Анальгезия родов у женщин, страдающих сахарным диабетом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

10.

11.

12.

1З.

Fischer A.A. Pressure algometry over normal muscles. Standard values, validity and reproducibility ofpressure threshold. Pain. 1987; 30 (1): 115-26. Keele K.D. Pain-sensitivity tests; the pressure algometer. Lancet. 1954; 266 (6813): 636-9.

Bodian C.A., Freedman G., Hossain S., Eisenkraft J.B., Beilin Y. The visual analog scale for pain: clinical significance in postoperative patients. Anesthesiology. 2001; 95 (6): 1356-61.

Ovechkin A.M., ed. Postoperative Pain Management — Good Clinical Practice: General Recommendations and Principles for Successful Pain Management. [Lechenie posleoperatsionnoy boli — kachestvenna-ya klinicheskaya praktika: obshchie rekomendatsii i printsipy uspesh-nogo lecheniya boli]. Moscow: AstraZeneca; 2006. (in Russian) Hsu Y.W., Somma J., Hung Y.C., Tsai P.S., Yang C.H., Chen C.C. Predicting postoperative pain by preoperative pressure pain assessment. Anesthesiology. 2005; 103 (3): 613-8.

Bartley E.J., Fillingim R.B. Sex differences in pain: a brief review of clinical and experimental findings. Br. J. Anaesth. 2013; 111 (1): 52-8.

*7 *11.

Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: Аир-Арт; 1998.

Данилов А.Б. Методы исследования механизмов боли. В кн.: Вейн А.М., ред. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: МЕДпресс-информ; 2001.

Осипова Н.А., Петрова В.В. Боль в хирургии. Средства и способы защиты. М.: ООО «Издательство Медицинское информационное агентство»; 2013.

Мелзак Р. Загадка боли. Пер. с англ. М.: Медицина; 1981. Овечкин А.М., ред. Лечение послеоперационной боли — качественная клиническая практика: общие рекомендации и принципы успешного лечения боли. М.: AstraZeneca; 2006.

Received. Поступила 18.09.14

© НЕИМАРК М.И., КОВАЛЕВ А.И., 2015 УДК 617-089.5:618.3/.4-06:616.379-008.64

Неймарк М.И.1, Ковалев А.И.2

АНАЛЬГЕЗИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

'ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, 656038,

Барнаул; 2КГБУЗ ГКБ № 11, г. Барнаул

Изучено течение физиологических родов у 120 женщин, страдающих сахарным диабетом. В зависимости от метода обезболивания родов роженицы были разделены на 3 группы. В процессе родов оценивали параметры центральной гемодинамики, эффективность анальгезии, уровень глюкозы крови, состояние плода и новорожденного. Установлено, что оптимальным методом обезболивания при самопроизвольных родах у женщин, больных сахарным диабетом, является эпидуральная анальгезия ропивакаина гидрохлоридом, обеспечивающая стабилизацию уровня глюкозы в крови, нормализацию параметров центральной гемодинамики и купирование аномалий родовой деятельности. Анальгезия промедолом и парацетамолом предпочтительна при наличии противопоказаний к эпидуральной анальгезии.

Ключевые слова: эпидуральная анальгезия; сахарный диабет; самопроизвольные роды. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (1): 16-18

ANALGESIA OF LABOR IN WOMEN WITH DIABETES MELLITUS

Neymark M.I.1, Kovalev A.I.2

1Altay State Medical University, 656038, Barnaul, Russian Federation; 2 Barnaul City Clinical Hospital 11, 656050

Barnaul, Russian Federation

The article deals with a study of duration ofphysiological labors in women with diabetes melius. Patients and methods: 120 women were devided into three groups according to method of analgesia. We assessed data of central haemody-namics, efficacy of analgesia, glucose level in blood, conditions offetus and newborn. Results: We found that epidural analgesia with bupivacaine hydrochloride was an optimal method of labor analgesia in women with diabetes mellitus. This method provided a stabilization of glucose level in blood, normalization of data of central haemodynamics and allowed to avoid anomalies of labor. Conclusions: Analgesia with promedol and paracetamol is a preferable method in case of presence of epidural analgesia contraindications. Key words: epidural analgesia, diabetes mellitus, spontaneous labor Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 60 (1): 16-18 (In Russ.)

