CC BY
40
клинические исследования
УДК 616.24-002-053.2-08-039.57
анализ реальной клинической практики лечения острых внебольничных пневмоний у детей в условиях стационара
Я. А. Сюткина1, Н. В. Минаева1, И. П. Корюкина1, С. Ю. Заболотский2, И. И. Ткебучава2
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, 2Детская городская клиническая больница № 3, г. Пермь
Представлены результаты ретроспективного изучения особенностей клиники, диагностики и антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у 158 детей, разделенных на две группы: дошкольников (3—7 лет) и школьников (7—15 лет). Развитию пневмонии предшествовали ОрВИ, в том числе у пациентов школьного возраста (82%). Установлено преобладание очаговых форм (более 80%) во всех исследуемых группах. Типично малосимптомное течение, поскольку локальная симптоматика имелась лишь у половины пациентов. Изменения гемограммы характеризовались признаками умеренного воспаления: среднее значение СОЭ составило 26,3±13,9 мм/час, лейкоцитоз более 15х109/л встречается лишь у 2% пациентов. В микробном спектре по результатам исследования мокроты преобладала грам-положительная флора. Длительность антибактериальной терапии в условиях стационара составила 14,9±4,8 дня. В качестве стартовой терапии в 91,5% случаев использовались цефалоспорины. У 47% пациентов была произведена смена препарата в связи с отсутствием достаточной эффективности лечения по клиническим или рентгенологическим данным. 83,5% детей выписывались с выздоровлением, еще 14% — со стойким улучшением и рекомендациями по реабилитации.
Ключевые слова: дети, внебольничная пневмония, особенности течения, клиника, лабораторная диагностика, антибактериальная терапия.
Введение
Пневмония является важной проблемой детской пульмонологии в связи с ее широким распространением среди детей всех возрастных групп. По данным Л. И. Каржавиной с соавт. (2006), за период с 2000 по 2005 год группа болезней органов дыхания была самой большой в структуре общей заболеваемости детского населения Пермской области, составляя около 60%. Первое место в структуре болезней органов дыхания при-
надлежало острой пневмонии (от 16,7 до 18%) [3].
Согласно современной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, пневмонией принято считать острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеоляр-ной экссудацией [6]. В зависимости от условий возникновения ее делят на внебольнич-ную и внутрибольничную. Критерии диаг-
ностики этого заболевания складываются из клинических (повышение температуры тела, кашель), физикальных (изменения в легких, дыхательная недостаточность), лабораторных (островоспалительные изменения в крови) и инструментальных (инфильтративные изменения в легких при рентгенологическом обследовании) данных. Принято выделять следующие морфологические формы пневмоний: очаговая, очагово-сливная, моно-и полисегментарная, крупозная, интерсти-циальная [6].
Клиническая симптоматика характеризуется фебрильной температурой продолжительностью более трех дней, а при ОРВИ она в 68% случаев снижается в течение 1—3 дней. Фебрильные судороги наблюдаются намного реже, чем при ОРВИ (из-за меньшей скорости повышения температуры при бактериальном процессе) [6].
Одышка наблюдается при большом объеме поражения, чаще у маленьких детей. Это специфичный признак, но чувствительность его невелика.
При вовлечении плевры могут отмечаться болезненное дыхание со стонущим звуком в начале выдоха и участие вспомогательных мышц в акте дыхания.
Токсикоз у больного пневмонией проявляется отсутствием аппетита, возбуждением или апатией, нарушением сна, плаксивостью, бледностью, тахикардией. Рвота характерна для крупозной пневмонии у старших детей. Цианоз наблюдается лишь в очень тяжелых случаях.
Катаральные явления — это частый (при заболеваниях на фоне ОРВИ), хотя и не обязательный спутник пневмонии. Кашель выявляется постоянно, его отсутствие является признаком, свидетельствующим против пневмонии.
Перкуссия и аускультация не всегда выявляют типичный пневмонический очаг. Обнаружить хотя бы один из трех типичных симп-
томов (укорочение перкуторного звука, локальные мелкопузырчатые хрипы, жесткое или ослабленное дыхание над областью поражения) удается только у 60—80% больных, но и при их отсутствии учет общей симптоматики позволяет поставить верный диагноз [4].
Острая пневмония у детей имеет ряд возрастных особенностей. По мнению В. К. Та-точенко (1994), для детей 1—2 лет наиболее характерны очаговые пневмонии, возникающие как вторая волна ОРВИ, с повторным ухудшением состояния к 5—7-му дню лечения и присоединением «классических» физикальных симптомов. Сегментарные пневмонии более типичны для детей 3—7 лет, воспалительный процесс может захватывать целый сегмент с развитием ателектаза и его фиброзной трансформации. Заболевание начинается остро, с подъема температуры, симптомов интоксикации, редкого кашля со 2—3-го дня болезни. Часто отмечаются боли в животе и грудной клетке. Наиболее часто отмечается правостороннее поражение, с вовлечением единичных сегментов [6].
