CC BY
66
Статья поступила в редакцию 9.06.2014 г.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Конев В.П., Голева О.П., Богза О.Г., Богза М.В.
Омская государственная медицинская академия,
г. Омск
АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ОТ СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2004-2013 ГГ.
Синдром внезапной смерти детей раннего возраста является мультидисциплинарной проблемой и относится к важнейшим интегрированным динамическим показателям, отражающим социально-экономическое благополучие общества, качество и доступность медицинской помощи. В статье приведен анализ причин внезапной смерти детей раннего возраста, основанный на результатах патологоанатомических вскрытий в Омской области за период 2004-2013 годы. Выявлены закономерности в сезонности наступления смерти, различия в половом и возрастном аспектах, а также сделан анализ причин и предикторов внезапной смерти детей раннего возраста.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: младенческая смертность; синдром внезапной смерти; патоморфология; танатогенез; хроническая тканевая гипоксия.
Konev V.P., Goleva O.P., Bogza O.G., Bogza M.V.
Omsk State Medical Academy, Omsk
ANALYSIS OF MORTALITY YOUNG CHILDREN FROM SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME IN THE OMSK AREA FOR 2011-2013
The syndrome of sudden death among young children is a multidisciplinary problem and among the most important integrated dynamic indicators of the socio-economic well-being of society, the quality and availability of health care. The article is an analysis of the causes of sudden death among young children, based on the results of autopsy in the Omsk region for the period 2004-2013. The regularities in the seasonality of death, differences in sex and age aspects, and also made an analysis of the causes and predictors of sudden death in young children.
KEY WORDS: infant mortality; sudden death syndrome; morbid anatomy; thanatogenesis; chronic tissue hypoxia.
Внезапная смерть в любом возрастном периоде является актуальной проблемой современной медицины. Многочисленные исследования на сегодняшний день значительно расширили спектр причинных факторов, включающих как предсуществу-ющую врожденную патологию, так и факторы внешней среды, сочетание которых на определенном этапе приводит к наступлению внезапной смерти на фоне мнимого здоровья. Наиболее часто внезапная смерть регистрируется в группе детей первого года жизни — 80-90 % [1].
Внезапная смерть является предметом изучения врачей-неонатологов, педиатров, а также патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, так как является важнейшим интегрированным динамическим показателем, отражающим социально-экономическое благополучие общества, качество и доступность медицинской помощи, эффективность здравоохранения, и достаточно ярко свидетельствует о степени заинтересованности государства в охране здоровья женщин и детей, а в конечном итоге — об эффективности социальной политики, проводимой в стране [2].
Наряду с уменьшением в развитых странах летальности детей от инфекции, становится статистически более значимой «смерть в колыбеле» [3].
Корреспонденцию адресовать:
БОГЗА Олеся Геннадьевна,
644041, г. Омск, ул. Харьковская, д. 23, кв. 57. Тел.: +7-904-589-16-10.
E-mail: bogza_maks@mail.ru
В литературе имеются несколько гипотез, освещающих причины этого явления. Наиболее вероятные из них — это синдром дыхательных расстройств детей раннего возраста, пневмопатии новорожденных, синдром незрелости головного мозга, вирусные инфекции, а также врожденные пороки развития [4].
Последние на фоне достаточно четко выраженных клинико-анатомических находок не представляют трудностей для интерпретации и постановки последующего патологоанатомического или судебно-медицинского диагноз. Однако в случаях, когда при исследовании трупа нет четких секционных признаков, позволяющих установить конкретную нозологическую единицу, возникают сложности в верификации основной причины смерти [5].
Решение проблемы диагностики непосредственной и основной причин смерти лежит, прежде всего, в тщательном танатологическом анализе секционного наблюдения.
В большинстве случаев какая либо информация о предшествующем медицинском наблюдении отсутствует. Диагноз может быть основан только на данных о непосредственной причине смерти и взаимосвязи ее с основными органопатологическими находками.
Важным является решение вопроса о непосредственной причине смерти не только в клинико-статистическом, но и в патогенетическом аспекте. Именно исходя из пусковых механизмов танатологического синдрома, следует определять основную причину смерти или основное заболевание, которое к моменту наступления смерти не было манифестным [5].
и^ггя в^^узбассе
№1(60) 2015
АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ОТ СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2004-2013 ГГ.
