CC BY
77
© В.Н. Макарова, В.И. Акопов, В.Т. Чубарян, 2008 УДК: 61:340.6:616-002.5(470.61)
В.Н. Макарова, В.И. Акопов, В.Т. Чубарян АНАЛИЗ СЕКЦИОННЫХ ДАННЫХ С СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИМ ДИАГНОЗОМ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЁГКИХ, ПО МАТЕРИАЛАМ БЮРО СМЭ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Кафедра судебной медицины Ростовского государственного медицинского университета Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области (нач. — Ю.П. Джуха)
Приводятся динамика и статистические показатели судебно-медицинского исследования трупа, частота различных форм туберкулеза легких. Обращается винимание на недостатки экспертного исследования, не учитывающего многочисленные медицинские и правовые дефекты составления представленных 63-х медицинских карт, особенно при сопоставлении с федерельным стандартом. Неполнота макроскопического описания, всего 49,4% гистологического исследования по области в основном с окраской на гематоксилин-эозин, отсутсвие танатологической оценки сопутствующих заболеваний и осложнений, установленные формы туберкулеза не всегда подтверждены объективными данными.
Ключевые слова: туберкулез легких, диагностические ошибки.
THE ANALYSIS OF SECTIONAL THE FORENSIC DATA WITH THE FORENSIC MEDICAL DIAGNOSIS A TUBERCULOSIS OFLUNGS BYSTATISTICS OF ROSTOV REGIONAL FORENSIC MEDICAL EXAMINATION BUREAU
Makarova V.N., V.I.Akopov, V.T.Chubarjan
Dynamic and statistic data of forensic medical examination of a corpse, the Freguenci of various forms of lung tuberculosis are demonstrated. A special attentionis paid to the defects of expert research which doesn’t take info account numerous medical and legal defects ofdrauingup of63presented medical cards,
Especially as compared with the Federal standard. Incompleteness of macroscopical description (onli 49,4% of histological research in the region mainly with painting on haemotoxilin — aesin), the absence of thanatolocae estimation of accompaning diseases and complications are not always confirmed by objective data.
Key words: a tuberculosis of lungs, diagnostic mistakes.
Одной из значимых проблем здравоохранения за последние 15 лет стал рост заболеваемости туберкулезом. Туберкулез вошел в перечень 9 социально значимых заболеваний представляющих опасность для окружающих. ВОЗ и Всемирный банк подчеркнули, что экономический ущерб от туберкулеза превышает ущерб от ИБС и охватывает более продуктивный возраст (2007). Недаром Б.Т. Ве-личковский (2007), рассуждая о путях сбережения народа обращает внимание на угрозу болезней органов дыхания в решении этой национальной проблемы.
Выполняя задачу оказания помощи органам здравоохранения судебные медики обратили внимание на экспертные возможности в решении этой важной проблемы. В.П. Новоселов, А.Ю. Карачев (2000) провели анализ секционных данных по туберкулёзу по Красноярскому краю. Д.Л. Кондрашов, Л.М. Гринберг (2006) с целью правильного определения места туберкулеза в генезе смерти, привели танатологические алгоритмы построения диагноза при вскрытии трупа с подозрением на туберкулез, при его сочетании с острой алкогольной интоксикацией и переохлаждением, а также при гнилостных изменениях. И.О. Печерей, П.О. Ромодановский, С.П. Завражнов (2006) провели анализ медицинских документов поликлиник г. Москвы, поступивших в Бюро СМЭ. Они выявили следующие дефекты медицинской помощи:
1) у 75,6% пациентов последнее флюорографическое исследование проводилось более 2 лет назад;
2) Во всех случаях не была проведена бактериоскопия мокроты МБТ;
3) Неверная трактовка рентгено-флюрографического обследования. Кроме того, имел место недоучет анамнестических данных, недостатки заполнения медицинских карт, ошибки в тактике лечения и др.