Тяжесть заболевания определяется выраженностью клинических симптомов и наличием осложнений. Осложнения делятся на легочные (плеврит, абсцесс легкого, пио-пневмоторакс) и внелегочные (инфекцион-но-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром). Наиболее часто среди осложнений пневмонии, по мнению В. К. Таточенко (1994), встречается плеврит (17,1%). По длительности заболевания выделяют острое (до 6 недель) и затяжное (более 6 недель) течение [6].
Основным этиологическим агентом вне-больничной пневмонии у детей старше 2 лет, по мнению Г. А. Самсыгиной (2006), являются бактерии, и ведущая роль принадлежит пневмококку и гемофильной палочке. Пневмококк (Str. рneumoniae) выделяется в 90% случаев пневмонии с расшифрованной бакте-
риальной этиологией у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. В дальнейшем у 7—15-летних пациентов его доля снижается до 40% [5]. Гемофильная палочка (H. influenzae типа B) встречается у 10% дошкольников, а в школьном возрасте практически не наблюдается. Атипичная флора в аналогичных возрастных группах увеличивается: микоплазма (M. pneumoniae) — с 10—15 до 20—40%; хла-мидии (Chl. pneumoniae) — с 3—5 до 7—24% соответственно [5].
Этиотропное лечение пневмоний включает в себя прежде всего антибактериальную терапию. Стартовый препарат назначается эмпирически с учетом предполагаемого возбудителя. При отсутствии клинического эффекта в течение 36—48 часов от начала лечения при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии производится смена антибиотика. При неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение оральным препаратам. Если терапия была начата парентерально, после достижения эффекта (падения температуры) следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод). Помимо этиотропной терапии большое значение в лечении пневмоний имеют организация охранительного режима, адекватная симптоматическая терапия и своевременное лечение осложнений [2, 4].
Внебольничная пневмония в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести, фоновых заболеваний и социально-бытовых условий может лечиться как на дому, так и в стационаре. Госпитализация показана: детям первого полугодия жизни, пациентам всех возрастов с осложненным течением заболевания или с тяжелой преморбидной патологией, при отсутствии эффекта от стартовой антибиотикотерапии через 36—48 часов или условий для лечения на дому [1].
У детей от 6 месяцев до 15 лет лечение типичных нетяжелых и неосложненных пневмоний может проводиться амбулаторно
оральными препаратами. Основу терапии составляют бета-лактамы (амоксициллин) и макролиды; при неэффективности могут применятся амоксициллин/клавуланат, це-фалоспорины 1—2-го поколения, линкоми-цин. При подозрении на атипичную пневмонию в качестве стартовой терапии предпочтение отдают макролидам. В случаях осложненной пневмонии лечение проводится только в стационаре, введение препаратов парентеральное, стартовая терапия — ами-нопенициллины или цефазолин, у детей до 5 лет рекомендовано введение цефурок-сима, амоксициллина/клавуланата; при неэффективности — смена на цефалоспорин 3-го поколения. Если не исключается иная этиология внебольничной пневмонии, необходимо назначать антибиотики, расширяющие противомикробный спектр [1].
Таким образом, пневмония — широко распространенное у детей заболевание, которое не имеет тенденции к снижению. В изучении данной патологии основное внимание уделяется особенностям пневмоний у детей раннего возраста, а пациенты старше 3 лет объектом исследования становятся значительно реже.
Цель исследования — изучить заболеваемость и клинико-этиологические особенности течения острой пневмонии у детей старше 3 лет на примере стационарного отделения городской больницы, а также оценить реальную клиническую практику их лечения на госпитальном этапе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
Проведено ретроспективное исследование путем выкопировки данных из 158 историй болезни детей, получавших лечение по поводу острой пневмонии в условиях педиатрического отделения городского стационара (ГДКБ № 3) в период с января по декабрь
2006 года. Выделено две группы: дети в возрасте 3—7 лет (76 человек, группа I, дошкольники) и в возрасте 7—15 лет (82 пациента, группа II, школьники). Отбор материала проводился сплошным методом. Критериями включения стали: возраст пациентов от 3 до 15 лет, установленный в соответствии с общепринятыми стандартами диагноз острой внебольничной пневмонии, сроки госпитализации в пределах исследуемого периода. Критерии исключения: возраст ребенка до 3 и старше 15 лет (единичные случаи, не соответствующие профилю отделения), сроки госпитализации вне исследуемого периода. Были исключены три истории болезни с внутрибольничной пневмонией.
