CC BY
32
УДК 616.379-008.64:616.43-082-039.57-058.8:614.2:362.1 ТКАЧЕНКО В.1.
Нацюнальна медична академ'я п1слядипломно! освпи ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки!в
АНА^З ЗМН ЯКОСТ ДiАБЕTOЛОПЧНОT ДОПОМОГИ ЗА УМОВ ВПРОВАДЖЕННЯ УЫФ^ОВАНОГО КЛЮЧНОГО ПРОТОКОЛУ З НАДАННЯ МЕДИЧНОТ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ЦУКРОВИЙ ДiАБЕТ 2-го ТИПУ
Резюме. У зв'язку з затвердженням унiфiкованого клiнiчного протоколу з ведення цукрового д1абету (ЦД) 2-го типу в 2012 роц актуальною е о^нка результатов його впровадження та якост! медичноIдопо-моги при ЦД. Мета — провести анал'з якост! медично1 допомоги за 2003-2012-2014 рр. та результатов впровадження унiфiкованого клiнiчного протоколу з надання медично'1' допомоги хворим на ЦД 2-го типу (наказ МОЗ Укра1ни № 1118 в'щ 21 грудня 2012 р.) в УкраIнi та Ки'тсьюй област'1.
Матерiали та методи. Нами було розроблено методику, що включае монторингiндикаторiв якост¡, анализ даних статистичних зв'тв медичних закладов, як доповнювалися анкетуванням 543 лiкарiв / 92 па^ен-т'!в iз ЦД 2-го типу та аналiзом 1х амбулаторних карток.
Результати. Яюсть ^абетолопчно)'допомоги на ран^хстадiяхвпровадження е недостатньою. Рекомендова-ний щор'чний монторингздйснюеться не в повному обсяз¡, не всхрекомендованихпоказниюв \ не в услххво-рих, до того ж у недостатньому обсяз\ виконуються профлактичн заходи, \ в результат! не ва па^енти дося-гають цльових р'1вн'т показниюв. Це призвело до пщвищення р^вня госпiталiзацiIз приводу ЦД та зменшення первинно!захворюваност'1, що е результатом не тльки недостатньо'1' прихильност лiкарiв, але й недостатньо1 прихильност пац1енпв до л^вання та впливу соцiально-економiчнихаспе^в життя в сучаснй УкраМ. Отри-ман нами результати подiбнi до европейських результатов щодо впровадження нових керiвництв ¡з ведення цукрового Забегу. У зв'язку з наростанням поширеност \ захворюваност на ЦД 2-го типу продовжуеться збльшення навантаження на лiкарiв-ендокринологiв. 1з метою оптимiзацi'í якост медично! допомоги хворим на ЦД 2-го типу необхiднi забезпечення доступности лабораторних до^джень та б'льш активне залучення лiкарiв первинноI ланки, для чого нами розроблено та запроваджено типовий локальний протокол, форму монторингу якост д1'абетолопчноIдопомоги патенту, проводяться додатковi освтн заходи (лекцЦ семiна-ри, треннги, цикли тематичного удосконалення) для лiкарiв, медсестер та хворих.
Висновки. Яюсть д 'шбетолопчно! допомоги на раннiй стади е недостатньою. Запровадженi заходи опти-
мiзацiIякост/ дабетолопчноIдопомоги в Ки'тсьюй област'1 дали позитивнi результати.
Ключовi слова: цукровий д1абет 2-го типу, яюсть медичноIдопомоги, впровадження протоколу, оптимi-
зац'т.
International journal of endocrinology
Эндокринологическая служба Украины
/Ukrainian Endocrinology Institution/
Мiжнародна дiабетична федеращя (IDF) у 2014 р. оцшила, що вщ цукрового даабету (ЦД) у свт страждае близько 387 мтьйошв населення. Прогнозуеться, що до 2035 року ця цифра шдвищиться до 592 мтьйошв [1].
В Укра!ш поширешсть ЦД станом на кшець 2013 року становила 3342,4 на 100 000 населення (3,3 %), на кшець 2014 року — 2790,7 (2,8 %), загальна кшь-ысть хворих на ЦД у 2013 рош становила 1 380 047 ошб, у 2014 р. — 1 197 317 [2]. Зменшення ктькосп хворих та поширеност ЦД в Укра!ш може бути обу-мовлено сучасною геополггичною й економiчною ситуашею в кра!ш, складнощами збору статистичних даних у репонах антитерористично! операцп' та вщ-сутшстю даних по АР Крим.
У сучасних умовах активного переходу системи охорони здоров'я Укра!ни на засади шмейно! ме-дицини диспансеризашя та спостереження оаб iз факторами ризику ЦД, хворих iз компенсованим i субкомпенсованим ЦД, профшактика рiзноманiт-них його ускладнень повинш здшснюватися на еташ первинно! медично! допомоги — амейними лшаря-
Адреса для листування з автором: Ткаченко В.1. E-mail: witk@ukr.net
© Ткаченко В.1., 2015
© «Мгжнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
ми та дтьничними терапевтами, i в 2012 роцi в Укра-!'ш вперше визначено обсяги первинно! та вторинно! медично! допомоги при ЦД 2-го типу, а також 4 ш-дикатори оцшки якост медично! допомоги (наказ МОЗ Укра!ни вiд 27.08.2010 р. № 728, наказ МОЗ Укра!ни вщ 05.08.2009 р. № 574, наказ МОЗ Украши вщ 21 грудня 2012 р. № 1118) [3-5].
У зв'язку з цим актуальним е проведення оцшки результапв впровадження даних нововведень та якост медично! допомоги при ЦД.
Мета — провести анатз якост медично! допомоги за 2003-2012-2014 рр. та результапв впровадження ушфшованого кшшчного протоколу з на-дання медично! допомоги хворим на цукровий дiабет 2-го типу (наказ МОЗ Укра!ни вщ 21 грудня 2012 р. № 1118) в Укра!ш та Кшвськш областi.
Матерiали та методи
Для забезпечення досягнення мети нами було розроблено методику оцiнювання якост медично! допомоги та результатiв впровадження ушфшова-ного клiнiчного протоколу з надання медично! допомоги при ЦД 2-го типу, що включае мониторинг iндикаторiв якостi, аналiз даних статистичних звтв медичних закладiв, яы доповнювалися анкетуван-ням лiкарiв i пацiентiв та аналiзом амбулаторних карток пащенпв iз ЦД 2-го типу [6, 7].