Авторы пришли к выводу о низком уровне качества оказания медицинской помощи туберкулезным больным на догоспитальном этапе. Э.В. Курилина (2006) отмечая,
что начиная с 2001 года до 2005 процент расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов увеличился почти вдвое. В 9 случаях от общего количества смерти с патологией лёгких не был диагностирован туберкулез, что почти вдвое превышает прежний показатель, который в 2005 достиг 39,1%. Обращает на себя внимание рост рубрики «клинический диагноз не установлен», когда в случаях смерти в приемных покоях не заводится медицинская карта.
В Ростовской области (Саенко Г.И., 2005) показатель заболеваемости туберкулезом составляет 80,7. По обращаемости 24,5, по массовым осмотрам — 39,6 на 100000 населения. С 2000 по 2002 год число больных фибрознокавернозным туберкулезом с увеличилось 0,1% до 0,4%. Умерших от туберкулеза, состоявших на учете менее года, не превышает 5% от всех умерших от вследствие этого заболевания..
Анализ секционных данных Бюро СМЭ Ростовской области 2000 года по 2006 показал, что в первые 5 лет количество трупов, в диагнозе которых отмечен туберкулез легких, по области постоянно росло: от 4,7% до 6,0% , с 2005 г. несколько снизилось, в 2005 и 2006 году составило 5,5%.
Таблица 1.
Динамика поступления трупов с диагнозом туберкулез легких с 2000 по 2006 г.г. по данным Бюро СМЭ РО
Год: 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Всего
Ненасилъст венная смерть 6426 6953 8427 9107 8938 8993 8758 57602
Туберкулез лёгких (абс.) 305 379 433 536 541 488 498 3180
Доля от ненасилъст венной смерти (%) 4,74 5,45 5,34 5,88 6,0 5,43 5,66 5,50 средн.
Проведенный нами анализ секционных данных двух гостовских городских отделений Бюро СМЭ РО за 2005, 2006 г.г. показал, что туберкулез легких, как основная причина смерти составляет 5,43% и 5,66% по области и значительно выше в городе Ростове-на-Дону, соответственно по годам 7,4% и 7,3% по отношению к ненасильственной смерти. Как и всюду, по стране, большинство умерших от туберкулеза мужчины 70,8% и 85,4%.
В анализируемые годы только в 109 (28,7%) случаях, когда трупы доставлялись из стационара, реже машиной скорой помощи из дома, имелись медицинские карты, что позволяло устанавливать возможное расхождение диагноза.
Наиболее частые формы туберкулеза легких, выявленные при судебно-медицинском исследовании трупа были двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез, чаще двусторонний. За 2 года это 110 трупов, то есть 28,7%. На втором месте двусторонний фиброзно-очаговый, 76 трупов, то есть 19,8% и на третьем диссеминированный туберкулез — 38 случаев, 9,9%. Кроме того, встречались такие формы как генерализированный гематогенный туберкулез, милиарный туберкулез, кавернозный туберкулез, казеозная пневмония, хронический крупноочаговый и другие.
Осложнениями туберкулеза были чаще всего, в 148 случаях (38,6%), отек легких и головного мозга; в 65 (17%) кахексия, а также значительно реже, плеврит, пневмоторакс, асцит, бронхит, кровохарканье и легочное кровотечение, дистрофические изменения внутренних органов, гиперплазия селезенки, гипертрофия миокарда.
Из сопутствующих заболеваний при туберкулезе легких выявлены в 81 случае (21,1%) жировой гепатоз, в 57 атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга в 63(26,4%), ИБС и кардиосклероз 59(15,4%), гепатиты 26 (6,8%), а также цирроз печени, панкреатит, кардиомиопатия.
