CC BY
163
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ fH
а V V
Аллергическим ринит у детей: современное понимание проблемы, возможности контроля ринита резистентного типа
Жерносек В.Ф.,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой поликлинической педиатрии
Белорусской медицинской академии последипломного образования
Zhernosek V. F
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Allergic rhinitis at children: modern understanding of a problem, possibility of control of resistant type of rhinitis
Резюме. Приведены современные представления об аллергическом рините, диагностике, подходы к его терапии у детей, принятые в мире. Особое внимание уделено лечению резистентных форм аллергического ринита. Приведена информация о антилейкотриеновом препарате Синглон®. Представлена ступенчатая терапия аллергического ринита у детей с учетом лекарственных средств, зарегистрированных в Республике Беларусь.
Ключевые слова: аллергический ринит, дети, лечение, Синглон®. Медицинские новости. — 2013. — № 10. — С. 34—40.
Summary. Modern ideas of allergic rhinitis, diagnostics, approaches are given to its therapy at children, accepted in the world. The special attention is paid to treatment of resistant forms of allergic rhinitis. Information on the antileukotrien's preparation Singlon® is provided. Step therapy of allergic rhinitis at children taking into account the medicines registered in Republic of Belarus is presented. Keywords: allergic rhinitis, children, treatment, Singlon®. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 10. - P. 34-40.
Аллергический ринит в современной детской аллергологии рассматривается как последовательный этап аллергического марша [1]. Начало его формирования приходится на возрастную категорию детей 2-3 лет жизни, пик - на возраст 15-20 лет жизни с последующим персистированием в аллергический ринит взрослых [13].
К настоящему времени сформировалось представление об аллергическом рините как об 1дЕопосредованном аллергическом заболевании. Концепция 1дЕопосредованного воспаления была закреплена в определении аллергического ринита, представленном в международном согласительном документе ARIA [5]. В национальных консенсусах последних лет также доминирует представление об аллергическом рините как об 1дЕопосредованном аллергическом заболевании [4, 8, 12, 14]. Итак, аллергический ринит - заболевание, возникающее после контакта с аллергеном и обусловленное 1дЕопосредованным воспалением слизистой оболочки носа, с характерными симптомами (ринорея, назальная обструкция, зуд носа, чихание), обратимыми спонтанно или под влиянием лечения [5, 8, 12, 14].
Развитие аллергического ринита прежде всего ассоциируется с воздействием ингаляционных аллергенов. Аллергены, способные инициировать аллергическое воспаление в слизистой носа, подразделяют на внутрижилищные и внежилищные. Из внутрижилищных аллергенов ведущую роль играют микроклещи домашней пыли (в большей степени Dermatophagoides farinae и Dermatophagoides pteronyssinus) [5, 10]. Имеют значение также споры плесневых грибов, распространенных преимущественно внутри жилища (Aspergillus, Penicillum), аллергены теплокровных домашних животных (кошки, собаки и др.) и аллергены синантропных видов животных (тараканы, мыши, крысы), сухой корм для аквариумных рыб (рачки-циклопы, дафнии), библиотечная пыль. Из внежилищных аллергенов большее значение имеют пыльцовые аллергены (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав), споры плесневых грибов, распространенных преимущественно вне жилища (Alternaria, Cladosporium). Наряду с воздействием ингаляционных аллергенов придается значение участию в генезе аллергического ринита у детей пищевых, а также контактных аллергенов [4, 6, 12, 14, 19].
