CC BY
72
3. Железное Б.И. Характеристика и трактовка изменений эндометрия и яичников при миоме матки // Акуш. и гинек. — 1980. — №1. — С. 37-40.
4. Патрушееа А.С. Патогенетическое обоснование к формированию групп риска. Диагностика, профилактика рака эндометрия у больных миомой матки: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. —Алма-Ата, 1982.
5. Родкина РА., Даеидян Л.Ю., Богдасарое А.Ю. Сравнительная эффективность комплексной терапии гиперпластических процессов эндометрия у больных с различной техногенной нагрузкой среды проживания // Акуш. и гинек. — 2002. — №1. — С. 52-54.
6. Руководство по эндокринной гинекологии // Под редакцией Вихляевой Е.М. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — 765 с.
7. Саеицкий Г.А., Саеицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). — СПб.: Элби, 2000. —236 с.
8. Стрижоеа Н.В. Сергеев П.В., Лысенко О.Н. и др. Роль половых гормонов и их рецепторного аппарата при выборе методов лечения у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с миомой матки //Акуш. и гинек. — 1998. — №3. — С. 30-33.
9. Ткешелашеили В.Т., Вишнееский А.С. Миома матки как патогенетический фактор риска атипическойгиперплазии и аденокарциномы эндометрия (онкологические аспекты диспансеризации больных миомой матки) // Онкологические аспекты диспансеризации населения. — Тбилиси, 1986. — С. 36-44.
10. Bulum S.E., Simpson E.R., Word R.A. Expression of the CY19gene and its product aromatase cytochrome P450 in human uterine leiomyoma tissius and cells in culture // Clin. Endocrinol. Metab. — 1994. — Vol. 78. — №3. — P. 736-743.
11. Novak R.A.Rein M.S.,Heffen L.J. etal. Production of prolactin by smooth muscle cells cultured from human uterine fibroid tumors // Clin. Endocrinol. Metab. — 1993. — Vol. 76. — №5. — P. 1308-1313.
12. Otsuka H., Yoshida K., Kussano S. et al. Staining of leiomyoma tissue and myoma-derived cultured cells be the enzyme-labelled antibody method using desmin,vimentin and fibronectin //Nippon Sanka Fujinka. Gakkai Zasshi. — 1987. — Vol. 39. — №5. — P. 746-750.
© С.Д. Арутюнов, П.О. Ромодановский, T.A. Тангиева УДК 340.6:616
С.Д. Арутюнов, П.О. Ромодановский, Т.А. Тангиева
АНАЛИЗ ПРИЧИН НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ У ПАЦИЕНТОВ С ФАКТОРАМИ РИСКА
Кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС (зав. — проф. С.Д.Арутюнов), кафедра медицинского права (зав. — проф. П.О.Ромодановский) МГМСУ
В статье рассматриваются причины неэффективности стоматологической помощи, связанные с виной пациентов. Предлагается алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов у пациентов, относящихся к группе риска.
Ключееые слоеа: стоматологическая помощь,экспертная оценка, исходы.
ANALYSES OF THE CAUSES OF UNFAVORABLE OUTCOMES ON STOMATOLOGY’S TREATMENT
FOR PATIENT WITH RISK FACTOR
S.D. Arutynov, P.O. Romodanovsky, T.A. Tangieva In this article is considered the causes of stomatology’s treatment inefficiency through patient’s fault. The algorithm of expert judgment of unfavorable outcomes for patient with risk factor is required.
Key words: stomatology’s treatment, expert judgment, unfavorable outcomes.
Проблема защиты прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья имеет исключительное политическое и социальное значение и отражена в Конституции Российской Федерации (1993). Важнейшей особенностью современного здравоохранения является усиление тенденций правовой регламентации медицинской деятельности. При решении этой задачи большое внимание уделяется повышению ответственности медицинских работников всех уровней за их профессиональную деятельность [5,9].
