CC BY
38
АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ПРИМЕНЕНИЯ НЕПРЯМОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Гурбанов Тимур Владимирович, аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Gurbanov Timur V., Post-graduate Student of the Department of Maxillofacial Surgery of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Anatomical prerequisites for the use of indirect lymphotropic therapy in the treatment of pathology of large salivary glands
Резюме. Лимфатическая система одна из первых реагирует на патологический процесс различной этиологии. Исследование микроциркуляторного русла позволило установить участие лимфатических сосудов, способных не только поглощать, но и выделять в окружающее межуточное вещество низкомолекулярные и коллоидные растворы. Этот факт дает возможность использовать лимфатическую систему для медикаментозного воздействия на трофику железистой ткани. Анатомическая структура железы позволяет использовать лимфотропную терапию при воспалительных и дистрофических заболеваниях больших слюнных желез. Околоушные и поднижнечелюстные железы заключены в плотные капсулы, которые при увеличении объема железы создают дополнительное интерстициальное давление. То есть выполняются все условия, необходимые для проведения лимфотропной терапии. Ключевые слова.: лимфотропная терапия, лимфатическая система, лечение сиалоаденита, лечение сиалозов, слюнные железы.
Современная стоматология. — 2018. — №1. — С. 34-37. Summary. The lymphatic system is one of the first to react to the pathological process of various etiologies. The study of the microcirculatory bed, the involvement of lymph vessels in it, capable of absorbing and releasing low molecular and colloidal solutions no the surrounding interstitial substance, allow the use of the lymphatic system for medicaments action on trophic glandular tissue. There are direct anatomical prerequisites for the use lymphotropic therapy for inflammatory and dystrophic diseases of the large salivary glands. Parotid glands contain in their structure lymph nodes. Parotid and submandibular glands are encapsulated in dense capsules, which, wtth an increase in the volume of the gland, create additional interstitial pressure in the latter. Consequently, conditions that facilitate lymphotropic therapy are fulfilled. Keywords: lymphotropic therapy, lymphatic system, treatment of sialoadenitis, treatment of sialoses, salivary glands.
Sovremennaya stomatologiya. — 2018. — N1. — P. 34-37.
Основные процессы обмена осуществляются на уровне микроциркуляторного русла, которое состоит из артериол, диаметр которых 30-200 мкм; кровеносных капилляров диаметром 2-22 мкм; венул диаметром 40-100 мкм; лимфатических капилляров диаметром 10-200 мкм [5, 8]. В организме клетки не прилегают непосредственно к кровеносным капиллярам, обмен веществ между клетками и кровью происходит посредством соединительной ткани, которая является для них «тканью внутренней среды» [9]. Соединительная ткань заполнена межуточным веществом коллоидного характера, сквозь которое идет движение воды, электролитов, веществ в состоянии молекулярной дисперсии, коллоидов и частиц взвесей из кровеносного русла в лимфатическую систему.
В норме интерстициальное давление близко к нулю или слегка положительно [11]. Если объем интерстициальной
жидкости не превышает 30% от нормы, отеки не возникают (жидкость выводится лимфатическими сосудами как результат недостаточной реабсорбции в венозных капиллярах, что является компенсатор-
Роль эндотелия лимфатических сосудов не ограничивается всасыванием коллоидных растворов и взвесей из тканей, он также принимает участие в реактивных изменениях соединительной ткани [16].
Непрямое насыщение лимфатической системы (лимфотропная терапия) - перспективный метод инфузии лекар-
ственных препаратов
ной реакцией на гемодинамические расстройства в кровеносном русле). Таким образом, лимфатическая система, всасывая воду и растворенные в ней кристаллоиды, коллоидные растворы, белковые вещества, жиры, дополняет венозную систему в процессе тканевого обмена и дренажа межклеточного пространства. Поскольку диаметр лимфатических капилляров превосходит диаметр кровеносных капилляров, для лимфатической системы становятся проницаемыми коллоидные частицы размером 20-80 мкм [2].
И
Таким образом, лимфатическая система одна из первых реагирует на патологический процесс различной этиологии, а исследование микроциркуляторного русла позволило подтвердить участие лимфатических сосудов, способных не только поглощать, но и выделять в окружающее межуточное вещество низкомолекулярные и коллоидные растворы, что позволяет использовать лимфатическую систему для медикаментозного воздействия на трофику железистой ткани.
