CC BY
129
7. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. В кн.: Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. (Сочи, 28-30 апр. 2003). М.: 2003; 5-25.
8. Аляев Ю.Г. Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
9. Аль-Шукри С.Х., Аммо Р.М., Ткачук В.Н. Повреждающее действие ударной волны при выполнении дистанционной ударно-волновой ли-тотрипсии у больных с нефролитиазом. Нефрология. 2013; 17(1): 78-83.
10. Zorkin S., Akopyan A., Shakhnovskiy D., Vorobyova L. Prognostic significance of stone radiodensiti in shock wave lithotripsy outcome in children. Abstracts from 6thEuropaediatrics. 2013, June 5-8; Glasgow; UK.
REFERENCES
1. Lopatkin N.A. Urology: National guide. [Urologiya. Natsionalnoe ruko-vodstvo]. 2009. (in Russian)
2. Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Beshliyev D.A., Solntseva T.V., Komarova V.A. Analysis of urological morbidity in the Russian Federation according to official statistics. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2010; (1): 4-11. (in Russian)
3. Pugachev A.G. Pediatric urology. [Detskaya urologiya]. GEOTAR-Me-dia; 2009. (in Russian)
4. Pulatov A.T. Urolithiasis in children. [Urolitiaz u detey]. Meditsina; 1990. (in Russian)
Original article
5. Alyayev Yu.G., Rapoport L.M., Rudenko V.I., Grigoryev N.A. Urolithiasis. Current issues of diagnosis and treatment. Vrachebnoye sosloviye. 2004; (4): 4-9. (in Russian)
6. Zorkin S.N., Akopyan A.V., Vorobyeva L.E., Zelikovich E.I., Shachnovs-kiy D.S., Mazo A.M., Tsigina E.N., Dvoryakovskaya G.M. Prediction of shock wave lithotripsy efficiency using modern CT imaging. Pediatriya. 2014; 93(2): 49-52. (in Russian).
7. Lopatkin N.A., Dzeranov N.K. Fifteen year experience of ESWL in treatment of urolithiasis. In: Proceedings of Plenum of the Board of the Russian Society of Urology (Sochi, 28—30 apr. 2003). [Materialy Plenuma Rossiyskogo obshchwstva urologov (Soci, 28—30 apr. 2003)]. Moscow, 2003. (in Russian)
8. Alyayev Yu.G. Urolithiasis. Current methods of diagnosis and treatment. [Mochekamennaya bolezn'. Sovremennye metody diagnostiki i lecheniya]. GEOTAR-Media; 2010. (in Russian)
9. Al-Shukri S.Kh., Ammo R.M., Tkachuk V.N. The damaging effect of a shock wave during shock wave lithotripsy in patients with nephrolithiasis. Nephrologiya. 2013; 17(1): 78-83.
10. Zorkin S., Akopyan A., Shakhnovskiy D., Vorobyova L. Prognostic significance of stone radiodensiti in shock wave lithotripsy outcome in children. Abstracts from 6thEuropaediatrics. 2013; June 5-8; Glasgow; UK.
Поступила 20 марта 2017 Принята в печать 22 мая 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.712-007.24-06-089 Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Митупов З.Б., Далакян Д.Н., Савельева М.С.
АНАЛИЗ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КОРРЕКЦИИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПО МОДИФИЦИРОВАННОЙ МЕТОДИКЕ НАССА
Кафедра детской хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва
В клинике торакальной хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова накоплен более чем 15-летний опыт применения модифицированной методики Насса. Однако на сегодняшний день остаются нерешенными вопросы оптимального возраста коррекции, коррекции деформации у пациентов с генетической патологией и пациентов с асимметричными видами деформации.
Цель исследования - изучить послеоперационные осложнения, выявить зависимость возникновения осложнений от возраста, типа деформации и наличия у пациента генетической патологии и тем самым определить степень риска оперативного вмешательства в той или иной группе пациентов.
Материал и методы. В период 2001-2017 гг. прооперировано 500 детей с воронкообразной деформацией грудной клетки (ВДГК). Пациенты были разделены на группы в зависимости от возраста, наличия генетической патологии и вида деформации. Дети до 12 лет составили 16,2% (n = 81), старше 12 лет - 83,8% (n = 419). Генетическая патология была диагностирована у 26,6%% (n = 133) пациентов, изолированная ВДГК наблюдалась у 73,4%% (n = 367) человек. Группа пациентов с симметричной деформацией (тип 1А и 1В по классификации Парка) составила 77,2°% (n = 386), с асимметричной формой деформации (типы 2А1, 2А2, 2А3 и 2В по классификации Парка) - 22,8%% (n = 114).
Выводы. 1. На частоту таких ранних неспецифических осложнений, как гемоторакс, пневмоторакс, кровотечения, не влияет ни возраст, ни наличие генетической патологии, ни вид деформации. 2. Такое осложнение, как смещение пластины, возникает в 4 раза чаще у пациентов с асимметричной деформацией и в 3 раза чаще у детей с генетической патологией. Дети с сочетанием асимметричной деформации и генетической патологии требуют особо тщательной фиксации пластины. 3. Необходимость разгибания пластины в связи с давлением на грудную клетку возникает у пациентов до 12 лет в 10 раз чаще. Оптимально проводить операцию после 12 лет. 4. Все пациенты, которым потребовалась переустановка пластины ввиду неполной коррекции деформации, имели сочетание тяжелой асимметричной деформации и генетической патологии. 75% из них пациенты в возрасте до 12 лет с синдромом Марфана. У таких пациентов следует решать вопрос об установке 2 пластин. Ключевые слова: воронкообразная деформация грудной клетки; операция Насса; послеоперационные осложнения.