Гистологическое исследование при туберкулёзе легких имеет большое значение для выявления или подтверждения формы заболевания, его осложнений. Оно применялось по области в 2005 в 45,8%, в 2006 году в 53,0%. В целом за 2 года гистологическое исследование при указании в направительном отношении на туберкулез применялось менее, чем в половине случаев. Поэтому могли встречаться отдельные случаи экспертных ошибок, что доказывается результатами гистологического исследования, когда за изменения туберкулезного характера принималось новообразование, либо крупозная пневмония принималась за туберкулез. Без результатов гистологического исследования редко (за исключением фиброзно-кавернозного, кавернозного) правильно определялась форма туберкулеза. В остальных, эксперт-танатолог решал вопрос по макро-морфологическим данным, в 11,15% случаев с учетом диагноза медицинской карты.
По городским отделениям эти показатели были значительно выше. Соответственно по годам 74,8% и 97,4%.В предыдущие годы процент гистологических исследований колебался, но был заметно ниже, особенно по Ростовскому городскому моргу. Например, в 2001 г он составлял 25%, в 2003 — 39,6% от всех вскрытых трупов с туберкулезом.
Материал для гистологического исследования забирали после рассечения каждой доли легкого от периферии к корню. При заборе материала учитывали наличие очаговых патологических изменений с обязательным забором кусочков соответствующих зон. Изъятые кусочки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Гистологические препараты изготавливались в соответствующем
Таблица 2.
Число вскрытых трупов от туберкулёза лёгких, количество судебно-гистологических и судебно-химических исследований на этанол по области и городу
Год Число туберкулеза легких Число гистологических исследований по области Число гистологических исследований по голоду Число умерших от туберкулеза в области. V которых выявлен этанол Число умерших от туберкулеза в гоюоде. V которых выявлен этанол
РО Р абс. % абс. % абс. % абс. %
2005 488 187 223 45,8 140 74,8 125 25,6 16 8,5
2006 498 196 264 53,0 191 97,4 82 16,5 13 6,6
отделении Бюро СМЭ путем заливки кусочков в парафин с последующей окраской срезов гематоксилином и эозином. Однако, вопреки рекомендациям (Кондрашов Д.Л., 2006) для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) срезы окрашивали по методу 71еЫ-№еЬеп лишь исключительно. Данные сопроводительных документов, а также результаты макроскопического и гистологического исследований, в соответствии с критериями, представленными в перечне учитываемых параметров, фиксировали в разработанной регистрационной карте.
Тем не менее, именно данные гистологического исследования позволили выявлять или подтвердить такие прогрессирующие и распространенные или малые формы туберкулеза, как фиброзно-кавернозный туберкулез легких (34), казеозная пневмония (43), гематогенный диссеминированный туберкулез (36), фиброзно-очаговый (52), очаги казеозного некроза легких (43), туберкулезный бронхит (30), пневмосклероз (28), туберкулезный плеврит (10). Кстати, выявленные при гистологическом исследовании формы резко отличались от клинически диагностированных в историях болезни.
Этанол, обнаруживался на трупах с туберкулезом легких в разных количествах, но только один раз был основной причиной смерти. По Области он выявлен в 2005 году в 25,6% случаев, в 2006 г в 16,5%, в г.Ростове-на-Дону соответственно у 8,5% и 6,6% умерших от туберкулеза.
В 76 случаях труп доставлялся из туберкулезного диспансера, в 20 из многопрофильной больницы, с представлением истории болезни. Кроме того, в 14 случаях бригада скорой медицинской помощи, доставляя труп из дома умершего, представляла его медицинскую карту. Таким образом, в 110 (91,6%) случаях к началу вскрытия эксперт располагал историей болезни с диагнозом туберкулез легких, причем в 63,3% из специализированного туберкулезного стационара, что, с одной стороны облегчало постановку диагноза, с другой влияло на гипердиагностику.
