CC BY
63
Вятский медицинский вестник, № 3(59), 2018
УДК 617.557-007.43-089.168.7-089.844
АНАЛИЗ РЕЦИДИВОВ ПАХОВЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ
'Гаар Е.В., 2Гаар В.Г., 'Проценко Д.С., 2Фетисов В.А., 2Шевченко А.А.
'НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Киров ОАО РЖД, Киров, Россия (610001, г. Киров, Октябрьский проспект, 151)
2ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: kf18@kirovgma.ru
В статье приведен анализ результатов оперативного лечения 510 больных с паховыми грыжами. Целью данного исследования являлось изучение причин возникновения рецидивов паховых грыж после ненатяжной герниопластики по Лихтенштейну. Материалом явились истории болезней, а также результаты осмотра 410 (80,3%) и телефонный опрос 100 (19,6%) больных в различные сроки послеоперационного периода.
Рецидивы возникли у 4 пациентов (0,8%), что значительно ниже количества рецидивов после «натяжных» способов герниопластики паховых грыж - в сравнении с литературными данными. Причинами рецидивов представляются технические погрешности в ходе оперативного вмешательства - неправильный подбор размера эндопротеза, ошибки при раскрое сетки, неадекватная или недостаточно прочная ее фиксация к анатомическим структурам пахового канала. Таким образом, пути профилактики рецидивов паховых грыж при пластике по Лихтенштейну - подбор оптимального размера сетки, грамотный ее раскрой и фиксация.
Ключевые слова: паховая грыжа, ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну, рецидив.
ANALYSIS OF INGUINAL HERNIA RECURRENCE AFTER LIECHTENSTEIN TENSION-FREE HERNIOPLASTY
'Gaar E.V., 2Gaar V.G., 'Protsenko D.S., 2Fetisov VA., 2Shevchenko A.A.
'Clinical Hospital at Kirov railway station of Russian Railways, Kirov, Russia (610001, Kirov, Oktyabrski Ave, 151) 2Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: kf18@kirovgma.ru
The article analyzes the results of surgical treatment of 510 patients with inguinal hernia. The purpose was to study the cause of recurrent hernia after Liechtenstein hernioplasty. The material included patient history, as well as the results of the examination of 410 patients (80,3%) and a telephone survey of 100 (19,6%) patients at different time of the postoperative period.
Relapses occurred in 4 patients (0,8%), which is significantly lower than the number of relapses after the «straining» methods of hernioplasty of inguinal hernias - in comparison with the literature data. The reasons for recurrence may be the wrong size of endoprosthesis, errors in cutting the mesh, inadequate fixation of the mesh to the anatomical structures of the inguinal canal.
Thus, the ways of preventing the recurrence of inguinal hernias with plastic according to Liechtenstein - the selection of the optimal size of the grid, literate its cutting and fixing.
Key words: inguinal hernia, Liechtenstein non-tightened hernioplasty, relapse.
Введение
Внедрение в широкую практику операции по способу Лихтенштейна при паховых грыжах привело к ощутимому улучшению результатов лечения. В частности, в разы уменьшилось количество рецидивов после операций. Но при этом полностью избежать рецидивов не удается до сих пор. По литературным данным повторное возникновение паховых грыж после эндопротезирования пахового канала разнится от 1,2% до 9,9% (1-5). Выявление причин рецидивов грыж после пластики по Лихтенштейну является важной задачей современной герниологии.
Цель работы: проанализировать причины и характер рецидивов паховых грыж у пациентов, оперированных по методике Лихтенштейна.
Материал и методы
Изучены истории болезни 510 больных, оперированных в хирургическом отделении НУЗ Отделен-
ческая клиническая больница на ст. Киров в период с 2009-го по 2017 год, а также 4 истории повторно госпитализированных в связи с возникшими рецидивами. Среди них мужчин было 486 (95,3%), женщин - 24 (4,7%). Возраст больных варьировал от 19 до 78 лет. Средний возраст больных составил 46 лет.
Результаты и их обсуждение
Все пациенты были оперированы в плановом порядке по поводу паховых грыж с имплантацией различных сетчатых эндопротезов по Лихтенштейну. Использовались полипропиленовые протезы 6x11 см, 10^15 см Этикон и Линтекс, а также эндо-протезы Ультрапро 6x11 см Этикон.
По поводу рецидивов после операций с применением различных натяжных методик герниопласти-ки оперировано 48 (9,4%) больных, при этом 10 из них были ранее оперированы дважды.
Операции выполнялись по стандартной мето-
Клиническая медицина
дике, грыжевой мешок выделялся до шеики, прошивался у основания кисетным швом и вправлялся в брюшную полость. При значительных размерах грыжевого мешка (пахово-мошоночные грыжи), а также при выраженных сращениях с элементами семенного канатика, выполнялось вскрытие и иссечение его на уровне шейки. Сетчатый эндопротез помещался под семенной канатик (или круглую связку матки) на поперечную фасцию и фиксировался полипропиленовой нитью 2-0 к лонному бугорку, паховой связке и к сухожильной части внутренней косой и поперечной мышц живота. При выраженной несостоятельности или раз-волокненности поперечной фасции последняя предварительно восстанавливалась наложением непрерывного шва рассасывающимся шовным материалом с атравматической иглой.