Для цитирования: Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Митупов З.Б., Далакян Д.Н., Савельева М.С. Анализ периоперационных осложнений при коррекции ВДГК по модифицированной методике Насса. Детская хирургия. 2017; 21(5): 251-257. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-5-251-257
Для корреспонденции: Разумовский Александр Юрьевич, д-р мед. наук, член-корр. РАН, зав. каф. детской хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, 117997 г. Москва. E-mail: 1595105@mail.ru
RazumovskyA.Yu., AlkhasovA.B., Mitupov Z.B., Dalakyan D.N., Savel'eva M.S.
ANALYSIS OF PERIOPERATIVE COMPLICATIONS OF SUNKEN CHEST CORRECTION BY MODIFIED NUSS PROCEDURE
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow
Department of Thoracic Surgery, Filatov Children's Hospital No 13, has a more than 15 year experience with the use of the modified Nass procedure. However, the problem of optimal age for .sunken chest correction in patients with genetically determined pathology and asymmetric chest deformity remains to be resolved.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
DOI: http://dx. doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-251-257_
Оригинальные статьи
The aim of this study was to study postoperative complications and elucidate the dependence of their development on the patient's age, type of deformity and presence of genetic pathology in order to evaluate the risks associated with .surgical intervention. Material and methods. 500 children with sunken chest were given surgical treatment in 2001 - 2017. They were divided into groups as follows: patients below 12 years of age (16,2%, n = 81) and those above 12 years (83,8%, n = 419). Genetic pathology was documented in 26,6% (n = 133) and isolated chest deformity in 73,4%% (n = 367) patients. Those with symmetric deformity (types 1А and 1В, Park classification) accounted for 77,2% (n = 386) of the total, patients with asymmetric (types 2А1, 2А2, 2А3 and 2В) for 22,8%% (n = 114).
Conclusion. 1. Neither age, nor genetic pathology or the type of deformation influences the frequency of such early non-specific complications as hemothorax and hemorrhage. 2. Such complication as plate displacement occurs 4 and 3 times more frequently than in cases of symmetric deformity and genetic pathology respectively. Children with combination of these conditions require especially careful fixation of the plate. 3. The necessity of straightening the plate to relieve pressure on the thoracic cage arises 10 times more frequently in the patients below 12 years of age than in elder children. The optimal age for surgical intervention is above 12 years. 4. All patients who needed reimplantation of the plate due to inadequate correction of deformity presented with a combination of marked asymmetric deformation and genetic pathology. 75% of them were older than 12 years and hadMarfan syndrome. Implantation of two plates should be considered for such patients.
Keywords: sunken chest; Nass procedure; postoperative complications.
For citation: Razumovsky A.Yu., Alkhasov A.B., Mitupov Z.B., Dalakyan D.N., Savel'eva M.S. Analysis of perioperative complications of sunken chest correction by modified Nuss procedure. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(5): 251-257. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-251-257
For correspondence: Razumovsky Aleksandr Yur'evich, dr.med.sci., corr. member. RAS, head Dpt Pediatric Surgery, N.I.Pirogov Russian
National Research Medical University, 117997, Moscow , Russian Federation. E-mail: 1595105@mail/ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 02 May 2017
Accepted 22 May 2017
Введение
Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) -наиболее часто встречающийся порок развития передней грудной стенки, который впервые был описан в 1524 г. [1, 2]. Ведущим патофизиологическим механизмом на сегодняшний день признано избыточное разрастание реберных хрящей [3]. Классический метод хирургического лечения ВДГК состоял в стернохондропластике и предусматривал резекцию измененных хрящей [4-7]. Данная методика имела ряд недостатков, основными из которых являлись большая травматичность вмешательства и грубые послеоперационные рубцы. Предложенная Д. Нассом малоинвазивная методика, которая предусматривает проведение за грудиной металлической пластины через 2 небольших разреза под контролем торакоскопии, быстро приобрела мировое признание. Ее основными преимуществами являются малоинвазивность, малая травматичность и небольшое время операции, хороший косметический результат [8-10]. Чтобы свести к минимуму риск возникновения осложнений, о которых было сообщено автором, не потеряв при этом эффективности, в нашей клинике в оригинальную методику был внесен ряд изменений и разработана модифицированная методика Насса.
Имея более чем 15-летний опыт применения модифицированной методики Насса, можно утверждать, что она является не менее эффективной и безопасной, чем оригинальный метод. Однако мы также имеем ряд осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Основные из них гемоторакс, пневмоторакс, кровотечения. Также приходится сталкиваться со смещением пластины, необходимостью разгибания пластины в связи с ее давлением на грудную клетку и болевым синдромом. Имеются случаи, когда приходится переустанавливать пластину на другом уровне в связи с неполной коррекцией деформации.
На сегодняшний день в вопросе хирургической коррекции ВДГК методом Насса остается ряд нерешенных вопросов, основными из которых являются оптимальный возраст коррекции деформации, коррекция деформации у больных с генетической патологией, коррекция при тяжелых, асимметричных формах.
Чтобы разработать оптимальные клинические рекомендации по поводу возраста коррекции деформации, ведения больных с синдромальной патологией и больных с тяжелыми асимметричными формами, необходимо выяснить, имеются ли в этих группах больных статистически достоверные различия в течении послеоперационного периода и отдаленных результатах.
Цель исследования - изучить послеоперационные осложнения, выявить зависимость возникновения осложнений от возраста, типа деформации и наличия у пациента генетической патологии и тем самым определить степень риска оперативного вмешательства в той или иной группе пациентов.
