CC BY
88
УДК 616.6
АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПОДХОД В ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Н. И. Симченко1, М. Б. Лемтюгов1, О. О. Быкова2
Гомельский государственный медицинский университет 2Могилевская областная больница
Цель статьи рассмотреть варианты лечения острой задержки мочи (ОЗМ) у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы ДГПЖ). Было проведено обследование и лечение 80 пациентов с ДГПЖ, имевших и неимевших ОЗМ в анамнезе. Пациенты были разделены на две однородные группы по 40 человек: I — без ОЗМ, II — с эпизодом ОЗМ. Во II группе выделены две подгруппы: а) лечившиеся консервативно, b) лечившиеся оперативно (цистостомия). В группу IIb вошли пациенты, которые отказывались от второго этапа операции или имели противопоказания к оперативному лечению. Даже наличие цистостомического дренажа не исключает вариант лекарственной терапии для восстановления естественного оттока мочи. Своевременная адекватная терапия ДГПЖ позволяет сделать риск острой задержки мочи при ДГПЖ исчезающе малым.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, острая задержка мочи, цис-тостомический дренаж, симптомы нижних мочевых путей.
ALTERNATIVE APPROACH IN TREATMENT OF ACUTE URINARY RETENTION IN BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA
N. I. Simchenko1, M. B. Lemtyugov1, O. O. Bykova2
'Gomel State Medical University 2Mogilev Regional Hospital
The purpose of this article is to consider options of treatment ofacute urinary retention (AUR) in patients with benign prostatic hyperplasia (BPH). We examined and treated 80 BPH patients with AUR and without it in their pastmedical history. The patients were divided into two homogeneous groups of 40 people: group I did not have AUR in their history andgroup II did. Group II consisted of two subgroups: a) having undergone conservative treatment; b) having undergone surgical treatment (cystostomy). Subgroup II-B also included those patients who refused to undergo the second stage of the surgery or had any contraindications tothe operation. However, even the presence ofcystostomic drainage does not exclude the option of drug therapy for restoration of the natural urinary outflow. Therefore, forehanded and reasonable BPH treatment makes it possible to minimize the risks of acute unirary retention for BPH patients.
Key words: benign prostatic hyperplasia (BPH), acute urinary retention (AUR), cystostomy drainage, lower urinary tract symptoms (LUTS).
Введение
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, приводящая к развитию симптомов нижних мочевых путей (СНМП), является хроническим прогрессирующим заболеванием [1]. В последние годы стало очевидным, что гиперплазия предстательной железы, несмотря на доброкачественную природу — прогрессирующее заболевание. Прогрессия проявляется в усилении расстройств мочеиспускания, ухудшении качества жизни, возрастании риска острой задержки мочи и необходимости хирургического вмешательства[9]. Увеличение продолжительности жизни и старение населения приводит к тому, что врачи все чаще сталкиваются с пациентами с выраженными симптомами ДГПЖ. Такие особенности пациентов, как пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания требуют эффективного и безопасного лечения, облегчающего симптомы заболевания и улучшающего качество жизни. Естественное течение ДГПЖ можно просле-
дить в крупных популяционных исследованиях и в плацебо-группах двойных слепых рандомизированных исследований[10]. Одно из них — Olmsted county study — популяционное исследование, в котором в течение 12 лет велось наблюдение 2115 мужчин 40-79 лет [15]. В начале исследования 26 % мужчин в возрасте 40-49 лет имели умеренные и сильные СНМП. В возрасте 70-79 лет распространенность СНМП составляла 46 %. За время наблюдения отмечались признаки прогрессии заболевания: усугубилась тяжесть СНМП, увеличился объем предстательной железы, ухудшились уродина-мические показатели. Средний ежегодный прирост тяжести симптомов по международной шкале IPSS (International Prostate Symptom Score) составил 0,18 баллов/год, ежегодно объем простаты увеличивался в среднем на 1,9 %, пиковая скорость потока мочи (Qmax) в среднем ежегодно уменьшалась на 2,1 %. Суммарная встречаемость ОЗМ за 4 года составила 2,7 %. Всего 3 % мужчин были прооперированы по
поводу ДГПЖ [3-7]. Интересные данные были получены в двойном слепом плацебо-контро-лируемом исследовании PLESS (Proscar long-term efficacy and safety study) [13]. В плацебо-группе за время 4-летнего наблюдения не было отмечено достоверного усугубления СНМП, снижения скорости потока мочи. Однако в среднем объем простаты ежегодно увеличивался на 14 %. За 4 года был отмечен высокий уровень ОЗМ — 7 % и оперативных вмешательств — 10 % в группе, не получавшей лечение [8].