Шд час анаизу статистичних звiтiв використо-вували форми звгтносп за наказом МОЗ Укра!ни № 378 вiд 10.07.2007 р., наказом МОЗ Укра!ни № 110 вщ 14.02.2012 р. [8, 9]. Анкетування лiкарiв проводили за допомогою спецiально розроблено! на основi анкети з дослiдження GUIDANCE валщно! анкети з оцiнки знання й прихильност до застосування осно-вних положень ушфшованого клiнiчного протоколу з надання медично! допомоги при ЦД 2-го типу (рь вень надшносп альфа Кронбаха дорiвнюе 0,87, що в межах вщ «дуже добрий» i «добрий»; рiвень чутли-вост — 0,7 i рiвень специфiчностi — 0,82) [6, 7, 10]. Групове анкетування було проведено через рш шсля затвердження наказу МОЗ Укра!ни № 1118 вiд 21 грудня 2012 р. серед 121 лшаря-ендокринолога з р1з-них областей Укра!ни (iз них 48 (39,7 %) iз Ки!всько! областi, вш становив 42,7 ± 1,1 року, стаж роботи за фахом — 15,46 ± 0,90 року) та 227 лiкарiв первинно! медично! допомоги (ПМД) (1з них 84 (37 %) iз Ки-!всько! обласп, вiк становив 41,4 ± 0,94 року, стаж роботи за фахом — 8,15 ± 0,64 року). Крiм того, через пiвроку, в 2014 рош групове анкетування проводило-ся в динамiцi серед 197 лiкарiв первинно! медично! допомоги (переважно в Кшвськш обласп, вiк становив 48,2 ± 0,9 року, стаж роботи за фахом — 12,3 ± 0,8 року).
Анкетування пацiентiв проводили за допомогою опитувальника з якостi життя для пащенпв iз ЦД The Audit Diabetes-Dependent Quality of Life -ADDQoL19 (Bradley et al., 1999, Bradley & Spleight, 2002), опитувальника задоволеност лiкуванням Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire — DTSQ,
права на застосування яких нам надаш лiцензiею вщ авторiв-розробникiв [11-14]. Данi доповнювались опитуванням пащенпв щодо факторiв ризику, у тому числ1 серцево-судинних, дотримання дiетичних ре-комендацiй, статусу тютюнопалiння, рiвня фiзично! активностi (мiжнародна анкета фiзичноl активнос-тi), оцiнкою психiчного стану пашента (госпiтальна шкала тривоги та депресп HADS) та прихильностi до лшування. Для отримання iнформацi! про медичний стан пащенпв у зв'язку з вщсутшстю системи елек-тронних амбулаторних карток ми обстежили групу пашенпв iз ЦД 2-го типу серед мешканшв Ки!в-сько! област з ретроспективним аналiзом !х медичних даних щодо мониторингу зазначених показниыв у динамiцi. У дослщженш брали участь 92 хворi на ЦД 2-го типу (вш — 58,90 ± 1,17 року, 55 жiнок та 37 чоловiкiв, тривалють ЦД — 6,2 ± 2,1 року), яы шд-писали шформовану згоду на участь у дослщженш Аналiзувалися здiйснення вимiрювання показникiв щорiчного монiторингу (вiдповiдно до ушфшова-ного кшшчного протоколу): рiвня глiкованого ге-моглобiну (HbA1c), iндексу маси тша (1МТ), рiвня артерiального тиску (АТ), показниыв лiпiдограми, дослiдження функцп нирок, результати оглядiв спе-цiалiстiв у динамщь Монiторинг iндикаторiв якостi вщбувався на пiдставi даних статистичних звтв за-кладiв i даних пащенпв.
Статистичний аналiз включав визначення в1ро-гiдностi результатiв за тестом t Стьюдента та в1рогщ-ностi коефщенту кореляци Пiрсона за допомогою Excel 2007, SPSS.
Результати досл^ження
Спешал!зовану ендокринологiчну допомогу хворим на ЦД у 2003-2014 рр. надавали ендокринологи. Ктьысть штатних посад ендокринолопв, ф1зичних ос16 i забезпеченiсть ними на 10 тисяч населення за-лишаються майже незмiнними протягом 10 роыв як у Ки!вськ1й обласп, так i в Укра!нi загалом (табл. 1). Первинну медичну допомогу в 2003-2014 рр. в об-ласт здiйснювали лiкарi первинно! ланки. Вщпо-в1дно до закону Укра!ни № 3611-VI в1д 7 липня 2011 року «Про внесення змш до Основ законодавства Укра!ни про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медично! допомоги» в Укра'!ш з 2011 року вщбуваеться 61льш активне реформування системи охорони здоров'я на засадах шмейно! медицини, створюються центри первинно! медико-саштарно! допомоги (ПМСД). У зв'язку з цим ыльысть закла-д1в первинно! медично! допомоги, посад, л!кар!в (фь зичних ошб) первинно! медично! допомоги та забез-печенiсть ними населення пост1йно збшьшуються як у Ки!вськ1й областi, так i в Укра!нi загалом (табл. 1).
Показник поширеност ЦД в Укра!ш в 2003 роц1 становив 2448,6 на 100 тис. населення, у Кшвськш област — 2435 на 100 тис. населення, а в 2012 рош в Укра!ш — 3477 на 100 тис. населення i в Кшвськш област — 3243 на 100 тис. населення (табл. 2). Темп приросту показника поширеност ЦД за 2003-
2012 рр. 3pic по Укра'1Ш на 42,0 %, по Кшвськш об-ластi — 40,0 %. Для порiвняння, за попередш 10 роыв (1994—2003 рр.) темп змши показника поши-реност ЦД по Кшвськш област становив +13,1 %. Зпдно з науковими даними щодо прогнозу пошире-ностi ЦД (у розвинутих крашах кожнi 10 роыв чи-сeльнiсть хворих на ЦД зростае пpинаймнi вдвiчi), менший пpиpiст чисeльностi хворих на дiабeт в Укра-lHi та Кшвськш област може свiдчити про значний вщсоток невиявленого, прихованого дiабeту. Шсля впровадження наказу МОЗ Украши вщ 21.12.2012 р. № 1118 у 2013 рош збepiгалася тeндeнцiя до збшь-шення пошиpeностi дiабeту як в Укра'1Ш, так i в Кшвськш област (Украша — 3669 на 100 тис. населення, Кшвська обл. — 3569 на 100 тис. населення), але в 2014 рош вщбулося значне зниження даного показника поpiвняно з 2012 роком по Укра'1Ш на 19,7 %, що може бути обумовлено сучасною геополгтичною i eкономiчною ситуацiею в кpаïнi, проведенням ан-титерористично!' операцп', зменшенням кiлькостi населення. До того ж у Кшвськш област прирют становив +7,8 %, що обумовлено бтьш стабiльною ситуашею в даному peгiонi.
