиий симптом Преиа), тодi як при подiбиiй дГ1 при перекрутi яечка (сiм'яиого канатика) бшь лише посилюеться (не-гативиий симптом Прена). Отже, даний симптом використовуеться для диференщально! дiагиостики запальних захворювань ам'яно! залози (орх1т i ет-дидимiт) iз перекрутом яечка.
Складнощi дiагиостики в дiтей до року виника-ють тому, що кшшчш прояви перекруту яечка ви-ражеиi слабше. Бшьш характерне занепокоення дитини, що може бути пов'язане з iишими захворю-ваннями i може ввести в оману при постановщ правильного дiагиозу.
Перекрут яечка в новонароджених мае своерГд-иi клiиiчиi прояви. Перекрут яечка в новонароджених правильшше вщносити до iстиииого перекруту сiм'яиого канатика (вщ зовиiшиього пахового кГль-ця вниз) або до екстравагшального перекруту яечка. Екстравагшальний заворот виникае у зв'язку з осла-бленням або вщсутшстю з'еднання тканини гонад з мошонкою [5, 25].
Можливий внутршньоутробний перекрут яечка. У цьому випадку безпосередньо пiсля народження в однш половииi мошонки визначаеться щiльие без-болiсие утворення. Мошонка помiрио набрякла й гшеремована. Оскiльки виутрiшиьоутробиий заворот яечка вщбуваеться рано, у результат запального процесу некротично змiиеие яечко спаюеться з тканинами мошонки. Слщ зазначити, що перекрут яечка в новонароджених може бути причиною синдрому «зникаючого яечка», який проявляеться як крипторхiзм у дiтей у старшому вщ [4, 7].
У дггей до 3 рокiв переважае варiант перекруту яечка разом з його оболонками (екстравагiиальиа форма). Цьому сприяе рихлiсть зрощення оболонок мгж собою i особливостi будови пахового каналу, який у ранньому препубертап короткий i широкий, мае прямий напрямок [34].
Виникнення даного виду ПЯ в перинатальному перiодi свщчить про иаявиiсть специфiчиих анато-мiчних зв'язкiв мгж яечками та 1х оболонками, що вiдрiзияються вщ таких у дггей бiльш старшого вшу, для яких бГльш характерний штравагшальний тип ПЯ. При оперативному лГкуванш екстравагшально-го перекруту яечка тсля розтину шири й м'ясисто! оболонки в раш виявляеться конгломерат тканин, що складно пщдаеться пстолопчному диференцго-ванню, з ознаками крововиливГв i некрозу, у структуру якого входять вщдши мошонки та шшГ оболонки ам'яно! залози [2, 23, 24].
Понад швстолитя тому встановлено, що попр-шення кровообяу по яечковш артери, що приводить до шеми яечок, викликае зниження 1х маси й дГаметра, пригшчення сперматогенезу, пщвищення вмюту в кровГ гонадотрошшв i зниження концен-
трацИ тестостерону. В.А. Бичковим i ствавт. (2006) проведено аналГз показниюв спермограми в чоло-втв вжом вiд 18 до 25 роив, якi перенесли у ди-тинствi операцИ з приводу перекруту яечка. Досль дження показало, що кшьюсть сперматозощв мала тенденцiю до зниження й корелювала з тривалiстю шемИ [5, 30].
Важливу роль у дiагностицi перекруту яечка й диференщальнш дiагностицi даного патологiчного стану з шшими причинами, що викликають синдром гостроï мошонки, вiдiграе ультразвукове до-слiдження (УЗД). Ультразвуковими ознаками екстравагшального перекруту е збшьшення розмiрiв яечка, гетерогеннiсть його структури, гщроцеле на сторонi поразки, збшьшення товщини стiнки мошонки й рiзке ослаблення або вiдсутнiсть внутрш-ньоорганного тестикулярного кровообiгу. 1снуе думка, що в дггей у дiагностицi порушень крово-обiгу в яечку бГльшою чутливютю вiдзначаеться режим енергетичного доплера, н1ж дуплексне скану-вання кольорового режиму. У своему дослщженш R.A. Barth, L.D. Shortliffe (1997) при використаннi режиму енергетичного доплера виявили тестику-лярний кровообГгу 97 %, у той час як колГрний режим дозволив виявити його лише у 88 % випадюв. Дуплексне допплерiвське сканування з поеднаним використанням як кольорового, так i енергетичного режимiв пщвищуе чутливють методу до 100 % [11, 12, 16, 31].
