Альтернативное лечение несформированных тонкокишечных свищей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.153.96:615.333

АЛЬТЕРНАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

© Хитрихеев Владимир Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор, директор Медицинского института Бурятского государственного университета

Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а Е-mail: khitrikheev-ve@yandex.ru © Козлов Константин Васильевич

аспирант кафедры госпитальной хирургии Медицинского института Бурятского государственного университета

Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а E-mail: elenabotoeva@list.ru © Саганов Владислав Павлович

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Медицинского института Бурятского государственного университета Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а E-mail: vlad-saganov@yandex.ru © Ботоева Елена Аполлоновна

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии Медицинского института Бурятского государственного университета Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а E-mail: elenabotoeva@list.ru

Лечение тонкокишечных свищей в настоящее время является одной из трудных проблем абдоминальной хирургии. Возникновение тонкокишечных свищей всегда сопровождается развитием перитонита различной степени распространенности, при этом отмечается высокая летальность. Для улучшения результатов лечения множественных тонкокишечных свищей в условиях перитонита авторами предложена методика создания бесшовного компрессионного межкишечного анастомоза в эксперименте. Исследована механическая прочность сформированных компрессионных анастомозов методом гидропневмопрессии. В результате выявлено, что в первые сутки отмечается высокая физическая герметичность анастомозов. Затем механическая прочность анастомозов незначительно снижается, а после 7-х суток прочность бесшовных компрессионных анастомозов нарастает. Проведенное экспериментальное исследование сформированных бесшовных компрессионных тонкокишечных анастомозов при распространенном перитоните показало их высокую физическую герметичность. Отсутствие инородных включений по линии шва, идеальный гемостаз, заживление первичным натяжением, дозированная компрессия на сдавливаемые ткани позволяют шире применять предлагаемый способ анастомозирования.

Ключевые слова: множественные межкишечные свищи, компрессионные анастомозы, перитонит, физическая прочность, тонкокишечные свищи, абдоминальная хирургия.

ALTERNATIVE TREATMENT OF UNFORMED ENTERIC FISTULAS

Vladimir E. Khitrikheev

MD, Professor, Director of Medical Institute, Buryat State University 36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia Konstantin V. Kozlov

Research Assistant of the Department of hospital surgary, Medical Institute, Buryat State University 36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia 1 Stroitelei Av., Ulan-Ude, 670042 Russia

Vladislav P. Saganov

MD, A/Professor, Head of the Department of hospital surgary, Medical Institute, Buryat State University 36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia

Elena A. Botoeva

PhD in Medicine, A/Professor, Department of obstetrics and gynecology with a course of pediatrics,

Medical Institute, Buryat State University

36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia

Currently the treatment of enteric fistulas is one of the hard problems in abdominal surgery. The origin of the enteric fistulas are always acoompanied by the development of peritonitis of various degree of prevalence, while there is a high mortality rate. For the improvement of the results of the multiple enteric fistulas treatment inder the peritonitis conditions the authors have proposed a methodology of seamless compression interintestinal anastomosis in the experiment. The mechanical strength of the compression anastomoses have been studied, it is formed by the method of hydropneumopressure. As a result it is revealed that in the first day there is a high physical tightness of anastomoses. Then the high mechanical strength of anastomoses insignificantly decreases, and 7 day after the strength of the seamless compression anastomosis increases. The conducted experimental research of the formed seamless compression enteric anastomoses at the prevailed peritonitis has proved their high physical tightness. The absence of the outside substances on the seam line, perfect hemostasis, healing by first intention, dosed compression to the compressed tissues allow wider use of the proposed method of anastomosis. Keywords: multiple interintestinal fistulas, compreccion anastomoses, peritonitis, physical strength, enteric fistulas, abdominal surgery.