Бактериологическое исследование, предусмотренное стандартом Бюро СМЭ РО, как правило, не проводилось. Таким образом, в остальных случаях судебно-медицинский диагноз туберкулеза основывался на макроскопическом и гистологическом исследовании. Не удивительно, что расхождение клинико-анатомического диагноза было только в 7 исследованных трупов, что составляет лишь 6,36% доставленных вместе с медицинскими картами. Причем в 6 случаях клинический диагноз диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, не подтверждался при вскрытии и гистологическом исследовании, в результате которых была установлена другая форма: хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких с выраженным пневмосклерозом, пневмокониозом. В одном наблюдении клинически установленный диагноз: инфиль-тративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, при судебно-медицинском исследовании был
исправлен на генерализованный гематогенный туберкулез с поражением легких и печени и казеозную пневмонию.
Как известно, одним из объектов судебно-медицинского исследования является история болезни умершего больного, доставляемая вместе с трупом.
При ведении больного туберкулезом легких, даже в специализированном стационаре (63,3%) нами выявлены многочисленные дефекты заполнения истории болезни, недостатки, имеющие не только медицинское, но и правовое значение. Они имели место более, чем в 90% медицинских карт, встречались во всех разделах этого документа и могли являться отражением ненадлежащего врачевания, способствующего неблагоприятному исходу этого грозного социально-значимого заболевания. Эти недостатки в большинстве случаев существенно не влияли на неблагоприятный исход, но являлись поводом для начала расследования и при обнаружении основания, могли привести к возбуждению уголовного или гражданского дела. Снижение этих недостатков, безусловно повысит качество медицинской помощи этой категории больных и снизит юридическую ответственность врача.
Только в 8 медицинских карт стационарного больного туберкулезом. В одной медицинской карте вклеено постановление суда о принудительном лечении больного, однако данных о выполнении этого решение не отмечено.
Таким образом, анализ историй болезни показал ненадлежащее ведение больных и заполнения истории болезни, что, на что, однако, судебно-медицинский эксперт никак не реагировал.
В 100% случаев имели место следующие недостатки, имеющие важное с медицинской и юридической точки зрения, значение:
— первичный источник инфицирования больного туберкулезом легких;
— отсутствие информации о стрессовых ситуациях (дома, на работе);
— отсутствие информации об условиях питания;
— отсутствие расписки или записи в медицинской карте сведений об информированном согласии больного на медицинское вмешательство или отказ него.
Другие недостатки имели место в разном проценте:
отсутствие информации о заболевании и его начале (сведения начинались со дня обращаемости, либо с момента поступления в стационар (хотя заболевание началось давно) — 58,3% (70 медкарт). В 41,7% никаких сведений об условиях работы больного не имелось. Более чем в 20% не имелись следующие важные, имеющие значения для диагностики и правовой оценке медицинской помощи, сведения: не было даты установления диагноза и ВК, либо она была без отметки плюс или минус; не указана локализация процесса: правое или левое легкое; не отмечены гинекологический анамнез, сведения о заболеваниях пневмонией, плевритом; не было данных о наследственных заболеваниях, о вредных привычках (наркомании, токсикомании, алкоголизме); нет данных о сопутствующих заболеваниях. В меньшей частоте встречались и другие недостатки. Не оформлен или неправильно оформлен отказ больного от медицинской помощи. Следует отметить, небрежность в ведении истории болезни, что выражалась в нечитаемом почерке, исправлениях, оторванных листах, в одной медкарте вшитый лист из истории болезни другого больного.
Ни кем и ни чем не обосновывается неполноценное обследование таких больных (низкий процент гистологии, биохимии, бактериоскопии...). Врачи плохо владеют информацией о новшествах диагностического обследования Кстати, судя по недостаткам правового характера лечащим врачам неизвестны соответствующие статьи Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993).
Недостатком судебно-медицинского заключения является то, что, излагая историю болезни судебно-медицинский эксперт не анализирует, и не дает ей медицинскую и правовую оценку, во всяком случае это не отражено в его выводах.