При використанш як критерго дiагностики перекруту яечка вщсутносп тестикулярного кровообь гу чутливють допплерографiчних дослщжень становить 86 %, а специфiчнiсть — 100 %. Ультразвукова картина перекруту яечка залежить вщ тривалосп патологiчного процесу й ступеня ротацИ ам'яного канатика. Сiрошкальна ехограф1я не дае повноï картини в дiагностицi перекруту яечка, i часто за на-явност у хворого даного захворювання ехографiчна картина в арошкальному режимi виявляеться нормальною. Через 4—6 годин з моменту виникнення перекруту при сонографИ виявляють збшьшення розмГрГв яечка, зниження його ехогенность Через 24 години з моменту захворювання в паренхiмi яечка з'являються гетерогеннi ехоструктури, обумовленi крововиливами й шфарктами. Виявлення нормаль-roï ехогенносп паренх1ми яечка при його перекруп пiдвищуе шанси на збереження життездатносп яечка за умови своечасного лГкування.
М.1. Пиков Гз ствавт. (2005) пропонують розпо-дшити ультразвуков! ознаки перекруту яечка на не-специфГчш та специфГчш. До неспецифГчних симп-томГв слщ вГднести ультразвуков! симптоми, що супроводжують практично вс гострГ захворювання яечка: потовщення, шаруватють, гшерваскуляри-защю стшки мошонки, скупчення вiльноï рщини в порожииш власноï вагiнальноï оболонки яечка. Дослщники вщзначають, що щ змши бГльш ви-ражеш при тривалостГ перекруту понад 24 години. Часто виявляеться порушення взаеморозташування вмюту мошонки — яечко може бути повернуте го-
ризонтально щодо своеï поздовжньоï осi, пiдтягну-те догори, придаток яечка може бути виявлений у нетиповому мгсщ. До специфiчних ультразвукових ознак перекруту яечка вщносять iшемiчнi порушен-ня в тканинi яечка, а також змши з боку сiм'яного канатика. Може спостертатися гшерваскуляриза-цiя стшки мошонки, що супроводжуеться вщсутшс-тю тестикулярного кровообiгу [5, 23, 31].
Ряд авторiв рекомендують поряд з оглядом вщ-дiлiв мошонки проведення дослiдження сiм'яного канатика. У проспективному дослщженш C. Baud зi ствавт. (1998) спiральний перекрут сiм'яного канатика у зовшшньому паховому юльщ був виявлений у 61 % випадюв. Перекрут викликае рiзку змшу на-прямку ходу, розмiру й форми ам'яного канатика дистальнiше вщ мiсця ротацïï. При сонографiï ниж-че вщ рiвня перекруту ам'яний канатик вiзуалiзу-еться як округла або овальна гомогенна маса, розта-шована поруч з яечком, з наявшстю або вщсутшстю у даному утвореннi кровообiгу [21, 22].
J.D. Arce зi ствавт. (2002) наголошують на не-обхщносп ультразвукового дослiдження сiм'яного канатика в уах хворих з пiдозрою на перекрут, особливо у випадках виявлення тестикулярного крово-обiгу [5, 35].
Особливу проблему становить дiагностика не-повного перекруту яечка. При даному ввдд ротацïï яечка дiагностичнi можливостi допплерографiчних дослiджень не встановлеш. Виявлення кровообiгу в паренхiмi яечка не виключае перекрут сiм'яного канатика. При наявност неповного перекруту D. Prando вказуе на можливiсть виявлення крово-обiгу, особливо в середостшш яечка [6, 36].