Показники первинно!' захвоpюваностi (виявлен-ня) ЦД в Укра'1Ш та в Киïвськiй обласл за останнi роки мають стшку тeндeнцiю до зростання: з 2003 по 2012 р. на 46,4 % по УкраШ та на 49,2 % у Кшвськш област (табл. 3). У 2013 рош збер^алася тенденшя до збтьшення показника, але в 2014 рош визначено його зниження. У 2014 рош первинна захворювашсть
на ЦД стала нижчою, шж у 2012 рош, по Укра'1Ш — на —25,6 %, а по Кшвськш обласл — на —1,0 %. Це, з одного боку, може бути пояснено нишшньою ситуашею в кра'1Ш, а з шшого — можна припустити не-достатню актившсть первинно!' ланки у виявлeннi ЦД. Слщ враховувати той факт, що за наказом МОЗ Украши № 1150 вщ 27.12.2013 р. [15] оснащення цeнтpiв ПМСД не включае наявнiсть власно1 лабо-раторй' чи аналiзатоpа глюкози кpовi, а лшар ПМСД мае лише глюкометр i дiагностичну систему визна-чення цукру сеч^ що не дозволяе встановити дiагноз ЦД за сучасними украшськими та мiжнаpодними peкомeндацiями. Пацiент у pазi пiдвищeного цукру кpовi, установленого глюкометром у кабiнeтi лiкаpя ПМСД, мае зробити аналiз глюкози кpовi в лабора-торй' за власш кошти. За вiдсутностi фiнансування на проведення реформування в непшотних регюнах лабораторй' центрально!' районно! лiкаpнi вщмов-ляються робити аналiзи на безоплатнш основi для iншоï юридично!' установи — центра ПМСД, хоча фактично в бшьшосл випадыв центр ПМСД знахо-диться в пpимiщeннi полiклiнiки центрально!' рай-онно1 лiкаpнi. Пацiентовi не зpозумiлi такi незручно-сп та нeобхiднiсть додаткових фiнансових витрат, з одного боку, а з шшого — страх вироку дiагнозу ЦД зупиняе пашента на шляху до лабораторй'. У такий ситуацп' стае зрозумтим зниження показника пер-винно! захвоpюваностi по Укpаïнi. Незначне його зниження в Кшвськш обласп пояснюеться застосу-ванням нами заходiв оптимiзацiï дiабeтологiчноï до-
Таблиця 1. Кадрове забезпечення с1мейними л1карями та ендокринологами в Кшвськй облает та Укра/н1 за 2003-2014 рр.
PiK КиГвська область Укра'Гна
^мейш лiкарi Ендокринологи ^мейж лiкарi Ендокринологи
Фiзичнi особи, абс.число На 10 тис. населення Фiзичш особи, абс. число На 10 тис. населення Фiзичш особи, абс.число На 10 тис. населення Фiзичнi особи, абс. число На 10 тис. населення
2003 23 0,13 67,00 0,36 2661 0,56 1630 0,34
2004 33 0,19 65,00 0,40 3791 0,8 1631 0,35
2005 61 0,35 65,00 0,38 4975 1,06 1642 0,35
2006 120 0,69 62,00 0,35 5825 1,25 1629 0,35
2007 141 0,81 62,00 0,37 6815 1,48 1622 0,35
2008 163 0,95 61,00 0,41 7772 1,69 1636 0,36
2009 184 1,07 63,00 0,39 8112 1,77 1639 0,36
2010 182 1,06 65,00 0,39 8140 1,79 1653 0,36
2011 174 1,02 62,00 0,40 9084 2 1641 0,36
2012 182 1,06 63,00 0,40 9658 2,12 1644 0,36
2013 345 2,01 67,00 0,41 11889 2,62 1644 0,36
2014 418 2,1 70,00 0,42 13 2,9 1441 0,33
Таблиця 2. Поширешсть цукрового дабету серед дорослого населення Укра/'ни та Кшвськоï облает
Показ-ник На 100 тисяч вщповщного населення
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Укра'ша 2448,6 2533,6 2630,4 2741,9 2863,7 2985,1 3111,3 3218,4 3342,4 3477,0 3669,0 2790,7
Кшвська область 2435,9 2502,8 2606,7 2730,8 2797,9 2938,6 3081,6 3174,0 3243,1 3411,0 3569,0 3677,0
Таблиця 3. Первинна захворювашсть на цукровий д'абет серед дорослого населення Укра/ни
та Ки/'вськоï област
Показник На 100 тисяч вщповщного населення
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Укра'ша 212,2 240,8 263,4 278,4 290,7 300,5 296,9 300,3 306,2 311,2 327,0 231,5
Кшвська область 183,7 203,2 239,3 234,2 237,4 287,5 264,2 245,4 231,3 274,0 281,0 271,0
Таблиця 4. Поширен1сть та первинна захворювашсть на цукровий д'абет 2-го типу серед дорослого населення Укра/'ни та Ки/'вськоï област (на 100 тисяч населення)
Патолопя Поширешсть Захворювашсть
2010 2011 2012 2013 2014 2010 2011 2012 2013 2014
Цукровий дiабет Обл. 3174 3241 3411 3569 3677 245 23,1 274 281 271
Укр. 3095 3342 3477 3669 - 289 30,6 321 327
1нсулшозапежний ЦД (1-й + 2-й тип, що потребуе лкування шсулшом) Обл. 493 502 546 583 620 3 2,5 35 34 45
Укр. 469 515 467 598 - 31 3,4 34 48 -
1нсулшозапежний ЦД (1-й тип)* Обл. - - - 234 244 - - - 11 12
Укр. - - - 243 - - - - 15 -
1нсулшонезапежний ЦД (2-й тип)* Обл. - 2739,6 3191,3 3335 3433 - 206,7 252 270 258
Укр. - - - 3423 3 037,3 - - - 312 -
З них шсулшонезапежний i3 отриманням ¡нсутну* Обл. - 161 - 349 376 - 120 - 23 33
Укр. - - - 355 357,3 - - - 33 -
У т.ч. ЦД з ускладненнями Обл. 1516 159,9 1648 1731 1779 92 8,8 95 95 90
Укр. 1262 129,4 1289 1402 1205,9 85 8,5 86 93 -
Примтка: * — у 2013 рощ були зм1нен1 рядки групи «Цукровий д'абет».
помоги серед лiкарiв первинно! ланки — проведення роз'яснювальних бесш для лiкарiв, медичних сестер i пащенпв, науково-практичних семiнарiв та ви!з-них лекцш для медичного персоналу центрiв ПМСД та пащенпв, розробка та запровадження циклу те-матичного удосконалення для лiкарiв, розробка та запровадження локального протоколу, навчання па-щенпв самоконтролю дiабету.
Починаючи з 2013 року в державнш звггаш фор-мi № 12 були додаш новi рядки: рядок 5.9 «1нсуль нозалежний цукровий дiабет» (табл. 4) вщображае тiльки хворих на ЦД 1-го типу, рядок 5.10 «1нсуль нонезалежний цукровий дiабет» вщображае хворих на ЦД 2-го типу, як знаходяться на дiетi, лшуванш цукрознижувальними препаратами та якi потребу-ють лiкування iнсулiном, рядок 5.11 «З них шсуль нонезалежний, iз отриманням шсулшу» вiдображае хворих на ЦД 2-го типу, як потребують лiкування iнсулiном.
Так, у 2012 рощ в Кшвськш областi всього було зареестровано 44 943 (3191,3 на 100 тис. нас.) доро^ людини вшом понад 18 роыв, хворi на ЦД 2-го типу, що на 16,5 % бшьше, нiж у 2011 роцi, у 2013 рощ — 46 962 хворi (3335 на 100 тис. нас.), у 2014 рощ -48 344 (3433,0 на 100 тис. нас.). Прирют 2012-2014 рр. становив 7,6 %. Первинна захворювашсть на ЦД 2-го типу в 2011 р. зареестрована в 2910 випадках (206,7 на 100 тис. нас.), у 2012 рощ — у 3691 випадку (262,1 на 100 тис. нас.), у 2013 рощ — у 3801 (269,9 на 100 тис.
нас.), у 2014 рощ — у 3636 (258,2 на 100 тис. нас.). Прирют 2012—2014 рр. становив 1,5 %.