Лимфотропная терапия базируется на двух основных составляющих - принцип
Введение лекарственных препаратов при лечении хронически-воспалительных и реактивно-дистрофических заболеваний околоушных слюнных желез позволяет безопасно инфильтрировать весь объем железы, тем самым увеличить эффективность лимфотропной терапии, что в свою очередь позволит улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией 55
регионарности и повышенное интерсти-циальное давление.
Принцип регионарности: при заполнении лекарственными препаратами соответствующих лимфоциркулирующих бассейнов эффективность лекарственных средств повышается, что позволяет избежать нежелательных воздействий на другие регионы [6].
Низкомолекулярные препараты имеют способность покидать лимфатическую систему через стенки лимфатических сосудов и создавать при этом определенную концентрацию вещества в прилежащих тканях [12]. Более низкая скорость продвижения жидкости в лимфатической системе по сравнению с кровеносной, а также временная задержка препаратов в лимфатических регионарных узлах позволяет сохранять терапевтическую концентрацию препарата более длительно, чем при других способах введения. Это было неоднократно доказано экспериментально [7, 10, 14].
Учитывая анатомическую структуру железы, показано использование лим-фотропной терапии при воспалительных и дистрофических заболеваниях больших слюнных желез. Так, околоушные железы содержат в своей структуре лимфатические узлы. Околоушные и поднижнечелюстные железы заключены в плотные капсулы, которые при увеличении объема железы создают дополнительное интерстициальное давление. Таким образом, выполняются два условия, способствующих проведению лимфотропной терапии.
Сегодня разработаны несколько методов таргетной доставки лекарственных препаратов в область околоушной железы. Это метод по типу новокаиновой блокады слюнных желез, при котором инфильтрируется подкож-
но-жировая клетчатка над околоушной слюнной железой [1], а также метод подкапсульного введения лекарственных препаратов [3]. Эти методы имеют ряд недостатков, связанных с некоторыми анатомическими и морфологическими особенностями строения околоушных слюнных желез.
• Точка вкола иглы при блокаде располагается в подчелюстной области, в проекции горизонтальной линии нижнего края нижней челюсти. Анатомически это является проекцией нижнего отдела железы. В ходе морфологического исследования установлено, что в этой зоне, подверженной значительной деформации (растяжению) при жевательных движениях и артикуляции, капсула имеет максимальную толщину (382,6+19,3 мкм), состоит из трех слоев соединительной ткани, средний из которых весьма плотный (объем коллагеновых волокон составляет 84,3+1,9%) [4].
• Подкожная инъекция раствора новокаина над околоушной железой, которая
заключена в плотную фасциальную капсулу, не создает новокаинового футляра вокруг железы, а капсула ограничивает диффузию лекарственных препаратов, что не позволяет создать в очаге воспаления эффективную терапевтическую концентрацию.
• Доли и дольки железы окружены собственными тонкими, но достаточно плотными оболочками, между которыми расположена рыхлая соединительная ткань. Относительный объем основного вещества и клеток в области доли 39,1+2,0% и волокон 52,3+2,9% делает затруднительной возможность проникновения и распространения лекарственного препарата в области ацинарных структур [4].
Была поставлена задача улучшить результаты и сократить сроки лечения хронических воспалительных и реактивно-дистрофических заболеваний околоушных слюнных желез путем проведения непрямой лимфотропной терапии с помощью анатомического внутрижелезистого введения препарата в слюнную железу, инфильтрируя ее центральную, нижнюю и заднюю части. Инъекции вводятся в свободные от прохождения ветвей лицевого нерва участки железы с низкой плотностью волокон.
Особенностью околоушной железы является то, что плоскостью сплетения лицевого нерва она условно делится
Рис. 2. Внутренняя доля околоушной слюнной железы. Горизонтальный разрез [13] Рис. 3. Схематичное отображение второй точки вкола [13]
на поверхностную и глубокую доли. Лицевой нерв, проходя через железу, может иметь как магистральный (35%), так и сетевидный тип (65%) [17]. При наложении этих типов образуются свободные участки железы, которые могут быть задействованы в лечебных целях.