З урахуванням сказаного визначаеться мета проведення УЗД при синдромi гостроï мошонки: отри-мання й оцiнка сонографiчних даних, що асощю-ються з морфолопчним стереотипом конкретного патологiчного стану. Даш ехографИ зiставляються з наявшстю й ступенем вираженосп дослщжува-ного синдрому, з фазами морфосудинних змш, що характернi для конкретного динамiчного патоло-гiчного стереотипу, тобто з проявами патоморфо-генезу. Саме щ асоцiацiï дозволяють позначити так звану ехографiчну семiотику патологiчного стану на момент дослщження та прогнозувати його розвиток з видшенням домiнуючих змш, що визначають прогноз для органа й щодо пащента в щлому [5, 24].
Ехографiчний стереотип гострого запалення е таким.
Фаза тфыьтращ. Вiдрiзняеться транзиторним пщвищенням ехогенностi залучених до процесу тканин, що обумовлюе к лейкоцитарну запальну iнфiльтрацiю. Ознака визначаеться у вск випад-ках гострого запалення яечка та його оболонок. Як правило, саме процес запальноï iнфiльтрацiï е причиною спотворення рисунка вiзуалiзацïí структур. Другим вiрогiдним симптомом гострого запалення е ознаки набряку тканин. Вони виражаються потов-щенням пею чи iншою мiрою оболонок яечка, iнодi шкiри мошонки.
Фаза ексудаци. Вiрогiдною ехографiчною озна-кою цiеï фази е поява гiпоехогенних фокуав у да-лянках тканин з проявами найбшьш вираженоï iнфiльтрацïí. Щ фокуси неправильноï форми, роз-мiрами спочатку не бiльше н1ж 13 мм, асощюються iз запальною ексудащею в тканинах рiзних тести-кулярних елементiв (придатка яечка або паренхiми тестикули).
Гншно-деструктивна фаза. Вiрогiдними ехогра-фiчними проявами фази визначено анехогенш дглян-ки рiзних розмiрiв i форми з тенденщею до формуван-ня перифокальних валикiв пiдвищено'í ехогенносп (стiнки вогнища деструкцïí, обумовленi запальним лiзисом тканин, конкретних тканинних елеменпв).
Репаративна фаза (фаза тканинно1 пролiферацiï). Початок розвитку репаративноï фази завжди мае двi ознаки. По-перше, вщсутш ознаки подальшого розвитку запальних проявiв у дослгджуваному ор-ганi або дшянщ тканини. По-друге, вiдзначаеться регрес цих проявiв. Результати репаративноï фази завжди залежать вщ того, на якому етат запального процесу вона почала свш розвиток. Так, набряково-iнфiльтративнi прояви протягом 3—10 дiб зазнають у результатi оборотного розвитку з повним вщнов-ленням рисунка тканинних текстур. Майже в уах випадках аналогiчним чином закiнчуеться гостре ексудативне запалення [34].
Сцинтиграфiя яечок з Tc-99m пертехнетатом за своею дiагностичною значущiстю е порiвнянною з допплерографiчним дослiдженням. Перевагою методу е швидюсть виконання та висока точшсть iз чутливiстю, що наближаеться до 100 %. Основна дiагностична ознака перекруту яечка при виконанш даного дослщження — зменшення припливу артерь альноï кровi до яечка й виявлення в паренхiмi яечка дшянок зi зниженням накопичення радiофармпре-парапв. Однак виявлення «холодних» вогнищ не е патогномошчним лише для перекруту яечка, а може бути пов'язане з наявшстю шших захворювань, що знижуе специфiчнiсть дослщження [5, 24].
