Анализ эффективности повторного курса иммунотерапии с учетом индивидуальной клеточной чувствительности к интерферону-альфа у детей с Эпштейна-Барр-вирусной инфекцией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© ДРЫГАНОВА М. Б., МАРТЫНОВА Г. П., КУРТАСОВА Л. М. УДК 616.988.55.08-053.2

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОВТОРНОГО КУРСА ИММУНОТЕРАПИИ С УЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КЛЕТОЧНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНТЕРФЕРОНУ-АЛЬФА У ДЕТЕЙ С ЭПШТЕЙНА-БАРР-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

М. Б. Дрыганова, Г. П. Мартынова, Л. М. Куртасова ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д. м. н., проф. И. П. Артюхов; кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПО, зав. - д. м. н., проф. Г. П. Мартынова; кафедра клинической иммунологии,

зав. - д. м. н., проф. Н. И. Камзалакова.

Резюме. В статье приведены результаты годичного мониторинга за детьми, перенесшими инфекционный мононукле-оз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр. Установлено, что у наблюдаемых детей острое гладкое течение заболевания регистрировалось менее, чем в 40% случаев, что диктовало необходимость иммунотерапии в катамнезе заболевания. Проведен сравнительный анализ эффективности повторно проведенной иммунотерапии инфекционного моно-нуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, с учетом индивидуальной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 и назначаемой стандартно, в соответствии с возрастными дозировками, у реконвалесцентов инфекционного мононуклеоза.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, вирус Эпштейна-Барр, интерферонотерапия, клеточная чувствительность, лейкоциты крови.

Актуальность проблемы инфекционного мононуклеоза (ИМ), вызванного вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) на современном этапе обусловлена широкой распространенностью возбудителя, высокой частотой бессимптомного носительства, а также отсутствием средств специфической терапии. Революционные преобразования, произошедшие в последние годы в области инфектологии и иммунологии, заставили пересмотреть отношение к ВЭБ-инфекции, как к доброкачественно протекающему состоянию [3,4,8].

Широкое внедрение серологических, молекулярно-биологических и иммунологических методов исследования позволило пересмотреть традиционно сложившиеся представления о значении ВЭБ-инфекции в структуре герпесвирусных заболеваний, роли вируса Эпштейна-Барр в нарушении иммунологической реактивности организма и современных терапевтических подходах к этому заболеванию [1,3,4,8].

Согласно современным данным, вирус Эпштейна-Барр обнаруживается у 90-95 % населения земного шара, при этом 60 % инфицированных приходится на возраст от 2 до 20 лет. В преобладающем большинстве случаев (85-90%) первичное инфицирование ВЭБ происходит в детском возрасте, что может привести к срыву иммунологических механизмов, ведь наиболее чувствительной к воздействию ВЭБ является иммунная система [2,5,6]. Более того, данные современных исследований свидетельствуют, что ВЭБ, обладает уникальной способностью длительно персисти-ровать в иммуноцитах. Латентная инфекция приводит к подавлению продукции вирусспецифических антител, экспрессии вирусных антигенов зараженными клетками, стимуляции иммуносупрессивных реакций организма [6]. Указанные механизмы вируса Эпштейна-Барр могут способствовать нарушению в иммунной системе больного. Сведения об учащении ОРВИ, формировании хронической

патологии ЛОР-органов и дыхательной системы у детей, перенесших инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, описаны еще в литературе 60-х годов прошлого столетия, однако только на современном этапе исследователи вплотную приблизились к пониманию иммунологических механизмов, имеющих место при данном заболевании, и необходимости использования иммунотроп-ной терапии при инфекционном мононуклеозе [2,3,4,8,9,10]. Целесообразность применения препаратов интерфероно-вого ряда при ВЭБ-инфекции признается всеми исследователями, однако до настоящего времени не разработан дифференцированный подход к назначению иммунотерапии у детей. К тому же большинство исследований касаются иммунотерапии в остром периоде ИМ, вызванного ВЭБ, в то время как сведений о применении препаратов интерферона в катамнезе ВЭБ-инфекции крайне мало. Между тем, установлена большая вероятность формирования затяжного, хронического, рецидивирующего и других вариантов течения ИМ, вызванного ВЭБ, в связи с чем реконвалесценты ВЭБ-инфекции нуждаются в иммунотерапии не только в остром периоде болезни, но в ряде случаев и в отдаленные сроки после перенесенной инфекции [6].