Распространенность сахарного диабета (СД) среди беременных составляет 0,5% [1, 3]. Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных СД, в настоящее время считают роды через естественные родовые пути [4]. Поэтому особую актуальность приобретает адекватность обезболивания родов, призванная обеспечить гладкое течение не только родового процесса, но и СД [2, 7, 8].

Задачей настоящего исследования являлся выбор оптимального метода анальгезии самопроизвольных родов у женщин, страдающих СД [5, 6].

Материал и методы. Проведен анализ течения самопроизвольных родов 120 рожениц 17-37 лет, страдающих СД, со сроком беременности 36-42 нед. Из них у 108 имел место СД 1-го типа, у 12 женщин СД беременных. Пациентки условно разделены на 3 группы: 1-я - 40 пациенток, у которых обезболивание родов

Информация для контакта:

Ковалев Алексей Иванович; Correspondence to:

Kovalyov Alexey; e-mail: aik70@bk.ru

проводили внутривенным введением 40 мг раствора нефопама, 2-я - 40 пациенток, у которых обезболивание родов осуществляли эпидуральным фракционным введением 0,125 % раствора ропи-вакаина гидрохлорида, 3-я - 40 рожениц, у которых обезболивание родов проводили внутривенным введением 1 мл 2% раствора промедола, а с начала второго периода родов - 1000 мг раствора парацетамола, когда действие промедола заканчивалось.

По 9 основным признакам: возраст, рост, масса тела, срок беременности, состояние плода и новорожденных, характер осложнений акушерско-гинекологического анамнеза, характер экстрагенитальных осложнений, частота и структура осложнений беременности и родов, тип и тяжесть течения СД сравниваемые группы рожениц были репрезентативными. Исследование проводилось на 5 этапах: 1-й - до начала обезболивания вне схватки; 2-й - до начала обезболивания на высоте схватки; 3-й - после развития анальгезии вне схватки; 4-й - после развития анальгезии на высоте схватки; 5-й - во втором периоде родов. Оценивали показатели центральной гемодинамики методом эхо-кардиографии, эффективность анальгезии в родах по шкале Н.Н. Расстригина и Б.В. Шнайдера, уровень глюкозы крови, состояние плода методом кардиотокографии, состояние новорожденного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни.

11 п

10,5 -

10-

9,5-

9-

8,5-

8"

7,5-

7"

6,5"

6-

5,5-

5"

4,5"

4

\ \

V

1-й

2-й

1-я группа 3-я группа

3-й

4-й

"Г

5-й этап

2-я группа Контрольная группа

Рис. Ось

1. Динамика изменения уровня гликемии (в ммоль/л) в группах

на этапах исследования. ординат: уровень гликемии; ось абсцисс: этапы исследования.

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования. Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения, которое считали нормальным при значении показателей от -2 до 2. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию.

Значения непрерывных величин представлены в виде M ± SD, где M - выборочное среднее и SD - стандартное отклонение. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для множественного сравнения средних использовали ^-критерий Ньюмена-Кейлса. Для сравнения основных групп с контрольной группой использовали ^-критерий Даннета. Для сравнения связанных выборок использовали парный /-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий для множественного сравнения использовали непараметрический ^-критерий Данна. Для сравнения связанных выборок использовали непараметрический критерий Фридмана.

Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий p < 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

Результаты исследования и их обсуждение. Наилучший анальгетический эффект был достигнут у пациенток 2-й группы, где результат 8-10 баллов получен у 75% рожениц, наихудший в 1-й, где результат в 8-10 баллов не достигнут ни в одном случае. Уровень глюкозы в крови на 1-м и 2-м этапах исследования значительно превышал контрольные показатели и статистически не различался у рожениц всех 3 групп. На 3-м этапе (после развития анальгезии) во всех группах рожениц происходило снижение и нормализация концентрации глюкозы. На 4-м (после обезболивания на высоте схватки) наиболее высокая ее концентрация отмечена у рожениц 1-й и 3-й групп, которая достоверно превышала аналогичные параметры у рожениц 2-й. У рожениц 2-й группы содержание глюкозы в крови не отличалось от контрольной величины. На 5-м этапе уровень сахара оставался в пределах физиологической нормы только у рожениц 2-й группы. У остальных он оказался повышенным, причем в 1-й группе больше, чем во 2-й. Следовательно, достижение наилучшего обезболивающего эффекта в родах путем эпидуральной анальгезии способствует нормализации уровня гликемии у женщин, страдающих СД.