В околоушно-жевательной области можно выделить несколько анатомических структур, которые могут быть использованы в качестве ориентиров для нахождения ветвей лицевого нерва. Наиболее часто ориентируются на основной выводной проток, который при ретроградном доступе практически в 100% случаев позволяет найти щечную ветвь лицевого нерва. Проекция основного выводного протока на кожу лица определяется по линии, соединяющей козелок ушной раковины и угол рта. Толщина железы здесь доходит до 2 см [15].
Проекция краевой ветви лицевого нерва определяется по нижнему краю тела нижней челюсти. В зачелюстной ямке эта ветвь проходит в толще железы, интраопе-рационно ее можно обнаружить в районе зачелюстной вены. В 83-90% случаев краевая ветвь располагается латеральнее и в непосредственном контакте с веной [15]. Зачелюстная вена проходит в непосредственной близости и параллельно заднему краю нижней челюсти на глубине около 1,5 см от поверхности кожи. Кзади имеется железистый массив, свободный от этих структур. Толщина железы здесь доходит до 3,14 см [18].
Таким образом, участки околоушной железы между щечной и краевой ветвями,
а также снаружи и кнутри от зачелюстной вены являются достаточными, чтобы при инъекции лекарственного препарата задействовать ее центральную, нижнюю и заднюю части, покрыть практически всю площадь железы (рис. 1).
Первая точка вкола
Отступая вниз от вершины сосцевидного отростка по проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до пересечения с линией нижнего края нижней челюсти (расстояние отступа от вершины сосцевидного отростка у мужчин составляет 2,5 см, у женщин - 1,7-2,0 см), определяется первая точка для внутрижелезистого введения препарата. Толщина железы в этой области составляет около 3,14 см, вместе с кожей и подкожно-жировой клетчаткой у взрослого человека - не менее 4 см [17]. Прокол капсулы сопровождается ощущением проваливания в более мягкую паренхиму железы на глубине 1,0-1,5 см от кожи.
После введения иглы из указанной точки на глубину 1-2 см от поверхности кожного покрова (следует учитывать выраженность подкожно-жирового слоя), повернув направление иглы кнаружи от ветви челюсти и пройдя до 3,5 см, попадаем в зону поверхностной доли железы, свободную от сосудов и нервных стволов (немного выше проекции краевой ветви лицевого нерва). При прямом прохождении иглы на глубину до 3,5 см мы попадаем в глубокую долю и глоточный отросток (рис. 2). Таким образом, мы задействуем нижний и задний участки околоушной железы.
Вторая точка вкола
Для введения препарата в центральную часть железы используют точку, расположенную между проекциями краевой и щечной ветвей, отступая от мочки уха кпереди на 1,5 см и на глубину 1,0-1,5 см (рис. 3).
Объем лекарственного вещества, допустимый для введения внутрижелезистым методом, не должен превышать 6-8 мл (соответствует емкости протоковой системы и не вызывает резкого дискомфорта -чувства распирания).
По данному методу подана заявка от 06.06.17 г. Получен положительный результат экспертизы по заявке на выдачу патента на изобретение от 26.06.17 г.
Заключение
Непрямое насыщение лимфатической системы (лимфотропная терапия) - перспективный метод инфузии лекарственных препаратов. Его суть заключается в введении действующих веществ таргетно в зону, содержащую большое количество лимфатических сосудов и узлов, что позволяет добиться насыщения только определенного региона лимфатической системы, который дренирует эту область. Введение лекарственных препаратов при лечении хронически-воспалительных и реактивно-дистрофических заболеваний околоушных слюнных желез, используя описанную методику, позволяет безопасно инфильтрировать весь объем железы, тем самым увеличить эффективность лимфотропной терапии, что в свою очередь позволит улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Афанасьева В.В. [и др]. -М.: ГЭОТАР-медиа, 2016. - 400 с.
2. Бородин Ю.И., Любарский М.С., Морозов В.В. Руководство по клинической лимфологии. - М: МИА, 2010. - 208 с.
3. Способ лечения лимфаденита, сиаладенита и сиалоза: Пат. RU2106886C1 РФ. / В.В. Неустроев; заявл. 20.04.1994; опубл. 20.03.1998 // Официальный бюллетень Гос. патентного ведомства РФ. - 1994.
4. Газаль А.С. Морфологические основы совершенствования пункции околоушной слюнной железы: экспериментально-клиническое исследование: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 03.00.25. Вост.-Сиб. науч. центр СО РАМН. - Иркутск, 2007. - 22 с.