В ответ на поступление аллергена в слизистую оболочку полости носа в ней и региональной лимфоидной ткани продуцируются специфические 1дЕантитела, которые могут образовываться и на системном уровне. 1дЕантитела фиксируются на тучных клетках слизистой. Под воздействием аллергенов в слизистой формируется аллергическое воспаление, которое протекает в две фазы: раннюю и позднюю. Ранняя фаза стартует через несколько минут после воздействия аллергена, обусловлена высвобождением преформированных медиатров из тучных клеток в результате взаимодействия аллергена с 1дЕантителами, фиксированными на их поверхности. Основными медиаторами ранней фазы являются гистамин и цистеиниловые лейкотриены. Эти медиаторы воздействуют на окончания сенсорных нервов, повышают проницаемость сосудов и активируют железы слизистой оболочки полости носа, что вызывает чихание, водянистую ринорею, отек слизистой. Поздняя фаза развивается через 6-8 ч после экспозиции аллергена. Протекает с вовлечением различных типов клеток: тучных, ТИ2-лимфоцитов, эозино-филов, эпителиальных, эндотелиальных, фибробластов. Активация тучных клеток
и ТИ2-лимфоцитов сопровождается образованием и выбросом вновь синтезируемых биологически активных веществ (интерлейкины 4, 5, 8, 13, 18, 33; грану-лоцито-макрофагальный колониестиму-лирующий фактор; интерферон-альфа, лейкотриены, тромбоксаны, эотаксин и др.), которые вызывают активацию эпи-телильных и эндотелиальных клеток, фибробластов, инфильтрацию слизистой эозинофилами, нейтрофилами, базофи-лами и лимфоцитами. Эти клетки, в свою очередь, продуцируют воспалительные субстанции. Клеточная инфильтрации и воспалительный отек приводят к блокаде носа [12, 14, 18].
Степень и продолжительность воспаления зависит от концентрации аллергенов в окружении больного. При постоянном воздействии аллергенов воспаление персистирует круглый год. При сезонном воздействии аллергенов воспаление имеет интермиттирующий характер, оно постепенно угасает при прекращении воздействия причинно-значимого аллергена. Такой характер воспаления имеет место при аллергии к пыльце деревьев и растений, а также при сенсибилизации к микрогрибам, обитающим преимущественно вне жилища. Концентрация спор этих микрогрибов в атмосферном воздухе в нашей климато-географической зоне повышается ранней весной и поздней осенью.
В процессе аллергического воспаления формируется повышенная неспецифическая реактивность слизистой полости носа. Она представляет собой усиленную реакцию на обычные стимулы в виде чихания, отека и/или секреции слизистой. В качестве неспецифических раздражителей (триггеров) выступают поллю-танты жилых помещений, среди которых главным является табачный дым, а также холодный и сырой воздух, резкие запахи (парфюмерия, средства бытовой химии), выхлопные газы автотранспорта и др. Они без воздействия аллергена могут вызывать симптомы аллергического ринита.
Полость носа, околоносовые пазухи и трахеобронхиальное дерево представляют собой единое целое. Это объясняет частое сосуществование бронхиальной астмы, аллергического ринита и полипозного риносинусита. Возможные причины сочетания ринита и бронхиальной астмы: сходство строения мерцательного эпителия, участие в патогенезе аллергии и идентичность вызывающих болезнь аллергенов, наследование атопии. Другой возможный механизм развития сочетанной патологии - ринобронхиальная гиперреактивность и ринобронхиальный рефлекс.
Диагностика аллергического ринита основывается на совокупности основных клинических симптомов. Кроме того, у пациентов с аллергическим ринитом могут выявляться определенные дополнительные и общие неспецифические симптомы. Основные клинические симптомы аллергического ринита: 1) ринорея - водянистые выделения из носа; 2) чихание, нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно; 3) зуд, реже чувство жжения в носу, иногда сопровождается зудом неба и глотки, может проявляться характерным симптомом - «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части детей появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу; 4) заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса; снижение обоняния. Дополнительные симптомы: 1) раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльев носа; 2) носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу; 3) боль в горле, покашливание из-за сопутствующего аллергического фарингита, ларингита; 4) боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха за счет аллергического туботита; 5) глазные симптомы в результате сопутствующего аллергического конъюнктивита в виде слезотечения, зуда, инъецированности склер и конъюнктивы, фотофобии, темные круги под глазами, вызванные венозным застоем, причиной которого является отек слизистой оболочки носа и придаточных пазух. Общие неспецифические симптомы: 1) слабость, недомогание, раздражительность; 2) головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; 3) потеря аппетита, иногда тошнота, чувство дискомфорта в области живота вследствие проглатывания большого количества слизи или при сопутствующих аллергических заболеваниях; 4) нарушение сна, подавленное настроение; 5) повышение температуры (крайне редко).
