CC BY
106
ках не отражена динамика заболевания (22,0), выявлено отсутствие записей заведующего отделением по контролю за лечением (39,0).
Заключение
Углубленное изучение качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста показало, что имеются значительные резервы для ее улучшения, зависящие в первую очередь от уровня профессиональной подготовки врачей-педиатров, четко организованного контроля за их деятельностью и наличия методических рекомендаций по системе управления и контроля за качеством стационарной помощи.
По данным экспертной оценки, несвоевременное и неполноценное обследование отмечено в среднем у 1/3 больных, неполноценное лечение — у каждого третьего больного, несвоевременность консультаций — у 15,6% и их необоснованность — у 14,4%, расхождение диагнозов врачей-экспертов и врачей-педиатров стационара имело место в 14,2% случаев. В среднем 22,4% больных находились в стационаре меньше, чем было необходимо для завершения курса лечения в соответствии с медицинскими стандартами; в 14% случаев комплексное лечение детей при выписке было незаконченным; в 38,8% случаев осмотр вновь поступивших детей заведующие отделениями проводили несвоевременно.
Выявленные дефекты в организации и качестве специализированной стационарной помощи детям раннего возраста свидетельствуют о недостаточной эффективности существующих систем ведомственного и вневедомственного контроля за качеством медицинской помощи.
На основе материалов исследования нами разработана система мероприятий по совершенствованию организации и повышению качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста, которая включает организационно-методические вопросы обеспечения и управления качеством стационарной помощи детям; критерии оценки качества работы врачей-педиатров и акушеров-гинекологов; информационное обеспечение процесса управления качеством стационарной помощи; совершенствование взаимосвязи врачей-педиатров, акушеров-гинекологов и врачей узких специальностей в охране здоровья женщин и детей; повышение роли семьи в улучшении медико-социальной помощи детям; антенатальную охрану плода; программу непрерывного повышения квалификации врачей-педиатров и акушеров-гинекологов; предложения по совершенствованию системы ведомственного контроля во взаимодействии с вневедомственной.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. — М., 2007.
2. Баранов А. А., Валлиулина С. А., Ваганов Н. Н., Карпухин Е. В. // Вопр. соврем. педиатр. — 2006. — Т. 5, № 3. — С. 7—9.
3. Ваганов Н. Н. Медико-социальные и организационные проблемы стационарной помощи детям в России (актовая речь). — М., 2009.
4. Тамазян Г. И., Руголь Л. И. // Вопр. практ. педиатр. — 2010. — Т. 5, № 5. — С. 122—123.
5. Шарапова О.В. // Здравоохранение (Москва). — 2005. — № 4. — С. 15—24.
6. Яковлева Т. И., Баранов А. А. // Вопр. соврем. педиатр. — 2011. — Т. 10, № 2. — С. 7—12.
Поступила 28.12.11
© Коллектив авторов, 2012 УДК 614.2(1-22)
А. А. Калининская1, А. К. Дзугаев2, Т. В. Чижикова1 АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИК В УСЛОВИЯХ СЕЛА
1ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; 2ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
В статье проведен анализ деятельности общих врачебных практик (ОВП) в сельских муниципальных районах (МР) Пензенской области. Изучены разные формы работы ОВП, обслуживающих сельское население (только взрослых, взрослых и детей). Представлен анализ объемов деятельности ОВП в зависимости от численности приписных ФАП. Проведено нормирование труда врача общей практики (ВОП) в пилотном сельском МР. Научно обоснованы потребность в ВОП и планируемая численность населения (взрослого и детского) на одну должность ВОП. Даны предложения по расчету числа должностей ВОП в зависимости от численности прикрепленного населения ФАП.