Для оценки полученных результатов использовались общепринятые методы вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные представлены в виде M±o, где M — среднее значение, о — его стандартное отклонение. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента и критерию z для сравнения долей. Различия считали значимыми при уровне p<0,05. Обработку полученного материала проводили с использованием программ Microsoft Excel и Biostat.
Результаты и их обсуждение
Анализ особенностей возникновения заболевания показал, что у 48 детей группы I (63%) и у 67 детей в группы II (82%) пневмония развилась на фоне ОРВИ. Острое течение имели 154 человека (97%), затяжное было установлено лишь у 4 детей. Выявлена сезонность заболевания. Ее пик приходился на осенние месяцы (рис. 1), составляя в обеих группах более 40%. Возможно, это связано с повышением частоты вирусных инфекций в период формирования детских коллекти-
зима весна лето осень
Рис. 1. Сезонность остръх пневмоний (%)
вов в дошкольных и школьных учреждениях после летнего отдыха.
Наиболее частыми поводами для госпитализации детей группы I были: повторное ухудшение состояния при лечении ОРВИ (35%), развитие одышки (21%), неэффективная стартовая антибиотикотерапия (17%) (табл. 1). У школьников основная доля обращений в стационар была связана с неэффективностью стартовой антибактериальной терапии на амбулаторном этапе (38%).
К необоснованным направлениям на госпитализацию были отнесены случаи, когда диагноз пневмонии был установлен, лечение пациенты получали адекватное, пневмония была неосложненная и не было иных поводов для стационарного лечения.
Анализ клинических особенностей пневмоний показал, что типичная температурная реакция и кашель были характерны для большинства детей (табл. 2). Интоксикационный синдром был ярко выражен лишь в 22% случаев. Признаки дыхательной недостаточности имели 3% госпитализированных пациентов.
Анализ данных в группах по возрастам выявил существенные различия только по локализации пневмоний. В группе I чаще встречалась правосторонняя локализация (67% против 44% при p=0,06) и выше была
Таблица 1
Основные поводы для госпитализации детей
Повод Группа I (П=76) Группа II (П=82) Все дети (П=158)
Признаки осложненного течения пневмонии 3 (3,9%) 10 (12%) 13 (8,2%)
Интоксикационный синдром 6 (7,8%) 4 (4,8%) 10 (6,3%)
Тяжелая преморбидная патология 5 (6,5%) 8 (9,7%) 13 (8,2%)
Неэффективная стартовая антибактериальная терапия 13 (17,1%) 31 (37,8%)* 44 (27,8%)
Соцпоказания 2 (2,6%) 1 (1,2%) 3 (1,8%)
Повторное ухудшение состояния при ОРВИ 27 (35,5%) 9 (10,9%)* 36 (22,7%)
Бронхообструктивный синдром 16 (21%) 8 (9,8%) 24 (15,1%)
Необоснованные направления 7 (9,2%) 11 (13,4%) 18 (11,3%)
Примечание. * — значимые различия между группами I и II (р<0,05).
доля детей с двусторонней пневмонией (13% против 6% при р=0,05). Следует отметить, что локальная симптоматика при пневмонии определялась не всегда. Так, локальное ослабление дыхания отмечено у 51% обследованных, локальные хрипы выслушивались у 42% пациентов, укорочение перкуторного звука — у 48,7% детей. Выявлено преобладание очаговых форм в обеих возрастных группах. Инфильтрация наиболее часто определялась в пределах нижней доли (77,3%). Не-осложненное течение пневмоний выявлено у 34 детей (45% случаев) в младшей возрастной группе и в 56% случаев у старших детей. Среди осложнений встречались только легочные формы, наиболее часто — плеврит (12,6% случаев) (табл. 2).
Анализ гемограммы показал, что средние значения лейкоцитов и их палочкоядер-ных форм, характеризующие воспаление, были в пределах нормальных величин. Отмечалась лишь умеренно ускоренная СОЭ (27,17±13,56 мм/час у дошкольников и 25,43±14,40 мм/час у школьников).
Одним из лабораторных критериев пневмонии является уровень лейкоцитов в гемо-
грамме выше 15х 109/л [7]. По данным нашего исследования, такой лейкоцитоз установлен лишь в 1,8% случаев. Ускоренная до 20 мм/час СОЭ была выявлена у 67% детей. Значение СОЭ более 15 мм/час имели 75% анализов, чаще у дошкольников (р=0,003).