Введение

В настоящее время проблема лечения кишечных свищей, в связи с высокой летальностью, далека от разрешения. При лечении множественных несформированных кишечных свищей летальность составляет от 20 до 71 %, на фоне перитонита увеличивается до 79-90 %. Перфорационные множественные тонкокишечные свищи, имеющие небольшие размеры, нередко бывают следствием травматизации кишечной стенки при операциях по поводу спаечной кишечной непроходимости. При этом часто свищи, открывающиеся в свободную брюшную полость, возникают на месте повреждения перерастянутой кишки, десерозации стенки при разделении спаек. Аналогичные свищи возникают при прободении стрессовых язв, при перфорациях кишки инородными телами. Возникновение подобных свищей всегда сопровождается развитием перитонита различной степени выраженности. Высокая летальность, тяжелые осложнения, нерешенность многих вопросов борьбы с абдоминальной хирургической инфекцией приводят к поиску патогенетически обоснованных методов консервативного и оперативного лечения с целью улучшения непосредственных результатов и качества жизни пациентов.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения множественных тонкокишечных свищей в условиях перитонита путем разработки и применения методики создания бесшовного компрессионного анастомоза.

Нами в эксперименте была разработана методика формирования бесшовного компрессионного анастомоза с использованием конструкции с памятью формы при экспериментальном перитоните.

Для формирования бесшовного компрессионного анастомоза бок в бок применяли конструкцию, состоящую из двух компрессирующих бранш и пружины, которая сближала их до полного соприкосновения. После развития экспериментального перитонита острым путем создавали два отверстия в тонкой кишке, имитируя свищи, которые соединяли с помощью устройства, формируя бесшовный компрессионный анастомоз.

Была изучена механическая прочность сформированных анастомозов в условиях экспериментального перитонита по методике В. П. Матешука. Пределом механической прочности сформированного компрессионного анастомоза считалось давление, при котором над швом анастомоза в воде появлялись пузырьки воздуха.

Было сформировано всего 28 соустий. 14 анастомозов были сформированы бесшовным компрессионным способом, 14 анастомозов для сравнительного анализа сформированы традиционным ручным способом. Ручные анастомозы формировали двухрядными узловыми швами. Все анастомозы были сформированы по типу бок в бок. В эксперименте не было отмечено ни одного случая несостоятельности соустий. Все соустья исследовали на механическую прочность на 1, 3, 7, 14, 21, 30 и 60-е сутки.

Бесшовные компрессионные анастомозы в первые сутки выдерживали в среднем давление 125±3,2 мм рт. ст. В ручном анастомозе на первые сутки при давлении выше 110,5±2,5 мм рт. ст. наступала несостоятельность швов.

На третьи сутки механическая прочность бесшовных компрессионных анастомозов колеблется в пределах от 112,5+2,5 мм рт. ст., в ручном шве она снижается до 75,5±2,5 мм рт. ст.

К моменту отторжения компрессионного устройства, что чаще наблюдали на 7-е сутки после операции, бесшовные компрессионные анастомозы были физически герметичными и выдерживали давление в пределах 152,5±2,5 мм рт. ст. В ручных анастомозах механическая прочность была значительно ниже — 102,5±2,5 мм рт. ст.

В более поздние сроки отмечалось усиление механической прочности анастомозов, особенно компрессионных. Так, на 14-е сутки в компрессионных анастомозах она достигала 185±5 мм рт. ст., а на 21, 30 и 60-е сутки анастомозы не разрушались даже при давлении 220 мм рт. ст. В традиционных ручных анастомозах механическая прочность нарастала медленнее: на 14-е сутки колебалась в пределах 115+5,1 мм рт. ст., а в дальнейшем, к 60-м суткам, возрастала до 167,5±2,5 мм рт. ст.

В результате исследования было выявлено, что в первые сутки отмечается высокая физическая герметичность бесшовных компрессионных анастомозов. Затем механическая прочность анастомозов незначительно снижается, после 7-х суток прочность бесшовных компрессионных анастомозов нарастает.

Самая низкая механическая прочность наблюдается у ручных анастомозов на 3-и сутки и значительно меньше механической прочности компрессионных анастомозов в этот же период времени, хотя такое соустье считается физически герметичным и прочным. Физическая герметичность у анастомозов, сформированных ручным швом, нарастает также с седьмых суток, но медленнее, чем у бесшовных компрессионных анастомозов, и ее показатели значительно ниже на протяжении всех 30 суток.

Результаты исследований свидетельствуют о достаточно высокой механической прочности компрессионного шва в условиях перитонита. Герметичность бесшовных компрессионных анастомозов во все сроки исследований выше герметичности соустий, сформированных традиционным ручным способом.