Ключевые слова: врач общей практики, общая врачебная практика, сельский муниципальный район, фельдшерско-акушерский пункт, нормирование труда
THE ANALYSIS OF FUNCTIONING OF GENERAL PRACTITIONERS OFFICES IN RURAL AREA
A.A. Kalininskaya', A.K. Dzugayev2, T.V. Tchijikova'
1The Central research institute of organization and informatization of public health of Minzdravsocrazvitya of Russia, Moscow; 2The Moscow state medical stomatologic university of Minzdravsocrazvitiya of Russia, Moscow
The article deals with the analysis of functioning of general practitioners offices in rural municipal districts of Penzenskaya oblast. The particular forms of such practices (only adults, adults and children) are analyzed. The analysis offunctional capacity of general practitioners offices depending on .size ofpopulation assigned to the feldsher posts is presented. The measurement of work of general practitioner in pilot rural municipal district is carried out. The need in general practitioners offices and planned size of both adult and children population per one position of general practitioner is substantiated. The recommendations concerning the estimate of numbers of positions of general practitioners depending on size ofpopulation assigned to the feldsher posts are given.
Key words: general practitioner, general practice, rural municipal district, feldsher post, measurement of work
Динамика состояния здоровья сельского населения имеет выраженную негативную направленность, и поэтому проблема охраны и улучшения состояния здоровья сельского населения выходит на уровень
государственной социально-экономической политики [1—3].
Врач общей практики (ВОП) становится центральной фигурой в оказании медицинской помощи в сельской
Распределение ВОП в зависимости от наличия приписных ФАП (в % к итогу)
Число приписных ФАП
ВОП обслуживает взрослое и детское население
ВОП обслуживает только взрослое население
Все ВОП пилотной территории
0 1
2—3
4 и более
24,5 24,5 24,5 26,4
37.2 25,6 20,9
16.3
30,2 25,0 22,9 21,9
Таблица 2
Возрастной состав приписного населения к ВОП в базовых практиках и сельских МР Пензенской области (в % к итогу)
Возраст, годы
Пилотная практика
1-я практика
2-я практика
3-я практика
Сельские МР Пензенской области
До 1 1—14 15—17 Итого 0 18—59 60 и старше
17 .
0,97 11,6 3,8 16,4 58,4 25,2
1,3 13,6 4,6 19,5 56,3 24,2
0,7 9,9 3,2 13,8 55,2 31,0
1,1
8,3 2,5 12,0 67,6 20,4
1,1
12,7 3,8
17.6 58,9
24.7
Таблица 3
Посещения ВОП в базовых практиках и во всех практиках, где ВОП обслуживают взрослое и детское население,
в зависимости от цели посещения (в % к итогу)
Цели посещения
Пилотная практика
1-я практика
2-я практика
3-я практика
Все практики
Лечебные
Профилактические
Диспансерные
66.7
23.8 9,5
64.8 22,3
12.9
местности [4], в то же время общая врачебная практика (ОВП) на селе внедряется крайне медленно. Формирование моделей развития амбулаторно-поликлинической помощи на основе поэтапного внедрения ВОП требует разработки нормативно-правового обеспечения, подготовки кадров, материально-технического оснащения, финансирования, оплаты труда.
Целью исследования явился анализ организационных форм и объемов деятельности ОВП в условиях сельского района и расчет потребности в ВОП.
Базами исследования явились сельские муниципальные районы (МР) Пензенской области.
Следует выделить две модели общих врачебных практик работающих на селе: 1-я — ВОП обслуживает взрослое и детское население (50,1%), 2-я — ВОП обслуживает только взрослое население (49,9%).
Для оказания медицинской помощи на селе необходим специалист, который оказывает помощь не только взрослому контингенту, но и детскому. Поэтому ВОП, обслуживающий взрослое и детское население, наиболее востребован на селе.
Проведенный нами анализ показал, что число приписных фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) к ВОП в сельских МР Пензенской области составляет от 1 до 8; 24,5% ВОП, обслуживающих взрослое и детское население, работают без приписных ФАП, 24,5% ВОП обслуживают население одного ФАП, 24,5% — двух, трех ФАП и 26,4% — четырех и более ФАП (табл. 1).
Согласно методике нормирования труда, нами были отобраны четыре базовые ОВП, где ВОП обслуживает взрослое и детское население и работает без приписных ФАП.
Базовые практики были отобраны по следующим признакам: наличие хорошей материально-технической базы, дорожно-транспортная доступность, расстояние до
А. А. Калининская — д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния (акаНшп-skaya@yandex.ru); А. К. Дзугаев — канд. мед. наук, преподаватель каф. (495-618-43-88); Т. В. Чижикова — канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния (495-619-38-40).