Використання сцинтиграфИ дозволяе вiдрiзнити перекрут яечка вщ гострих запальних захворювань сiм'яноï залози з чутливiстю i специфiчнiстю по-над 95 % за умови, що дослщження виконано протягом першоï доби захворювання. У разi вчасно не розтзнаного перекруту при виконаннi сцинтигра-фИ може бути виявлено посилення кровообяу по периферïí яечка, що обумовлено припливом кровi в мошонку зi статевоï артерïí. Появу даноï сцинти-графiчноï ознаки в паренхiматознiй фазi дослгджен-ня називають симптомом «оправи», «кiльця», «ока бика» тощо. Виявлення даного симптому можливе вже протягом перших 7 годин з моменту виникнен-ня перекруту, однак цей симптом спостертаеться й тсля закшчення доби. Ранiше ця ознака вважа-лася патогномонiчною саме для перекруту яечка, проте згодом було встановлено, що подiбну сцин-тиграфiчну картину можна виявити при гншному епiдидимоорхiтi з формуванням абсцесу, гематоми яечка, гематоцеле, пухлини яечка в стадИ некрозу.
1ншою сцинтиграф1чною ознакою перекруту яечка е симптом «обрубка» (амер. nubbinsign) — р1зке зниження перфузИ через яечкову артерш й артерш сiм'явивiдноï протоки [3, 5].
Специф1чна сцинтиграф1чна картина, виявлення симптом1в «оправи» й «обрубка» пов'язаш з особли-востями кровопостачання яечка, придатка й мошонки: при перекруп яечка кровопостачання мошонки практично не страждае, оскГльки артер1альш стовбу-ри, що беруть участь у кровопостачанш мошонки, не проходять у с1м'яному канатику [5, 10, 31, 33].
Оскгльки перекрут яечка призводить до штер-стиц1ального крововиливу й шфаркту внасл1док венозноï оклюзïï, при магштно-резонанснш томо-графИ (МРТ) яечка може виявлятися крововилив i набряк у паренх1му яечка й придаток. Вщзначаеть-ся тенденц1я до зменшення ураженого яечка, але придаток, як правило, збГльшений i неоднор1дний, що нагадуе еп1дидим1т. Ключовою знахщкою при МРТ вважаеться виявлення перекрученоï частини с1м'яного канатика [4, 33].
Ю.Н. Болотов, С.В. М1наев, А.Е. Альберт, А.С. Корольков (2011) запропонували л1кувально-д1агностичний алгоритм (3-блокова структура), який заснований на послщовнш оц1нц1 результапв клш1ч-ного й ультразвукового обстеження д1тей з гостри-ми болями в мошонщ вщповщно до ЗСх чутливост1 й специф1чност1. У I блощ проводиться оц1нка най-важлив1ших анамнестичних вщомостей. У II блощ розглядаеться стан локального статусу. У III блощ проводиться ощнка ультразвукових симптом1в осно-вних захворювань, що становлять синдром reo^i мошонки. Основною й постшною ознакою гострих захворювань яечка е гострий б1ль у мошонщ. Якщо до моменту надходження мошонка була не змше-на, то д1агностика Грунтуеться виключно на даних локального статусу. При появ1 набряку та гiперемïï мошонки обов'язково ощнюються найважлив1ш1 анамнестичн1 та клш1чш дан1. Поеднання трьох i бгльше ознак (гострий початок, штенсивш бол1, ну-дота/блювання, тривал1сть кл1н1чних прояв1в менше в1д 6 годин вщ початку захворювання, в1к 0—3 роки i 12—16 рок1в) з високою часткою ймов1рносп вказуе на перекрут яечка. Ультразвукова д1агностика прово-дилася у випадках, коли кл1н1чн1 симптоми виключа-ли заворот гонади або були сумшвними [18].