Диагноз аллергического ринита и сопутствующая ему патология могут быть уточнены с помощью дополнительных методов исследования. Основные диагностические исследования и их значение при аллергическом рините у детей:
1. Подтверждение эозинофильного характера воспаления слизистой носа: цитограмма мазка слизи из носа (выявление в лейкоцитарной формуле эозино-филов более 10% - вероятный признак
аллергического воспаления), мазки-отпечатки слизистой оболочки полости носа (эозинофильная инфильтрация слизистой - вероятный признак аллергического воспаления).
2. Оценка активности аллергического воспаления: определение концентрации эозинофильного катионного белка (повышение его уровня - признак активности аллергического процесса).
3. Передняя риноскопия (бледность и отечность слизистой оболочки - характерный признак аллергического воспаления).
4. Функциональные исследования: назальная пикфлоуметрия (типично симметричное снижение проходимости носовых ходов), активная передняя ри-номанометрия (типично симметричное повышение сопротивления).
5. Исключение синусита: эндоскопия придаточных пазух носа по показаниям, рентгенологическое исследование околоносовых пазух, или компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.
6. Мазок из носа на флору и чувствительность к антибиотикам при наличии синусита.
7. Диагностика спектра сенсибилизации: кожные пробы с аллергенами, анализ уровня общего и специфических 1дЕ, провокационные тесты с аллергенами по показаниям (осуществляются аллергологом) [5, 14].
Клиническая картина аллергического ринита в большой степени зависит от спектра сенсибилизации. Так, при сенсибилизации к микроклещам домашней пыли превалирует назальная обструкция, симптомы, как правило, круглогодичные, аллергические проявления со стороны глаз редки, ответ на антигистаминные препараты плохой, в реализации симптомов большее значение играют кинины, в меньшей степени - гистамин. При сенсибилизации к пыльцовым аллергенам ведущими симптомами являются зуд носа и чихание, а назальная обструкция выражена незначительно, типичны сезонные проявления, хотя симптоматика может персистировать круглый год, наблюдается хороший ответ на антигистаминные препараты, в развитии симптомов большее значения имеет гистамин. Но оба варианта хорошо отвечают на терапию стероидами [18]. В японском коненсусе по аллергическому риниту выделено два клинических типа заболевания: «тип с преобладанием чихания и рино-реи» и «тип с преобладанием обструкции носа» [12].