67.3
25.4 7,3
68,1 24,2 7,7
66,4
22.7
10.8
ЦРБ не более 15 км, ВОП обслуживает взрослое и детское население (специальность по диплому "педиатрия"), стаж работы по специальности ВОП не менее 5 лет.
Анализ показал, что во всех четырех ОВП возрастной состав населения идентичен и корреспондируется с возрастными показателями по всем сельским МР Пензенской области (табл. 2).
Как видно из табл. 3, 4, структура посещаемости ВОП в зависимости от вида и цели посещения также идентична во всех четырех базовых практиках.
Углубленный анализ посещений ВОП с лечебной целью в четырех базовых практиках установил близость показателей посещаемости в этих практиках, а также с показателями посещений во всех практиках сельских МР Пензенской области, где ВОП обслуживает взрослое и детское население (табл. 5).
Проведенный анализ позволяет определить возможность выбора одной пилотной ОВП в качестве базовой модели ОВП для проведения нормирования труда ВОП. Такой моделью явилась ОВП Белинского сельского МР, где врач обслуживает взрослое и детское население, без приписных ФАП.
Штаты выбранной ОВП включали: 1 ВОП, 2 медицинских сестер ОП, 1 зубного врача, 2 санитарок, 1 водителя. ВОП, работающий в пилотной ОВП, имеет общий стаж работы 15 лет (в том числе 10 лет по педиатрии и 5 по специальности ВОП).
ОВП Белинского сельского МР обслуживает 1542 сельских жителя, в их числе 83,6% взрослых и 16,4% детей от 0 до 17 лет, в том числе 0,97% детей до 1 года. Возрастной состав населения пилотной ОВП идентичен таковому для ОВП сельских МР Пензенской области в целом, что дает возможность определить эту ОВП как "базовую модель" для Пензенской области. Выбор в качестве модели ОВП без приписных ФАП был осуществлен с целью нормирования труда и дальнейшего расчета потребности в ВОП для этой формы организации ОВП. Следует отметить, что расчетный показатель потребности ОВП в ВОП на селе должен корректироваться с учетом числа приписных ФАП.
Посещения ВОП в базовых практиках и во всех практиках, где ВОП обслуживают взрослое и детское население,
в зависимости от вида посещения (в % к итогу)
Вид посещения
Пилотная практика
1-я практика
2-я практика
3-я практика
Все практики
В амбулатории На дому
По неотложной помощи
82,3 15,6 2,1
81,3 16,3 2,4
83,2 14,2 2,6
81,8 16,2 2,0
81,6 15,9 2,5
Таблица 5
Число посещений ВОП в базовых практиках и во всех практиках, где ВОП обслуживают взрослое и детское население,
с лечебной целью по профилю специальностей
Пилотная практика 1-я практика 2-я практика 3-я практика Все практики
Профиль посещения % на 1000 населения % на 1000 населения % на 1000 населения % на 1000 населения %
Терапевтический 2804,8 72,6 2362,6 68,2 2386,4 86,9 2952,3 91,6 3141,3 80,8
Хирургический 55,1 1,4 211,7 6,1 63,7 2,3 60,6 1,9 83,4 1,5
Специализированный 1003,1 26,0 887,8 25,6 293,8 10,7 208,7 6,5 688,5 17,7
Итого ... 3863,0 100,0 3462,1 100,0 2743,9 100,0 3221,6 100,0 3888,1 100,0
В процессе исследования нами изучен объем и характер посещаемости ВОП в пилотном сельском МР. ВОП осуществлял прием больных по 11 специальностям. Частота посещаемости составила 5070,0 на 1000 соответствующего населения, в том числе в связи с заболеваниями — 3863, с профилактической целью — 1207.
