CC BY
106
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616-06:616.12-008
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ НЕМАССИВНОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ПАЦИЕНТКИ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ
О.В. Пермякова1, Л.И. Тюкалова2, С.В. Попов1
1ФБГУ "НИИ кардиологии" СО РАМН, Томск 2ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Томск
E-mail:Permiakova@sibmail.com
THE ANALYSIS OF A CLINICAL CASE OF RECURRENT NON-MASSIVE PULMONARY ARTERY THROMBOEMBOLISM AND INFECTIOUS ENDOCARDITIS IN A FEMALE PATIENT WITH IMPLANTED CARDIAC PACEMAKER
O.V. Permyakova1, L.I. Tyukalova2, S.V. Popov1
federal State Budgetary Institution "Research Institute for Cardiology" of Siberian Branch under the Russian Academy
of Medical Sciences, Tomsk 2Siberian State Medical University, Tomsk
Изучены и проанализированы клинические феномены, развившиеся после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). В качестве иллюстрации приведена история болезни пациентки, у которой после имплантирования ЭКС развились тяжелейшие осложнения в виде немассивной рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), вторичного антифосфолипидного синдрома и вторичного инфекционного эндокардита с тяжелой формой сердечной недостаточности. В этой связи пациентам с ЭКС для предупреждения развития перечисленных возможных осложнений показан пожизненный прием антитромботических препаратов и регулярное врачебное наблюдение.
Ключевые слова: электрокардиостимуляция, осложнения при постоянной элекгрокардиостимуляции, тромбоэмболия легочной артерии, инфекционный эндокардит, варфарин, актифосфолипидный синдром.
The clinical phenomena developed after cardiac pacemaker implantation (CPI) were studied and analyzed. As an illustration, the case history of a female patient who developed severe complications including the recurrent non-massive pulmonary artery thromboembolism, secondary antiphospholipid syndrome, and secondary infectious endocarditis with severe cardiac failure were discussed. In this regard, the lifelong administration of antithrombotic therapy and continuing follow-up medical care in CPI patients should be indicated for prevention of the above mentioned complications.
Key words: cardiac pacemaker, complications of permanent cardiac pacing, pulmonary artery thromboembolism, infectious endocarditis, warfarin, antiphospholipid syndrome.
Пациентка М. впервые обратилась в кардиодиспансер ФБГУ “НИИ кардиологии” СО РАМН в декабре 2000 г. с жалобами на эпизоды потери сознания, слабости, чувство нехватки воздуха. Из анамнеза выяснено, что эпизоды потери сознания появились в возрасте 6-7 лет и возникали редко - 1-2 раза в год. По этому поводу пациентка не обследовалась. В течение 1999—2000 гг. эпизоды потери сознания участились до 2 раз в месяц. В связи с этим в 2000 г. она направлена на госпитализацию в отделение
хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и элекгрокардиостимуляции ФБГУ “НИИ кардиологии” СО РАМН, где по результатам обследования был установлен диагноз: идиопатическое нарушение ритма сердца. Бинодальная болезнь сердца. Синдром слабости синусного узла (СССУ) I типа. Скрытое нарушение проведения по атриовентрикулярному (АВ) соединению. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса (МЭС).
Пациентке проведена первичная имплантация ЭКС-
4000 (УУ1). В течение последующих 7 лет пациентка М. не обращалась за медицинской помощью в кардиологический диспансер, лишь регулярно проводила проверку работы ЭКС амбулаторно в отделении нарушений ритма сердца и, как выяснилось в дальнейшем, не принимала никаких препаратов. В июне 2007 г. она поступила по скорой медицинской помощи в терапевтическое отделение городской больницы № 1 г. Томска с диагнозом: суб-массивная ТЭЛА обеих ветвей, рецидивирующее течение. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную одышку и приступы удушья. ТЭЛА подтверждена перфу-зионной сцинтиграфией легких. На сцинтиграммах, выполненных в 4 проекциях, визуализировались оба легких. Отмечалась гипо-аперфузия 1, 2, 3, 5, 9, 10-го бронхолегочных сегментов правого легкого и 4, 6, 9, 10-го сегментов левого легкого (рис. 1).
Эхокардиографическим исследованием (ЭхоКГ) выявлена легочная гипертензия: повышение систолического давления в правом желудочке (СДПЖ) до 47 мм рт. ст. и трикуспидальная регургитация 1-2-й степени. По данным рентгенограммы органов грудной клетки (ОГК) установлены признаки острой правосторонней нижнедолевой плевропневмонии.