Классификационные подходы к аллергическому риниту остаются пред-
Таблица 1 Клиническая классификация аллергического ринита по программе ARIA [5]
Характер течения Тяжесть болезни
Интермиттирующий Персистирующий Легкий Среднетяжелый
Симптомы <4 дней в неделю или <4 недель Симптомы >4 дней в неделю или >4 недель 1) Сон не нарушен; 2) дневная активность, спорт, досуг не нарушены; 3)полноценная работоспособность и успеваемость в школе; 4) симптомы не носят мучительного характера 1) Нарушение сна; 2) нарушение физической, дневной активности, досуга; 3) отрицательное влияние на труд и обучение; 4) мучительные симптомы (одно или более проявлений)
Таблица 2 | Влияние медикаментов на симптомы ринита [14, 18]
Препараты Симптомы
чихание ринорея назальная обструкция зуд носа глазные симптомы
Кортикостероиды интраназальные +++ +++ +++ ++ ++
н,- блокаторы оральные ++ ++ + +++ ++
интраназальные ++ ++ + ++ -
Антилейкотриеновые препараты + + ++ - ++
Кромоны интраназальные + + + + -
Деконге-станты интраназальные - - ++++ - -
оральные - - + - -
Антихолинергики - ++ - - -
метом дискуссии. Долгое время аллергический ринит делили на сезонный и круглогодичный. Сезонный аллергический ринит ассоциировали с понятием «поллиноз». Но сезонные проявления могут быть ассоциированы не только с пыль-цовой сенсибилизацией, они могут быть обусловлены гиперчувствительностью к микрогрибам, вегетирующим преимущество вне жилища. При круглогодичном рините может наблюдаться причинная сенсибилизация как к внутрижилищным, так и внежилищным аллергенам. Поэтому в большинстве стран мира отошли от прежней классификации ринита. Наиболее распространенной и общепринятой в мире в настоящее является классификация, официально поддержанная ВОЗ в рамках программы ARIA [5]. Согласно этой классификации выделяют две формы аллергического ринита: интермитти-рующий и персистирующий. В Японском национальном консенсусе выражено согласие с принципом классификации аллергического ринита, заложенным в
программе ARIA, но сохранено деление аллергического ринита на круглогодичный и сезонный [12]. Следует подчеркнуть ошибочность мнения, что термин «сезонный ринит» равнозначен понятиям «поллиноз» и «интермиттирующий ринит», а термин «круглогодичный ринит» аналогичен диагнозу «персистирующий ринит». Заболевание с причинной сенсибилизацией как к внежилищным, так и внутрижилищным аллергенам может иметь разное течение: с сезонными и круглогодичными клиническими проявлениями, персистирующее и интермит-тирующее течение. В МКБ-10 выделены аллергический ринит, вызванный пыльцой растений (J 30.1); другие сезонные аллергические риниты (J 30.2); другие аллергические риниты (J 30.3); аллергический ринит неуточненный (J 30.4). В программе ARIA также выделены две градации степени его тяжести: легкий, среднетяжелый (табл. 1) [5]. Однако в некоторых национальных консенсусах предлагается иной подход разделе-
ния аллергического ринита по тяжести основных симптомов. Так, в Японском национальном консенсусе аллергический ринит подразделяют на легкий, средней тяжести и тяжелый [12].
Примеры формулировки диагноза согласно программе ARIA:
1. Аллергический ринит, интермитти-рующее течение, легкий, период ремиссии. Сенсибилизация к пыльце райграса, тимофеевки.
2. Аллергический персистирую-щий ринит, умеренно тяжелый, период обострения. Сенсибилизация к Dermatophagoides р1вгопу$$1пи$.
Программа лечения аллергического ринита должна быть комплексной. Она включает следующие позиции:
1. Обучение пациента и его родителей.
2. Контроль триггеров.
3. 1ипоаллергенная диета по показаниям.
4. Симптоматическая терапия.
5. Базисная противовоспалительная терапия.
6. Иммунотерапия причинно-значимым аллергеном.
Контроль окружающей среды при аллергическом рините не только уменьшает вероятность обострения заболевания. Создание гипоаллергенного быта предохраняет ребенка от расширения спектра сенсибилизации. Поэтому контроль окружающей среды важен не только при рините, обусловленном сенсибилизацией к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам. Он актуален и должен рекомендоваться пациентам с сезонными проявлениями аллергического ринита, обусловленными пыльцовой сенсибилизацией [1, 5].
При круглогодичном аллергическом рините, обусловленном бытовой и эпидер-мальной сенсибилизацией, специальной диеты не требуется. Она назначается только при наличии сопутствующей пищевой аллергией. Определенные ограничения в диете требуются пациентам с аллергией к пыльце растений. Из питания исключаются пищевые продукты, перекрестно реагирующие или имеющие антигенное родство с пыльцой причинно-значимых растений. Пищевые продукты с антигенным родством и способные вызывать перекрестные аллергические реакции могут поддерживать аллергическое воспаление в полости носа и служить причиной персистенции симптомов в осенне-зимний период года при поллинозах.