Наибольшая частота посещений всего приписного населения была терапевтического профиля — 2804,8 на 1000 соответствующего населения, из них по терапии было сделано 40,7%, по кардиологии 37%, педиатрии 19,5%, эндокринологии 2,8%. Частота посещений специализированного профиля составила 1003,1 посещений на 1000 соответствующего населения, из них по неврологии 48,2%, офтальмологии 19,7%, оториноларингологии 13,7%, дерматологии 13,2%, гинекологии 5,2%. Частота посещений хирургического профиля составила 55,1 посещения на 1000 соответствующего населения, из них по хирургии 51,7% и по травматологии 48,3%.
Частота посещений ВОП детским населением в возрасте от 0 до 14 лет по поводу заболеваний педиатрического профиля составила 2592,8 посещения на 1000 соответствующего населения, оториноларингологиче-ского — 1289, травматологического — 258. Детьми в возрасте от 15 до 17 лет было сделано 5896,6 посещения педиатрического профиля на 1000 соответствующего населения, по поводу оториноларингологических заболеваний — 3103, по поводу офтальмологических — 1724.
Взрослое население посещало ВОП по поводу болезней терапевтического профиля — 1366,7 посещения на 1000 соответствующего населения, кардиологического профиля — 1235,7 посещений, неврологического — 575,2, офтальмологического — 216,3.
Нормирование труда ВОП проводилось в соответствии с рекомендациями НИИ им. Н. А. Семашко*.
Был использован метод фотохронометражных наблюдений (М.А. Роговой, 1979) [5], адаптированный к современным условиям (В. М. Шипова, 1997, 1998) [6, 7].
Результаты исследования показали, что в структуре рабочего времени врача общей практики непосредственная лечебно-диагностическая работа составляет 36,1%. В этой группе высок удельный вес затрат времени на беседу с больным. Вспомогательная деятельность составила 19,3%, что обусловлено в основном затратами времени на дорогу до больного (14,4%).
*Изучение затрат рабочего времени работников учреждений здравоохранения в целях нормирования. Методические рекомендации ВНИИСГЭиУЗ им. Н.А. Семашко. — М., 1979.
Затраты времени на оформление документации составили 29,9% и обусловлены в основном заполнением дневника в амбулаторной карте, заполнением бланков направлений и справок, выпиской рецептов и заполнением учетно-отчетной документации (24,5%).
Служебные разговоры в структуре затрат рабочего времени составили 2,89%. В период проведения фотохронометражных наблюдений врач посещал ежемесячные конференции ВОП, на которые было потрачено 6,6% рабочего времени. Лично необходимое время составило 2,9% от общих затрат времени, т. е. 12,4 мин в день, что почти соответствует принятым в промышленности нормативам 10 мин (табл. 6).
На прочую деятельность (ожидание пациента, поиск амбулаторных карт и других документов и др.) приходилось 2,2% затрат рабочего времени.
Помимо непосредственного обслуживания пациентов в период хронометражного наблюдения, ВОП затрачивал рабочее время на другие виды деятельности, продолжительность которых представлена в табл. 7.
Как видно из табл. 8, в среднем на обслуживание одного пациента в амбулатории ВОП затрачивал 13,8
Таблица 6
Структура затрат рабочего времени ВОП пилотной ОВП
Вид деятельности Затраты времени
мин %
Основная 3120,2 36,1
Вспомогательная деятельность 1666,3 19,3
Работа с документацией 2585,9 29,9
Служебные разговоры 825,2 9,6
Прочая деятельность 194,1 2,2
Личное необходимое время 248,3 2,9
Всего ... 8640 100,0
Таблица 7
Затраты времени ВОП пилотной ОВП, не относящиеся непосредственно к обслуживанию пациента
Время, мин
Вид деятельности фактически затраченное принятое для расчетов
Вспомогательная 1570,5 1570,5 Работа с документацией 870,6 851,6 Служебные разговоры 573,0 573,0 Личное необходимое время 248,3 200,0 Всего ..._3262,4_3195,1
Таблица 8 Затраты времени ВОП (в минутах) пилотной ОВП на обслуживание одного пациента в амбулатории
Вид деятельности Фактические данные Экспертные данные
Основная 7,1 7,3
Вспомогательная 0,26 0,26
Работа с документами 5,5 5,08
Служебные разговоры 0,55 0,55
Прочая деятельность 0,61 0,61
Всего ... 14,02 13,8
Таблица 9
Затраты времени ВОП (в минутах) пилотной ОВП на обслуживание одного пациента на дому
Вид деятельности
Фактические данные
Экспертные данные
Основная Вспомогательная Переходы до больного вне амбулатории (при обслуживании на дому)
Работа с документами Служебные разговоры Прочая деятельность
10,6 0,23 12,7
4,24 1,24 0,8
11,2 0,23 12,7
4,24 1,24 0,8
Всего ... 26,9 30,4
Таблица 1 0
Затраты рабочего времени ВОП пилотной ОВП
Место выполнения Доля Среднее расчетное время на
посещения посещений, % одно посещение ВОП, мин
В амбулатории На дому Итого ...