Данные исследований показали, что ДГПЖ прогрессирует при отсутствии терапии, а выявление пациентов с высоким риском прогрессии заболевания является краеугольным в оптимизации их лечения [2].
Острая задержка мочеиспускания — наиболее грозное осложнение доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП), требующее принятия экстренных мер. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют об увеличении риска развития ОЗМ (почти в 3-4 раза) как в связи с увеличением объема предстательной железы (> 40 ml), так и с показателями простат-специфического антигена (ПСА > 1,4 ng/ml) [16]. Риск развития ОЗМ также связывают с увеличением возраста и выраженностью симптомов нарушения мочеиспускания (по данным различных опросников — IPSS, AUA, Boyarsky) [17]. Веро-
В качестве основной терапии назначался дутастерид по стандартной схеме. В течение первых 3 месяцев дутастерид сочетался с тамсу-лозином, который получали 46 пациентов, и Ом-ник-ОКАС — 16 пациентов с нормо- и гипотонией) (77,5 %). После улучшения параметров мочеиспускания необходимость приема тамсулозина уменьшалась и к концу периода наблюдения этот препарат принимали 16 человек (20 %). Результаты иобсуждение При отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению медикаментозное лечение за последнее десятилетие стало широко применятся у пациентов с симптоматической
ятность развития ОЗМ у мужчин в возрасте старше 70 лет в 8 раз выше, чем у 40-летних [14].
Цель исследования
Определитьтактику ведения больных с высоким риском ОЗМ при ДГПЖ и возможности консервативной терапии в ликвадациицисто-стомического дренажа.
Материал и методы
Нами было проведено обследование и лечение 80 пациентов с ДГПЖ, имевших и не имевших ОЗМ в анамнезе. Пациенты были разделены на две однородные группы по 40 человек: I — без ОЗМ, II — с эпизодом ОЗМ. Во II группе выделены две подгруппы: а) лечившиеся консервативно, b) лечившиеся оперативно (цистосто-мия). В группу IIb вошли пациенты, которые отказывались от второго этапа операции или имели противопоказания к оперативному лечению.
Возраст пациентов варьировал от 55 до 77 лет, средний — 66 лет. Период наблюдения составил 3 года.
После включения пациентов в исследование наблюдение осуществлялось в течение 9 визитов. Первый состоялся через месяц после начала терапии, последующие — каждые 3 месяца лечения.
Основные исследуемые параметры: объем предстательной железы, объем остаточной мочи, уровень PSA, оценка по шкале IPSS, состояние верхних мочевых путей (таблица 1).
ДГПЖ. Основнымивлечении ДГПЖ остаются препараты двух классов: а1-адреноблокаторы и ингибиторы 5а-редуктазы.
У пациентов с объемом предстательной железы больше 30 см3 и (или) ПСА > 1,5 нг/мл лечение направлено на купирование симптомов заболевания (СНМП) и уменьшение объема ПЖ.
За время наблюдения на фоне лечения в обеих группах произошло значимое снижение как обструктивных, так и ирритативных СНМП, согласно шкале IPSS.