Материал и методы
На кафедре детской хирургии (заведующий - чл.-кор. РАН, проф. А.Ю. Разумовский) Российского национального исследовательского медицинского университета, на базе Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова Москвы (гл. врач -д-р мед. наук А.И. Чубарова) коррекция ВДГК по модифицированной методике Насса применяется с 2001 г.
Основными отличиями модифицированной методики от оригинальной являются:
- применение торакоскопии только у пациентов, имеющих спаечный процесс в грудной полости: после перенесенной стерно-томии, оперированных по методике Равича и т. п. (в оригинальной методике торакоскопия используется всегда);
- проведение пластины слева направо (в оригинальной методике пластина проводится справа налево);
- применение пластины из никелида титана (в оригинальной методике используется медицинская сталь);
- Т-образная конструкция пластины, которая позволяет не использовать стабилизаторы (в оригинальной методике пластина фиксируется с двух сторон с помощью стабилизаторов). Пластина фиксируется к ребрам;
- профилактика гиперкоррекции в отдаленном периоде с помощью формирования специального «желобка» в месте, где пластина оказывает наибольшее давление на грудинореберный комплекс (ГРК);
- преимущественное использование одной пластины;
- продление сроков стабилизации ГРК за счет разгибания пластины при давлении на грудную клетку.
В период с 2001 по 2017 г. пластина установлена 500 пациентам, 289 пластин было удалено. Пациенты были разделены на группы в зависимости от возраста, наличия генетической патологии и вида деформации. Критерии разделения больных по возрасту: возраст наступления пубертатного периода (12 лет), возраст начала периода второго физиологического вытяжения. Дети до 12 лет составили 16,2% (п = 81), старше 12 лет - 83,8% (п = 419).
Пациентов также разделили в зависимости от наличия у них генетической патологии, которая диагностировалась на этапе предоперационного обследования. Генетическая патология наблюдалась у 26,6% (п = 133) пациентов, изолированная ВДГК - у 73,4% (п = 367). На рис. 1 показана доля основных генетический синдромов, которые встретились у пациентов с ВДГК, от общего числа детей с генетической патологией.
%
||| Марфаноподобный синдром
Синдром дисплазии соединительной ткани [Щ] Синдром Марфана
ЦЦ Прочие синдромы (синдром Поланда, Клайнфельтера, ломкой Х-хромосомы, синдром Пруно-Бейли)
Рис. 1. Генетические синдромы у детей с ВДГК (все пациенты с генетической патологией).
Для разделения пациентов в зависимости от вида деформации использовали анатомическую классификацию ВДГК, предложенную Парком (2008). Согласно данной классификации, все пациенты были разделены на 2 группы:
- пациенты с симметричной деформацией (типы 1А и 1В по классификации Парка), доля таких пациентов составила 77,2% (п = 386);
- пациенты с асимметричной формой деформации (типы 2А1, 2А2, 2А3 и 2В по классификации Парка), на долю таких пациентов приходилось 22,8% (п = 114).
Инструментальное обеспечение
В нашей клинике разработана и запатентована Т-образная пластина, которая используется при проведении данной операции (патент РФ № 2361536А61В17/58). На рис. 2 изображен общий вид пластины, где 1 - продольная составляющая пластины толщиной от 2,4 до 2,6 мм и шириной 15 мм; 2 - Т-образный конец. Длина продольной составляющей пластины в зависимости от анатомических особенностей пациента (возраст, размер грудной клетки, вид воронкообразной деформации грудины) колеблется от 260 до 320 мм. Т-образный конец обеспечивает надежную фиксацию пластины к ребрам.
С 2013 г. в нашей клинике применяется модифицированная Т-образная пластина с «желобком» в месте наибольшего давления на ГРК с целью профилактики гиперкоррекции в отдаленном периоде (рис. 3). На рис. 4 показан инструмент для моделирования пластины.
Рис. 3. Т-образная пластина с «желобком».
Рис. 4. Инструмент для моделирования пластины.
В качестве альтернативы торакоскопическому контролю для обеспечения безопасного проведения пластины в нашей клинике применяется изогнутый инструмент-проводник с закругленным концом (рис. 5). Инструмент проводится слева направо, таким образом, оттесняя тупым концом сердце и предохраняя его от повреждения.
Результаты
За время применения модифицированной методики операции Насса осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 10,6% пациентов, у 89,4% осложнения отсутствовали.
Необходимо отдельно остановиться на случаях, которые потребовали применения торакоскопии:
- у девочки 5 лет с марфаноподобным синдромом после протезирования митрального клапана;
- у мальчика 10 лет с рецидивом ВДГК после операции Ра-вича;
- у мальчика 12 лет с рецидивом ВДГК после операции Палтиа;
- у мальчика 12 лет с тяжелой асимметричной деформацией после хирургической коррекции дефекта межпредсердной перегородки.
У мальчика 12 лет с рецидивом ВДГК после операции Рави-ча торакоскопию не применяли, вместо этого был выполнен дополнительный разрез над мечевидным отростком, с помощью которого проводили тракцию грудины. Сращения были разделены. Ребенку оставлен страховочный дренаж за грудиной.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 7,4% пациентов, основными из них были гемоторакс, потребовавший плевральной пункции; пневмоторакс, потребовавший плевральной пункции; смещение пластины; кровотечения; реакции на пластину, потребовавшие ее удаления. В табл. 1 представлены осложнения раннего послеоперационного периода.
Осложнения в позднем послеоперационном периоде, требовавшие хирургической коррекции, возникли у 3,2% пациентов, основными поздними осложнениями были болевой синдром вследствие сдавления пластиной грудной клетки, который потребовал разгибания пластины хирургическим путем; необходимость переустановки пластины на другом уровне вследствие неполной коррекции деформации. В табл. 2 приведены осложнения в позднем послеоперационном периоде.