В настоящее время в лечении аллергического ринита применяются стабилизаторы мембран тучных клеток, антагонисты рецепторов химических ме-
диаторов (антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов (антигистаминные); антагонисты рецепторов лейкотриенов; антагонисты рецепторов простагландина D2/ тромбоксана А2; ингибиторы цитокинов ТИ2-лимфоцитов; стероиды (назальные спреи, системные) и другие медикаменты [12]. В согласительные документы чаще включают 5 основных групп лекарственных препаратов: интраназальные корти-костероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, Н1-гистаминоблокаторы, деконгестанты, антихолинергики [4, 5, 9, 12]. Степень их влияния на различные проявления аллергического ринита отличается (табл. 2).
Интраназальные кортикостероиды способны эффективно купировать все симптомы аллергического ринита. Основные препараты, зарегистрированные в нашей стране: мометазона фуроат -с 2 лет жизни, флутиказона фуроат - с 2 лет, флутиказона пропионат - с 4 лет, беклометазон - с 6 лет. Самая низкая системная биодоступность из применяющихся в нашей стране интраназальных стероидов характерна для мометазона (менее 0,1%), самая высокая - для бе-клометазона (более 40%) [18]. Низкие дозы интраназальных кортикостероидов безопасны [2].
Антилейкотриеновые препараты. Обладают эффектом в отношении чихания, ринореи и назальной обструкции. Они с успехом могут использоваться в контроле аллергического ринита [11]. В настоящее время с 2 лет жизни для лечения аллергического ринита используются монтелукаст. Монтелукаст рассматривается как препарат второй или третьей линии после топических стероидов в контроле симптомов аллергического ринита [15-17]. Антилейкотриеновые препараты подобно антигистаминным средствам позволяют контролировать многие симптомы аллергического ринита, включая глазные [13]. Антилейкотриеновым препаратам у детей отдается предпочтение при сочетании бронхиальной астмы и аллергического ринита, что позволяет одновременно контролировать оба заболевания [14, 18]. Эффект антилейкотриеновых препаратов нарастает по мере удлинения времени терапии [12]. Антилейкотрие-новые препараты подавляют дилатацию сосудов и отек слизистой, уменьшая таким образом заложенность носа, более эффективно действуют на затрудненное носовое дыхание, чем антигистаминные препараты второго поколения, подавляют эозинофильную инфильтрацию и назальную секрецию, уменьшая чихание и
ринорею в течение 2 недель от начала приема, эффект начинается через неделю после начала приема и достигает максимума к 4-й неделе лечения [12]. Эксперты программы ARIA в ходе пересмотра 2010 г. рекомендуют антилейко-триеновые препараты взрослым и детям с сезонным аллергическим ринитом и детям дошкольного возраста с перси-стирующим ринитом [7]. Примером препарата, зарегистрированного на нашем рынке, является Синглон® (ОАО «1едеон Рихтер», Венгрия) [3]. Препарат выпускается в жевательных таблетках по 4 и 5 мг таблетках по 10 мг 14 и 28 таблеток в упаковке. Назначаются один раз в сутки. Суточная доза зависит от возраста пациента: по 4 мг в возрасте 2-5 лет, 5 мг - в 6-14 лет, 10 мг - старше 15 лет.
Антигистаминные средства. Для лечения аллергического ринита применяются интраназальные и системные антигиста-минные препараты. Из системных анти-гистаминных препаратов предпочтение отдается антигистаминным препаратам второго поколения и метаболитам [13]. Самый ранний возраст регистрации применения различных антигистаминных препаратов в нашей стране следующий: хифендин - с рождения, цетиризин - с 6 месяцев, дезлоратадин - с 6 месяцев, левоцитеризин - с 2 лет, лоратадин - с 2 лет, фексофенадин - с 6 лет, эбастин - с 6 лет. Из интраназальных антигистамин-ных средств чаще применяется азеластин, назальный спрей которого зарегистрирован с 6 лет.