Обращает на себя внимание, что среди диагнозов, поставленных впервые при вскрытии, не было сделана попытка определить причину позднего выявления; как правило не получают разъяснения какой этиологии пневмония, плеврит, бронхит; какие сопутствующие заболевания, какова их роль в танатогенезе. Например, такой диагноз; как пневмосклероз может и не быть туберкулезного характера, а может явиться осложнением туберкулеза легких. Все это не получает отражения в заключении. Важно также отметить, что в большинстве случаев имеет место полное отсутствие проведения бактериоскопии. Судя по данным отдела сложных экспертиз, несмотря на выявленные нами признаки ненадлежащего врачевания, туберкулез и связанные с ним вопросы, не являются причиной повторной экспертизы, почти не имеет место экспертиза по делам о правонарушениях медработников при лечении больных туберкулезом. Между тем, следует иметь в виду, что все, в том числе медицинские ошибки, в определенных условиях носят правовой характер и только после проведения медицинской экспертизы, в том числе судебной, устанавливается наличие или отсутствие признаков правонарушения с учетом официальных документов, и законодательства.
Проведенный нами анализ показателей смертности от туберкулеза, его динамика по Ростовской области, характеристика по полу и возрасту существенно не отличаются от общероссийских данных. Больше всего в качестве основного заболевания у нас встречаются формы фиброзно-очаговый (52), казеозная пневмония (43), диссеминированный (36), фиброзно-кавернозный (34) и другие. Расхождение клинического и анатомического диагнозов вызывает сомнение в их незначительности: всего 6,3%. Представленные в 91,4% переносятся в заключение (акт) без какого-либо критического анализа медицинских данных, тем более не отмечаются дефекты правового характера, которые имелись во всех представленных медицинских карт. Гистологическое исследование, трупов из отделений области применялось лишь в половине всех исследований, во всех остальных редко использовались специальные окраски, рекомендуемые В.Д.Кондрашовым (2006) для секционной диагностики туберкулеза. Редко выявлялись сопутствующие заболевания и давалась им танатологическая оценка, как осложнению и наличию этанола. Редко находила объективное подтверждение форма туберкулеза легких, тем более представленные медицинские карты в отношении 40 фиброзно-кавернозного туберкулеза не получали подтверждения при сравнении их с данными федерального стандарта.
Таким образом, объект судебно-медицинской экспертизы в виде поступающих трупов с диагнозом туберкулез легких, должен исследоваться более детально и критически, дополняя те сведения, которые имеются у фтизиатрической службы области.
Литература:
1. Акопов В.И., Макарова В.Н. Анализ дефектов медицинских карт стационарного больного туберкулёзом лёгких в специализированном ЛПУ // Сборник научных работ «Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. — Ростов-на-Дону, 2005. — С. 8-9.
2. Кондратов Д.Л. Патологоанатомическая диагностика и танатологическая характеристика туберкулеза по данным судебномедицинской экспертизы //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Челябинск, 2006. — 24 с.
3. Кондратов Л.М., Гринберг Л.М. Алгоритм диагностики и построения диагноза при туберкулезе в судебно-медицинской практике II Проблемы экспертизы в медицине. — 2006. — №2. — С. 37-40.
4. Новоселов В.П., Карачев А.Ю. Анализ секционных данных при туберкулезе легких по Красноярскому краю за 4 года II Актуальные вопросы судебной медицины. — Красноярск, 2000. — С. 60-63.
5. ПечерейИ.О. Экспертная оценка дефектов диагностических и лечебных мероприятий при выявлении туберкулеза легких// Авто-реф. дисс. ... канд. мед. наук. — Москва, 2007. — 24 с.
6. Саенко Г.И. Выявление больных туберкулезом среди населения Ростовской области II Пульмонология. — 2005. — №6 — С. 26-29.
© Ю.С. Степанян, 2008 УДК 340.624
Ю.С. Степанян
КОРКОВОЕ ВЕЩЕСТВО НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ ГИПОТЕРМИИ
Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. — В.И. Перминов)
В работе рассматриваются гистоморфологические изменения в корковом веществе надпочечных желез при смерти от общего переохлаждения организма. Работа основана на практическом судебно-медицинском материале с применением селективных и гистохимическихметодик.