Следовательно, синдром внезапной смерти детей раннего возраста является мультидисциплинарной проблемой, требующей от врача патологоанатома и судебно-медицинского эксперта подробного изучения патоморфологических признаков основного заболевания и характерных патогистологических эквивалентов [6].
Цель исследования — анализ младенческой смертности, случаев внезапной смерти детей раннего возраста в Омской области за период с 2004 года по 2013 год.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
При изучении младенческой смертности использовались архивные данные БУЗОО «Бюро судебномедицинской экспертизы», патологоанатомического отделения БУЗОО «Областная детская клиническая больница», БУЗОО «Медицинский информационноаналитический центр», данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Омской области, данные органов ЗАГСа Омской области за период с 2004 года по 2013 год.
При статистической обработке использованы методы выравнивания динамического ряда скользящей средней, анализ динамических рядов, t-критерий Стьюдента, критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В Омской области в период с 2004 года показатель рождаемости имеет стойкую тенденцию к росту. Выравнивание динамического ряда рождаемости методом скользящей средней обнаружило четко
выраженную тенденцию к росту показателя, темп роста которого в 2013 году по отношению к 2004 году составил 38,3 % (табл. 1).
На фоне положительной динамики рождаемости до 2012 года отмечалось снижение младенческой смертности.
По результатам выравнивания динамического ряда младенческой смертности, несмотря на колебания показателя в отдельные годы, прослеживается четко выраженная тенденция к его снижению в период с 2004 по 2011 годы, в последующие годы начинаются неблагоприятные изменения его уровня (табл. 1). В 2011 году по отношению к исходному уровню показатель младенческой смертности снизился на 47,8 %.
После перехода на новые критерии живорождения в 2012 году отмечен рост младенческой смертности на 38,9 % по сравнению с предшествующим периодом. Но уже в 2013 году отмечена положительная динамика снижения младенческой смертности. В целом за анализируемый период показатель младенческой смертности снизился на 34,5 % по сравнению с исходным уровнем, различия достоверны (t = 3,9; p = 0,0002).
Между количеством родившихся и числом детей, умерших на первом году жизни, выявлена обратная, средняя по силе связь (г = -0,46), однако коэффициент корреляции не достоверен (t = 1,76; p = 0,0801).
Динамика смертности детей первого года жизни от синдрома внезапной смерти в период с 2004 по 2013 годы сохраняет основные тенденции, отраженные в анализе уровня младенческой смертности.
Проведенный анализ динамики смертности детей первого года жизни от синдрома внезапной смерти показал, что, начиная с 2004 года, сформировалась тенденция к снижению уровня показателя (табл. 1). Темп убыли в 2011 году по отношению к исходному
Таблица 1
Динамика фактических и выровненных показателей рождаемости, младенческой смертности и смертности детей первого года жизни от синдрома внезапной смерти в Омской области в период 2004-2013 гг.
Показатели Годы
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Рождаемость (на 1000 населения) 10,7 10,4 10,5 11,7 12,4 12,8 13,0 13,6 14,9 14,8
Выровненный динамический ряд рождаемости 10,5 10,9 11,5 12,3 12,7 13,1 13,8 14,4
Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми) 11,3 9,9 8,8 9,2 7,8 7,0 6,5 5,9 8,2 7,4
Выровненный динамический ряд младенческой смертности 10,0 9,3 8,6 8,0 7,1 6,5 6,9 7,2
Смертность детей первого года жизни от синдрома внезапной смерти (на 1000 родившихся живыми) 0,95 0,66 0,61 0,34 0,72 0,62 0,61 0,63 0,74 0,48
Выровненный динамический ряд смертности детей первого года жизни от синдрома внезапной смерти 0,74 0,54 0,55 0,56 0,65 0,62 0,66 0,62
Сведения об авторах:
КОНЕВ Владимир Павлович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой судебной медицины с курсом правоведения, ГБОУ ВПО «ОмГМА» Минздрава России, г. Омск, Россия.
ГОЛЕВА Ольга Петровна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, ГБОУ ВПО «ОмГМА» Минздрава России, г. Омск, Россия.
БОГЗА Олеся Геннадьевна, аспирант, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, ГБОУ ВПО «ОмГМА» Минздрава России, г. Омск, Россия. E-mail: bogza_maks@mail.ru
БОГЗА Максим Викторович, ассистент, кафедра судебной медицины с курсом правоведения, ГБОУ ВПО «ОмГМА» Минздрава России, г. Омск, Россия. E-mail: bogza_maks@mail.ru
№1(60) 2015 с/^ть и^пя вД^узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
уровню составил 33,7 %. После повышения показателя в 2012 году (на 17,4 %), в 2013 году смертность детей первого года жизни от синдрома внезапной смерти вновь снизилась. Выравнивание динамического ряда выявило выраженную тенденцию к понижению данного показателя в период с 2004 по 2013 годы, темп убыли показателя составил 49,5 %, различия достоверны (t = 1,96; p = 0,9500).