Препараты кромоглициловой кислоты/. Обладают более слабым противовоспалительным эффектом по сравнению с ин-траназальными глюкокортикостероидами и антилейкотриеновыми препаратами, не имеют возрастных ограничений. Устойчивый клинический эффект наступает отсро-ченно.
Местные деконгестанты. Применяются для контроля симптомов аллергического ринита. Используются местные деконгестанты коротким курсом не более 5-7 дней.
Антихолинергические средства. Представлены ипратропиумом. Не являются препаратами выбора.
Аллергенспецифическая иммунотерапия в реальной клинической практике аллерголога при аллергическом рините у детей получила широкое распростра-ненение [18]. Так, по результатам исследования, проведенного в Испании, 56,9% детей с аллергическим ринитом, обусловленным сенсибилизацией к микроклещам домашней пыли, получают
аллергенспецифическую иммунотерапию [10]. Она включает применение повышающихся доз экстрактов аллергена для того, чтобы индуцировать клиническую переносимость аллергенов у пациентов с аллергическим ринитом. Аллергенспе-цифическая иммунотерапия подкожным методом стандартизированными экстрактами аллергенов (внутрижилищ-ные пылевые клещи, перхоть животных, пыльца трав и деревьев) клинически эффективна при аллергическом рините. Сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия является безболезненной и дружественной ребенку по способу введения аллергена, предоставляя вариант приема препарата дома и более благоприятный профиль безопасности по сравнению с аллергенспецифической иммунотерапией подкожным методом; подтверждена эффективность у детей с аллергическим ринитом. Специфический возрастной предел, выше которого можно начать иммунотерапию, в настоящее время не четко определен. Возраст старше пяти лет может быть рекомендован как возрастная граница, при которой доказана безопасность и эффективность этого метода лечения.
В настоящее время в лечении аллергического ринит используется ступенчатая терапия. Общепринятым в мире является подход, основанных на рекомендациях программы ARIA [5]. Выделяют три ступени терапии. Первая соответствует легкому интермиттирующий риниту, вторая - среднетяжелому интермиттиру-ющему и легкому персистирующему варианту, третья - среднетяжелому перси-стирующему риниту (табл. 3). На первой ступени терапии осуществляется выбор препарата не в порядке предпочтения, а длительность терапии определяется индивидуально. На второй ступени терапии предпочтение отдается интраназальным кортикостероидам. Препаратами второй линии являются антилейкотриеновые препараты и Н1-гистаминоблокаторы. При ин-термиттиру1ющем течении ринита на этой ступени терапии длительность лечения определяется индивидуально. При перси-стирующем течении эффект оценивается на протяжении 2-4 недель. Если терапия эффективна, лечение необходимо продолжить минимум 1 мес. В случае отсутствия эффекта назначают терапию третьей ступени. На третьей ступени лечения препаратами выбора являются интрана-зальные стероиды. Эффект стартовой терапии оценивается в течение 2-4 недель. При получении клинического эффекта на стартовую терапию лечение продолжают
Таблица 3 Ступенчатая схема терапии аллергического ринита по ARIA [5]
Интермиттирующий аллергический ринит Персистирующий аллергический ринит
Легкий Среднетяжелый Легкий Среднетяжелый
I ступень II ступень III ступень
- оральные или интраназальные Н1-блокаторы - и/или деконгестанты - или антилейкотриеновые средства (не в порядке предпочтения) - интраназальные кортикостероиды или оральные либо интраназальные Н1-блокаторы - и/или деконгестанты - или антилейкотриеновые средства (либо интраназальные кромоны) (не в порядке предпочтения). При персистирующем рините при улучшении в течение 2-4 недель - продолжить лечение 1 мес., при отсутствии эффекта - ступень вверх В порядке предпочтения: - интраназальные кортикостероиды; оральные Н^блокаторы или антилейкотриеновые средства. При улучшении в течение 2-4 недель ступень вниз и продолжить лечение в течение 1 мес. При отсутствии эффекта: - увеличить дозу интраназальных кортикостероидов; - при зуде и ринорее добавить ипратропиума бромид; - при зуде и чихании добавить Н1-блокаторы. При отсутствии эффекта решить вопрос о целесообразности хирургического лечения (например, полипов носа)