У 2012 рощ було зареестровано 23 209 хворих на ЦД з ускладненнями — 48,32 % вш ушх зареестро-ваних хворих на ЦД, що на 703 хворi (3,1 %) бшьше, шж у 2011 р. (22 506 хворих). У 2008-2012 рр. спостерталося зростання показника поширеност ускладнень ЦД на 16,7 % (2008 р. — 1412; 2009 р. -1520; 2010 р. — 1516; 2011 р. — 1599; 2012 р. — 1648 на 100 тис. дорослого населення). У 2013 рощ зареестровано 24 373 хворi на ЦД з ускладненнями, а в 2014 рощ було зареестровано 25 049 хворих (48,37 % вш ушх зареестрованих хворих на ЦД), що на 676 хворих (2,8 %) бшьше, шж у 2013 р., та на 7,9 % — шж у 2012 рощ У 2012-2014 рр. зростання показника поширеност ускладнень ЦД було на 7,9 % (2010 р. — 1516; 2011 р. — 1599; 2012 р. — 1648; 2013 р. — 1731; 2014 р. — 1779 на 100 тисяч дорослого населення).
Зменшення первинно! захворюваност та збшь-шення числа людей iз ЦД та ускладненнями обу-мовлеш тим, що на одного виявленого хворого за-лишаються невиявленими 2-3 хворих. Як правило, захворювання виявляеться при зверненш хворих за медичною допомогою з машфестними формами ЦД. Це позначаеться на ранньому розвитку ускладнень ЦД та рiвнях смертност та госшталiзащï хворих iз приводу ЦД. BidcomoK na^eHmie, як були госштал1зо-eaHi до стацюнару з приводу ЦД i його ускладнень про-тягом звтного перюду, e одним з iндикamoрiв n^cmi,
що тдлягае монторингу. Вщсоток госпiталiзацiй хво-рих на ЦД 2-го типу вщ загально! ктькосп хворих на ЦД 2-го типу в Кшвськш областi в 2012 рощ стано-вив 8,66, у 2013 рощ — 15,01, а в 2014 рощ — 7,8. Для поpiвняння, даний показник у 2008 рощ доpiвнював 15,21 %. Коливання обсяпв госштатзацп' можна пояснити збтьшенням декомпенсованих форм ЦД 2-го типу, що призводить до розвитку ускладнень, втрати працездатност i необхщносп стацiонаpного лiкування хворих [16].
Стушнь компенсацй', як вiдомо, визначаеться за piвнeм HbA1c. Так, за даними статистичних звтв, вiдсоток пацiентiв iз ЦД 2-го типу, яким було виз-начено piвeнь НЬА1с протягом звгтного пepiоду (другий iHduKamop якостг) принаймш 1 раз, у 2012 рощ по Кшвськш област становив 8,84, тодi як цей показник збшьшився в 2013 pоцi до 12,2 %, а в 2014 рощ — до 17,3 %, але все ж таки залишився достатньо низьким. До того ж залишився майже не-змшним протягом 2012—2014 pp. вщсоток пащенпв, якi досягли цiльових piвнiв НЬА1с 6,5—7,0 % (2012 — 26,5 %, 2013 — 27,4 %, 2014 — 26,9 %). Але piвeнь НЬА1с у 2012 рощ вщповщав субкомпенсованому ЦД 2-го типу (НЬА1с = 7,5—8,0 %) у 52,1 % пащенпв, у 2013 рощ — ттьки в 35,7 % пащенпв, у 2014 рощ — у 42,0 %, що свщчить про попршення ситуацп' з контролю ЦД i шдтверджуеться збшьшенням вiдсотка хворих iз декомпенсованим ЦД 2-го типу (НЬА1с > 8,0 %) з 21,4 % у 2012 рощ до 36,8 % у 2013 i 32,1 % у 2014 рощ.
За даними В.1. Паньыва, понад 75 % пащенпв iз ЦД в Укра!ш перебувають у сташ декомпенсацп' [17]. За даними шших дослiдникiв, по Укpаïнi в 2013 рощ було визначено НЬА1с принаймш 1 раз у 16,3 % (у 85 458 пащенпв iз 523 932 зареестрованих хворих), piвeнь НЬА1с був 4—7 % у 25,3 % пащенпв, 7—9 % — у 27,7 % пащенпв, понад 9 % — у 47,0 % пащенпв. Тда ж по Кшвськш област НЬА1с становив вiдповiдно 4-7 % — у 25,0 %, 7-9 % — у 30,8 %, понад 9 % — у 44 % пащенпв, що свщчить про меншу кшьшсть декомпенсованих пащенпв у Кшвськш област [18].
Невеликий вщсоток пащенпв, яким визначено НЬА1с, може бути пов'язаний iз нeобхiднiстю про-ведення аналiзу за власнi кошти пащенпв, ваpтiсть аналiзу обмежуе широке його застосування в пра-ктищ З iншого боку, pозумiння необхщносп прове-дення даного аналiзу як шдикатора якостi дiабeтоло-гiчноï допомоги сприяе бшьшш активностi лiкаpiв щодо його призначення.
За УКП цтьовий piвeнь значення шдикатора на еташ запровадження не визначено з метою запобь гання викривленню реально!' ситуацп' внаслщок ад-мшютративного тиску.
ТретШ iHduKamop якостi — вщсоток пацiентiв, для яких отримано шформацш про медичний стан протягом звггаого пepiоду [19]. При аналiзi даних медично! документацй' 92 хворих на ЦД 2-го типу було визначено, що найбшьш повне обстеження хворих за обсягом, наближеним до рекомендованого ушфшо-
ваним кшшчним протоколом [5], було здшснено в 73,9 % (п = 68) пащенпв, iз яких 89,7 % (п = 61) були обстежеш пiд час планово! госшталiзащi', одночасно в 79 % (п = 54) пацiентiв госпiталiзацiя вщбувалася щорiчно (2012—2013 рр.). Обстеження шд час планово!' госпiталiзацii цих пащенпв в основному скла-далося з дослiдження рiвня глюкози кров^ загаль-ного холестерину, загальноклiнiчних i бiохiмiчних аналiзiв, ЕКГ-, УЗД-обстеження, консультацш спе-цiалiстiв — невропатолога, окулюта з оглядом очного дна, огляду в кабшеп дiабетичноi' стопи. Дослщжен-ня функцп нирок (мiкроальбумiнурiя) проводилось у 18,5 % (п = 10 у 2012 р.) та у 22,2 % (п = 12 у 2013 р.) пащенпв, серед яких мiкроальбумiнурiя (МАУ) була наявна в 13,0 % (п = 7) та 14,8 % (п = 8) пащен-пв. Рiвень НЬА1с визначався в 47,5 % (п = 29) та 52,5 % (п = 32) пащенпв, вш становив у середньому 8,2 ± 1,3 % (2012 р.) i 9,1 ± 0,8 (2013 р.). Невеликий вщсоток пацiентiв, яким проведено дослщження функцй' нирок та НЬА1с, можна пояснити необхiд-шстю оплати обстеження пацiентом та обмеженням можливостей мiсцевих лабораторiй щодо ''х визна-чення (чи в1ддаленим розташуванням лабораторiй, що мають технiчнi можливосп проведення даних дослiджень). Показники лшщограми визначалися в 21,3 % (п = 13 у 2012 р.) i 24,6 % (п = 15 у 2013 р.) пащенпв за тими ж причинами, але бшьш широко проводилося визначення рiвня загального холестерину — у 40,9 % (п = 25 у 2012 р.) i 55,7 % (п = 34 у 2013 р.) пащенпв, що в середньому становив 5,4 ± 1,1 ммоль/л (2012) i 5,2 ммоль/л (2013). У 37,7 % (п = 23) пащенпв була наявна АГ. Встановлено частоту мшросу-динних ускладнень ЦД: ретинопати — у 24,5 % (п = 15) пащенпв, нефропатй' — у 11,5 % (п = 7), нейропати — у 18 % (п = 11); макросудиннi ускладнення (iшемiчна хвороба серця, атеросклероз) були зафшсоваш в 13,1 % (п = 8) пащентав. За даними медично'' документацй', з метою лiкування ЦД 2-го типу 19,7 % (п = 12) пащен-тiв отримували iнсулiнотерапiю, iншi — пероральнi цукрознижукш препарати в комбiнацii з дiетотера-пiею. Вiдповiдно до визначених змш медичного стану за медичною документащею всiм пацiентам були при-значеш показанi за протоколом препарати (статини, гшотензивш тощо). У даних медично' документацй' па-цiентiв не було зазначено проведення визначення 1МТ, ощнки псих^чного стану пацiентiв, серцево-судинного ризику, статусу тютюнопалiння, фiзично! активностi чи надання з цього приводу рекомендацш лшаря, хоча необхiднiсть цих заходiв та щорiчного монiторингу цих показниыв зазначена в протоколi [5]. У пащенпв, як1 не мали виписного ешкризу з iсторii хвороби ста-цiонарного хворого, за даними амбулаторних карток установлено, що щорiчне обстеження пащенпв було недостатнiм за обсягом, в основному лiкарi первинно'' медично'' допомоги направляли !х до ендокринолога з метою призначення !м обстеження та лшування i невеликому вщсотку пацiентiв (переважно в сшьськш мiсцевостi) самостiйно призначали певний перелш об-стежень та лiкування цукрознижуючими препаратами.