В период с 2004 по 2013 годы в структуре младенческой смертности не произошло существенных изменений. Ведущее ранговое место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Высокий удельный вес как причины смерти имеют врожденные аномалии (пороки развития) и другие причины смерти.
Анализ смертности детей раннего возраста в Омской области выявил ряд закономерностей распределения причин смерти. Нами были исследованы 159 случаев смерти детей в возрасте до одного года, вскрытых в прозектуре БУЗОО «Областная детская клиническая больница», БУЗОО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за период с 2004 по 2013 годы.
Секционному исследованию были подвергнуты случаи внезапной смерти детей, наступившей на фоне относительного клинического благополучия вне больничных учреждений. Обследование включало в себя тщательный сбор анамнеза по материалам беседы с родителями, родственниками погибшего ребенка, участковым педиатром, медицинскими работниками поликлиники, изучение медицинской документации.
Исследование всех случаев смерти при подозрении на синдром внезапной смерти позволило выя-
вить два диагностических подхода секционного исследования. Первый был направлен на исключение насильственной смерти и основывался, главным образом, на поиске выявленных патоморфологических признаков основного заболевания и характерных патогистологических эквивалентов. При другом подходе проводился максимальный объем исследований — бактериологический, вирусологический, цитологический, гистологический, гистохимический и другие современные методы, позволяющие установить причину смерти.
Необходимо отметить, что в развитии синдрома внезапной смерти детей раннего возраста значимую роль играют социальные факторы: молодой возраст мам от 20 до 25 лет, неблагоприятные жилищно-бытовые условия, отсутствие у обоих родителей высшего образования, недостаточное материальное обеспечение, курение и прием спиртного до и во время беременности будущей мамой, прием лекарственных средств во время беременности и т.д..
В 80 % случаев смерть детей от синдрома внезапной смерти происходит до 1 года жизни, причем из них 51 % приходится на первые 3 месяца жизни. Возрастной пик находится на уровне 2-4 месяца. Частота его случаев увеличивается каждую следующую неделю до возраста 12 недель, а затем постепенно уменьшается до возраста 36 недель (табл. 2).
Смертельный исход развивался чаще в ночное время суток. Вероятнее, это связанно с активным развитием и ростом в это время суток.
Прослеживается связь возникновения синдрома внезапной смерти и со временем года — чаще в осенне-зимний период, с октября по апрель месяц. Дан-
Таблица 2
Возрастная характеристика развития синдрома внезапной смерти за период 2004-2013 гг.
Возраст
Год До 1 месяца 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Старше 1 года Всего
2004 2 2 4 2 1 2 2 2 1 3 21
2005 2 1 3 1 2 2 1 1 1 14
2006 1 2 2 3 1 1 1 1 1 13
2007 1 2 1 2 1 1 8
2008 2 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 18
2009 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 16
2010 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 16
2011 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 3 17
2012 2 3 3 2 3 2 1 1 1 1 1 2 22
2013 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 14
Итого: 17 21 20 17 13 13 8 5 9 6 6 3 5 16 159
Information about authors:
KONEV Vladimir Pavlovich, doctor of medical sciences, professor, head of department of forensic medicine with the course of law, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.
GOLEVA Olga Petrovna, doctor of medical sciences, professor, head of department of public health and health care, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.
BOGZA Olesya Gennadievna, graduate student, department of public health and health care, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: bog-za_maks@mail.ru
BOGZA Maksim Viktorovich, assistant, department of forensic medicine with the course of law, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: bogza_maks@mail.ru
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№1(60) 2015
АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ОТ СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2004-2013 ГГ.
ный факт можно объяснить обострением ОРЗ в этот период, однако при патологоанатомическом вскрытии ярких патоморфологических признаков за инфекционно-токсический шок и ДВС, что было бы характерно для острой инфекционной патологии, не наблюдалось.