Таким образом, проведенное экспериментальное исследование бесшовных компрессионных тонкокишечных анастомозов при перитоните показало их высокую физическую герметичность. Отсутствие инородных включений по линии шва, идеальный гемостаз, заживление первичным натяжением, дозированная компрессия на сдавливаемые ткани позволяют шире применять предлагаемый способ анастомозирования в условиях перитонита. Результаты исследования показали, что оптимальное применение новых способов хирургического лечения приведет к улучшению ближайших послеоперационных результатов.

Литература

1. Результаты лечения наружных кишечных свищей I А. В. Базаев [и др.] II Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. — 2004. — № 1. — С. 30-33.

2. Баранов С. Н. Совершенствование хирургического лечения несформированных свищей желудочно-кишечного тракта: дис. ... канд. мед. наук I Северный медицинский государственный университет. — Архангельск, 2006. — 153 с.

3. Жариков А. Н. Хирургическое лечение больных с несформированными тонкокишечными свищами: дис. ... канд. мед. наук I Алтайский государственный медицинский университет. — Барнаул, 2004. — 158 с.

4. Измайлов Е. П. Патогенетическое обоснование тактики и способов хирургического лечения больных со свищами желудочно-кишечного тракта: дис. ... д-ра мед. наук I Самарский государственный медицинский университет. — Самара, 2007. — 365 с.

5. Каншин Н. Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. — М., 1999. — 115 с.

6. Хирургическая тактика при множественных тонкокишечных свищах на фоне перитонита у детей I Б. А. Сафаров, A. C. Сафаров, Х. А. Фарозов, Х. З. Зарифов II Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 9-го Российского конгресса. — М., 2010. — С. 414-415.

7. Профилактика и лечение наружных кишечных свищей I М. Ш. Хубутия [и др.] II Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2010. — № 3. — С. 17-23.

8. Cozzaglio L., Farinella E., Bagnoli P. Gastrointestinal fistulas II Nutr. Ther. Metab. — 2007. — V. 25, № 3. P. 113-134.

References

1. Bazaev A. V. et al. Rezul'taty lecheniya naruzhnykh kishechnykh svishchei [The results of external intestinal fistula treatment]. Khirurgiya. Zhurn. im. N. I. Pirogova — Surgery. N. I. Pirogov Journal. 2004. No. 1. Pp. 30-33.

2. Baranov S. N. Sovershenstvovanie khirurgicheskogo lecheniya nesformirovannykh svishchei zheludochno-kishechnogo trakta. Dis. ... kand. med. nauk [Development of unformed gastrointestinal fistulas surgical treatment. Cand. med. sci. diss.]. Arkhangelsk, 2006. 153 p.

3. Zharikov A. N. Khirurgicheskoe lechenie bol'nykh s nesformirovannymi tonkokishechnymi svishchami. Dis. ... kand. med. nauk [Surgical treatment of patients with unformed enteric fistula. Cand. med. sci. diss.]. Barnaul, 2004. 158 p.

4. Izmailov E. P. Patogeneticheskoe obosnovanie taktiki i sposobov khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh so svishchami zheludochno-kishechnogo trakta. Dis. ... d-ra med. nauk [Pathogenetic substantiation of tactics and methods of patients with gastrointestinal fistulas surgical treatment. Cand. med. sci. diss.]. Samara, 2007. 365 p.

5. Kanshin N. N. Nesformirovannye kishechnye svishchi i gnoinyi peritonit [Unformed intestinal fistulas and purulent peritonitis]. Moscow, 1999. 115 p.

6. Safarov B. A., Safarov A. C., Farozov Kh. A., Zarifov Kh. Z. Khirurgicheskaya taktika pri mnozhestvennykh tonkokishechnykh svishchakh na fone peritonita u detei [Surgical tactics against peritoneal multiple enteric fistula in children]. Sovremennye tekhnologii v pediatrii i detskoi khirurgii — Modern technologies in Pediatrics and Pediatric Surgery. Proc. 9th Rus. Congress. Moscow, 2010. Pp. 414-415.

7. Khubutiya M. Sh. et al. Profilaktika i lechenie naruzhnykh kishechnykh svishchei [Prevention and treatment of external intestinal fistula]. Vestnik khirurgicheskoi gastroenterologii — Bulletin of Surgical Gastroenterology. 2010. No. 3. Pp. 17-23.

8. Cozzaglio L., Farinella E., Bagnoli P. Gastrointestinal fistulas. Nutr. Ther. Metab. 2007. V. 25. No. 3. Pp. 113-134.