Проведено лечение, включавшее кроме антибактериальной терапии гепарин, с дальнейшим переводом на антикоагулянт непрямого действия (АНД) - варфарин. Пациентка выписана с улучшением. Амбулаторно продолжила принимать варфарин в суточной дозе 5 мг. Показатель международного нормализованного отношения (МНО) стабильно держалось в пределах 2,0-3,0. Геморрагических осложнений терапии варфарином не отмечалось. Однако спустя месяц в августе 2007 г. пациентка вновь обращается в кардиодиспансер с жалобами на резкое усиление одышки, повышение температуры тела до 38 °С. Бригадой скорой медицинской помощи ее доставили в терапевтический стационар с диагнозом: рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии.
При поступлении в стационар МНО - 1,65 у.е., хотя пациентка продолжала принимать варфарин в рекомендованной дозе 5 мг/сут. По какой-то причине не были проведены сцинтиграфия легких и ЭхоКГ На рентгено-
Рис. 1. На серии сцинтиграмм визуализируются оба легких. Легочные поля деформированы за счет наличия зон гипо и апер-фузии 1, 2, 3, 5, 9, 10-го бронхолегочных сегментов правого и 4, 6, 9, 10-го бронхолегочных сегментов левого легкого
граммах ОГК выявлено обеднение легочного рисунка, по всем легочным полям визуализированы плотные очаги
0,2-0,3 см в диаметре, выбухание дуги легочной артерии. На данном этапе основной диагноз: идиопатическое нарушение ритма сердца. Синдром слабости синусового узла I типа. Синдром МЭС, корригированный ЭКС-4000. Осложнение - ТЭЛА мелких ветвей, рецидивирующее течение. Пациентке проведено лечение цефотаксимом на фоне приема варфарина в дозе 5 мг/сут Гепаринотера-пия не назначалась.
В сентябре 2007 г. через несколько дней после выписки из терапевтического стационара пациентка обратилась в кардиодиспансер с жалобами на покраснение и боли в области ложа ЭКС. С диагнозом “пролежень ложа ЭКС” ее направили в отделение нарушений ритма сердца, где ЭКС-4000 был заменен на ЭКс 8БША БИ. Вновь установленный ЭКС - двухкамерный и обеспечивает более физиологический режим электрокардиостимуляции. По данным ЭхоКГ отмечена положительная динамика СДПЖ - оно снизилось до нормальных значений - 27 мм рт. ст., однако сохранялась трикуспидальная регургитация 1-2-й степени. На рентгенограммах ОГК визуализированы участки пневмофиброза. Пациентка продолжала прием варфарина в дозе 3,75 мг/сут. Надо отметить, что на одной и той же дозе варфарина значения МНО постоянно колебались от 2,0 до 5,0 у.е., поэтому дозу АНД приходилось постоянно корректировать. Так, вскоре у пациентки появились интенсивные метроррагии, врач-гинеколог расценил это как проявление осложнения ан-тикоагулятной терапии, и по ее настоянию в начале ноября 2007 г. варфарин отменен, и назначен антиагрегант
- кардиомагнил в дозе 75 мг/сут. Как выяснилось позже, у пациентки обнаружены полипы полости матки, чем, вероятнее всего, и были вызваны метроррагии на фоне приема антикоагулянтов непрямого действия. В течение последующих 10 мес. больная М. не обращалась в кардиодиспансер, т.к. занималась решением гинекологических проблем (проводилось диагностическое выскабливание полости матки).
Следующий визит к кардиологу кардиодиспансера состоялся 06.10.2008 г. Пациентка М. предъявляла жалобы на лихорадку, повышение температуры тела до 38,5 °С, выраженную одышку и сухой кашель в течение недели. В этот период она принимала только кардиомаг-нил в дозе 75 мг/сут. По данным ЭхоКГ выявлена резкая отрицательная динамика внутрисердечных показателей: дилатация правых отделов сердца, увеличение СДПЖ до 78 мм рт. ст. и трикуспидальной регургитации - до 3-й степени. Помимо этого на желудочковом электроде ЭКС визуализированы наложения (тромбоз? вегетации?). Пациентка направлена на госпитализацию в отделение нарушений ритма сердца с диагнозом: острый инфекционный эндокардит. Однако этот предполагаемый диагноз не подтверждается, хотя и клиническая картина, и данные ЭхоКГ (проведенной в кардиодиспансере) были, несомненно, в пользу этого диагноза. На ЭхоКГ, выполненной в стационаре, наложений на электродах не увидели, и диагноз формулировался как “субмассивная ТЭЛА’. Тяжелое состояние пациентки трактовалось врачом как рецидивирующее течение ТЭЛА. После 7 дней лечения в
стационаре антибиотиками широкого спектра и гепарином с последующим переводом на АНД - варфарин в дозе
3.75 мг/сут пациентку выписали с незначительным улучшением. Но через 10 дней после выписки из ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН она вновь по скорой помощи поступила в терапевтическое отделение ГБ № 1 с подозрением на инфекционный эндокардит. В это время она предъявляла жалобы на сильнейшую одышку, повышение температуры тела до 38 °С с ознобами. Был повторно проведен курс лечения антибиотиками широкого спектра. Состояние пациентки улучшилось, а после выписки из стационара она продолжила прием варфарина в дозе
3.75 мг/сут.