5. Коненков В.И. Защитные функции лимфатической системы // Хар. морфол. лимфол. - Бишкек, 2007. - Т.4, №7. - С.15-17.
6. Коненков В.И., Любарский М.С., Бородин Ю.И. Лимфология. - Новосибирск: Издательский дом «Манускрипт», 2012. - 1179 с.
7. Кузьмина З.В. Лимфотропная терапия дорсопатии поясничного отдела позвоночника, обусловленной грыжами межпозвонковых дисков, у больных среднего и пожилого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.53, 14.00.13. - М., 2008. - 19 с.
8. Патофизиология головы и шеи: Курс лекций / О.В. Леонтьев [и др.]; Под ред.
0.В. Леонтьева. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015. - 399 с.
9. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник для медицинских вузов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 493 с.
10. Любарский М.С., Смагин А.А., Морозов В.В. Новые методы регионарной лимфотропной терапии в клинической практике // Бюллетень СО РАМН. -2007. - Т.2. - С.65-71.
11. Микусев Р.Ю. Влияние статических физических нагрузок на лимфатическую систему: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.51. - Москва, 2007. - 131 с.
12. Мухутдинова Ф.И., Хафизьянова Р.Х., Алеева Г.Н., Мухутдинов Д.А. Лимфо-тропные свойства лекарственных веществ. - Казань: «Отечество», 2010. - 210 с.
13. Неттер Ф. Атлас анатомии человека / Пер. с англ. под ред. Н.О. Бартоша, Л.Л. Колесникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 624 с.
14. Никитина Ю.П. Применение регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с острой эмпиемой плевры: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.02. - Омск, 2007. - 20 с.
15. Пахомова Н.В. Диагностика и варианты хирургического лечения паралича мимической мускулатуры: . Дис. ... канд. мед. наук: 14.01.14. - Санкт-Петербург, 2015. - 181 с.
16. Петренко В.М. Функциональная анатомия лимфатической системы: Учебное пособие / В.М. Петренко. - Москва: Директ-Медиа, 2014. - 116 с.
17. Anbusudar E., Arumugam B. Anatomical study on intra-parotid course of facial nerve and its terminal branches // J. of Evolution of Medical and Dental Sciences. -2013. - Vol.12, Is.2. - P.1828-1839.
18. Toure G., Varuares C. Relations of the facial nerve with the retromandibular vein: anatomic study of 132 parotid glands // Surgical and Radiologic Anatomy. -2010. - Vol.32, Is.10. - P.957-961.
REFERENCES
1. Khirurgicheskaya stomatoiogiya: Uchebnik [Surgical dentistry: Textbook] / Pod red. Afanas'yeva V.V [i dr]. - M.: GEOTAR-media, 2016, 400 p. (in Russian).
2. Borodin YU.I., Lyubarskiy M.S., Morozov V.V. Rukovodstvo po klinicheskoy limfologii [Guide to clinical lymphology], M., MIA, 2010, 208 p. (in Russian).
Адрес для корреспонденции
223040, Республика Беларусь, Минская область,
Минский район, агрогородок Лесной, 40
(Минская областная детская клиническая больница)
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Кафедра челюстно-лицевой хирургии, тел.: +375 17 265-49-76
Гурбанов Тимур Владимирович, e-mail: kaaabkaaab@gmail.com
3. Sposob lecheniya iimfadentta, sialadentta isialoza [The method of treatment of lymphadenitis, sialadenitis and sialosis]. Patent RU no.2106886C1 R.F Neustroyev VV; zayavl. 20.04.1994; opubl. 20.03.1998. Ofitsial'nyy byulleten' Gos. patentnogo vedomstva RF 1994. (in Russian).
4. Gazal' A.S. Morfologicheskiye osnovy sovershenstvovaniya punktsii okoloushnoy slyunnoy zhelezy: eksperimental'no-klinicheskoye issledovaniye [Morphological basis for improving the puncture of the parotid salivary gland: an experimental clinical study]: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 03.00.25. Irkutsk, 2007, 22 p. (in Russian).
5. Konenkov VI. Zashchitnyye funktsii limfaticheskoy sistemy [Protective functions of the lymphatic system]. Kharmorfollimfol, 2007, vol.4, no.7, pp.15-17. (in Russian).