Следует также отметить, что в противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов, права врачей остаются практически незащищенными. В частности, в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» [4] внесена только одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет указания на право на защиту в случае конфликтной ситуации. [1,7].
Вместе с тем, некоторыми авторами, рассматривающими вопросы качества стоматологической помощи, отмечается тот факт, что почти в половине (и даже более) случаев гражданские иски к врачам-стоматологам не являются обоснованными. По признанию судов, неэффективность стоматологической помощи в таких случаях была связана не с профессиональными ошибками стоматологов, а обус-
ловлена неудовлетворительным состоянием санации полости рта и хроническими заболеваниями зубочелюстной системы, либо несвоевременным посещением кабинета вра-ча-стоматолога, либо недобросовестным отношением к результатам лечения [2,8].
Влияние факторов риска может выражаться в полной или частичной потере жизнеобеспечивающих функций организма и причинять вред здоровью человека, что должно обязательно учитываться при оценке неблагоприятного исхода медицинской помощи. Причем действие подобных факторов может суммироваться или даже умножаться [6].
При совершенствовании стоматологической службы важно постоянно анализировать допускаемые ошибки и возникающие осложнения, а также разрабатывать мероприятия по их ликвидации и предупреждению. При этом надо четко разграничивать ошибки, допущенные врачом — стоматологом при лечении, и осложнения, не связанные с врачебными ошибками [3].
Недостаточно глубокая разработка данных вопросов в судебно-медицинской и стоматологической литературе послужила основанием для написания предлагаемой статьи.
Материалом для настоящего исследования послужили данные 54пациентов (основнаягруппа), обратившиеся
за помощью в стоматологические учреждения в период 2003-2004 годов, у которых были отмечены осложнения проводимого стоматологического лечения, и которые были отнесены к группе риска по сопутствующим заболеваниям (общим и заболеваниям зубочелюстной системы), по неудовлетворительному состоянию полости рта. В эту группу также были включены пациенты, безответственно относящиеся к проводимому лечению, не выполняющие предписаний стоматолога, не являющиеся на прием в назначенные дни и т.п.
Возраст пациентов варьировал от 10 до 76 лет, средний возраст 45,9±3,8 (р<0,05), мужчин было 37,0%, женщин 63,0%.
В группу сравнения (контрольная группа) вошло 18 пациентов, которым проводилось стоматологическое лечение (в тех же условиях) и у них был также отмечен ряд осложнений, но которые не были отнесены к группе риска. Возраст пациентов варьировал от 30 до 77 лет, средний возраст 53,6±6,3 (р<0,05), мужчин было 22,2%, женщин 77,8%.
При оценке социального статуса пациентов основной группы было отмечено, что в 11,1% случаев за стоматоло-
гической помощью обращались учащиеся, в 40,7% — служащие, в 22,2% — рабочие и в 25,9% случаев — пенсионеры. Среди пациентов контрольной группы были лишь служащие (44,4%) и пенсионеры (55,6%).
Все необходимые сведения по каждому изучаемому случаю регистрировались в специально разработанной статистической карте, далее заносились в формализованный протокол, использующийся для создания базы данных и анализа материала с применением современных компьютерных технологий.
Дляхарактеристики наблюдений и ихэкспертной оценки во всех случаях использовались анамнестические, клинические и экспертные данные. При этом основной акцент делался, конечно, на анализе медицинской документации.
С учетом возможных причин неэффективности оказания стоматологической помощи анализируемый материал был разделен на несколько подгрупп. Соотношение «факторов риска» и последствий неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи представлено на рис. 1.
Рис. 1. «Факторы риска» и последствия неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи у пациентов с «факторами риска».
Подгруппа А. К подгруппе А отнесены 2 случая, в котором неэффективность стоматологической услуги была обусловлена вредной привычкой пациентов — «увлечением семечками».
У пациентов со сколами режущих краев коронок передних зубов после реставрации микрогибридным материалом и шлифовки (через 1,5 месяца) повторные жалобы на рецидив заболевания, неудовлетворительную эстетику передних зубов.