В оценке течения внебольничных пневмоний у наших детей мы также учитывали данные микробиологического исследования мокроты.
Этиологический диагноз пневмонии сложен, обнаружение бактериального агента в материале из верхних дыхательных путей не обязательно свидетельствует о том, что он является возбудителем пневмонии. Достоверными методами исследования являются выделение возбудителя или его антигена (методами латекс-агглютинации, встречного им-муноэлектрофореза, ИФА, ПЦР) из других внутренних сред (плевральный экссудат, пунктат легкого). В повседневной практике методы этиологической диагностики рекомендуют использовать только в рефрактерных к лечению случаях, а также для внутри-больничной инфекции [1]. В условиях городского неспециализированного стационара
Таблица 2
Клинико-рентгенологическая характеристика пневмоний
Признак Группа I (n=76) Группа II (n=82) Все дети (n=158)
Клинические данные
Температура (>38°С, >3 дней) 71 (93,4%) 73 (89%) 144 (91,1%)
Кашель 76 (100%) 79 (96%) 155 (98%)
Синдром интоксикации 15 (19,7%) 20 (24,3%) 35 (22%)
Физикальные данные: — локальное ослабление дыхания — локальные хрипы — укорочение перкуторного звука — синдром обструкции 38 (50%) 29 (38%) 32 (42%) 30 (39,4%) 43 (52,4%) 38 (46%) 45 (54,8%) 20 (24,3%) 81 (51,2%) 67 (42,4%) 77 (48,7%) 50 (31,6%)
Дыхательная недостаточность 4 (5,2%) 1(1,2%) 5 (3,1%)
Рентгенологические характеристики
Локализация: — односторонняя В том числе справа — двусторонняя Инфильтрация в пределах доли: — верхней ^ 1—3) — средней ^ 4—5) — нижней ^ 6—10) 66 (87%) 44 (67%) 13 (13%) 9 (12%) 14 (18,6%) 57 (76%) 77 (94%) 34 (44%) * 5 (6%) * 11 (15,4%) 13 (18,3%) 56 (78,8%) 143 (90,5%) 78 (49,3%) 18 (11,3%) 20 (13,6%) 27 (18,4%) 113 (77,3%)
Морфология: — очаговая — сегментарная — крупозная — интерстициальная 67 (88%) 9 (11,8%) 0 0 72 (87,8%) 10 (12%) 0 0 139 (87,9%) 19 (12%) 0 0
Легочные осложнения: — плеврит — ателектаз — деструкция легочной ткани 9 (11,8%) 4 (5,2%) 1 (1,3%) 11 (13,4%) 1 (1,2%) 20 (12,6%) 5 (3,1%) 1 (0,6%)
Примечание. * — значимые различия между группами I и II (p<0,05).
изучали посевы мокроты. Необходимо учесть, что посевы производились, как правило, на фоне стартовой антибактериальной терапии. Результат был известен через 3—5 дней, поэтому использовался не для выбора стартового лечения, а для коррекции при отсутствии эффекта от первоначальной терапии.
В микробном спектре в обеих группах преобладали грамположительные микроорганизмы. Выявляли представителей семейства Enterobacteriaceae (Б. faecalis, E. durans
и др.), различные виды стрептококков, в том числе Str. pyogenes, стафилококки, в том числе St. aureus. Грамотрицательные микроорганизмы были представлены в основном семейством Neisseriaceae, встречалась Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa. Помимо этого выявлена грибковая флора (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida cruzei). Сочетание микроорганизмов в зависимости от возраста представлено на рисунке 2. Выявлено, что основная доля микробных ассоциаций представлена
ные в другие лечебно-профилактические учреждения после купирования катаральных явлений для обследования с подозрением на пороки развития трахеобронхиального дерева и с обострением бронхиальной астмы. Исходы пневмонии «с ухудшением» встретились лишь в 2,5% случаев и были связаны с подозрением на порок трахеобронхиаль-ного дерева, туберкулез или гнойно-деструктивные изменения в легких.
Рис. 2. Микробные сочетания (%): 1 — грамположительная флора; 2 — грамположительная и грамотрицательная флора; 3 — грамположительная, грамотрицательная и грибковая флора;
4 — грамположительная и грибковая флора;
5 — грамотрицательная и грибковая флора
грамположительной флорой (55%); доля детей с сочетанием грамположительных и гра-мотрицательных бактерий составила 27%; на третьем месте по частоте встречаемости оказалось сочетание грамположительной и грибковой флоры (9,8%).