Рис. 5. Инструмент-проводник.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
РО!: ИйрУйж. . огя/10.18821/1560-9510-2017-21-5-251-257
Оригинальные статьи
Ранние послеоперационные осложнения
Таблица 1
Осложнения
Количество осложнений
абс.
%
Гемоторакс, 17
требовавший плевральной пункции
Пневмоторакс, 12
требовавший плевральной пункции
Смещение пластины 4
Кровотечения 2
Реакции на пластину, 2
потребовавшие ее удаления
3,4
2,4
0,8 0,4 0,4
Всего.
37
7,4
В табл. 3 представлена оценка различий в частоте встречаемости ранних послеоперационных осложнений между возрастными группами с использованием критерия хи-квадрат.
Результаты оценки показали, что статистически значимые различия наблюдались по такому осложнению, как реакция на пластину. У 2,5% детей в возрасте до 12 лет отмечена реакция на пластину, у детей старше 12 лет такие осложнения отсутствовали (р = 0,0013).
По остальным осложнениям статистически значимых различий между возрастными группами не выявлено. Пациенты до 12 и старше 12 лет подвержены одинаковому риску возникновения таких осложнений, как гемоторакс, пневмоторакс, кровотечение, смещение пластины.
В табл. 4 приведена оценка различий в частоте встречаемости поздних осложнений между возрастными группами с использованием критерия х2.
Как показали результаты оценки, статистически значимые различия наблюдались по всем видам поздних осложнений. Болевой синдром, который требовал разгибания пластины, отмечен у 11 из 81 пациента до 12 лет, у пациентов старше 12 лет -лишь в 1 случае из 419 наблюдений (р < 0,0001). Переустановка пластины в связи с неполной коррекцией потребовалась у 3 из 81 пациента до 12 лет, у пациентов старше 12 лет лишь в 1 случае из 419 (р = 0,0014).
Таким образом, статистический анализ показал, что риску развития осложнений в позднем послеоперационном периоде подвержены дети до 12 лет. У детей старше 12 лет данный вид осложнений встречается в единичных случаях.
В табл. 5 дана оценка различий в частоте встречаемости ранних послеоперационных осложнений у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия генетической патологии с использованием критерия хи-квадрат.
В результате оценки установлено, что статистически значимые различия наблюдались по такому виду осложнений, как смещение пластины. У детей с генетической патологией данный вид осложнений встречается в 3 раза чаще.
В табл. 6 представлены данные оценки различий в частоте возникновения поздних осложнений в зависимости от наличия генетической патологии с использованием критерия х2.
Таблица 2
Поздние послеоперационные осложнения
Осложнение
Количество осложнений
абс.
%
Болевой синдром, который требовал 12
разгибания пластины
Переустановка пластины 4
в связи с неполной коррекцией
2,4 0,8
Таблица 3
Спектр интра- и ранних послеоперационных осложнений в различных возрастных группах
Возрастная группа
Осложнения до 12 лет (п= 81) старше 12 лет (п= 419) всего (п=500) х2 Р
Гемоторакс 5 (6,2) 12 (2,9) 17 (3,4) 2,263 0,1325
Пневмоторакс 4 (4,9) 8(1,9) 12 (2,4) 2,659 0,1030
Смещение пластины 0 (0) 4 (1) 4 (0,8) 0,780 0,3773
Кровотечения 1 (1,2) 1 (0,2) 2 (0,4) 1,690 0,1936
Реакции на пластину 2 (2,5) 0 (0) 2 (0,4) 10,387 0,0013
Все осложнения... 12 (14,8) 25 (6,0) 37
Примечание. Здесь и в табл. 4-8: в скобках - процент.
Оценка показала, что статистически значимые различия зафиксированы по такому виду осложнений, как переустановка пластины в связи с неполной коррекцией. Данное осложнение среди детей с генетической патологией наблюдалось у 4 из 133 пациентов, у детей без генетической патологии оно отсутствовало (р = 0,0009).
Таким образом, наличие у пациента генетической патологии является фактором, повышающим вероятность необходимости переустановки пластины для достижения полной коррекции деформации.
В табл. 7 проведена оценка различий в частоте встречаемости ранних осложнений в зависимости от вида деформации с использованием критерия хи-квадрат.
Результаты оценки показали, что статистически значимые различия наблюдались по смещению пластины. У 3,5% пациентов с асимметричной деформацией выявлено смещение пластины, у пациентов с симметричной деформацией это осложнение отсутствовало (р = 0,0002).
Сделан вывод, что риску смещения пластины подвержены дети с асимметричным видом деформации.
В табл. 8 представлена оценка зависимости возникновения поздних осложнений от вида деформации с использованием критерия хи-квадрат.
Согласно результатам оценки, статистически значимые различия наблюдались по такому осложнению, как переустановка пластины в связи с неполной коррекцией. Данное осложнение среди детей с асимметричной деформацией зафиксировано у 4 из 114 пациентов, у детей с симметричной деформацией оно отсутствовало (р = 0,0002).
Таким образом, вероятность необходимости переустановки пластины отмечена у пациентов с асимметричной деформацией. Как показывают наши наблюдения, данное осложнение возникло только у детей с тяжелой асимметричной деформацией, все они имели генетическую патологию.
Таблица 4
Поздние осложнения в различных возрастных группах
Осложнение Возрастная группа х2 Р
до 12 лет (п= 81) старше 12 лет (п= 419) всего (п=500)
Болевой синдром, 11 (13,6) 1 (0.2) 12 (2,4) 51,58 < 0,0001
который требовал
разгибания пластины
Переустановка 3 (3,7) 1 (0,2) 4 (0,8) 10,269 0,0014
пластины
в связи с неполной
коррекцией
Всего.