Таким образом, целью настоящего исследования явилась оценка эффективности повторного курса иммунотерапии, проведенного через 6 месяцев после перенесенного ИМ, вызванного ВЭБ, у детей.

Материалы и методы

Объектом исследования являлись 138 детей, в возрасте от 3 до 6 лет, находившихся на стационарном лечении в МБУЗ ГДКБ № 1 г. Красноярска с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз (ВЭБ), типичный, среднетяжелая форма». Среди наблюдаемых детей было 61,6 % (85 чел.) мальчиков и 38,4% (53 чел.) - девочек. Средний возраст больных составил 4,32±0,25 года. Все больные в остром

периоде заболевания имели положительный тест на ДНК ВЭБ в ПЦР в лимфоцитах крови и серологические маркеры активной ВЭБ-инфекции (VCA IgM ( + ), EA IgG ( + ).

Для выявления ДНК вируса Эпштейна-Барр в лимфоцитах крови использовали метод ПЦР с применением набора реагентов фирмы «ДНК-технологии» (Москва).

Методом ИФА (ELISA) с использованием тест-систем фирмы «Human» (Германия) определяли наличие специфических IgM к капсидному антигену (VCA) и специфических IgG к раннему (EA) и ядерному (NA-1) антигенам вируса Эпштейна-Барр.

Исследования одобрены локальным этическим комитетом КрасГМУ (протокол №19/2009 от 25.11.2009 г.). Клеточная чувствительность лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 исследовалась методом Л. М. Куртасовой с соавт. (2007) [7]. Иммунотерапию проводили «Виферо-ном» (а2-рекомбинантный интерферон). Производитель препарата ООО «Ферон», Москва. Разрешен к применению МЗ РФ (приказ №432 от 31.12.1996 г.).

В остром периоде наблюдаемые пациенты с ИМ, обусловленным ВЭБ, были разделены на две группы (простая рандомизация методом конвертов). В I группу вошли дети (n=58), иммунотерапия которым в остром периоде заболевания проводилась с учетом индивидуальной клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к различным дозам (500 тыс. МЕ, 1 млн. МЕ, 1,5 млн. МЕ) интерферона-а2. Вторая группа (II) представлена детьми (n = 65), которые получали терапию без определения индивидуальной клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2, в соответствии с возрастными дозировками (500 тыс. МЕ*2 раза в день per rectum) 7 дней.

После выписки больных из стационара для установления варианта течения заболевания за реконвалесцентами в течение года проводился клинико-лабораторный мониторинг с использованием серологических и молекулярно-биологи-ческих методов исследования. Динамическое наблюдение и обследование больных проводилось в сроки через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после перенесенного заболевания с целью установления варианта течения болезни. В случае, если у больных отмечалась полная нормализация клинических и лабораторных данных в сроки до 3 месяцев после перенесенного заболевания, то у данной категории пациентов регистрировалось острое гладкое течение ИМ, вызванного ВЭБ, и они были исключены из дальнейшего исследования.

Клинико-лабораторный мониторинг в течение года после перенесенного заболевания с использованием серологических и молекулярно-биологических методов исследования позволил установить, что острое гладкое течение ИМ, вызванного ВЭБ, отмечалось только у 39,14% (54 чел.) детей, в то время как 60,86% (84 чел.) детей нуждались в повторном курсе иммунотерапии ВЭБ-инфекции. Повторный курс интерферонотерапии проводился в сроки через 6 месяцев после перенесенного ИМ, вызванного ВЭБ.

Таким образом, основную группу (Ia - 33 чел.) составили пациенты, которые получали повторную иммунотерапию с учетом клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2. Детям подгруппы IIb

(n = 51) не проводилось исследования индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к исследуемым дозам (500 тыс. МЕ, 1 млн. МЕ, 1,5 млн. МЕ) интерферона-а2, и иммунотерапия назначалась стандартно, в соответствии с возрастными дозировками.