Даш опитування хворих [20] показали, що вони з приводу ЦД зверталися до лшаря первин-но! медично! допомоги в деяких випадках — 30,4 % (п = 14), але основним лшарем iз лшування ЦД бiльшiсть пацiентiв вважають ендокринолога. Якiсть життя загалом пащенти на пероральних цукрознижуючих препаратах ощнили вiрогiдно нижче, нiж пацiенти на шсулшотераш!, що може бути пов'язано з бшьшими обмеженнями способу життя. Середнш вплив ЦД (IDQoL) i середнiй зва-жений вплив хвороби на яшсть життя (AWI) були нижчими в пащенлв, якi знаходяться на шсулшотераш!, шж у пащенпв, якi отримували перораль-ш цукрознижуючi препарати. Середнiй вплив ЦД на яшсть життя вiдповiдно становив у пащенпв на iнсулiнотерапi!' -2,11 ± 0,11 бала проти -1,93 ± ± 0,23 бала в пащенпв, якi отримували пероральнi цукрознижукш засоби; середнiй зважений вплив ЦД, розрахований за опитувальником, у хворих на
шсулшотераш! становив -3,37 ± 0,24 бала проти -2,67 ± 0,34 бала в пащенпв, якi отримували перо-ральнi цукрознижуючi засоби. Але вiрогiдних змiн виявлено не було на вщмшу вiд наших попереднiх даних при аналiзi на меншiй вибiрцi, хоча спостерь гались аналогiчнi тенденцп'. При аналiзi впливу на-явност ЦД на рiзнi аспекти життя залежно вщ виду лiкування було визначено, що бшьш негативно ЦД впливав на яшсть життя в пащенлв, якi були на ш-сулiнотерапiï, до того ж вiрогiдно бiльший вплив наявностi ЦД був на мотиващю в досягненнi мети та психiчну сферу, що шдкреслюе взаемозв'язок тривоги, депреси та якост життя при ЦД (рис. 1).
Задоволенiсть лшуванням ЦД в обох групах була ощнена загалом однаково високо, але вiрогiдноï рiзни-цi вiдмiчено не було. Аналiз задоволеностi за кожним питанням окремо також не виявив вiрогiдних розбiж-ностей (рис. 2).
Яюсть життя пащетчв з цукровим дебетом
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 AWI QoL IDQoL
1 - *
1 1 1
1
* * * и и
*
□ На ¡нсулЫотерапп (n = 64) ■ На пероральних засобах (п = 27)
Рисунок 1. Вплив ЦД на р 'зш аспекти життя пащенлв залежно в 'щ виду терапп Примтки: * — p < 0,05, ** — p < 0,001 — р'зниця м'жпоказниками статистично в1ропдна; 1 — свобода вхарчуванн'1, 2 — робота/кар'ера, 3 — с1мейн1 в'щносини, 4 — сексуальна активнсть, 5 — ф1зична актив-нсть, 6 — стурбовансть щодо майбутнього, 7 — вщпочинок/дозвшля, 8 — свобода вибору напо/'в, 9 — хвилювання через дрiбницi, 10 — впевненсть у соб'1, 11 — суспльне життя та дружба, 12 — мотивац1я досягнення мети, 13 — свобода мандрувати, 14 — фнанси, 15 — псих'мна сфера, 16 — залежнсть вд нших, 17 — умови життя, 18 — реакц'я суспльства, 19 — близью стосунки.
Задоволешсть лшуванням цукрового д1абету
I I I I I I I
¡52 л >. к ¡О « 2 >. ■= >, к о; s ф к (U>s £5 Ï—
Б 5 £ £ ! | 1 1 1 g £ g £ £ £ § 5 £ É 1 M
is igS ïgS S 11 gl^g g s g-g
g| 12-i1 .x^-i- "I4 li £ iE э- Ë
CT -щ £ I I ie i -21 I J *
^ i is 5
<D
CO 3 i &
□ На ¡нсугпнотерапи (n = 64) ■ На пероральних засобах (n = 27)
Рисунок 2. Задоволенсть л1куванням ЦД, бали
При ощнщ прихильностi до лшування 32,6 % (п = 15) пащентав указали, що пропускали прийом пре-паратiв i 28,3 % (п = 13) — самостшно змiнювали дози препаратiв, лише 34,8 % (п = 16) — слщували рекомен-дацiям медичних пращвниыв iз корекци способу жит-тя та лшування ЦД i його ускладнень.
Усi пацiенти знали про свою надмiрну вагу, необхщ-шсть дотримання низьковуглеводно'' дiети, але нама-галися Н дотримуватися 36,9 % (п = 17) пацiентiв. Установлено, що АГ була в 34,8 % (п = 16) пащентав, але 10,9 % (п = 5) iз них не приймали призначенi !м гшо-тензивш препарати, до того ж обтяжливу спадковiсть щодо серцево-судинно'' патологи мали 36,9 % (п = 17) пащентав, низьку фiзичну активнiсть — 26,0 % (п = 12) пащентав, звичку тютюнопалiння — 15,2 % (п = 7) па-цiентiв (палять у середньому 10—20 цигарок на добу), однак лише 2 iз них замислювалися кинути палити та змiнити спосiб життя. Знали про пiдвищений рiвень холестерину 26,0 % (п = 12) пащенпв, i лише 15,2 % (п = 7) приймали гiполiпiдемiчнi препарати.