16
3,2
Все осложнения... 14 (17,3) 2 (0,4) 16 (3,2)
Таблица 5
Частота встречаемости ранних послеоперационных осложнений в зависимости от наличия у пациента генетической патологии
Генетическая патология
Осложнение без патологии (n= 367) с патологией (n= 133) всего (n=500) X2 Р
Гемоторакс 10 (2,7) 7 (5,3) 17 (3,4) 1,915 0,1664
Пневмоторакс 7(1,9) 5 (3,8) 12 (2,4) 1,430 0,2318
Смещение пластины 2 (0,5) 2 (1,5) 4(0,8) 0,005 0,0014
Кровотечения 1 (0,3) 1 (0,8) 2 (0,4) 0,563 0,4530
Реакции на пластину 2 (0,5) 0 (0) 2 (0,4) 0,728 0,3936
Все осложнения... 23 (6,3) 14 (10,5) 37 (7,4)
Обсуждение
Вопрос об оптимальном возрасте коррекции
По данным литературы, самому молодому пациенту, которому была выполнена операция Насса, было всего 1,5 года [11], а самому старшему - 51 год [12]. Д. Насс считает, что идеальный возраст для операции составляет 6-12 лет. Это связано с тем, что в этом возрасте деформация поражает только реберный хрящ, не затрагивая ребро, и после операции грудная клетка может развиваться нормально. Кроме того, у ребенка не успевает сформироваться комплекс по поводу его внешнего вида. В более младшем возрасте пациенты не могут до конца управлять такой функцией, как кашель, поэтому в послеоперационном периоде у них возрастает риск возникновения инфекций респираторной системы. Поэтому операция обычно проводится детям старше 6 лет.
Хирурги в странах Западной Европы считают оптимальным возрастом 12-16 лет. У лиц женского пола для наиболее удачного расположения разрезов следует учитывать достаточность развития молочных желез, что предполагает проведение операции в более старшем возрасте, чем у мальчиков [13-15].
Ряд авторов предпочитают выполнять хирургическое лечение в возрасте до 10 лет. При этом достигается оптимальная коррекция, а риск возникновения хирургических осложнений минимален [16-19].
По опыту Южно-Корейского института кардиоторакальной хирургии оптимальным сроком для коррекции деформации грудной клетки по методике Насса был определен возраст от 3 до 5 лет, так как благодаря коррекции в эти сроки можно избежать формирования асимметричной деформации грудной клетки, полностью реализовать массо-ростовой потенциал пациента и снизить частоту осложнений [19]. При этом у пациента не успеет сформироваться психологический дискомфорт по поводу своего внешнего вида.
Таблица 6
Поздние осложнения в зависимости от наличия у пациентов генетической патологии
Генетическая патология
Осложнения без патологии (n= 367) с патологией (n= 133) всего X2 Р
(n=500)
Болевой синдром, который требовал разгибания пластины 9 (2,5) 3 (2,3) 12 (2,4) 0,016 0,8990
Переустановка 0 (0) 4 (3) 4 (0,8) 11,127 0,0009
пластины в связи
с неполной коррекцией
Все осложнения... 9 (2,5) 7 (5,3) 16 (3,2)
Таблица 7
Ранние осложнения в зависимости от вида деформации
Вид деформации
Осложнения симметричная, (n= 386) асимметричная (n= 114) всего (n=500) X2 Р
Гемоторакс 11 (2,8) 6(5,3) 17 (3,4) 1,561 0,2116
Пневмоторакс 8 (2,1) 4 (3,5) 12 (2,4) 0,775 0,3787
Смещение 0 (0) 4 (3,5) 4 (0,8) 13,653 0,0002
пластины
Кровотечения 1 (0,3) 1 (0,9) 2 (0,4) 0,844 0,3582
Реакции 2 (0,5) 0 (0) 2 (0,4) 0,593 0,4412
на пластину
Все осложнения... 22 (5,7) 15 (13,2) 37 (7,4)
Относительно пациентов, достигших полового созревания, можно сказать, что риск возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде у них на порядок выше. Кроме того, по данным исследований, у пациентов старше 18 лет ввиду большой ригидности грудной клетки и часто встречающихся тяжелых асимметричных форм деформации чаще требуется установка двух пластин и более для эффективной коррекции деформации [20, 21].
С возрастом изменяется не только частота осложнений, но и их спектр. Такое распространенное осложнение, как пневмоторакс, чаще встречается в возрастной группе 15-20 лет. Частота смещений пластины выше среди пациентов старше 14 лет [22-24].
В нашем исследовании установлено, что частота таких осложнений, как гемоторакс, пневмоторакс, кровотечения и смещения пластины, от возраста не зависят. Риск их возникновения одинаков во всех возрастных группах. Такие же осложнения, как необходимость разгибания пластины в связи с давлением на грудную клетку, у детей до 12 лет возникает в 10 раз чаще. Необходимость переустановки пластины на другом уровне вследствие неполной коррекции деформации у детей до 12 лет возникает в 3 раза чаще.