У раз1 п1дтвердженого завороту яечка або немож-ливост1 його виключення наявними д1агностични-ми методами операц1я повинна бути проведена так швидко, як тГльки можливо. Головною ïï метою е лжвщац1я торсïï й вщновлення перфузИ в 1шем1зо-ван1й гонад1. Щ положення загальноприйнят1 й не дискутуються. Останн1ми роками в л1куванн1 завороту яечка з'являеться значна кглькють нових тенденщй — пропонують операцщ спрямован1 на профглактику рецидиву торсИ як страждаючо'^ так i контралатерально! гонади. Проводиться вивчення Гмунного статусу гонад i його впливу на репродук-тивну функцш. Пропонуеться протезування яечка з метою отримання прийнятного естетичного резуль-
тату орхектомп. Доведено, що усшшшсть л^ван-ня завороту яечка визначаеться двома основними факторами — ступенем торсП й термшами початку лiкування. До цього часу немае загальноприйнятого об'ективного критерiю, що дозволяв би прийняти рiшення про збереження або видалення гонади в момент первинного хiрургiчного втручання [9].
Прагнення зберегти гонаду будь-якою щною часто призводить до гiподiагностики некрозу органа, повторного хiрургiчного втручання, в низщ ви-падкiв — до формування в пацiента антиспермаль-ного автоiмунiтету. Прагнення уникнути названих ускладнень може привести до невиправданого видалення органа, коли не вичерпаш ресурси його анатомiчного й функщонального збереження [29].
В.А. Бичков зi спiвавт. (2006) рекомендують вда-ватися до розтину бiлковоl оболонки яечка. Розтин, що приводить до кровотеч^ дозволяе зробити опера-цш, яка збереже орган, вiдсутнiсть кровотечi вказуе на необхiднiсть органовидаляючо! операцП. Якщо яечко визнано життездатним, то рекомендуеться проведення орхiпексll. Незважаючи на фжсацш яечка в порожнин1 мошонки, у майбутньому не ви-ключаеться його повторний перекрут, про що е по-вщомлення в л1тератур1. Основна причина цього — використання при орх1пексП шовного матер1алу, що розсмоктуеться. У той же час Y. Mor 1з ствавт. (2006) вщзначають, що при орхшексП пол1проп1леновою х1рург1чною ниткою також не виключена можли-в1сть повторного перекруту яечка [5, 32].
Як показали дослщження Д.Н. Щедрова (2009), залишення яечка при сумн1вн1й життездатносп майже завжди призводить до повторно! рев1зП через 1—4 доби. Показанням до не! е пог1ршення мюцево! симптоматики, показник1в УЗД i допплерографп в динам1ц1 аж до припинення ф1ксацГ! кровооб1гу в гонад1. 91 % повторних рев1зш зак1нчуються вщ-строченою орхектом1ею. Збереження гонади при термшах завороту понад 36 годин i/або ступеня понад 360 градуав у переважнiй к1лькост1 випадюв не-доцiльне й продиктоване суб'ективними факторами, що впливають на прийняття рiшення хгрургом. Отже, залишення яечка в крайньому ступеш шеми при первиннiй ревiзiI призводить до вщстроченого видалення в менш вигщних умовах або виражено! атрофй, авто!мунно1 реакцИ та функцiональноI не-повнощнносп, змушуючи в кiнцевому пгдсумку ви-конувати орхектомiю планово через значний час. Термш захворювання 18—24 години i стутнь завороту 270—360 градуав е граничними критерiями, що дозволяють уникнути грубих атрофiчних змш яечка у вiддаленому перiодi [27, 32].
1ншим дискутабельним питанням е необхщшсть профiлактичноI орхiпексiI на контралатеральнш сторон1. Аномалiя розвитку, що створюе передумо-ви до перекруту яечка, може бути двосторонньою. Тому 61льш1сть фахiвцiв рекомендують профь лактичну орхiпексiю контралатерального яечка. C. Bolln з1 спiвавт. (2006) вщповщно до результатiв анкетування дитячих х1рург1в Велико! БританИ та
1рландН вказують, що 95 % фахiвцiв рутинно прово-дять орхшексИ на контралатеральноï сторош. KpiM того, немае переконливих свщчень, що профшак-тична орхiпексiя може стати причиною попршення функцiонального стану яечка [1, 32].