Следует отметить, что принципы назначения иммунотерапии были одинаковы, как в остром периоде болезни, так и в катамнезе заболевания. Так, больные Ia-подгруппы получали индивидуально подобранную иммунотерапию, как в остром периоде болезни, так и в катамнезе после перенесенного заболевания, в то время как пациентам IIb-подгруппы иммунотерапия назначалась стандартно и в остром периоде ИМ, вызванного ВЭБ, и в сроки через 6 месяцев после перенесенной инфекции.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере при помощи программы SPSS, версия 19.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для относительных величин в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для абсолютных - в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений средних (о). При использовании непараметрических критериев в случаях отсутствия нормального распределения признаков, в описательной статистике использовались медиана (Ме) и перцентили (Р25, Р75). Проверка нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилкса. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что на современном этапе ИМ, вызванный ВЭБ, сохранил свои типичные черты. Характерными проявлениями ИМ в остром периоде заболевания явилось развитие лимфопролифератив-ного синдрома, тонзиллита и поражение ретикулогистиоци-тарной системы. Наиболее часто у больных имело место формирование лакунарного (36,2±4,1%), а также некротического тонзиллита (34,8±4,1 %). В большинстве случаев (73,9±3,7%) лимфаденопатия носила генерализованный, и только у 26,1±3,7 % больных - локализованный характер. Гепато-и спленомегалия были постоянными симптомами заболевания и у 57,2±4,2% сопровождались развитием ВЭБ-гепатита.

Наблюдение и обследование реконвалесцентов в катамнезе позволило установить, что острое гладкое течение зарегистрировано менее, чем у 40 % больных. Данный факт свидетельствует как о целесообразности дальнейшего наблюдения за пациентами, так и о необходимости проведения повторных курсов интерферонотерапии.

Оценка эффективности повторно назначенной иммунотерапии проводилась методом анализа сроков купирования остаточных проявлений заболевания (лимфаденопатия, гепатомегалия, субфебрилитет, астеновегетативный синдром), нормализации показателей серологических (ИФА) и молекулярно-биологических (ПЦР) результатов исследования, а также частоты перенесенных ОРВИ и воспалительных заболеваний ЛОР-органов в катамнезе ВЭБ-инфекции. Исследование клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2 в динамике заболевания

проводилось в сроки через 6 и 12 месяцев после перенесенной ВЭБ-инфекции. Повторный курс интерфероноте-рапии проводился через 6 месяцев после перенесенного ИМ, вызванного ВЭБ.

Выявлено, что при проведении индивидуально подобранной интерферонотерапии у больных происходило более быстрое купирование остаточных явлений ВЭБ-инфекции (табл.1). При исследовании ДНК ВЭБ в ПЦР в лимфоцитах крови через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после перенесенного заболевания установлено, что у больных, получавших индивидуально подобранную интерферонотерапию, отрицательный тест на ДНК ВЭБ в ПЦР в лимфоцитах крови регистрировался статистически значимо чаще, в сравнении с пациентами 11Ь-группы (табл. 1). Нами были проанализированы сроки исчезновения серологических маркеров активной ВЭБ-инфекции у детей в катамнезе заболевания. Так, наличие только специфических ^ к EBNA-1 в сыворотке крови регистрировалось у больных 11Ь-группы в сроки 9,2±0,25 мес, что статистически значимо превышало аналогичный показатель у детей 1а группы - 6,4±0,25 мес (р<0,05).

Анализ частоты повторных ОРВИ и воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей в катамнезе ВЭБ-инфекции выявил, что в группе реконвалесцентов, получающих индивидуально подобранную интерферонотерапию, частота

Таблица 1

Сроки купирования клинических проявлений и маркеров ВЭБ-инфекции в катамнезе заболевания

Показатель Группа N M±o р по критерию Манна-Уитни

Длительность лимфаденопатии, (мес) Ia IIb 33 51 6,2±1,52 9,3±1,23 р<0,01

Длительность гепатомегалии, (мес) Ia IIb 33 51 4,2±0,33 6,1±0,82 р<0,05

Длительность субфебрилитета, (мес) Ia IIb 33 51 4,5±1,25 7,4±0,81 р<0,05

Длительность астении, (мес) Ia IIb 33 51 4,6±0,22 7,5±0,24 р<0,05

Сроки появления отрицательных результатов теста на ДНК ВЭБ в ПЦР (мес) Ia IIb 33 51 6,2±0,52 9,3±0,5 р<0,05

Сроки исчезновения серологических маркеров острой ВЭБ-инфекции (ИФА) (мес) Ia IIb 33 51 6,4±0,25 9,2±0,25 р<0,05

Примечание: р - статистически значимые различия между показателями 1а и Ш-труппы после лечения.