Среди пациентов I группы необходимость в оперативном лечении возникла в течение года у 3 (7,5 %) и в последующие 2 года — еще у
Таблица 1 — Исследуемые параметры и их динамика в процессе наблюдения
I группа, n = 40 V простаты V ост. мочи IPSS PSA Qmax Операция
До начала лечения 35-120 < 180 мл 8-30 < 4 4-15 -
Через 1 год 30-80 < 100 5-15 < 3 8-18 3
Через 3 года 28-55 < 50 5-8 < 2,2 8-18 1
IIa группа, n = 35 До начала лечения 40-120 < 180 мл 8-30 < 4 4-15 -
1 год 30-100 < 100 5-15 < 3 6-18 -
3 года 30-50 < 50 5-8 < 2,2 8-18 1
IIb группа, n = 5 До начала лечения 50-120 — 8-30 < 4 4-15 +
Через 6 мес. 40-80 — 5-15 < 3 — -
1 год 40-60 < 50 5-15 < 2,5 8-18 -
1 человека (всего в 10 % случаев). У пациентов IIa группы необходимость в оперативном лечении возникла всего у 1 человека за 3 года наблюдения (3,5 %). Проанализировав истории болезни всех пациентов, подвергшихся оперативному лечению после начала терапии (6,6 %), мы пришли к выводу, что у 4 из них абсолютных показаний к оперативному лечению не было и операции выполнялись по относительным показаниям (наличие никтурии, поллакиурии, боязни «не перенести операцию, в связи с увеличением возраста или ухудшением состояния здоровья в дальнейшем»).
Анализ результатов проведенного исследования показывает, что в обеих группах произошло значимое улучшение качества жизни пациентов, уменьшение СНМП, описываемых шкалой IPSS, улучшились уродинамические параметры мочеиспускания — Qmax, снизился объем остаточной мочи.
На фоне комбинированной терапии уже через 3 месяца лечения выявлено снижение объема простаты и уровня ПСА — значимых факторов прогрессии заболевания. За время наблюдения не установлено признаков прогрессии заболевания. Ни у одного пациента после начала терапии не отмечено случаев ОЗМ.
В группе IIb всех пациентов удалось избавить от цистостомического дренажа в течение 6 мес. После снижения объема предстательной железы и нормализации скорости потока при закрытом дренаже цистостомическая трубка извлекалась, цистостома закрывалась. В течение последующего наблюдения в течение 1 года необходимости в оперативном лечении не возникло ни у одного пациента.
Отмечена хорошая переносимость и комп-лаентность лечения. Повышение уровня комп-лаентностипозволяет увеличить эффективность лечения и снизить расходы здравоохранения. По данным ВОЗ, приверженность к лечению у людей, страдающих хроническими заболеваниями, резко падает уже после первых 6 месяцев после установления диагноза [11]. Причинами этого являются и неправильное понимание состояния своего здоровья, и высокий уровень стресса или депрессия, вызванные информацией о диагнозе. Комплаентность — это объект активного вмешательства так какдосто-верно улучшает лечение ДГПЖ.
Многочисленные исследования демонстрируют, что быстрое облегчение СНМН достижимо с помощью препаратов группы селективных а1-адреноблокаторов. Однако результаты MTOPS указывают на то, что а1-адренобло-каторы не влияют на объем предстательной железы и не уменьшают риска ОЗМ и оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ [11].
Ингибиторы 5а-редуктазы уменьшают объем предстательной железы, ингибируя продукцию
дигидротестостерона, и купируют СНМП. Чем больше объем предстательной железы, тем более значимое уменьшение СНМП в результате лечения ингибиторами 5а-редуктазы. Важным фактором прогноза эффективности лечения ингибиторами 5а-редуктазы и динамики прогрессиро-вания заболевания является сывороточный уровень ПСА более 1,5 нг/мл.
Через 3-4 месяца постоянного применения пациентами ингибиторов 5а-редуктазы уровень ПСА уменьшается вдвое. Применение правила удвоения ПСА позволяет сохранить ценность ПСА в скрининге рака простаты на фоне лечения ингибиторами 5а-редуктазы [10].