I. Pearce з ствавт. (2002) сформулювали таю принципи хiрургiчного лiкування перекруту яечка:
— при перекруп яечка повинна бути виконана двостороння орхiпексiя;
— фжсацш яечка в порожнинi мошонки повинна виконуватися ниткою, що не розсмоктуеться, у трьох точках;
— тд час орхшексН необхiдно виконати вида-лення апендикса яечка;
— операцш Жабуле — Вшкельмана при орхшек-dï не мае принципового значення;
— орхшексш недоцiльна при операц1ях на мо-шонцi, що виконуються не з приводу перекруту яечка [8, 32].
I. Shergill (2002), який опонуе вищезазначеному автору, вважае за доцшьне використання безшовних методiв фжсацН. На його погляд, накладення швiв порушуе гематотестикулярний бар'ер, уможливлюе розвиток iмунноï безплщносп. Крiм того, накладення швiв хiрургiчними нитками, яю не розсмоктують-ся, може стати причиною формування мжроабсце-сiв i гранульом, а це може призводити до хротчного болю в мошонщ. Вивертання вагiнальноï оболонки, подiбне до того, що виконуеться при операцН Жабуле — Вшкельмана, забезпечуе задовшьну адгезго, що запобiгае розвитку повторних перекрутiв. A.M. De Vylder з спiвавт. (2006) методику Жабуле — Вшкельмана вважае операщею вибору при орхшексж Альтернативою цього методу е операц1я Shoemaker, коли м1ж шкiрою мошонки й м'ясистга оболонкою створюеться ложе для яечка [32].
Вщдалет результати оперативних втручань та лiкування перекруту яечка ощнюють за концентра-цiею в плазмi кровi фолiкулостимулюючого, люте-шзуючого гормошв i тестостерону, показниками спермограми, проводять динамiчний ультразвуко-вий монiторинг [32].
Отже, проблема дiагностики та л^вання перекруту яечка в дггей далека вiд свого вирiшення й по-требуе подальшого вивчення та розробки алгоритму як щодо неiнвазiйноï дiагностики й спрямованоï патогенетичноï терапН, так i щодо показань до орхь пексïï. Важлива роль в цьому выводиться розробцi способу прогнозування перебiгу та результату лжу-вання даного захворювання в дiтей.
Конфлжт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ даноï статтi.
1нформащя про внесок кожного автора
Веселий С.В. — концепц1я i дизайн дослщження.
Юдш О.1. — збiр та обробка матерiалiв.
Веселий М.Ю. — аналiз отриманих даних, напи-сання тексту.
References
1. Minaev SV, Bolotav YuN, Albert AE, Prislegina DA, Butko MV. The torsion of testis in 1 year child. Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza. 2011;23(3):112-4. (In Russian).
2. Petrova MG, editor. Teoreticheskie i prikladnye aspekty sovremennoj nauki : sbornik nauchnyh trudov po materialam III Mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferencii 30 sentjabrja 2014 g [Theoretical and applied aspects of modern science. In: Proceedings of the III International Scientific and Practical Conference, September 30, 2014. Pt. 2. Belgorod: IP Petrova MG; 2014. p. 98-102. (In Russian).
3. Nasnikova IYu, Markina NYu, Kislyakova MV, Milehin AP, Alferov SM, Gribunov YuP. Ultrasound diagnosis of scrotum diseases Part 2.Anomalies of testicles, cysts, hydrocele, testicle torsion, varicocele. Medicinskaja vizualizacija. 2006;1:69-73. (In Russian).
4. Churayanc VV, Kovalev VA, Koroleva S.V. Magnetic resonance diagnosis of scrotum diseases. Medicinskaja vizualizacija. 2006;1:90-7. (In Russian).
5. Bely L.E. Inverted testis: pathogenesis, diagnostics, treatment. Sibirskoe medicinskoe obozrenie. 2011;2:11-7. (In Russian).
6. Prando D. Torsion of spermatic cord: the man gray-scale and Doppler sonographic signs. Abdom Imaging. 2009;34(5):648-61. doi: 10.1007/s00261-008-9449-8.