6. Konenkov V.I., Lyubarskiy M.S., Borodin YU.I. Limfologiya [Lymphology]. Novosibirsk: Izdatel'skiy dom «Manuskript», 2012, 1179 p. (in Russian).
7. Kuz'mina Z.V. Limfotropnaya terapiya dorsopatii poyasnichnogo otdela pozvonochnika, obuslovlennoy gryzhami mezhpozvonkovykh diskov, u bol'nykh srednego ipozhilogo vozrasta [Lymphotropic therapy of dorsopathy of the lumbar spine due to herniated intervertebral discs, in patients of middle and old age]: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.00.53, 14.00.13. M., 2008, 19 p. (in Russian).
8. Patofiziologiya golovy i shei: Kurs lektsiy [Pathophysiology of the head and neck: A course of lectures] Pod red. O.V. Leonfyeva. Sankt-Peterburg: SpetsLit, 2015, 399 p. (in Russian).
9. Litvitskiy P.F Patofiziologiya: Uchebnik dlyameditsinskikh vuzov[Pathophysiology: A Textbook for Medical Universities]. Moskva: GEOTAR-Media, 2010, 493 p. (in Russian).
10. Lyubarskiy M.S., Smagin A.A., Morozov V.V. Novyye metody regionarnoy limfotropnoy terapii v klinicheskoy praktike [New methods of regional lymphotropic therapy in clinical practice]. Byulleten'SORAMN, 2007, vol.2, pp.65-71. (in Russian).
11. Mikusev RYu. Vliyaniye staticheskikh fizicheskikh nagruzok na limfaticheskuyu sistemu [The effect of static physical exertion on the lymphatic system: Author's abstract]: Dis. ... kand. med. nauk: 14.00.51. M., 2007, 131 p. (in Russian).
12. Mukhutdinova PI., Khafiz'yanova R.KH., Aleyeva G.N., Mukhutdinov D.A. Limfotropnyye svoystva lekarstvennykh veshchestv [Lymphotropic properties of medicinal substances]. Kazan': «Otechestvo», 2010, 210 p. (in Russian).
13. Netter F Atlas anatomii cheloveka [Atlas of human anatomy]. Trans. with English pod red. N.O. Bartosha, L.L. Kolesnikova. M.: GEOTAR-Media, 2007, 624 p. (in Russian).
14. Nikitina Yu.P. Primeneniye regionarnoy limfotropnoy terapii v kompleksnom lechenii bol'nykh s ostroy empiyemoy plevry [The use of regional lymphotropic therapy in the complex treatment of patients with acute pleural empyema]: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.00.27, 14.00.02. Omsk, 2007, 20 p. (in Russian).
15. Pakhomova N.V Diagnostika ivarianty khirurgicheskogo lecheniya paraiicha mimicheskoy musku/atu/y [Diagnosis and variants of surgical treatment of paralysis of facial musculature]: Dis. ... kand. med. nauk: 14.01.14. Sankt-Peterburg, 2015, 181 p. (in Russian).
16. Petrenko V.M. Funktsional'nayaanatomiya iimfaticheskoysistemy: Uchebnoye posobiye [Functional anatomy of the lymphatic system: Textbook]. Moskva: DirektMedia, 2014, 116 p. (in Russian).
17. Anbusudar E., Arumugam B. Anatomical study on intra-parotid course of facial nerve and its terminal branches. J of Evolution of Medical and Dental Sciences, 2013, vol.12, no.2, pp.1828-1839.
18. Toure G., Varuares C. Relations of the facial nerve with the retromandibular vein: anatomic study of 132 parotid glands. Surgical and Radiologic Anatomy, 2010, vol.32, no.10, pp.957-961.
Поступила 28.12.2017 г. Принята в печать 14.02.2018 г.
Address for correspondence
223040, Republic of Belarus,
Minsk region, Lesnoy, 40
(Minsk Regional Children's Clinical Hospital)
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
Department of Maxillofacial Surgery, phone: +375 17 265-49-76
Gurbanov Timur Vladimirovich, e-mail: kaaabkaaab@gmail.com
L Международный научно-практический Ж л информационно-аналитический журнал
устомптодогия
Не забудьте подписаться
Идет подписка на II квартал 2018 года!
Подписные индексы в каталоге РУП «Белпочта»,«БелСоюзПечать»: 75038 и 750382.
Электронная подписка: www.mednovosti.by