СНМП, связанные с ДГПЖ, значительно влияют на жизньпожилых мужчин. Нередко ДГПЖ быстро прогрессирует, приводя к развитию ОЗМ и необходимости операции. С возрастом увеличивается количество соматических заболеваний. В исследовании Armitage и соавт. показано, что у мужчин с ДГПЖ и сопутствующими заболеваниями спровоцированная ОЗМ увеличивает летальность [14].
Таким образом патогенез расстройства мочеиспускания у пациентов с ДГПЖ представлен динамической составляющей инфравези-кальной обструкции и механическим компонентом инфравезикальной обструкции из-за увеличения объема ПЖ. Механическая составляющая имеет важное значение, когда объем предстательной железы превышает 50-60 см3, что часто наблюдается у больных в СНГ. Согласно данным статистики, в СНГ большая часть пациентов, страдающих ДГПЖ, обращаются к урологу несвоевременно, когда предстательная железа уже существенно увеличена в размерах [1]. Факт, что средний объем ДГПЖ в СНГ превосходит таковой в других странах мира, делает проблему медикаментозного лечения особенно актуальной.
Выводы
1. Медикаментозное лечение является основным при лечении ДГПЖ, если нет абсолютных показаний к оперативному лечению. Ведущими в лечении ДГПЖ являются а1-адреноблокаторы и ингибиторы 5а-редуктазы.
2. За время наблюдения на фоне лечения в обеих группах произошло значимое снижение как обструктивных, так и ирритативных СНМП, описываемых шкалой IPSS. Оперативное лечения по относительным показаниям проведено 6,6 % наблюдаемых пациентов.
3. У пациентов с цистостомическим дренажем, имеющим противопоказания к радикальной операции или избегающим ее, назначение ингибиторов 5а-редуктазы (дутастерида) в послеоперационном периоде может восстановить самостоятельное мочеиспускание и вызвать регрессию ДГПЖ.
4. У больных ДГПЖ с хорошейкомплаент-ностью лечения риск ОЗМ исчезающе мал.
5. Комбинированная терапия а1-адренобло-каторами и ингибиторами 5а-редуктазы является терапией выбора у пациентов с высоким риском прогрессии ДГПЖ и ОЗМ.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Аляев, Ю. Г. Лечение больных аденомой предстательной железы ингибитором 5-альфа-редуктазы I и II типа Аводартом (дутастерид) // Ю. Г. Аляев, А. З. Винаров, К. Л. Локшин // Урология. — 2006. — № 6. — С. 83-86.
2. Лопаткин, Н. А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / под ред. Н. А. Лопаткина. — М., 2001. —236 с.
3. Andersson, K. E. Current concepts in the treatment of disorders of micturition. / K. E. Andersson // Drugs. — 2008. — № 35. — P. 77-94.
4. A medium term analysis of the subjective efficacy of treatment for women with detrusor instability and low bladder compliance / C. J. Kelleher [et al.] // Br J Obstet Gynaecol. — 1997. — Vol. 104. — P. 988-993.
5. The effect of finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. The FinasterideStady Group / G. Gormley [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 327, № 17. — P. 1185-1191.
6. Abrams, P. The significance of the symptoms associated with bladder outflow obstruction / P. Abrams, R. Feneley // Urollnt. — 2008. — P. 33.
7. Ткачук, В. Н. Медикаментозное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы / В. Н. Ткачук. — М.: МДВ, 2009. — 128 с.
8. Efficacy and safety of a dual ingibitor of 5alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia /
C. G. Roehrborn [et al.] // Urology. — 2002. — Vol. 60, № 3. — P. 434-444.
9. Efficacy and safety of a long-term treatment with the dual 5alpha-reductase inhibitor dutasteride in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia / F. Debuyne [et al.] // Eur. Urol. — 2004. — P. 23-28.