Ключевые слова: гипотермия, гистоморфология, кора надпочечников, надпочечные железы.
ТО A QUESTION ON CHANGE IN ADRENAL CORTEX UNDER OVERCOOLING TRAUMA
Y.S. Stepanyan
In job are considered histomorphological change in adrenal cortex substance at overcooling trauma. 'Ше job is based on apracticalforensic -medical material with application selective and histochemical oftechniques.
Key words: hypothermia, histomorphology, adrenal cortex, adrenal glands.
Железы внутренней секреции, соподчинённые в процессе эволюции нервной системе, формируют с последней комплекс, интегрирующий организм как единое целое. Следовательно, в осуществлении защитно-приспособительной деятельности при воздействии сильных раздражающих и повреждающих агентов, эндокринные железы играют существенную роль. В ответ на воздействие происходит усиление деятельности важнейших регулирующих систем нервной и эндокринной. Среди факторов гуморальной регуляции первостепенное значение принадлежит железам внутренней секреции [2]. В системе эндокринных желез гипофизу и надпочечникам принадлежит особая роль. Это объясняется тем, что именно надпочечники, как железы, наиболее тесно взаимодействующие с гипофизом, чрезвычайно быстро реагируют на всякого рода изменения внешней среды. Исследования надпочечных желёз в условиях многообразной патологии позволили выделить в этом органе комплекс структурно-функциональных изменений, отражающих развитие общего адаптационного синдрома [3]. Следовательно, функциональное состояние надпочечных желез оказывает существенное влияние на приспособительные реакции организма [1, 2, 3, 5].
В данной работе были изучены надпочечные железы при действии на организм низких температур окружающей среды, как одного из экстремальных физических факторов.
Материалом для исследования послужили надпочечные железы от 72 трупов лиц обоего пола, в возрасте от 20 до 65 лет, погибших от общего переохлаждения организма на воздухе. Давность смерти не превышала одних суток. Изъятые объекты (кусочки надпочечников) фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина в течение суток. В качестве групп сравнения использовались кусочки надпочечников от трупов лиц погибших от заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия) и механической травмы (смерть на месте происшествия). Гистологические препараты, для обзорных целей, окра-
шивались гематоксилин-эозином. РНК выявлялась по методу Браше, распределение липидов изучалось окрашиванием Суданом-3, гликогена — по Мак-Манусу. Для более точной оценки функционального состояния надпочечников определялась средняя толщина каждой зоны коркового вещества и средний объём ядерного аппарата или ядерный индекс кортикальных эндокриноцитов в каждой исследуемой группе. Последний был вычислен путём соответствующего изменения ядер в 100 клетках каждой зоны коркового вещества. Кариометрия является точным и весьма ценным методом исследования органа, особенно в случаях быстро развивающихся эффектов, поскольку чувствительность ядра значительно превосходит реактивность цитоплазмы. О величине мы судили по их диаметру, измеренному окуляр-микрометром, с последующим вычислением их объема. При вычислении объема ядер измеряли наибольший и наименьший диаметры и проводили математические расчеты с учетом зависимости между диаметрами эллипсоида и шара по методике Г.Г. Автандилова. Наиболее информативен показатель ядерного объема, а не размер ядер. Объем ядер рассчитывают по формуле для эллипсоидов вращения:
У=п/6ЬВ,
где Ь — больший, аВ — меньший диаметр ядер.
Для сравнения функционального состояния различных зон введён условный показатель гормональной активности, который определён по формуле:
(толщина зоны х ядерный индекс): 100
При микроскопическом изучении в случаях смерти от общего переохлаждения организма отмечается гипертрофия коркового вещества (1303,2±51,2) в сравнении с контрольной группой (819,9±28,8). Средние значения величин морфофункционального профиля коркового вещества представлены в таблице 1.