71,4 28,6 100,0
13,8
30.4
18.5
мин, из них на лечебно-диагностические мероприятия — 7,3 мин, на работу с документацией — 5,08 мин.
Аналогичным образом с использованием вышеназванных методических приемов были рассчитаны затраты времени ВОП на обслуживание одного пациента на
дому, которые с учетом затрат времени на дорогу составили 30,4 мин (табл. 9).
Расчет потребности в ВОП для сельского населения В процессе исследования было определено среднее расчетное время ВОП на обслуживание одного пациента, дифференцированное с учетом временных затрат в зависимости от места выполнения посещения (табл. 10) следующим образом:
(71,4 • 13,8) + (28,6 • 30,4)
= 18,5 мин.
100
При этом на 1 ч работы планируемое число посещений составит: 60 мин: 18,5 = 3,2 посещения.
Функция врачебной должности рассчитывалась по формуле:
Ф = Б • С • Г • к,
где Ф — функция врачебной должности, Б — нагрузка врача данной специальности на 1 ч работы, С — число часов работы в день, Г — число рабочих дней в году, к — коэффициент использования рабочего времени на лечебно-диагностическую деятельность.
Ф = 3,2 • 7,2 • 202 • 0,9 = 4189.
Планируемая потребность в ВОП определялась с помощью формулы, рекомендованной Г. А. Поповым [8]:
В = Л/Б,
где В — планируемая потребность во врачебных должностях, Л — фактически сложившееся число посещений к ВОП за год на 1000 населения, Б — функция врачебной должности.
В = 5070,0/4189 = 1,2 на 1000 сельского населения.
Согласно полученным расчетам, планируемая численность ВОП в условиях функционально-организационной модели ОВП сельского МР Пензенской области должна составить 12,0 на 10 тыс. населения. При этом планируемая численность населения на одного врача составит 833 взрослого и детского населения.
Таблица 11
Численность населения, приписного к ВОП, в зависимости от зоны обслуживания
Число приписных Жители пунктового села Жители ФАП (в зоне Все обслуживаемое Доля жителей, проживающих
ФАП (в зоне СВА) обслуживания ФАП) население в зоне обслуживания ФАП, %
1 1231 367 1580 23
2 533 912 1445 63
3 656 859 1515 57
4 и более 648 1309 1957 67 Таблица 12
Посещения сельских жителей ВОП и фельдшера (на 1 жителя в год)
Число приписных ФАП ФАП Посещения ВОП жителями приписного ФАП в СВА Посещения ВОП жителями приписного ФАП при выездах врача на ФАП Все посещения к ВОП Посещения фельдшера жителями приписного ФАП на ФАП Общие посещения (ВОП + фельдшерские)
1 2,92 2,01 0,94 2,93 5,78 4,27
2 4,51 5,02 1,35 5,69 1,96 6,92
3 7,3 3,09 0,7 5,3 4,07 7,61
4 и более 3,23 3,06 1,38 4,04 5,22 7,53
Таблица 13
Посещения жителей, проживающих в зоне обслуживания ФАП, ВОП и фельдшера (в % к итогу)
Число приписных ФАП Посещения ВОП жителями приписного ФАП в СВА Посещения ВОП жителями приписного ФАП при выездах врача на ФАП Посещения фельдшера жителями приписного ФАП на ФАП Всего
1 23 11 66 100
2 60 16 23 100
3 39 9 52 100
4 и более 32 14 54 100
В процессе исследования нами была проведена специальная углубленная разработка объемов и характера деятельности ОВП на селе.