Вопрос о коррекции ВДГК у пациентов с генетической патологией
К настоящему времени проведено мало исследований, касающихся хирургического лечения ВДГК у пациентов, которые имеют сопутствующую генетическую патологию. Наиболее распространенными генетическими заболеваниями, ассоциированными с ВДГК, являются синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, синдром Поланда, MASS-синдром (пролапс митрального клапана, не прогрессирующее расширение аорты, скелетные и кожные аномалии). При сочетании ВДГК с генетической аномалией всегда наблюдаются изменения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которые
Таблица 8
Поздние осложнения в зависимости от вида деформации
Вид деформации
Осложнения симметричная (n= 386) асимметричная (n= 114) всего (n=500) X2 Р
Болевой синдром, который требовал разгибания пластины 8(2,1) 4 (3,5) 12 (2,4) 0,775 0,3787
Переустановка 0 (0) 4 (3,5) 4 (0,8) 13,653 0,0002
пластины
в связи с неполной
коррекцией
Все осложнения... 8 (2,1) 8 (7) 16 (3,2)
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
DOI: http://dx. doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-251-257_
Оригинальные статьи
могут быть как следствием деформации, так и проявлением генетического синдрома [25]. Доказано, что пациенты данной группы имеют специфические биохимические и гистологические изменения в структуре костной и хрящевой ткани [26-28]. Все эти факторы могут влиять как на ближайшие, так и на отдаленные результаты хирургической коррекции ВДГК.
В ряде исследований были рассмотрены ближайшие результаты хирургического лечения данной категории пациентов. При анализе группы из 7 детей с марфаноподобным синдромом и 38 детей с изолированной формой ВДГК было установлено, что у детей с генетической патологией приходилось использовать дополнительный стабилизатор для надежного крепления пластины [29]. Это было подтверждено при сравнении 28 детей с генетической патологией и 30 детей с изолированной формой ВДГК [30, 31]. Данные результаты позволили сделать вывод, что у детей с генетической патологией необходимо, насколько это возможно, отложить хирургическую коррекцию ВДГК. У пациентов данной категории следует дождаться наиболее полной зрелости костей. Также при хирургической коррекции рекомендуется использовать дополнительные стабилизаторы для удержания грудной стенки в правильном положении [32, 33].
В других исследованиях авторы анализировали частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от наличия генетической патологии. Между двумя группами не было обнаружено статистически достоверного различия ни во времени операции, ни в количестве установленных пластин, ни в среднем объеме кровопотери. Данные о послеоперационных осложнениях также были идентичны в двух группах [34-37].
Отдельного внимания заслуживают пациенты с синдромом Марфана. В отличие от пациентов с изолированной ВДГК пациенты с синдромом Марфана, помимо косметических жалоб, имели жалобы респираторного или кардиального характера [38]. У 55-70% таких пациентов диагностировался гемодина-мически значимый пролапс митрального клапана (ПМК) [39]. Показатели спирометрии у этой категории пациентов были на 10-20% ниже среднего уровня [38].
Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что частота таких осложнений, как гемоторакс, пневмоторакс, кровотечения, от наличия или отсутствия у пациента генетической патологии не зависит. Частота смещения пластины в 3 раза выше среди детей с генетической патологией. Детям с генетической патологией в 4 раза чаще приходится переустанавливать пластину в связи с неполной коррекцией в отдаленном периоде, большинство таких пациентов имеют синдром Марфана.
Проблема коррекции ВДГК у пациентов с тяжелыми асимметричными формами
Малоинвазивная методика Насса активно применяется более 15 лет во всем мире [40-42]. За это время было усвоено много важных уроков. Методика подвергалась критике из-за возникновения серьезных осложнений. Такая картина складывалась потому, что не было четкого представления о морфологических вариантах ВДГК. Не существовало анатомической классификации, которая соотносилась бы с хирургической тактикой [43]. После того как Парк разработал анатомическую классификацию типов ВДГК, были установлены принципы оперативного вмешательства для каждого из этих типов [44, 45].
ВДГК имеет разнообразные морфологические формы. Примерно в 45% случаев у пациентов наблюдается асимметричная форма деформации, которая может включать различные типы [46-48].
Наиболее тяжелой из всех асимметричных форм деформации является деформация по типу GC (Grand Canyon). Она характеризуется длинным, подобным каналу, западением, расположенным вдоль всего правого края грудины. В данном случае основным деформированным компонентом являются реберные хрящи, а не грудина. Неправильно сформированные реберные хрящи приводят к ротации грудины. Реберные хрящи, наклоненные в противоположных направлениях на обеих парастернальных участках, образуют воронко-килевидный комплекс. Эта важнейшая особенность отличает асимметричный тип от типичной симметричной ВДГК, когда деформирована прежде всего грудина.
GC как наиболее тяжелый тип асимметричной деформации часто сочетается с генетическими аномалиями различного рода. Хирургическая коррекция такого вида деформации крайне сложна. Степень асимметрии, как правило, слишком велика, что не позволяет применить классическую операцию Насса. В первые годы применения методики Насса у пациентов с таким типом деформации очень часто приходилось сталкиваться с такими осложнениями, как смещение пластины, пневмоторакс, гемоторакс. 75% всех смещений пластин обнаружено в этой группе пациентов [49].
С накоплением опыта определились особенности ведения пациентов с тяжелыми асимметричными формами деформации. Чем больше степень асимметрии, тем тщательнее следует моделировать пластину. При этом необходимо учитывать как глубину западения, так и степень эксцентричности деформации. Другая важная особенность у таких пациентов - деформация верхней трети грудной клетки и сопутствующая гипоплазия молочной железы у лиц женского пола, у которых, как свидетельствует статистика, данный вид деформации встречается чаще. Этот факт порождает сопутствующую деформации косметическую проблему, которая может потребовать дополнительных вмешательств с использованием имплантатов [50-52].
В нашем исследовании, анализируя зависимость появления осложнений от типа деформации, можно сделать вывод, что у детей с асимметричным видом деформации в 4 раза чаще возникает смещение пластины и в 3 раза чаще - необходимость переустановки пластины в связи с неполной коррекцией деформации. Все пациенты, которым потребовалась переустановка пластины, имели тяжелую асимметричную деформацию и генетическую патологию. У большинства из них наблюдался синдром Марфана.