Анализ антибактериальной терапии показал, что в качестве стартового антибиотика в стационаре у 87,5% случаев использовались цефалоспорины. Без смены антибактериальной терапии (применялся один антибиотик на курс) обошлись в 50 и 43,9% в I и II группах соответственно. Средняя продолжительность антибиотикотерапии в группе I была 13,87±4,18 дня; в группе II - 15,83±5,07 дня. Поводом для смены препаратов в группах служила недостаточная эффективность лечения по клиническим, и в том числе по рентгенологическим, данным.
Характеристика исходов пневмоний учитывалась к моменту выписки из стационара. Основное число пациентов было выписано с выздоровлением (83,5%). В группу случаев «с улучшением» (13,9%) вошли дети, отпущенные по настойчивой просьбе родителей при условии стойкой положительной динамики клинических данных или переведен-
Выводы
1. Преобладают очаговые формы пневмонии во всех возрастных группах, составляя более 80%; сегментарные не превышают 12%, крупозные и интерстициальные встречаются редко.
2. В клинической картине заболевания развитию пневмонии предшествует ОРВИ не только у 63% дошкольников, но и у 82% школьников. Локальная симптоматика выявляется лишь у каждого второго пациента.
3. Признаки острого воспаления в гемограмме выражены умеренно, лейкоцитоз более15х109/л встречался лишь у 2% детей, палочкоядерный сдвиг более 5% в лейкофор-муле — у 20%. Среднее значение СОЭ составило 2б,5±13,9 мм/час.
4. В микробном спектре пневмоний преобладает грамположительная флора, грамот-рицательные микроорганизмы и грибы встречались только в ассоциациях.
5. В качестве стартовой терапии в 91,5% случаев использовались цефалоспорины. У 47% пациентов была произведена смена препарата в связи с отсутствием достаточной эффективности лечения по клиническим или рентгенологическим данным.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Баранов А. А. Пневмония у детей: клин. рекоменд./А. А Баранов— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.— 25 с.
2. Баранов А. А. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике/ А. А. Баранов, Л. С. Страчунский,//Клин. микробиол. антимикр. химиотер.— 2007.— № 3.— С. 200—210.
3. Заболеваемость и особенности течения болезней органов дыхания у детей, проживающих в Пермской области/Л. И. Каржа-вина, О. П. Познянская, В. А. Кустова и др.// Материалы юбилейной научной сессии 2006 года. Клинические науки.— Пермь: ПГМА, 2006.— Т. 2.— С. 161—162.
4. Практическая пульмонология детского возраста: справочник/В. К. Таточенко, С. В. Рачинский, И. К. Волков и др.— М., 2001.— 267 с.
5. Самсыгина Г. А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста/ Г. А Самсыгина.— М.: Миклош, 2006.— 279 с.
6. Таточенко В. К. Острые пневмонии у детей/В. К. Таточенко.— Чебоксары: Изд-во Чувашского ун-та, 1994.— 323 с.
Ya. A. Syutkina, N. V. Minaeva, I. P. Koryukina, S. Yu. Zabolotsky, 1.1. Tkebuchava
ANALYSIS OF REAL CLINICAL PRACTICE OF TREATMENT OF PEDIATRIC ACUTE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIAS IN HOSPITAL CONDITIONS
Results of retrospective investigation of peculiarities of clinical picture, diagnosis and antibacterial therapy of community-acquired pneumonia in 158 children divided into 2 groups
such as preschool children (3—7 years old) and schoolchildren (7—15 years old) are presented in the paper. Development of pneumonia was preceded by acute respiratory viral infection (ARVI) including patients of school age (82%). Prevalence of focal forms (>80%) was established in all the investigated groups. Low-symptomatic course was typical for patients, since local symptomatology was observed only in a half of patients. Changes in hemogram were characterized by the signs of moderate inflammation: the mean ESR value was 26,3±13,9 mm/h, leukocytosis more than 15x109/l occurred only in 2% of patients. According to results of mucus investigation, in microbial spectrum there predominated gram-positive flora. Duration of antibacterial therapy in hospital conditions was 14,9±4,8 days. Cephalosporins were used in 91,5% of cases as a start therapy. In 47% of patients, drugs were altered due to insufficient effect of treatment by clinical or roentgenological data. 83,5% of children were healthy when discharged from the hospital, 14% of children had a stable improvement with recommendations for rehabilitation.
Keywords: children, community-acquired pneumonia, peculiarities of process, clinical picture, laboratory diagnosis, antibacterial therapy.
Контактная информация: Сюткина Яна Александровна, аспирант кафедры педиатрии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 212-79-16
Материал поступил в редакцию 20.05.2011