При наличии конъюнктивита добавить оральные Н^блокаторы или интраокулярные Н^блокаторы
При наличии показаний рассмотреть возможность применения иммунотерапии аллергенами на любой ступени терапии
При улучшении - ступень вниз, при ухудшении - ступень вверх
Таблица 4
Выбор лечения круглогодичного аллергического ринита (Япония) [12]
Тяжесть и тип заболевания
Легкий
Среднетяжелый
с преобладанием чихания и ринореи
с преобладанием блокады носа, комбинированный тип
Тяжелый
с преобладанием чихания и ринореи
с преобладанием блокады носа, комбинированный тип
Лечение
Выбрать один из вариантов:
1) антигистаминный препарат второго поколения;
2) стабилизатор мембран тучных клеток
Выбрать один из четырех:
1) антигистаминный препарат второго поколения;
2) стабилизатор мембран тучных клеток;
3) ингибитор цитоки-нов Тулимфоцитов;
4) интраназальный глюкокортикосте-роид.
Или комбинация одного из первых трех с интраназальным глюкокортикостеро-идом
Выбрать один из трех:
1) антилейкотриено-вый препарат;
2) антагонисты рецепторов простагландина D2/тромбоксана А2;
3) интраназальный глюкокортикосте-роид.
Или комбинация одного из первых двух с интраназальным глюкокортикостеро-идом
Комбинация интра-назального глюко-кортикостероида с антигистаминным препаратом второго поколения
Комбинация назального спрея глюко-кортикостероида с антилейкотриеновым препаратом или антагонистом рецепторов простагландина D2/ тромбоксана А2. Использовать сосудосуживающие спреи только в течение 5-7 дней в начале терапии при необходимости
Выполнение хирургической коррекции в случаях деформаций носа при типе с преобладанием блокады носа
Аллергенспецифическая иммунотерапия
Элиминация и исключение контакта с аллергенами
еще как минимум 1 мес. При отсутствии эффекта терапия модифицируется.
В то же время в Южноафриканском консенсусе рабочей группы по аллергическому риниту представлены две ступени терапии. Первая соответствует легкому риниту (терапия выбора - несе-дативные антигистаминные препараты), вторая соответствует среднетяжелому
аллергическому риниту (терапия выбора - топические стероиды) [8].
Большой проблемой клинической практики остается терапия резистентного к лечению персистирующего ринита. В таких случаях применяется комбинированная терапия. Так, комбинированная терапия рекомендуется при тяжелом рините и при персистирующих симптомах
[17]. Например, в Японском консенсусе при тяжелом круглогодичном аллергическом рините с преобладанием чихания и ринореи стартовая терапия представлена комбинацией назального спрея стероида и антигистаминного препарата второго поколения, при преобладании блокады носа назначается комбинация назального спрея стероида и антилейкотриенового
Таблица 5 Выбор лечения при поллинозе (Япония) [12]
Тяжесть и тип ринита Превентивная терапия Легкий Среднетяжелый Тяжелый
с преобладанием чихания и ринореи с преобладанием блокады носа, комбинированный тип с преобладанием чихания и ринореи с преобладанием блокады носа, комбинированный тип
Лечение Выбрать один из четырех вариантов: 1) антигистамин-ный препарат второго поколения; 2)стабилизатор мембран тучных клеток; 3) антилейкотри-еновый препарат; 4) антагонисты рецепторов про-стагландина D2/ тромбоксана А2 Стартовать с антигистаминного препарата второго поколения и глазных капель, добавить интрана-зальный стероид при необходимости Комбинация антигистаминного препарата второго поколения и интраназального стероида Комбинация антилейкотриено-вого препарата с интраназальным стероидом и анти-гистаминным препаратом второго поколения Комбинация интраназального глюкокортикосте-роида с анти-гистаминным препаратом второго поколения Комбинация интраназального спрея стероида с антилейкотриено-вым препаратом и антигистаминным препаратом второго поколения. Применять сосудосуживающий спрей только в течение 5-7 дней в начале лечения при необходимости. В случаях с тяжелой блокадой носа можно стартовать с оральных стероидов, которые можно назначить на 4-7 дней.