Таблица 2 Заболеваемость ОРВИ и воспалительными заболеваниями

ЛОР-органов в катамнезе ВЭБ-инфекции у детей

Показатель Группа N M±o р по критерию Манна-Уитни

Частота формирования хронического тонзиллита, (%) Ia IIb 33 51 56,4±6,5 85,1±4,3 р<0,01

Случаи отита (1-2 раза в год), (%) Ia IIb 33 51 42,2±5,9 60,1±5,9 р<0,05

Случаи синусита (1-2 раза в год), (%) Ia IIb 33 51 16,3±4,8 42,3±6,1 р<0,01

Частота формирования хронического гайморита, (%) Ia IIb 33 51 18,6±5,4 41,1±5,8 р<0,01

ОРВИ с частотой более 6 раз в год, (%) Ia IIb 33 51 25,4±5,2 56,8±5,4 р<0,001

инфекционных заболеваний регистрировалась значительно реже, по сравнению с пациентами IIb-группы (табл. 2).

Так, оптимизированный подход к иммунотерапии позволил в катамнезе ИМ, вызванного ВЭБ, в 2,2 раза снизить заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (p<0,001), а также воспалительными заболеваниями ЛОР-органов: хроническим тонзиллитом -в 1,5 раза (р<0,01), отитами - в 1,4 раза (р<0,05), гайморитами - в 2,2 раза (р<0,01), синуситами - в 2,6 раза (р<0,01).

Таким образом, в результате проведенного нами исследования установлено, что только у 39,14% детей имело место острое гладкое течение ВЭБ-инфекции, в то время как у 60,86 % больных регистрировались различные неблагоприятные варианты течения инфекции.

Результаты исследования свидетельствуют, что оптимизированный подход к иммунотерапии, основанный на исследовании клеточной чувствительности лейкоцитов крови in vitro к интерферону-а2, в катамнезе ВЭБ-инфекции у детей позволил сократить сроки сохранения остаточных проявлений болезни, лабораторных маркеров активной ВЭБ-инфекции и снизить заболеваемость ОРВИ и воспалительными заболеваниями ЛОР-органов в катамнезе ВЭБ-инфекции у детей.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что повторные курсы интерфероно-терапии при ИМ, вызванном ВЭБ, у детей, необходимо проводить с учетом индивидуальной клеточной чувствительности in vitro к интерферону-а2 с целью назначения препарата в индивидуально подобранной дозе.

Примечание: р - статистически значимые различия между показателями ¡а и ¡¡Ь-группы.

THE ANALYSIS OF EFFICACY

THE REPEATED COURSE OF IMMUNOTHERAPY BASED ON INDIVIDUAL CELL RESPONDS

TO INTERFERON-ALPHA IN CHILDREN WITH EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION M. B. Dryganova, G. P. Martynova, L. M. Kurtasova Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V. F. Voyno-Yasenetsky

Abstract. The article presents the results of a year-long monitoring of the children, suffered from infectious mononucleosis caused by the Epstein-Barr virus. It was found that in studied children the acute smooth course of the disease was registered in less than 40% of cases, that necessitated immunotherapy in catamnesis of the disease. Has been done a comparative analysis of the effectiveness the repeated immunotherapy of infectious mononucleosis caused by the Epstein-Barr virus, taking into account the individual sensitivity of leucocytes in vitro to interferon-a2 and appointed as standard,

in accordance with age-related dosages in reconvalescents at infectious mononucleosis.

Key words: infectious mononucleosis, Epstein-Barr virus, interferon therapy, cell sensitivity, blood leucocytes.

Литература

1. Баркова Е. П.Е., Нагиева Ф.Г., Кузнецов В.П. Экспрессия рецепторов для человеческих а- и у-интерферонов на поверхности мононуклеарных клеток периферической крови при вирусных инфекциях // Вопросы вирусологии. - 1999. -№ 1. - С. 16-18.