7. MigelAV, Shancin VV, Melikhova IS, Karpov GV, Ermolaeva TA. Acute diseases of the testis in children. The tactics of the patients and results of treatment. Toljattinskij medicinskij konsilium. 2014;3-4:115-21. (In Russian).
8. Shchedrov DN. Surgical management for the children testis torsion. Urologicheskie Vedomosti. 2015;5(2):20-4. (In Russian).
9. Bolotov YuN, Minaev SV, Albert AE, Korolkov AS. The assessment of diagnostic and treatment algorithm for acute scrotum in children. Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza. 2012;27(3):53-6. (In Russian).
10. Artyukhin AA. Anatomorphysiological and clinical aspects of the testical arterial system. Rossijskij Mediko-Biologicheskij Vestnik im. Akademika I.P. Pavlova. 2004;(37):41-53. (In Russian).
11. Usufov AA, Rumyanceva GN, Pykov MI. Ultrasound study of acute diseases of scrotum. Vestnik Rossijskogo Nauchnogo Centra Rentgenoradiologii Minzdrava Rossii. 2011;2(11):5. (In Russian).
12. Olkhova EB, Yutkina MS. Ultrasound diagnostic of the neonatal testicular torsion. Radiologija - Praktika. 2015;2:14-22. (In Russian).
13. Bely LE. Etiology and anatomical prerequisites for the development of testicular torsion. Teoreticheskie i Prikladnye Aspekty Sovremennoj Nauki. 2014;(3):98-101. (In Russian).
14. Okulov AB, Volodko EA, Anikiev AV, Sokolov YY, Mirakov KK. Mosaicism in a patient with partial gonadal dysgenesis and proximal hypospadias. Pediatrija. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. 2016;95(6):209-12. (In Russian).
15. Olkhova EB, Kirsanov AS, Yutkina MS, Allahverdiev IS, Vilesov AV. The Internal Organs Volvulus in the Childhood: the Variants of Ultrasonography Findings E. Radiologiya - praktika. 2015;(4):28-39. (In Russian).
16. Krapivina IP, Turabov IA. Intrauterine torsion of testicles in newborns. Vestnik Rossijskogo Gosudarstvennogo Medicinskogo Universiteta. 2010;S3:26. (In Russian).
17. Avrasin AL, Rumyanceva GN, Kartashev VN. Chimegne J. Invention patent RUS 2231306 24.12.2002. (In Russian).
18. Komarova SYu, Tsap NA, Chukreev VI. Peculiarities of conservative and surgical treatment of testicular torsion. Detskaja Hirurgija. 2016;20(4):185-8. (In Russian).
19. Faizuloev DA, Shernazarov IB, Ahmedov RSh. Far-away results of surgical treatment and observation of children with testicle-overwind. VestnikAvicenny. 2009;(3):43-7. (In Russian).
20. Bolotov YuN., Minaev SV. Ostrye z,abolevanija jaichka u detej: Prakticheskoe rukovodstvo [Acute diseases of testicles in children: A practical guide]. Moscow: SRC INFRA-M; 2014. 107p. (In Russian).
21. Davidov MI, Dyabkina OV. Acute diseases of scrotum organs of non-traumatic genesis in school-age children. Medicinskij Al'manah. 2016;2(42):87-90. (In Russian).
22. Beliy LE, Konshin II. Acute scrotum: diagnostic questions on prehospital stage. Vrach Skoroj Pomoshhi. 2011;(3):31-4. (In Russian).
23. Ergashev NSh, Hakimov TP. Diagnosis and treatment tactics for edematous scrotum syndrome in children. Detskaja Hirurgija. 2010;(3):23-6. (In Russian).
24. Sveshnikov KA, Yakushev D.B. Syndrome of acute scrotum. SpravochnikFel'dshera iAkusherki. 2016;(9):39-44. (In Russian).
25. Rybalchenko IG. Clinical and diagnostic parallels diseases accompanied by increased syndrome and swollen scrotum and inguinal and scrotal area in newborns. Modern pediatrics. 2015;3(67):59. doi: 10.15574/SP.2015.67.59(In Ukrainian).