10. Andersson, K. E. Adrenoreceptor stimulants and blockaders in obstetrics, gynecology and urology / K. E. Andersson // Receptor farmacology. Lakartidningen. — 1998. — Vol. 50. — P. 332-335.
11. Clinical uroselectivity: Evidence from patients treated with slow-release alfuzosin for symptomatic benign prostatic obstruction / J. M. Buzelin [et al.] // Br J Urol. — 2007. — Vol. 79. — P. 898-906.
12. Мартов, А. Г. Опыт применения дутастерида перед трансуретральной резекцией простаты по поводу аденомы больших размеров / А. Г. Мартов, Д. В. Ергаков // Урология. — 2008. — № 4. — С. 46-50.
13. Ткачук, В.Н. Эффективность нового ингибитора 5-альфа-редуктазы Аводарта у больных аденомой предстательной железы / В. Н. Ткачук // Материалы XI съезда урологов России. — М., 2007. — С. 604-605.
14. Пушкарь, Д. Ю. Опыт применения короткого курса ду-тастерида у больных с доброкачественной гиперплазией простаты перед выполнением ТУРП / Д. Ю. Пушкарь, К. Б. Колонтарев // Эффективная фармакотерапия. Урология. — 2009. — № 3. — С. 36-39.
15. Лопаткин, Н. А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / под ред. Н. А. Лопаткина. — М., 1997. — 332 с.
16. Parsons, J. K. Benign prostatichy perplasia and malelow erurinary tractsymptoms: epidemiology and riskfactors / J. K. Parsons // Curr. Bladder Dysfunct. Rep. — 2010. — Vol. 5, № 4. — Р. 212-218.
17. Abrams, P. Sphincterometry in the diagnosis of male blad-derout flow obstruction / P. Abrams // J. Urol. — 2006. — Vol. 116. — P. 489-492.
Поступила 12.10.2016
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И БИОЛОГИЯ
УДК 616.36-004-092-08.612.014 КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ У КРОЛИКОВ
Б. Б. Осипов, А. Н. Лызиков, А. Г. Скуратов, Д. Р. Петренев, А. А. Призенцов Гомельский государственный медицинский университет
Цель: оценить эффективность трансплантации мезенхимальных стволовых клеток при лечении экспериментального цирроза печени у кроликов.
Материал и методы. В качестве объекта для моделирования токсического поражения печени использовались белые калифорнийские кролики (15 особей) весом 2,5-3 кг в возрасте 7-8 месяцев. Моделирование острого и хронического поражения печени проводили путем подкожного введения 50 % раствора CCl4 (тет-рахлорметан) на оливковом масле из расчета 1 мл на килограмм массы тела два раза в неделю. В качестве терапевтического агента выступали аутологичные мезенхимальные стволовые клетки (МСК). Введение взвеси МСК кроликам проводилось внутрипортально под масочным наркозом.
Результаты. Подкожное введение тетрахлорметана на протяжении 5 месяцев приводит к развитию цирроза печени у кроликов. Через месяц после введения МСК кроликам с циррозом отмечается улучшение гистологической картины пораженной печени в сравнении с наблюдаемой у кроликов контрольной группы, которым не вводили МСК.
Заключение. Трансплантация аутологичных МСК обладает положительным терапевтическим эффектом при лечении экспериментального цирроза печени у кроликов.
Ключевые слова: цирроз печени, экспериментальная модель, тетрахлорметан, кролики, мезенхималь-ные стволовые клетки.
CELL THERAPY OF EXPERIMENTAL LIVER CIRRHOSIS IN RABBITS
B. B. Osipov, A. N. Lyzikov, A. G. Skuratov, D. R. Petreniov, A. A. Prisentsov Gomel State Medical University
Objective: to evaluate the efficiency of mesenchymal stem cell transplantation in the treatment of experimental liver cirrhosis in rabbits.
Material and methods. White Californian rabbits (15 individuals) weighing 2.5-3 kg and aged 7-8 months were used as objects for modeling of toxic liver injury. Modeling of acute and chronic liver injuries was performed