Из анамнеза выясняется, что пациенты увлекаются семечками, что и является причиной хронической травмы зубов. Повторное восстановление режущего края зубов. Даны рекомендации — полностью исключить семечки, откусывание пищи передними зубами.
Подгруппа Б. К ней отнесено 16 пациентов, отличавшихся неудовлетворительной гигиеной полости рта и нежеланием (или невозможностью) ее оптимизировать. Обратились за помощью к стоматологу по поводу хронического пародонтоза (12) и гингивита (4).
Во всех наблюдениях у пациентов множество отсутствующих зубов. Сохранившиеся зубы с твердыми и мягкими отложениями, большинство из кариозно изменены (с глубокой степенью поражения). У 4 пациентов — пародон-тальные кисты.
Всем пациентам проводилось необходимое стандартное лечение. Даны строгие рекомендации по поддержанию в удовлетворительном состоянии гигиены полости рта, рациональному питанию, которые были полностью про-
игнорированы пациентами. Следствием явилось полное отсутствие положительной динамики со стороны слизистой оболочки полости рта (и необоснованно длительному практически безрезультативному лечению).
Подгруппа В. К данной подгруппе отнесено 8 случаев, в которых пациенты отказались от предложенного врачом-стоматологом плана лечения, и им проводилось лечение в соответствии с их пожеланиями.
Следствием отказа от предложенного плана лечения в шести наблюдениях явилась необходимость в повторном протезировании пациенток. В этих случаях пациенток предупреждали о хрупкости конструкций несъемных протезов (пластмассовыхи керамического безметаллового), но они употребляли достаточно грубую пищу, что привело к сколу керамики в одном наблюдении и перелому протеза в двух других. В двух других случаях пациентки отказались от депульпации опорного зуба, идущего под коронку. В силу этого у них развился острый пульпит, что потребовало снятия протеза и продолжительного эндодонтического лечения.
ПодгруппаГ. К ней отнесено 18 случаев, в которых неблагоприятные исходы (осложнения) оказания стоматологической помощи были связаны с неявками в назначенные сроки на прием к стоматологу (пропусками этапов лечения).
Так, у 4 пациентов с несъемными металлокерамическими мостовидными протезами, явившихся на прием вместо назначенного срока только через 2-3 месяца, отмечены сколы керамики, которые произошли вследствие расце-ментировки и нарушения фиксации протеза. Появилась микроподвижность протезов с нарушением окклюзионных контактов.
У двоих других пациентов с установленными полными съемными пластмассовыми протезами, также не явившихся для коррекции протезов на прием к врачу в назначенное время, на слизистой нижней челюсти по краю прилегания протеза образовались декубитальные язвы, что потребовало их длительного лечения и последующей корректировки протеза.
В шести других случаях пациентам проводилось стандартное лечение по поводу обострения хронического периодонтита. У всех — пропуск этапов лечения в пределах от 1 месяца и 10 дней до 7 месяцев. На приеме — явления острого периодонтита с гнойным отделяемым из зубных каналов, что потребовало срочного корректирующего лечения развившегося осложнения.
В шести оставшихся случаев, вошедших в третью подгруппу, пациентам проводилось ортодонтическое лечение в связи с сужением зубных рядов и скученного положения зубов (2), сужением верхней челюсти (2) и по поводу дистальной окклюзии (недоразвития) нижней челюсти (2).
Всеми пациентами пропущены этапы лечения (явки на прием через несколько месяцев от назначенного срока).
Вследствие пропусков лечения у первых двух пациентов выявлено, «перерасширение» ортодонтической пластинки, с формированием в зубных рядах диастемы и трем. Показано повторное ортодонтическое лечение.
Двумя другими пациентами был перекручен винт фиксированного на верхнюю челюсть расширяющего аппарата «PME» («Винт быстрого расширения»), в силу чего дуга верхней челюсти стала шире дуги нижней челюсти.