26. Minakova AB, Pogrebnyak IA, Saharevich EM. Scrotal diseases in children. Vestnik Rossijskogo Gosudarstvennogo Universiteta. 2006;(2):255-6. (In Russian).
27. Kartashev VN. Prophylaxis of infertility in patients who underwent surgical diseases of the reproductive system in childhood. Tver: GOUVPO Tver State Medical Academy; 2009. 39p. (in Russian).
28. Grigoreva MV, Gasanova EN, Sonina MI, Saruhanyan OO, Ahadov TA. Acute diseases and scrotal injury in children. Medicinskij Alfavit. 2014;1(5):58-60. (In Russian).
29. Bychkov VA, Kirpatovskii ID, Voronyuk GM, et al. Long-term results of surgical treatment of acute testicles in children. Trudnyj Pa-cient. 2006;6(4):31-6. (In Russian).
30. Pykov MI, Lavrova TV, Grigoreva MV. New aspects of echographic semiotics of testicle torsion. Ul'trazvukovaja i Funkcional'naja Diagnostika. 2005;3:41-6. (In Russian).
31. Delyagin VM, Tarusin DI, Urazbagambetov A. Ultrasonic examinations in the pathology of scrotum organs. Reproduk-tivnoe Zdorov'e Detej i Podrostkov. 2014;3(56):61-9. (In Russian).
32. Bykovskyi VA. Echo-evaluation of acute scrotal organs pathology. Vestnik Medicinskogo Stomatologicheskogo Instituta. 2008;(4):60-69. (In Russian).
33. Cumming DC, Hyndman CW, Deacon JS. Intrauterine testicular torsion: not an emergency. Urology. 1979;14(6):603-4. doi: 10.1016/0090-4295(79)90534-X.
34. Arce JD, Cortes M, Vargas JC. Sonographic diagnosis of acute cord torsion. Rotation of the cord: a key to the diagnosis. Pediatr Radiol. 2002;32(7):485-91. doi: 10.1007/s00247-002-0701-z..
35. Prando D. Torsion of spermatic cord: the man gray-scale and Doppler sonographic signs. Abdom Imaging. 2009;34(5):648-61. doi: 10.1007/s00261-008-9449-8.
36. Mor Y, Pinthus JH, Nadu A. Testicular fixation following torsion of the spermatic cord-does it guarantee prevention of recurrent torsion events. J Urol. 2006;175(1):171-3. doi: 10.1016/S0022-5347(05)00060-1.
37. Bolln C, Driver CP, Youngson GG. Operative management of testicular torsion: Current practice within the UK and Ireland. J Pediatr Urol. 2006;2(3):190-3. doi: 10.1016/j.jpu-rol.2005.07.006.
OTpuMaHO 15.08.2017 ■
Веселый С.В., Юдин О.И., Веселый Н.Ю.
Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина
Анатомия, физиология, клинические проявления и лечение перекрута яичка у детей
(обзор литературы)
Резюме. В статье представлены современные данные отечественной и зарубежной литературы об основных проблемах хирургической коррекции перекрута яичка у детей. Рассмотрена эффективность различных методов оперативного лечения и возможность их практического
применения. Представлены новые концепции оказания хирургической помощи детям разных возрастов на этапах лечения.
Ключевые слова: анатомия; физиология; перекрут яичка; дети; клинические проявления; лечение; обзор
S.V. Veselyy1, O.I. Yudin2, N.Yu. Veselyy3
Donetsk National Medical University, Lyman, Ukraine
Anatomy, physiology, clinical manifestations and treatment of testicular torsion in children
(literature review)
Abstract. The article presents modern data of Ukrainian and for- tion are considered. New concepts of providing surgical care for eign literature on the main problems of surgical correction of tes- children of different ages at the stages of treatment are presented. ticular torsion in children. The effectiveness of various methods Keywords: anatomy; physiology; testicular torsion; children; of surgical treatment and the possibility of their practical applica- clinical manifestations; treatment; review