В дальнейшем судьба пациентки складывалась не лучшим образом, присоединялись все новые и новые осложнения. Спустя еще 3 мес. в феврале 2009 г она поступила в Инсультный центр Областной клинической больницы г. Томска с диагнозом: ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии слева. Возникло предположение, что ишемический инсульт обусловлен развитием вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС). Исследование крови на наличие волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину данное предположение подтвердило. Следует отметить, что в литературе последних лет обсуждаются соотношения и патогенетическое взаимодействие неинфекционного тромбэндокардита с последующим инфицированием, развитием инфекционного эндокардита и так называемого “неинфекционного эндокардита” у больных с антифосфолипидным синдромом. Показано, что у больных АФС возможно формирование пороков сердца. С другой стороны, при инфекционном эндокардите в 10-15% случаев выявляется АФС, который может быть фоном для инфицирования тромботических наложений [2].
После выписки из Инсультного центра состояние пациентки оставалось стабильно тяжелым. У нее сохранялась выраженная одышка, нарастали признаки сердечной недостаточности, в связи с чем она была госпитализирована в отделение атеросклероза и ишемической болезни сердца ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН. Основной диагноз: хронический миокардит с исходом в постмио-кардитический кардиосклероз. Бинодальная болезнь сердца. СССУ I типа. Скрытое нарушение проведения по атриовентрикулярному соединению. Синдром МЭС. Состояние после имплантации ЭКС-4000 (2000) и его замена на ЭКС 8БША БИ из-за пролежня ложа ЭКС (2007) НК II Б. IV ФК ХСН (по ОТНА). Осложнение: вторичный инфекционный эндокардит на фоне инородного тела в правых отделах сердца, подострое течение, активность I. Недостаточность трикуспидального клапана III степени. Вторичный антифосфолипидный синдром. Рецидивирующая ТЭЛА. Легочная гипертензия II ст. Состояние после ОНМК (2009). При двухкратном посеве крови роста бактериальной флоры не найдено. На ЭхоКГ от 03.04.09 г. в правых отделах визуализирован электрод ЭКС; желудочковый электрод крепится к базальной трети межжелудочковой перегородки и спаян с септальной створкой трикуспи-дального клапана. На электроде в полости правого предсердия визуализированы два мобильных образования размерами 1,7х1 см и 0,5х0,6 см с неровными, нечетки-
ми контурами и неоднородной эхоструктурой, что можно трактовать как вегетации и тромбы на электроде. Сохраняются трикуспидальная регургитация 3-й степени, выраженная легочная гипертензия (СДПЖ 59 мм рт. ст.), выраженная дилатация правых отделов сердца (правый желудочек (ПЖ) - 34, правое предсердие (ПП) - 60x63) (рис. 2).
После консультации с кардиохирургом принято решение об оперативном лечении для удаления и смены электродов, пластики трикуспидального клапана, имплантации противоспаечной мембраны. Операция выполнена 21.04.09 г. После оперативного лечения состояние больной стабилизировалось, ее перевели на АНД - фе-нилин в дозе 45 мг/сут. Значения мНо при этой дозе АНД поддерживалось в пределах 2,7-3,0. После выписки из отделения ЭКС признаков рецидивирования ТЭЛА не отмечалось, но сохранялись проявления хронической сердечной недостаточности, соответствующей IV ФК (по ОТНА). В ноябре 2009 г. пациентка госпитализирована в отделение сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ “НИИ кардиологии”, и 01.12.2009 г. ей выполнена операция протезирования трикуспидального клапана биологическим протезом “ПериКор”. На контрольной ЭхоКГ спустя 3 нед. после операции отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров правых отделов сердца, исчезновения признаков легочной гипертензии.
В настоящее время пациентка чувствует себя хорошо, принимает АНД фенилин в дозе 30 мг/сут. Средние значения МНО сохраняются в пределах 2,5-3,0.