При оценке системы кровообращения на 1-м и 2-м этапах исследования у рожениц всех групп выявлены

90 -, 80706050 -40 -30 -20 -10 -0 -

z л л л л In^^N^I—

Улучшение Стабилизация Ухудшение 1-я группа 2-я группа ^^ 3-я группа

Рис. 2. Сравнительная оценка плодов по шкале Фишер. Ось ординат: количество случаев, %; ось абсцисс: динамика состояния плодов.

сходные изменения: достоверное повышение индекса общего периферического сопротивления - ИОПС, сердечного индекса - СИ; АДср и ЧСС по сравнению с контрольными величинами при нормальных показателях ударного индекса - УИ. Данные изменения недостоверны между группами рожениц. На 3-м этапе исследования ИОПС снижался у рожениц всех групп. Наименьший показатель зафиксирован у рожениц 2-й группы, разница которого по сравнению с 1-й составила в среднем 203 дин . с . м2/см5 (р < 0,0001). Наибольший показатель обнаружен у рожениц 1-й и 3-й групп. На

4-м этапе исследования наименьшее значение ИОПС отмечено у рожениц 2-й группы. ИОПС у рожениц 3-й группы оказался выше, чем у рожениц 2-й, в среднем на 94 дин . с . м2/см5 (р < 0,05) и ниже, чем у рожениц 1-й группы, в среднем на 205 дин . с . м2/см5 (р < 0,001). На

5-м этапе ИОПС практически не изменился только у рожениц 2-й группы, а в других возрастал. Следовательно, эпидуральная анальгезия обеспечивает наиболее стабильные параметры гемодинамики в процессе родов по сравнению с другими методами обезболивания (см. таблицу).

При сравнительной оценке течения родов в зависимости от вида обезболивания установлено, что в 1-м периоде родов частота осложнений (быстрые роды, вторичная слабость родовой деятельности и др.) не имела достоверных различий. Дискоординация родовой деятельности наблюдалась с одинаковой частотой у всех рожениц до начала анальгезии и была устранена при использовании эпидуральной анальгезии и анальгезии промедолом и парацетамолом, в то время как у рожениц 1-й группы она сохранялась у 7,5% пациенток и требовала введения спазмолитиков.

При индивидуальном анализе состояния плодов до и после обезболивания установлено, что анальгезия не-фопамом сопровождалась ухудшением оценки по шкале Фишера у 25% плодов, во 2-й группе ухудшения не обнаружено, а в 3-й ухудшение состояния плодов определено в 7,5%. Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте жизни при эпидуральной анальгезии ропивакаи-на гидрохлоридом составила 7,44 ± 0,09 балла. Это больше чем в 1-й группе в среднем на 0,5 балла (р < 0,05). На 5-й минуте у всех новорожденных оценка по шкале Апгар повышалась и оказалась выше во 2-й группе по сравнению с 1-й и 3-й в среднем соответственно на 0,3 балла (р < 0,05) и 0,4 балла (р < 0,01). Следовательно, эпидуральная анальгезия в родах способствует улучшению их течения, оказывает благотворное влияние на состояние плода и новорожденного (рис. 2).

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА КОНЦЕПЦИЮ АНАЛЬГЕЗИИ И СЕДАЦИИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