2. Богомолов С.В. Система интерферона: современные представления о структуре, организации и роли в реализации иммунитета // Инфекционные болезни. - 2009. -№ 1. - С. 49-53.

3. Боковой А.Г. Герпетические инфекции как ведущий фактор формирования вторичных иммунодефицитов в детском возрасте // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. - № 6. - С. 34-38.

4. Боковой А.Г. Роль герпесвирусных инфекций в формировании контингента часто болеющих детей // Детские инфекции. - 2007. - № 3. - С. 3-7.

5. Гульман Л.А., Куртасова Л.М., Андреева А.А. Клинико-серологические критерии инфекционного мононуклеоза у детей // Детские инфекции. - 2004. - № 3. - С. 27-30.

6. Зайцева И.А., Хмилевская С.А., Бережнова И.А. Инфекционный мононуклеоз у детей // Детские инфекции. -2004. - № 3. - С. 65-68.

7. Пат. 2293988 Российская Федерация. Способ оценки

чувствительности к интерферону у больных раком почки / Л.М. Куртасова, E.A. Шкапова, A.A. Савченко и др. -№. 2005100610/15; Заявл. 11.01.2005; Опубл. 20.02.07. Изобретения. Полезные модели. - 2007, Бюл. № 5. - 5 с.

8. Харламова Ф.С., Егорова Н.Ю., Учайкин В.Ф. и др. Вирусы семейства герпеса и иммунитет // Детские инфекции. - 2006. - № 3. - С. 3-10.

9. Baron S., Tyring S.K., Fleishmann W.R. The interferons. Mechanism of action and clinical applications // JAMA. -1991. - Vol. 266, № 11. - P. 1375-1383.

10. Sitki-Green D.L, Edwards R.H., Covington M.M. et al. Biology of Epstein-Barr virus during infectious mononucleosis // J. Infect. Dis. - 2004. - Vol. 189, № 3. - P. 483-492.

Сведения об авторах

Дрыганова Мария Борисовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекционных болезней с курсом ПО ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенец-кого МЗ РФ.

Адрес: 660022, Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1; тел.: 8(391) 2201552; e-mail: mar-dryganova@yandex.ru

Мартынова Галина Петровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1; тел.: 8(391) 2201552; e-mail: doc-martynova@yandex.ru

Куртасова Людмила Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической иммунологии ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1; тел.: 8 (391) 2201552; e-mail: sibmed-obozrenie@yandex.ru

Антропология и этническая медицина

© СТРЕЛКОВИЧ Н. Н., МЕДВЕДЕВА Н. Н., САВЕНКОВА Т. М., КОТИКОВ А. Р. УДК 572. 781. 66

ОСТЕОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ И ФОРМЫ ТАЗА У ЖЕНЩИН ГОРОДА КРАСНОЯРСКА ХУП-ХУШ ВЕКОВ

Н. Н. Стрелкович, Н. Н. Медведева, Т. М. Савенкова, А. Р. Котиков ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д. м. н., проф. И. П. Артюхов; кафедра анатомии и гистологии

человека, зав. - д. м. н., проф. Н. Н. Медведева.

Резюме. В статье представлены результаты изучения скелетной серии Покровского некрополя, функционировавшего на территории города Красноярска в XVII - XVIII века. Определен пол, возраст, тип телосложения женского населения прошлых веков. Изучены остеометрические параметры таза и его формы с учетом индивидуально-типологических особенностей женщин XVII-XVIII веков.

Ключевые слова: скелетная серия, физическое развитие, тип телосложения, пельвиометрические индексы, формы таза.

Исследование человека прошлого по его костным останкам позволяет воссоздать морфологический облик целых популяций, культурно-хозяйственный уклад их жизни, оценку состояния их здоровья, определить показатели физического развития и провести их сравнительный анализ с современным населением [5, 7]. Палеоантропологический материал дает прямую информацию о физических особенностях представителей древних популяций, их расовой

принадлежности и физическом развитии, о демографических показателях - соотношении полов, продолжительности жизни, детской смертности [14].

На основании исторических данных, женщины Красноярского острога в раннем возрасте выходили замуж, рожали и воспитывали большое число детей, вели домашнее хозяйство, работали на полях, владели разными видами ремёсел [3].