Результати анкетування лiкарiв [21] показали, що через рк: шсля затвердження унiфiкованого клiнiчного протоколу лiкарi вказали, що знають про його юнуван-ня й ознайомилися з цим документом: 77,69 % (п = 94) опитаних лiкарiв-ендокринологiв та 52,42 % (п = 119) опитаних лiкарiв первинно'' медично'' допомоги. Ще через пiвроку вiдсоток лiкарiв первинно'' ланки збть-шився до 68,5 % (п = 135) з опитаних.
Стосовно знання лшарями основних положень протоколу було вiдмiчено, що рекомендований протоколом цтьовий рiвень НЬА1с < 7 % правильно вказали 63 (52 %) ендокринологи та 39 (17,18 %) лiкарiв ПМД (наприынщ 2013 року), хоча в 2014 рощ вже 93 (47,2 %) лiкарi ПМД з опитаних знали цтьовий рiвень цього по-казника. Те, що цтьовий рiвень АТ, вказаний у прото-кол^ дорiвнюе < 140/80 мм рт.ст., правильно вказали 20 (16,53 %) ендокринолопв та 32 (14,09 %) лiкарi ПМД, хоча через твроку вже 44 (22,34 %) лiкарi ПМД знали цей показник. Цтьовий рiвень холестерину наприын-щ 2013 р. вiдповiдно знали 41 (33,88 %) ендокринолог та 51 (22,47 %) лшар ПМД. Юльысть лiкарiв ПМД збiльшилася до 91 (46,2 %) у 2014 р. Отже, на раншх етапах кращi знання протоколу були серед ендокринолопв, та з часом знання протоколу серед лiкарiв ПМД значно покращились i досягли такого ж рiвня.
До того ж наприынщ 2013 року 105 (86,78 %) ендокринолопв та 102 (44,93 %) лiкарi ПМД вказали, що призначають i проводять корекцш л^вання перо-ральними цукрознижуючими засобами. Через швроку кiлькiсть лiкарiв ПМД, яы проводять лiкування та-блетованими препаратами, незначно зросла до 46,2 % (п = 91). Але шсулшотерашю самостiйно призначають лише 85 (70,25 %) ендокринолопв, переважно п, яы працюють у стацюнарних умовах. Хоча за протоколом шсулшотерашю лiкарi ПМД не повинш проводити, деяы з них вказали, що можуть и призначати: вщповщ-но в 2013 р. — 16 (7,05 %) i в 2014 р. — 3 (1,5 %).
Ус лiкарi вказали, що пропонують навчання з самоконтролю ЦД i мають доступ до шших спе-
цiалiстiв, отже, можуть забезпечити мiждисциплi-нарну командну структуризовану допомогу хворим на ЦД 2-го типу.
За опитуванням лiкаpiв piвeнь досягнення цiльових показникiв пацiентами в процеш лiкування був низь-ким. Так, лiкаpi-eндокpинологи вказали, що серед па-цiентiв iз ЦД 2-го типу, яы в них спостерйаються, лише 51,30 ± 4,21 % пащентав досягають у пpоцeсi лкування цiльового piвня HbA1c < 7 %; лише 36,7 ± 2,0 % пащен-тiв мають АТ < 140/80 мм рт.ст., iз них отримують лшу-вання антигшертензивними засобами 73,50 ± 2,37 %. Рекомендований piвeнь холестерину <4,5 ммоль/л мають 32,13 ± 2,10 % пацiентiв, i 53,6 ± 3,0 % iз них отримують гiполiпiдeмiчнi препарати. Обстежуються на МАУ 34,70 ± 2,16 % пацiентiв, iз них у 34,70 ± 2,16 % вона наявна, i лише 80,60 ± 2,45 % iз них отримують нефропротекторну тepапiю. Профтактичне лшуван-ня серцево-судинних захворювань ацетилсалщиловою кислотою при наявних показаннях отримують лише 71,87 ± 2,57 % хворих. Повне обстеження, включаючи консультацй' всх спeцiалiстiв, хоча б 1 раз на рк: прохо-дять ттьки 71,3 ± 2,7 % пащентав.
Лiкаpi ПМД вказали, що вщсоток пацiентiв iз ЦД 2-го типу, яы в них спостepiгаються, у 2013 рощ стано-вив лише 17,8 ± 1,4, та вже в 2014 pоцi вiн доpiвнював 61,3 ± 3,2, що свщчить про активне залучення лiкаpiв ПМД до ведення пащенпв iз ЦД 2-го типу. Але лкарям ПМД у процеш лiкування вдалося досягти цiльових piвнiв HbA1c < 7 % лише в 44,80 ± 5,96 % пацiентiв iз ЦД 2-го типу в 2013 р. та в 49,72 ± 3,63 % — у 2014 р., хоча вказаний за опитуванням вщсоток е значно ви-щим, шж реальний вщсоток пащенпв iз HbA1c < 7 %. Лише 34,70 ± 1,77 % (2013) та 33,1 ± 2,2 % (2014) па-цiентiв, за спостереженнями лiкаpiв ПМД, досягли цiльового piвня АТ < 140/80 мм рт.ст., iз них у 2013 р. лкування антигiпepтeнзивними засобами отримували 76,3 ± 1,9 % пацiентiв, але в 2014 р. вiдсоток пащен-тав, якi отримували лiкування, вказано вipогiдно ви-щий — 82,40 ± 2,02 % (p < 0,05). Рiвeнь холестерину < 4,5 ммоль/л мали 30,86 ± 1,66 % (2013 р.) та 28,4 ± 2,0 % (2014 р.) пацiентiв, iз них лише 50,95 ± 2,40 % (2013 р.) та 50,6 ± 2,8 % (2014 р.) ошб отримували гшолшще-мiчнi препарати. Обстежувалися на визначення МАУ за направленням лiкаpiв ПМД лише 46,25 ± 2,70 % (2013 р.) та 40,02 ± 3,66 % (2014 р.) пащенпв, iз них у 29,85 ± 2,35 % (2013 р.) та в 27,2 ± 2,8 % (2014 р.) вона визначалася наявною, i лише 67,60 ± 2,73 % (2013 р.) та 66,13 ± 2,90 % (2014 р.) iз них отримували нефропротекторну тератю, що е вipогiдно меншим, шж вка-зують ендокринологи, i говорить про недостатш знання профилактики дiабeтичноï нефропатй' серед лiкаpiв ПМД. Профтактичне лшування серцево-судинних захворювань ацетилсалщиловою кислотою при наяв-них показаннях отримували лише 70,2 ± 2,3 % (2013 р.) та 70,5 ± 2,1 % (2014 р.) пацiентiв. Сталiсть вказаних лiкаpями ПМД вщсотыв протягом 2013 i 2014 роыв та 'х близьк1сть до вказаних даних ендокринологами можуть свщчити про наближену до дшсносл оцшку. Повне обстеження, включаючи консультацй' вшх спе-
щалюпв, принаймнi 1 раз на рк: пройшли 51,4 ± 2,8 % (2013 р.) та 42,60 ± 2,07 % (2014 р.), що вiрогiдно нижче вiдсотка, вказаного ендокринологами, i свiдчить про недостатнють профiлактичних заходiв iз боку лiкарiв ПМД. Але слiд зауважити, що наведена лшарями са-мооцiнка дiабетологiчно! допомоги повинна бути тд-тверджена об'ективними даними медичного стану па-щенпв iз ЦД 2-го типу, зазначеними результатами !х дослiдження та л^вання, що в сукупностi з даними анкетування надасть бiльш повну картину оцшки яко-стi дiабетологiчно! допомоги.