Заключение
Таким образом, анализируя послеоперационные осложнения в различных группах пациентов, можно сделать следующие выводы:
- на частоту возникновения таких ранних неспецифических осложнений, как гемоторакс, пневмоторакс, кровотечения, не влияет ни возраст, ни наличие генетической патологии, ни вид деформации;
- такое осложнение, как смещение пластины, возникает в 4 раза чаще у пациентов с асимметричной деформацией и в 3 раза чаще у детей с генетической патологией. Детям с сочетанием асимметричной деформации и генетической патологии требуется особо тщательная фиксация пластины;
- необходимость разгибания пластины в связи с давлением на грудную клетку возникает у пациентов до 12 лет в 10 раз чаще;
- все пациенты, которым потребовалась переустановка пластины ввиду неполной коррекции деформации, имели сочетание тяжелой асимметричной деформации и генетической патологии. 75% из них пациенты в возрасте до 12 лет с синдромом Марфана.
Отдельно следует сказать, что все осложнения, которые встречались в нашей клинике, не несли угрозы жизни пациенту и купированы стандартными хирургическими методами.
Формулируя рекомендации на основании полученных данных, можно отметить, что наиболее оптимальным с точки зрения риска возникновения осложнений является возраст коррекции после 12 лет. Детям с сочетанием асимметричной деформации и генетической патологии требуются более тщательная фиксация пластины и решение вопроса о возможности постановки более одной пластины. Для более полного исследования необходимо получение данных об отдаленных результатах, которых в литературе крайне мало.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3-48, 51, 52 см. в REFERENCES)
1. Рудаков С.С. Изолированные и синдромальные дефекты развития
грудной клетки и их лечение. Дисс. 1988.
2. Урмонас. В.К. Этиология и патогенез воронкообразной деформации
грудной клетки. Педиатрия. 1982; (7): 63-6.
49. Павлов А.А.: Хирургическая коррекция воронуообразной деформации грудной клетки методом Насса. Дисс. 2005.
50. Крупко А.В., Богосьян А.Б. Применение операции Насса при различных типах деформации грудной клетки. Фундаментальные исследования. 2014; 10(2): 298-03.
REFERENCES
1. Rudakov S.S. Isolated and syndromic defects of the development of the chest and their treatment. Diss. 1988. (in Russian)
2. Urmonas V.C. Etiology and pathogenesis of the pectus excavatum. Pedi-atriya. 1982; (7): 63-6.
3. Pectus excavatum: evaluation of Nuss technique by objective methods. Interactive Cardiovasc Thorac Surg. 2008; 7: 1084-8.
4. Felts E., Jouve J.L., Blondel B., Launay F., Lacroix F., Bollini G. Child pectus excavatum: correction by minimally invasive surgery. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2009; 95: 190-5.
5. Fonkalsrud E.W. 912 open pectus excavatum repairs: changing trends, lessons learned: one surgeon's experience. World. J. Surg. 2009; 33: 180-90.
6. Baronofski I.D. Technique for the correction of pectus excavatum. Surgery. 1957; 42: 884-90.
7. Ravitch M.M. The operative treatment of pectus excavatum. Ann. Surg. 1949; 129: 428-44.
8. Nuss D., Kelly Jr. R.E., Croitor D.P.u, Katz M.E. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J. Pediatr. Surg. 1998; 33: 545-52.
9. Nuss D. Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum. Semin. Pediatr. Surg. 2008; 17: 209-17.
10. Wurtz, Rousse N., Benhamed L., Conti M., Hysi I., Pinçon C. et al. Simplified open repair for anterior chest wall deformities. Analysis of results in 205 patients. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2012; 98: 319-26.
11. Park H.J., Lee S.Y., Lee C.S. et al. The Nuss procedure for pectus exca-vatum: evolution of techniques and early results on 322 patients. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77: 289-95.
12. Croitoru D.P., Kelly Jr R.E., Goretsky M.J., Lawson M.L., Swoveland B., Nuss D. Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients. J. Pediatr. Surg. 2002; 37: 437-45.
13. Fonkalsrud E.W. Current management of pectus excavatum. World. J. Surg. 2003; 27: 502-8.
14. Kelly R.E., Goretsky M.J., Obermeyer R. et al. Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients. Ann. Surg. 2010; 252: 1072-81.
15. Shu Q., Shi Z., Xu W.Z. et al. Experience in minimally invasive Nuss operation for 406 children with pectus excavatum. World. J. Pediatr. 2011; 7: 257-61.
16. Kim D.H., Hwang J.J., Lee M.K., Lee D.Y., Paik H.C. Analysis of the Nuss procedure for pectus excavatum in different age groups. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80: 1073-7.
17. Mao Y.Z., Tang S.T., Wang Y., Tong Q.S., Ruan Q.L. Nuss operation for pectus excavatum: a single-institution experience. World. J. Pediatr. 2009; 5: 292-5.
18. Ohno K., Morotomi Y., Ueda M. et al. Comparison of the Nuss procedure for pectus excavatum by age and uncommon complications. City Med. J. 2003; 49: 71-6.
19. Park H.J., Sung S.W., Park J.K., Kim J.J., Jeon H.W., Wang Y.P. How early can we repair pectus excavatum: the earlier the better? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 42: 667-72.
20. Coln D., Gunning T., Ramsay M., Swygert T., Vera R. Early experience with the Nuss minimally invasive correction of pectus excavatum in adults. World J. Surg. 2002; 26: 1217-21.
21. Pilegaard H.K. Extending the use of Nuss procedure in patients older than 30 years. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40: 334-7.
22. Castellani C., Schalamon J., Saxena A.K., Hoellwarth M.E. Early € complications of the Nuss procedure for pectus excavatum: a prospective study. Pediatr. Surg. Int. 2008; 24: 659-66
23. De Matos A.C., Bernardo J.E., Fernandes L.E., Antunes M.J. Surgery of chest wall deformities. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997; 12: 345-50.