Предложенный клинический случай наглядно демонстрирует необходимость настороженности врача первичного звена здравоохранения в отношении возможности развития инфекционного эндокардита (ИЭК) у предрасположенных к нему лиц, в частности, после имплантации ЭКС, и необходимости его своевременной диагностики на амбулаторном этапе. При изолированном ИЭК правых отделов сердца первые клинические проявления могут быть обусловлены поражением легких [3]. О диагнозе ИЭК, обусловленного инфекцией с электрода ЭКС, нужно постоянно помнить после имплантации ЭКС с манифестирующей лихорадкой, историей местных ос-
Рис. 2. Электрод не входит в полость правого желудочка, спаян с септальной створкой
ложнений или патологией легких. Действительно, пейс-мекер-эндокардит в половине случаев сопровождается ТЭЛА. Поэтому при диагностике ИЭК необходимо осматривать ложе ЭКС, проводить посевы крови (что многими врачами игнорируется), ЭхоКГ-исследование, перфузи-онную сцинтиграфию легких и рентгенографию органов грудной клетки [5]. Необходимость госпитализации больного с признаками активного ИЭК в терапевтический или хирургический стационар не вызывает сомнений. Безусловно, в представленном клиническом случае, когда у больной вследствие ИЭК сформировалась недостаточность трикуспидального клапана III степени, хирургическое вмешательство явилось эффективным методом восстановления внутрисердечной гемодинамики. Без этого вмешательства пациентка бы погибла.
Возвращаясь к представленной истории болезни, необходимо помнить тот факт, что наряду с инфекционным эндокардитом, у пациентки диагностировали еще и ТЭЛА. ТЭЛА является одним из нередких осложнений, которые развиваются при имплантации постоянного ЭКС. ТЭЛА у пациентов с имплантированными ЭКС, как правило, носит немассивный, в редких случаях - субмассив-ный характер и склонна к рецидивированию. В этой связи при общении с пациентами с синдромом ЭКС необходимо обращать внимание на проявления бронхообструкции, пневмонии, развитие ИБС с симптомами хронической сердечной недостаточности. Эти заболевания могут быть либо “масками”, либо скрывать проявления сопутствующей ТЭЛА [5]. Определение клинической вероятности ТЭЛА служит основанием для дальнейшей инструментальной диагностики ТЭЛА с целью ее подтверждения или исключения. Поскольку тромбоэмболия легочной артерии у больных с ЭКС, как правило, является немассивной, характеризуется постоянно рецидивирующим течением, а в большинстве случаев патогенетические факторы, приводящие к окклюзии в артериальном сосудистом русле легких, не устранимы, пациентам с ЭКС и постоянно-рецидивирующей немассивной ТЭЛА показано пожизненное лечение антитромботическими препаратами.
Литература
1. Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Наблюдение за больными с имплантированным электрокардиостимулятором // Вест-
ник аритмологии. - 2004. - № 35. - С. 74-80.
2. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы // Сердце. - 2003. - Т. 2, № 5.
- С. 222-225.
3. Гиляревский С.Р. Тактика ведения больного инфекционным эндокардитом в амбулаторных условиях // Сердце. - 2003.
- Т. 2, № 5. - С. 250-251.
4. Кудряшова Н.Е. Перфузионная сцинтиграфия легких в диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики : Всероссийская науч.-практич. конф. - Дубна : ОИЯИ, 2004.
- С.156-158.
5. Тюкалова Л.И., Посохов И.Н., Попов С.В. Немассивная тромбоэмболия легочной артерии при постоянной элекгрокардиостимуляции в клинике внутренних болезней. - Томск : STT, 2006. - С. 44-46.
6. Тюрин В.П. Острый инфекционный эндокардит: тактика ведения и лечения // Сердце. - 2003. - Т. 2, № 5. - С. 226228.
7. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика // Рус. мед. журнал. - 1998. -Т. 6, № 16. - С. 12-14.
8. Kaulbach M.G., Krukonis E.E. Pacemaker electrode-induced thrombosis in the superior vena cava with pulmonary embolization. A complication of pervenous pacing // Am. J. Cardiol. - 1970. - Vol. 26. - P. 205-207.
Поступила 18.11.2011
Сведения об авторах
Пермякова Оксана Владимировна, врач-кардиолог высшей категории амбулаторно-поликлинического отделения ФБГУ “НИИ кардиологии” СО РАМН. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.
E-mail: Permiakova@sibmail.com.
Тюкалова Людмила Ивановна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии ГБОУ ВПО “Сиб-ГМУ” Минздравсоцразвития России.
Адрес: 634050, г. Томск, ул. Московский тракт, 2. Попов Сергей Валентинович, д.м.н., чл.-корр. РАМН, профессор, руководитель отдела интервенционной кардиологии ФБГУ “НИИ кардиологии” СО РАМН. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.
E-mail: psv@cardio.tsu.ru.