из

Сравнительная оценка динамики ИОПС в зависимости от вида анальгезии

Этап исследования Контрольная группа, дин • с • м2/см5 Группа рожениц

1-я 2-я 3-я

1-й этап 2190 ± 27,0 2376 ± 21,6 2398 ± 20,9 2389 ± 25,6

Pk < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

P1 > 0,05 > 0,05

P2 > 0,05

2-й этап 2499 ± 26,1 2563 ± 28,1 2479 ± 26,3

Pk < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

p1 > 0,05 > 0,05

p2 > 0,05

3-й этап 2326 ± 28,6 2123 ± 30,6 2166 ± 25,6

pk < 0,0001 > 0,05 > 0,05

p1 < 0,0001 < 0,001

p2 > 0,05

4-й этап 2448 ± 29,3 2149 ± 33,3 2243 ± 25,3

pk < 0,0001 > 0,05 > 0,05

p1 < 0,0001 < 0,001

p2 < 0,05

5-й этап 2527 ± 35,2 2197 ± 39,1 2427 ± 32,2

pk < 0,0001 > 0,05 < 0,0001

p1 < 0,0001 < 0,05

P2 < 0,001

Примечание. рк - достоверность различия показателей с контрольной группой; р1 - достоверность различия показателей с 1-й группой; р2 - достоверность различия показателей со 2-й группой.

Заключение

Сравнительная оценка методов анальгезии физиологических родов показала, что наибольшим обезболивающим эффектом обладает эпидуральная анальгезия ропивакаина гидрохлоридом. В 1-м периоде родов она обеспечивает снижение уровня глюкозы в крови рожениц с СД, нормализацию параметров центральной гемодинамики, способствует купированию аномалий родовой деятельности. Основные преимущества этой методики обнаруживаются в конце 1-го и во 2-м периодах родов. На этом этапе родов остаточное действие промедола в сочетании с парацетамолом и анальгезия нефопамом не позволяет достичь адекватной анальгезии, что проявляется нарушениями углеводного обмена, расстройствами центральной гемодинамики, неблагоприятно сказывается на состоянии новорожденного. С этих позиций эпидуральная анальгезия ропивакаина гидрохлоридом может с полным основанием считаться методом выбора при физиологических родах у женщин, больных СД.

Возможность введения парацетамола после использования промедола обеспечивает по сравнению с внутривенным введением нефопама более выраженный анальге-тический эффект, сохраняющийся и во 2-м периоде родов. Отсутствие депрессивного влияния на дыхание позволяет использовать этот метод при большом открытии маточного зева, когда применение наркотических анальгетиков не показано. Это позволяет считать данную методику возможной для применения при наличии противопоказаний к эпидуральной анальгезии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

2. Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Петрухин В.А., Хапий Н.Х. Оптимизация анестезиологического обеспечения родоразрешения пациенток с сахарным диабетом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2005; 3: 41-56.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: Национальное руководство. М: ГЭОТАР-Медиа; 2012.

4. Лака Г.Л., Захарова Т.Г. Сахарный диабет и беременность. М.: Феникс; 2006.

5. Неймарк М. И., Геронимус В. Ю. Современные подходы к обезболиванию самопроизвольных родов. Анестезиология и реаниматология. 2007; 6: 13-7.

6. Салов И. А., Маршалов Д. В., Шифман Е. М., Петренко А. П. Особенности обезболивания родоразрешения женщин с морбидным ожирением. Анестезиология и реаниматология. 2012; 6: 67-72.

7. Anim-Somuah M., Smyth R., Howell C. Epidural versus non-epi-dural or no analgesia in labor. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; 4: CD000331.

8. Shnider and Levinson's Anesthesia for Obstetrics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

REFERENCES

1. Apresyan S.V. Pregnancy and Childbirth at the Extragenital Diseases. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)

2. Babaev V.A., Mazurskaya N.M., Petrukhin V.A., Hapiy N.H. Optimization of anesthesiology providing a labor of patients with diabetes. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2005; 3: 41-56. (in Russian)

3. Dedov I.I., Mel'nichenko G.A. Endocrinology: National Management. Moscow: GEOTAR-Media; 2012. (in Russian)

4. Laka G.L., Zakharova T.G. Diabetes and pregnancy. Moscow: Fe-niks; 2006. (in Russian)

5. Neymark M.I., Geronimus V.Yu. Modern approaches to anesthesia of spontaneous childbirth. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2007; 6: 13-7. (in Russian)

6. Salov I.A., Marshals D.V., Shiftman E.M., Petrenko A.P. Features of anesthesia of a rodorazresheniye of women with mor-bidny obesity. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2012; 6: 67-72. (in Russian)

7. Anim-Somuah M., Smyth R., Howell C. Epidural versus non-epi-dural or no analgesia in labor. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; 4: CD000331.

8. Shnider and Levinson's Anesthesia for Obstetrics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

Received. Поступила 11.09.14