24. Park H.J., Lee S.Y., Lee C.S. Complications associated with the Nuss procedure: analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications. J. Pediatr. Surg. 2004; 39: 391-5.
25. Croitoru D.P., Kelly R.E., Goretsky M.J. et al. The minimally invasive Nuss technique for recurrent or failed pectus excavatum repair in 50 patients. J. Pediatr. Surg. 2005; 40(1): 181-7
26. Creswick H.A., Stacey M.W., Kelly R.E., Jr. et al. Family study of the inheritance of pectus excavatum. J. Pediatr. Surg. 2006; 41: 1699-703
27. Fokin A.A., Steuerwald N.M., Ahrens W.A., Allen K.E. Anatomical, histologic, and genetic characteristics of congenital chest wall deformities. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 21: 44—57.
28. Rupprecht H., Hummer H.P., Stoss H., Waldherr T. Pathogenesis of chest wall abnormalities-electron microscopy studies and trace element analysis of rib cartilage. Z. Kinderchir. 1987; 42: 228-9.
29. Golladay E.S., Char F. Mollitt D.L. Children with Marfan's syndrome and pectus excavatum. South Med. J. 1985; 78: 1319-23.
30. Redlinger R.E., Jr., Rushing G.D., Moskowitz A.D. et al. Minimally invasive repair of pectus excavatum in patients with Marfan syndrome and marfanoid features. J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 193-9.
31. Scherer L.R., Arn P.H., Dressel D.A. et al. Surgical management of children and young adults with Marfan syndrome and pectus excavatum. J. Pediatr. Surg. 1988; 23: 1169-72.
32. Arn P.H., Scherer L.R., Haller J.A., Jr., Pyeritz R.E. Outcome of pectus excavatum in patients with Marfan syndrome and in the general population. J. Pediatr. 1989; 115: 954-8.
33. Pilegaard H.K. Extending the use Park H.J., Sung S.W., Park J.K.; «How early can we repair pectus excavatum: the earlier the better?»; Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 42(4): 667-72.
34. Croitoru D.P., Kelly R.E., Goretsky M.J. et al. Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients. J. Pediatr. Surg. 2002; 37: 437-45.
35. Nuss D., Kuhn A., Obermeyer R. Our approach to MIS repair of the pectus excavatum. Contemp. Surg. 2007; 63(9): 444-53.
36. Olbrecht V.A., Nabaweesi R., Arnold M.A. et al. Pectus bar repair of pectus excavatum in patients with connective tissue disease. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 1812-6.
37. Prockop Darwin J., Czarny-Ratajczak Malwina, «Chapter 357. Heritable disorders of connective tissue» (Chapter). Fauci A.S., Braunwald E., Kasper D.L., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J.L., Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition: McGraw Hill Medical. 2008; 2461-69.
38. Croitoru D.P., Kelly R.E., Goretsky M.J. et al. The minimally invasive Nuss technique for recurrent or failed pectus excavatum repair in 50 patients. J. Pediatr. Surg. 2005; 40(1): 181-7.
39. De Paepe A.D., Devereux R.B., Dietz H.C. et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Amer. J. Med. Genet. 1996; 62(4): 417-26.
40. Nuss D. Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum. Semin. Pediatr. Surg. 2008; 17: 209-17.
41. De Ugarte D.A., Choi E., Fonkalsrud E.W. Repair of recurrent pectus deformities. Am. Surg. 2002; 68: 1075-9.
42. Nuss D., Kelly R.E. Jr., Croitoru D.P., Katz M.E. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J. Pediatr. Surg. 1998; 33: 545-52.
43. Uemura S., Nakagawa Y., Yoshida A., Choda Y. Experience in 100 cases with the Nuss procedure using a technique for stabilization of the pectus bar. Pediatr. Surg. Int. 2003; 19: 186-9.
44. Kelly R.E. Pectus excavatum: historical background, clinical picture, preoperative evaluation and criteria for operation. Semin. Pediatr. Surg. 2008; 17(3): 181-93.
45. Park H.J. Technical innovations in minimally invasive approach for pec-tus excavatum: a paradigm shift through 630 patients. Innovations. 2007; 2: 25-8.
46. Cartoski M.J., Nuss D., Goretsky M.J., Proud V.K., Croitoru D.P., Gustin T., Mitchell K., Vasser E., Kelly Jr. R.E. Classification of the dysmor-phology of pectus excavatum. J. Pediatr. Surg. 2006; 41: 1573-81.
47. Keszler P., Szabo G.J. Protrusion and mixed deformities. J. Cardiovasc. Surg. 1999; 40: 439-43.
48. Nakahara K., Ohno K., Miyoshi S., Maeda H., Monden Y., Kawashima Y. An evaluation of operative outcome in patients with funnel chest diagnosed by means of computed tomogram. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987; 93: 577-82.
49. Pavlov A.A. Surgical repair of pectus excavatum by the Nuss procedure. Diss., 2005; 29-37. (in Russian)
50. Krupko A.V., Bogosyan A.B. Application of Nuss procedure for various types of chest deformation. Fundamentalnye issledovaniya. 2014; 10(2): 298-303. (in Russian)
51. Frantz F.W. Indications and guidelines for pectus excavatum repair. Curr. Opin. Pediatr. 2011; 23: 486-91.
52. Hyung Joo Park, In Sung Lee, Kwang Taik Kim. Extreme eccentric canal type pectus excavatum: morphological study and repair techniques. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 34(1): 150-4.
Поступила 02 мая 2017 Принята в печать 22 мая 2017