В послеоперационном периоде больным предписывался постельный режим непосредственно в день операции. Ходить разрешалось с утра следующего дня. Антибиотикотерапия не применялась, выполнялась лишь антибиотикопрофилактика - внутри-
Частота и количество рецидивов в
венное введение препарата цефалоспоринового ряда за 30 минут до операции.
В различные сроки послеоперационного периода осмотрено 410 (80,4%) больных. Эта группа пациентов относится к работникам ОАО РЖД, их родственникам и пенсионерам, прикрепленным к поликлинике НУЗ Отделенческая больница на ст. Киров. В связи с этим они осматриваются ежегодно на профосмотрах. В течение 8 лет после операции осмотрено 80 пациентов (15,7%), в течение 5 лет - 255 (50,0%), в течение 3-х лет - 54 (10,5%), через 1 год - 21 пациент (4,1%). Среди этой группы больных выявлено 4 рецидива.
Еще 100 пациентов, прикрепленных к другим поликлиникам Кирова, а также иногородние пациенты тестированы по телефону на предмет наличия рецидива. При этом данных за рецидив ни у одного из этих пациентов не установлено.
Таким образом, в различные сроки после операции выявлено 4 рецидива, что составило 0,8% от общего числа пациентов. Все пациенты с рецидивами - мужчины (таблица).
Таблица
различные сроки после операций
Сроки после операции Количество рецидивов
1 год 2
3 года 1
5 лет 1
Все пациенты с выявленными рецидивами были оперированы повторно. На операциях выявлены следующие локализации грыжевых ворот в паховом промежутке:
- у 2-х пациентов край сетки отошел от лонного бугорка. У обоих рецидив возник в течение 1 года после операции. В ходе повторной операции у данных пациентов выполнялось выделение грыжевого мешка до шейки, мешок вскрывался, содержимое его вправлялось в брюшную полость. После этого грыжевой мешок в обоих случаях был ушит и отсечен. Край сетки заново фиксировался к лонному бугорку;
- у 1 пациента (через 5 лет после первичной операции) дефект выявлен в области внутреннего пахового кольца из-за неадекватного раскроя сетчатого эндопротеза в этой области - был сделан избыточный вырез на сеточке для семенного канатика. В данном случае грыжевой мешок выделен до шейки, прошит кисетным швом и инвагинирован в брюшную полость. Поверх прежнего эндопротеза уложен новый -Ультрапро 6x11 см с адекватным раскроем в области внутреннего пахового кольца. Протез фиксирован нитью пролен 2-0 к паховой связке и краям внутренней косой и поперечной мышц живота;
- еще в одном случае рецидива (через 3 года после грыжесечения по Лихтенштейну) грыжевой мешок выходил из-под медиального края сеточки в месте ее фиксации к паховой связке. При этом край сеточки отошел от паховой связки в средней ее трети - участок непрерывного полипропиленового шва был слабо фиксирован к тканям связки. При повторной операции выполнено тщательное выделение паховой связки по всей ее длине, старый проленовый шов удален, край эндопротеза выделен из спаек и вновь фиксирован к паховой связке нитью пролен 2-0.
Выводы
1. Причины рецидивов после ненатяжной гер-ниопластики связаны в основном с погрешностями при фиксации и раскрое сетчатого эндопротеза.
2. Пути профилактики рецидивов паховых грыж при пластике по Лихтенштейну - подбор оптимального размера сетки применительно к паховому промежутку пациента, правильный раскрой сетки и тщательная ее фиксация к анатомическим структурам пахового канала.
Литература/References
1. Жебровский В.В., Кисляков В.В., Воровский С.Н. О рецидивах после паховой герниопластики по способу Lichtenstein. // Украинский журнал хирургии. 2011. № 2. [Zhebrovsky VV, Kislyakov VV, Vorovsky S.N. On relapses after inguinal hernioplasty by Lichtenstein. Ukrainskii zhurnal khirurgii. 2011;2 (In Russ.)].
2. Березницкий Я.С. и др. Опыт лечения паховых грыж с применением малоинвазивных технологий. // Украинский журнал хирургии. 2009. № 4. С. 11-13. [Bereznitsky Ya.S. et al. Experience of treatment of inguinal hernias with application of minimally invasive technologies. Ukrainskii zhurnal khirurgii. 2009;4:11-13 (In Russ.)].
3. Подергин А.В., Хальзов В.Л. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой. // Вестник герниологии. 2006. № 2. С. 149-151. [Podergin A.V., Halzov V.L. Failure of grignetti with the plastic of the polypropylene mesh. Vestnikgerniologii. 2006;2:149-151 (In Russ.)].
4. Brough V. et al. The first 1000 laparoscopic hernia repairs. Minimally Invasive Therapy. 1995;4(1):29.
5. Lichtenstein I.L. et al. The tension free hernioplasty. Am J Surg. 1989. Feb.;157(2):188-193.
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