Анализ распределения по половому признаку показал, что среди всей группы исследования количество мальчиков, умерших внезапно, несколько выше, чем девочек — на 15,8 % (табл. 3)
Данные внешнего осмотра детей, погибших от синдрома внезапной смерти, являются малоспецифичными. Отмечается правильное телосложение, отсутствуют признаки пороков развития. Иногда выявляются диспластические изменения стигм дисэмбриогенеза.
По данным аутопсий у внезапно погибших детей первого года жизни можно выделить ряд патологоанатомических находок, формирующих терминальный симптомокомплекс.
Сердце во всех исследованных случаях сформировано правильно. В 49,5 % наблюдений под эпикардом наблюдались множественные петехии. Кровь в полостях сердца и крупных сосудах в 91,8 % случаев была жидкой, что свидетельствует о быстром наступлении смерти. Важной особенностью является выявление гипертрофии миокарда правого желудочка сердца.
При исследовании органов дыхательной системы можно отметить, что в 76,5 % наблюдений отмечались множественные петехии под висцеральной плеврой. В плевральной полости нередко имелось много кровянистой жидкости. Наблюдался сегментарный отек легких и(или) выраженная эмфизема в передних отделах. У части детей в просвете верхних дыхательных путей и крупных бронхах обнаруживалось небольшое количество желудочного содержимого, что не дает оснований для неоправданной трактовки причины смерти в подобных наблюдениях как «механическая асфиксия аспирированными пищевыми массами».
При патологоанатомическом исследовании печени обращает на себя внимание выраженное полнокровие органа и микроскопические признаки дистрофических изменений гепатоцитов. К числу характерных находок можно отнести наличие очагов экстрамедуллярного кроветворения. Допустимо предположить, что отмеченная закономерность является результатом задержки переключения на зрелый путь гемопоэза у детей, погибших в результате синдрома внезапной смерти.
При исследовании желудочно-кишечного тракта отмечалось лишь резкое вздутие желудка газами или пищевым содержимым.
К числу характерных патологоанатомических находок следует отнести увеличение тимуса. Необходимо отметить, что, несмотря на наличие тимомегалии, тимус детей, погибших от синдрома внезапной смерти, по своей морфологической структуре не отличается от тимуса детей, погибших от других причин.
Макроскопически тимус имел дольчатое строение, окружен тонкой фиброзной капсулой с хорошо раз-
Таблица 3 Распределение по полу детей первого года жизни, умерших от синдрома внезапной смерти за период 2004-2013 гг.
Пол
--------------------- Итого
Год Мальчики Девочки
Абс. % Абс. % Абс. %
2004 13 61,9 8 38,1 21 100
2005 9 64,3 5 35,7 14 100
2006 7 53,8 6 46,2 13 100
2007 3 37,5 5 62,5 8 100
2008 10 55,6 8 44,4 18 100
2009 9 56,2 7 43,8 16 100
2010 11 68,7 5 31,3 16 100
2011 7 41,2 10 58,8 17 100
2012 15 68,2 7 31,8 22 100
2013 8 57,1 6 42,9 14 100
Всего: 92 57,9 67 42,1 159 100
витой сосудистой сетью. Корковое и мозговое вещество хорошо дифференцировались, что связано с различной оптической плотностью популяции лимфоцитов. В наружном слое коры определялось множество больших лимфоцитов и бластов. Во внутреннем слое коры содержались преимущественно малые лимфоциты, незначительное количество больших лимфоцитов и бластов. В мозговом слое выявлялись лимфоциты малых и средних размеров, а также характерные тельца Гассаля. Акцидентальной трансформации тимуса не наблюдалось ни в одном из указанных наблюдений.
При патоморфологическом исследовании были выявлены маркеры тканевой гипоксии, свидетельствующие о доминировании гипоксических процессов в танатогенезе при синдроме внезапной смерти.
В качестве маркеров хронической тканевой гипоксии можно выделить:
- гипертрофию миокарда правого желудочка сердца и гиперплазию мышечного слоя сосудов среднего и мелкого калибра в малом круге кровообращения;
- гипоплазию гормонопродуцирующих органов — тимуса, надпочечников;
- субсерозные кровоизлияния тимуса, висцеральной плевры, эпикарда;
- снижение свертываемости крови;
- незрелость легочной ткани с межальвеолярными кровоизлияниями;
- глиоз ствола головного мозга;
- избыточное количество периадреналового бурового жира.
Анализ причин смерти детей первого года жизни, погибших от синдрома внезапной смерти на территории Омской области, позволяет выявить закономерности наступления внезапной смерти по половому, возрастному, сезонному аспектам, а также установить основные причины смерти, дальнейшее изучение которых позволит улучшить профилактические мероприятия жизнеугрожающих состояний у детей.