Два оставшихся пациента с установленным корректирующим нижнюю челюсть аппаратом Андрезено-Хойпе-ля «переносили» аппарат. Следствием этого у них сформировался прямой прикус.
Во всех этих наблюдениях пациентам потребовалось дополнительное корректирующее ортодонтичес-кое лечение.
Подгруппа Д. К рассматриваемой подгруппе отнесено 8 случаев, в которых несоответствующие эксплуатация и уход пациентов за результатами лечения (6) привели к повреждению конструкции протеза и необходимости повторного протезирования, а также повторного проведения ортодонтического лечения (2).
Шести пациентам установлен металлокерамический цельнолитой мостовидный несъемный протез. Но по причине того, что пациенты абсолютно не придавали значения соблюдению гигиены полости рта, неаккуратно обращались с протезами, подвергая их грубым механическим воздействиям, откусывая грубую пищу, произошла расце-ментировка протезов, образовались сколы на опорных коронках. Следствием этого явилось необходимость повторного протезирование.
Двум другим пациентам было проведено ортодонтичес-кое лечение по поводу сужения зубных рядов и скученного положения зубов. Лечение было успешным, но пациенты раньше времени перестали носить ретенционные пластинки, вследствие чего возник рецидив. Потребовалось повторное корректирующее ортодонтическое лечение.
Подгруппа Е. К подгруппе Е отнесено 4 наблюдения, в которых пациенты попытались самостоятельно осуществить техническую коррекцию протеза.
Двое пациентов, в связи субъективными ощущениями «неудобства» и «царапанья» в полости рта после установки бюгельных протезов, кусачками откусили часть кламмеров, в результате чего протезы перестали фиксироваться и держаться в полости рта.
У двух других пациентов со съемными пластмассовыми протезами при осмотре врачом (на очередном приеме) были выявлены механические дефекты протезов (со следами скусывания) в дистальном отделе по границе с верхней челюстью и со стороны слизистой оболочки.
Во всех четырех случаях пациентам потребовалось повторное протезирование.
Следующим этапом нашего исследования (для разработки критериев количественного анализа причинная связь факторов риска в наступлении осложнений стоматологического лечения) явилась попытка определения корреляционной связи между анализируемыми признаками, для чего был использован коэффициент линейной корреляции Пирсона (г).
Как свидетельствуют проведенные исследования, значительная корреляционная связь определяется между такими факторами как: 1) состояние гигиены полости рта и исход — г = 0,54; 2) факторы риска и последствия неблагоприятных исходов — г = 0,56. А между такими признаками как факторы риска и исход выявляется сильно выраженная связь (г = 0,71), что является подтверждением возможности количественного анализа причинной связи факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.
Количественный анализ причинной связи факторов риска с исходами был проведен на основе составления соответствующих уравнений множественной линейной регрессии вида:
у = т1*х1 + т2*х2 +... т*х+ Ь,
где зависимое значение у является функцией независимого значения х; значения т—коэффициенты, соответствующие каждой независимой переменной х; Ь — постоянная.
Для составления регрессионного уравнения зависимости значения «исхода стоматологического лечения» (у) на основе ранее проведенных исследований выделены признаки, значения которых могут быть приняты за независимые переменные (х). С учетом данных признаков проведенными вычислениями на основе метода «наименьших квадратов» определены значения коэффициентов m и b.
Принимая во внимание формализованные коды количественной оценки качественных признаков, исход стоматологического лечения (у) может быть обозначен тремя значениями: 1 — благоприятный исход; 2 — частично благоприятный исход и 3 — неблагоприятный исход. Тогда уравнение регрессии, позволяющее предсказать вариант исхода (в том числе неблагоприятного), будет иметь окончательный вид:
у=0,036587ххг 0,24626xx2 + 0,134149*х} - 0,00713*х4 -0,0547*х5 + 0,334941ххв + 0,257176хх? + 0,082444ххе -
0.22547..х9 + 0,79538
Подставив в формулу необходимые значения переменных (коды) и выполнив арифметические действия, получаем значение варианта исхода (у). Если значение (у) меньше или близко к 1, то наиболее вероятен благоприятный исход, если — близко к 2, то наиболее вероятен относительно благоприятный исход, и если значение (у) приближается к 3, то наиболее вероятным будет наступлением неблагоприятного исхода.