Система расселения в сельской местности крайне разнородна и характеризуется как разной плотностью населения, так и разными типами расселения (компактный, мелкоочаговый, ленточный и др.). Поэтому не может быть единой модели ОВП, одинаково применимой к любой сельской местности. Нами были изучены объемы и характер деятельности типовых ОВП методом углубленного пообъектного наблюдения. Для этого было отобрано 4 ОВП, где врач обслуживает взрослое и детское население. При этом ВОП обслуживает не только пунктовое население (в зоне СВА), но и жителей приписных ФАП (в зоне обслуживания ФАП).
Как видно из табл. 11, ВОП, обслуживающий жителей 1 приписного ФАП, имеет наиболее высокую численность населения в пунктовом селении (1213 человек), при этом доля населения в зоне приписных ФАП составила 23%. Для ОВП, обслуживающих более 1 ФАП, характерно наименьшее число пунктового населения (от 533—656 человек), а доля жителей в зоне обслуживания ФАП составляла 57—67%.
Для анализа структуры потоков пациентов к ОВП нами выделены 4 вида посещений: 1) посещения ВОП жителями пунктового селения (в зоне СВА); 2) посещения ВОП жителями приписного ФАП в СВА; 3) посещения ВОП жителями приписного ФАП при выездах врача на ФАП; 4) посещения фельдшера жителями приписного ФАП.
Анализ показал, что посещаемость ВОП в СВА жителями пунктового селения колебалась от 2,92 до 7,3 посещений на 1 жителя в год; жителями приписного ФАП — от 2,01 до 5,02. При выездах врача на ФАП посещаемость жителями, проживающими в зоне обслуживания ФАП, колебалась от 0,94 до 1,38 на 1 жителя в год.
На одного жителя, проживающего в зоне обслуживания ФАП, число посещений фельдшера в ФАП в ряде практик достигает 5,78. Посещаемость ВОП (в СВА и при выездах на ФАП) составляет от 2,93 до 5,69 на
1 жителя в год. Суммарная посещаемость, учитывающая посещения ВОП и фельдшера, достигает 7,61 посещений на жителя в год (табл. 12).
Анализируя посещения жителей, проживающих в зоне обслуживания ФАП, можно говорить о целесообразности сохранения фельдшерской помощи даже при наличии ОВП, так как посещения фельдшера составляют более половины от всех посещений жителями села (табл. 13).
Таким образом, при расчетах необходимого числа должностей ВОП следует принимать во внимание два вида посещаемости — посещения жителей пунктового селения (100% учет) и посещения жителей зоны ФАП. Поправка к должности врача ОВП для обслуживания жителей зоны ФАП должна составлять не менее 50% от норматива "численности обслуживаемого населения" на врачебную ставку, планируемую для пунктового населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Евсюков А. А., Шарафутдинова Н. Х., Калининская А. А. Медико-демографические показатели здоровья сельского населения в Республике Башкортостан. — Уфа, 2010.
2. Максимова Т. М. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. — 2000. — № 5. — С. 9—15.
3. Щепин О. П., Коротких Р. В., Щепин В. О., Медик В. А. Здоровье населения — основа развития здравоохранения / Под ред. О. П. Щепина. — М., 2009.
4. Развитие первичной медико-санитарной помощи в России: Метод. рекомендации / Под ред. И. Н. Денисова и др. — М.,
2008. — С. 67—77.
5. Роговой М. А. Изучение затрат рабочего времени работников учреждений здравоохранения в целях нормирования: Метод. указания. — М., 1979.
6. Шипова В. М. Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала амбулаторно-поли-клинических учреждений и расчету стоимостных показателей. — М., 1997.
7. Шипова В. М. Основы нормирования труда в здравоохранении (учеб. пособие) / Под ред. О. П. Щепина: — М., 1998.
8. Попов Г. А. Вопросы теории и методики планирования здравоохранения. — М., 1967.
Поступила 20.02.12