№1(60) 2015 cjf/fab и^ия вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
ВЫВОДЫ:
1. В Омской области в период с 2004 по 2013 годы показатель рождаемости имеет стойкую тенденцию к росту.
2. На фоне роста показателя рождаемости до 2011 года отмечена положительная тенденция к снижению уровня младенческой смертности.
3. В 2012 году отмечается рост показателя младенческой смертности на 38,9 % в сравнении с 2011 годом. В 2013 году отмечается положительная динамика снижения младенческой смертности в сравнении с 2012 годом на 9,8 %.
4. Динамика смертности детей первого года жизни от синдрома внезапной смерти в период с 2004 по 2013 годы сохраняет основные тенденции, отраженные в анализе уровня младенческой смертности.
5. По данным аутопсий у внезапно погибших детей первого года жизни можно выделить ряд патологоанатомических находок, формирующих терминальный симптомокомплекс.
6. При патоморфологическом исследовании были выявлены маркеры тканевой гипоксии, свидетельствующие о доминировании гипоксических процессов в танатогенезе при синдроме внезапной смерти.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Альтхофф, Х. Синдром внезапной смерти у детей грудного и раннего возраста /Х. Альтхофф. - М.: Медицина, 1983. - 144 с.
2. Воронцов, И.М. Синдром внезапной смерти грудных детей: монография /И.М. Воронцов, А.В. Кельмансон. - СПб.: Спец. лит., 1997. -
220 с.
3. Кельмансон, И.А. Апноэ во время сна и синдром внезапной смерти младенцев: пособие для врачей /И.А. Кельмансон, Т. Эрлер. -СПб.: Диалект, 2007. - 76 с.
4. Кельмансон, И.А. Факторы риска и особенности поведения детей, угрожаемых по развитию синдрома внезапной смерти младенцев /И.А. Кельмансон //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2007. - № 4. - С. 60-64.
5. Судебно-медицинская диагностика причин смерти и установление танатогенеза морфологическими методами (метод. реком.) /Минз-дравсоцразвития РФ. - М., 2012. - 31 с.
6. Конев, В.П. Внезапная смерть детей раннего возраста /В.П. Конев, О.В. Добаш, М.А. Шилова //Омский научный вестник. - 2006. -№ 3(37). - С. 113-115.
ър ър
Статья поступила в редакцию 8.09.2014 г.
Матыскина Н.В., Таранушенко Т.Е.
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого,
г. Красноярск
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ С РАННИМ ВРОЖДЕННЫМ СИФИЛИСОМ
Цель исследования - изучить современные особенности раннего врожденного сифилиса и выделить наиболее значимые клинико-лабораторные показатели.
Задачи исследования. Проанализировать наиболее часто встречающиеся клинические проявления раннего врожденного сифилиса и определить диагностическую значимость лабораторных методов диагностики данной патологии. Материалы и методы. Объектом исследования выбраны 164 ребенка, рожденных женщинами, которые перенесли сифилитическую инфекцию. Из числа детей сформированы три группы: I группа - 35 новорожденных с ранним врожденным сифилисом с симптомами; II группа - 29 больных с ранним врожденным сифилисом скрытым; III группа - 68 новорожденных, имеющие трансплацентарный перенос специфических трепонемных антител. В основу группировки положены критерии диагноза РВС, сформированные в Приказе № 291 от 30 июля 2001 года «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем». В контрольную группу вошли 30 детей от матерей, не болевших сифилисом.
Заключение. Диагностика сифилитической инфекции у новорожденных с помощью только серологических методов недостаточно информативна в связи со значительной частотой ложноотрицательных и ложноположительных результатов, которые связаны с эндогенными и экзогенными факторами.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: новорожденные; ранний врожденный сифилис; лабораторная диагностика.
Matyskina N.V., Taranushenko T.E.
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk CLINICAL AND LABORATORY MANIFESTATIONS OF INFECTION IN CHILDREN WITH EARLY CONGENITAL SYPHILIS
The purpose of the study - to study modern features of early congenital syphilis and to highlight the most important clinical and laboratory indices.
Research objectives. To analyze the most common clinical manifestations of early congenital syphilis and define the diagnostic significance of laboratory methods for the diagnosis of this pathology.
суЦръ и^ггя вД^узбассе
№1(60) 2015