Пояснить применение данной формулы можно с помощью примера.
Пример 1 (наблюдение № 10). Женщина, 45 лет (х1 = 4).
Уборщица (х = 2). Обратилась за помощью с жалобами на отсутствие зубов верхней челюсти (х3= 1).Утратазубовне-сколько лет тому назад вследствие давнишнего нелеченно-го кариеса (х4 = 2). Сопутствующие заболевания отсутствуют (х5 = 0). При осмотре — состояние полости рта удовлетворительное (х6 = 1). Диагноз: Частичная вторичная аден-тия. Предложено лечение: металлокерамический цельнолитой мостовидный протез с депульпированием 23 и 25 (х7 = 3).
Литература:
1. Бондаренко H.H. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001.
2. Каукаль В.Г., Ушакова Е.В. Анализ врачебных дел в случаях оказания медицинской стоматологической помощи //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики / Под ред. В.П. Новоселова, Б.А. Саркисяна, В.Э. Янковского. — Новосибирск, 2002. — Вып. 7. — С. 25-27.
3. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. —М., 1998.
4. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. — М., 1993.
5. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О. Судебная медицина в схемах и рисунках: Учебное пособие для вузов. —М., 2004.
6. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей: Пер. с англ. — М., 1994
7. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Актуальность и оптимальная методика изучения проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи //Актуальные проблемы судебной медицины: Сборник научных трудов / Под ред. Ю.И. Пиголкина. — М., 2003. — С. 321-324.
8. Сопнев А.В., Шильт М.Я. Анализ «врачебных экспертиз» по материалам Владимирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы // Судебно-медицинская оценка качества оказания медицинской помощи: Материалы XVII Пленума Всероссийского общества судебных медиков (Владимир, 16-17 сентября 2003 г.). — М; Владимир, 2003. — С. 4-8.
9. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе / Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. — М, 2004.
Пациентка отказалась от депульпирования 23, с остальным лечением в целом согласна (х8 = 2). Фактор риска определен как «несогласие с планом лечения» (х9 = 3).
При подстановке в формулу необходимых значений переменных (х.), получаем значение у, равное 2,5, что свидетельствует о возможном развитии неблагоприятного исхода. В реальности — у пациентки после фиксации протеза на временный цемент развился острый пульпит 23, что потребовало снятие протеза и проведение длительного эндодонтического лечения.
Пример 2 (наблюдение №24). Женщина, 54 лет (х1 = 5). Пенсионерка (х2 = 5). Жалобы на боль в области причинного зуба, затрудненное пережевывание пищи (х3 = 1). Стоматологический анамнез длительный (х4 = 2). Перенесла онкологическую операцию, в целом соматический статус компенсирован (х5 = 2). При осмотре — состояние полости рта относительно удовлетворительное (х6 = 2). Диагноз: Острый кариес, ранее леченный, с дефектом пломбы. Предложен стандартный вариант лечения (х7= 1). Пациентка с планом лечения полностью согласны (х8= 1). Фактор риска определен как «0» (х9 = 0).
При подстановке в формулу необходимых значений переменных (х.), получаем значение у, равное 0,8, что свидетельствует о возможном благоприятном исходе стоматологического лечения. В реальности —пациента вылечена (полная санация полости рта). Всего обращений — 2. Продолжительность лечения — 10 дней.
Таким образом, как показывают представленные данные, факторы риска у пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, при их выявлении (установлении) вполне поддаются математическому описанию и на основе формализованного подхода могут быть количественно оценены.
Количественные показатели степени риска могут служить прогностическими критериями развития осложнений и должны учитываться при определении оценки роли (значения) факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.