Отже, яюсть дiабетологiчно! допомоги, що ощ-нена на раннш стада впровадження унiфiкованого клiнiчного протоколу в Укра!ш, е недостатньою. Ре-комендований унiфiкованим клiнiчним протоколом щорiчний монiторинг показниюв та проведення про-фiлактичних заходiв здiйснюються не в повному обсязi як на первинному, так i вторинному рiвнях; проводиться мониторинг не всiх рекомендованих показниыв i не всiм хворим, до того ж рекомендован профтактичш заходи з корекци медичного стану пащенпв здшсню-ються в недостатньому обсяз^ i в результатi не вш па-цiенти досягають цшьових рiвнiв показниюв. Це при-звело до шдвищення рiвня госпiталiзацii з приводу ЦД та зменшення первинно! захворюваностi. На наш по-гляд, це результат не ттьки недостатньо! прихильностi лiкарiв до вивчення i впровадження нового ушфтэ-ваного протоколу в практику на раншх етапах (2013— 2014 рр.), але й недостатньо! прихильностi пащенпв до дотримання всiх рекомендацiй та впливу сощаль-но-економiчних аспектiв життя в сучаснiй Укра!нi. З шшого боку, у зв'язку з наростанням поширеност та захворюваностi на ЦД 2-го типу продовжуеться збть-шення навантаження на лiкарiв-ендокринологiв. За цих умов актуальним е спiвпраця шмейного лiкаря i лiкаря-ендокринолога у веденш хворого на ЦД 2-го типу, забезпечення ними надання медично! допомоги за мультидисциплшарним принципом у структуризо-ванш командi, координатором яко! е лшар первинно! медично! допомоги, який працюе в тiснiй спiвпрацi зi спещалютами i повинен забезпечити яюсну профтак-тичну допомогу та навчання пащенпв самоконтролю.
З метою оптимiзацii якост медично! допомоги хворим на ЦД 2-го типу нами розроблений i запровадже-ний типовий локальний протокол для центрiв ПМСД, який затверджений МОЗ i впроваджений закладами первинно! медично! допомоги Кшвськш обласп, що пiдтверджуе виконання четвертого шдикатора. Нами розроблено та впроваджено в закладах первинно! медично! допомоги Ки!всько! област форму монiторингу якост дiабетологiчно! допомоги пацiенту, проводяться додатковi освiтнi заходи (лекци, семiнари, треншги, цикли тематичного удосконалення) для лiкарiв, медсестер i пацiентiв.
Висновки
Яысть медично! допомоги хворим на цукровий дiабет 2-го типу, що оцшена на раннiй стада впровадження ушфшованого клiнiчного протоколу в Укра'!ш, е
недостатньою. Така ситуащя частково пов'язана з недо-статшм знанням лiкарями основних положень протоколу, недостатшм оснащенням i фшансуванням закпадiв системи охорони здоров'я, низькою доступнiстю проведення дiагностичних дослщжень на рiвнi первинно! медично! допомоги, необхщнютю оплати проведення зазначених у протоколi медичних дослщжень пацieн-том, труднощами з розробкою i впровадженням ло-кальних протоколiв. Отриманi нами результати подабш до европейських результатiв щодо впровадження нових керiвництв iз ведення цукрового дабету. Запровадженi заходи оптимiзацi! якосп дiабетологiчно! допомоги в Кшвсьюй обласп дали позитивнi результати.
Список лператури
1. МИжнародна dia6emmna федеращя (IDF), сайт. — Режим доступу: http://www.idf.org/diabetesatlas/update-2014
2. Довiдник основних показнишв дiяльностi ендокрино-логiчноí служби Украти за 2014 piK // Ендокринологiя. — 2015. — Додаток 1. — Т. 20, № 1. — 38 с.
3. Наказ МОЗ Украти eid 27.08.2010№ 728 «Про диспан-серизацж населення», зареестровано в Мiнiстеpствi юстици Украти 29 грудня 2010 р. за № 1396/18691 [Текст]: наказ МОЗ Украти. — Режим доступу: http://zakon4.rada.gov.ua/ laws/show/z1396-10
4. Наказ МОЗ Украти вiд 05.08.2009 № 574 «Про за-твердження пpотоколiв надання медичноí допомоги пащен-там з ендокринними захворюваннями» [Текст]: наказ МОЗ Украти. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/ dn_20090805_574.html
5. Наказ МОЗ Украти вiд 21.12.2012№ 1118«Про затвер-дження та впровадження медико-технологiчних документiв зi стандартизаци медичног' допомоги при цукровому дiабетi 2 типу» [Текст]: наказ МОЗ Украти. — Режим доступу: http:// www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20121221_1118.html
6. Ткаченко В.1. Методика оцтювання якостi дiабето-логiчноí допомоги на основi анкетування лiкаpiв / В.1. Ткаченко, Б.М. Маньковський, В.В. Краснов, Л.Ю. Бабтцева // Медична тформатика та iнженеpiя. — 2014. — № 2(26). — С. 22-27.
7. Ткаченко В.1. Розробка та впровадження утфжовано-го та локального пpотоколiв з надання медичног допомоги при цукровому дiабетi 2типу на етам первинног медичногдопомоги (методичтрекомендаци). — К., 2014. — 54 с.
8. Наказ МОЗ Украти вiд 10.07.2007 № 378 «Про за-твердження форм звiтностi з питань охорони здоров'я та т-струкцш щодо гхнього заповнення» [Текст]: наказ МОЗ Украг-ни. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua
9. Наказ МОЗ Украти вiд 14.02.2012№ 110«Про затвер-дження форм первинног облжовог документаци та 1нструкцш щодо ix заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно вiд форми власностi та тдпорядкування», зареестрований в Мiнiстеpствi юстици Украти 28 квтня 2012р. за № 661/20974, iз змтами, внесеними згiдно з наказами МОЗ Украти № 527 вiд 28.07.2014, № 549 вiд 08.08.2014 [Текст]: наказ МОЗ Украти. — Режим доступу: http://www. moz.gov.ua/ua/portal/dn_20130617_0511.html
10. Quality of Care of Patients with Type 2 Diabetes in Eight Europian Countries. Findings from the Guideline Adherence
to Enhance Care (GUIDANCE) study [Текст] / M.A. Stone, G. Charpetier, K. Doggen et al. // Diabetes Care. — Publish ahead of print, published online. — April 29, 2013. — Р. 1-11. — Режим доступу до журн.: http://www.care.diabetesjournals.org
11. Шишкова Ю.А. Качество жизни при сахарном диабете: определение понятия, современные подходы к оценке, инструменты для исследования / Шишкова Ю.А, Суркова Е.В., Мотовилин О.Г., Майоров А.Ю. // Сахарный диабет. — 2011. — №3. — С. 70-75.
12. The development of an individualized questionnaire measure of perceived impact of diabetes on quality of life: the ADDQoL / Bradley C., Todd C, Gorton T, Symonds E, Martin A., Plowright R. // Qual Life Res. — 1999. — № 8. — P. 79-91.
13. Bradley С. Importance of Differentiating Health Status from Quality of Life / С. Bradley // The Lancet. — 2001. — № 357. — P. 7-8.
14. Diabetes Treatment Satisfaction Treatment Questionnaire change version evaluated in insulin glargin trials shows greater responsiveness to improvements than the original / C. Bradley, R. Plowright, J. Stewart et al. // Health and quality of life outcomes. — 2007. — № 5. — P. 57-62.
15. Наказ МОЗ Украгни вiд 27.12.2013 № 1150 «Про за-твердження Примiрного табеля матерiально-технiчного оснащення Центру первинног медичног (медико-сантарног) допомоги та його пiдроздiлiв» [Текст]: наказ МОЗ Украг-ни. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/ dn_20131227_1150.html
16. Паньшв В.1. Цукровий дiабет 2 типу: як уникнути помилок i тдвищити ефективтсть лкування / В.1. Паньшв // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2014. — № 4(52). — С. 79-84.
17. Гульчт М.В. Системний контроль глкозильованого ге-моглобну — шлях до покращання лжування i якостi життя людей з цукровим дiабетом /М.В. Гульчт, К.О. Замолотова, Л.К. Соколова та ш. //Дiабет. Ожирння. Метаболiчний синдром. — 2014. — № 4(Ш). — С. 91-98.
18. Ткаченко В.1. АналЗ резульmаmiв впровадження утфтованого клнчного протоколу з ведення цукрового дiа-бету 2 типу за ндикаторами якостi у закладах Кшвськог областi / В.1. Ткаченко // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2014. — № 7. — С. 22-27.
19. Ткаченко В.1. Аналiз медичного стану пацieнтiв з цукровим дiабетом 2 типу та його вплив на розвиток ускладнень / В.1. Ткаченко, Б.М. Маньковський, М.М. Долженко // Мiжна-родний ендокринологiчний журнал. — 2014. — № 8. — С. 18-23.
20. Ткаченко В.1. Психосо^альт аспекти цукрового дiа-бету 2 типу: зв'язок з медичним станом та видом терапи /
B.1. Ткаченко // Семейная медицина. — 2015. — № 1(57). —
C. 53-59.
21. Ткаченко В.1. Оц^ювання прихильностi амейних лжарiв та лжарiв-ендокринологiв до застосування на практи-ц утфкованого клiнiчного протоколу з ведення цукрового дiа-бету 2 типу / В.1. Ткаченко // Семейная медицина. — 2014. — № 3(53). — С. 127-129.
Отримано 06.02.15 В
Ткаченко В.И.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ КАЧЕСТВА ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ВНЕДРЕНИЯ УНИФИЦИРОВАННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА
Резюме. В связи с утверждением унифицированного клинического протокола по ведению сахарного диабета (СД) 2-го типа в 2012 году актуальной является оценка результатов его внедрения и качества медицинской помощи при СД. Цель — провести анализ качества медицинской помощи за 2003—2012— 2014 гг. и результатов внедрения унифицированного клинического протокола по оказанию медицинской помощи больным СД 2-го типа (приказ МЗ Украины № 1118 от 21 декабря 2012 г.) в Украине и Киевской области.
Материалы и методы. Нами была разработана методика, которая включает мониторинг индикаторов качества, анализ данных статистических отчетов медицинских учреждений, что дополнялось анкетированием 543 врачей и 92 пациентов с СД 2-го типа и анализом их амбулаторных карточек.
Результаты. Качество диабетологической помощи на ранних стадиях внедрения недостаточное. Рекомендуемый ежегодный мониторинг осуществляется не в полном объеме, не всех рекомендованных показателей и не всем больным, к тому же в недостаточном объеме проводятся профилактические мероприятия, и в результате не все пациенты достигают целевых уровней показателей. Это привело к повышению уровня госпитализации по поводу диабета и уменьшению первичной заболеваемости, что является результатом не только недостаточной приверженности
врачей, но и недостаточной приверженности пациентов к лечению и влияния социально-экономических аспектов жизни в современной Украине. Полученные нами результаты подобны европейским результатам относительно внедрения новых руководств по ведению сахарного диабета. В связи с нарастанием распространенности и заболеваемости СД 2-го типа продолжается увеличение нагрузки на врачей-эндокринологов. С целью оптимизации качества медицинской помощи больным СД 2-го типа необходимо обеспечение доступности лабораторных исследований и более активное привлечение врачей первичного звена, для чего нами разработаны и внедрены типовой локальный протокол, форма мониторинга качества диабетологической помощи пациенту, проводятся дополнительные образовательные мероприятия (лекции, семинары, тренинги, циклы тематического усовершенствования) для врачей, медсестер и пациентов.
Выводы. Качество диабетологической помощи на ранней стадии недостаточное. Проведенные мероприятия по оптимизации качества диабетологической помощи в Киевской области показали положительные результаты.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, качество медицинской помощи, внедрение протокола, оптимизация.
Tkachenko V.I.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
ANALYSIS OF CHANGES OF DIABETES CARE QUALITY UNDER IMPLEMENTATION OF UNIFIED CLINICAL PATHWAY FOR CARING DIABETIC TYPE 2 PATIENTS
Summary. After the adoption of a unified clinical pathway for diabetes mellitus type 2 care in 2012 in Ukraine it is relevant to analyze the results of its implementation and the quality of diabetes care. The aim is to analyze the quality of diabetes care and results of implementation of unified clinical pathway for caring diabetic type 2 patients in Ukraine and Kyiv region for 2003—2012—2014 years (Order of MH of Ukraine № 1118, d/d December, 21, 2012). Materials and methods. We developed a methodology that includes monitoring quality indicators, statistical analysis of reports of medical establishments, that were complemented by survey of 543 doctors and 92 patients with type 2 diabetes mellitus and analysis of outpatient records. Results. The quality of diabetes care on the early stages of pathway implementation is improper. The recommended annual monitoring is incomplete. It does not cover all recommended parameters and all patients. In addition, insufficient preventive measures are used and not all patients achieve target levels as a result. This led to increasing hospitalizations and reducing primary diseases incidence caused
by both a lack of physicians commitment and a lack of patients adherence to treatment and the impact of socio-economic aspects of life in Ukraine nowadays. Our data are similar to European experience in implementation of a clinical pathway for diabetes mellitus care. Due to the growing prevalence and incidence of type 2 diabetes mellitus, the burden on endocrinologists continues to increase. In order to optimize the quality of diabetes mellitus care it is necessary to ensure the availability of laboratory tests and more active involvement of general practitioners. For this purpose we have developed and implemented a typical local protocol, form of monitoring the quality of diabetes mellitus care, conducted the additional educational activities (lectures, seminars, workshops, thematic improvement cycles) for physicians, nurses and patients. Conclusions. The quality of diabetes mellitus care on the early stage is insufficient. Introduced measures optimizing the quality of diabetes mellitus care in the Kyiv region had positive results.
Key words: type 2 diabetes mellitus, quality of care, clinical pathway implementation, optimization.