Глазные капли с антигистаминным или мембраностабилизи-рующим эффектом Глазные капли с антигистаминным или мембраностабилизирующим эффектом, интраокулярные кортикостероиды
Выполнение хирургической коррекции в случаях деформаций носа при типе с преобладанием блокады носа
Аллергенспецифическая иммунотерапия
Элиминация и исключение контакта с аллергенами
препарата, в то время как при поллино-зе при тяжелом рините с преобладанием чихания и ринореи стартовая терапия представлена комбинацией назального спрея стероида и антигистаминного препарата второго поколения, а при преобладании блокады носа - комбинацией назального спрея стероида, антилейко-триенового препарата и антигистамин-ного препарата второго поколения [12]. Подходы, принятые к лечению аллергического ринита в Японии, представлены в табл. 4 и 5.
Стратегия и тактика терапии аллергического ринита с учетом арсенала средств, зарегистрированных в РеспубЛике Беларусь. Терапия на различных этапах оказания помощи строится с учетом тяжести ринита и ответа на проводимую терапии:
1. Гипоаллергенный быт.
2. Индивидуальная гипоаллергенная диета при пыльцовой сенсибилизации с исключением или ограничением перекрестно-реагирующих пищевых аллергенов, меда.
3. Ступенчатая терапия в зависимости от степени тяжести:
3.1. Ступень I (легкий интермиттирую-щий ринит), длительность терапии подбирается индивидуально, варианты терапии на выбор:
- один из антигистаминных препаратов внутрь на выбор (хифенадин с первых дней жизни, дезлоратадин с 6 мес., цети-ризин с 6 мес., лоратадин с 2 лет, лево-цетиризин с 2 лет, фексофенадин с 6 лет, эбастин с 6 лет);
- один из интраназальных антигиста-минных препаратов (азеластин с 6 лет; диметинден/фенилэфрин с 1 года);
- монтелукаст (Синглон®) 1 раз в сутки (2-5 лет - 4 мг 6-14 лет - 5 мг старше 15 лет - 10 мг).
3.2. Ступень II (умеренно тяжелый интермиттирующий, легкий персистиру-ющий). При персистирующем рините при улучшении в течение 2-4 недель продолжить лечение 1 мес., при отсутствии эффекта перейти на ступень вверх. Один из вариантов терапии на выбор:
- один из антигистаминных препаратов внутрь (хифенадин с первых дней жизни, дезлоратадин с 6 мес., цетиризин с 6 мес., лоратадин с 2 лет, левоцетири-зин с 2 лет, фексофенадин с 6 лет, эба-стин с 6 лет);
- один из интраназальных антигиста-минных препаратов (азеластин с 6 лет; диметинден/фенилэфрин с 1 года);
- монтелукаст (Синглон®) 1 раз в сутки (2-5 лет - 4 мг 6-14 лет - 5 мг старше 15 лет - 10 мг);
- один из интраназальных кортико-стероидов (мометазона фуроат с 2 лет, флутиказона фуроат с 2 лет, флутиказона пропионат с 4 лет, беклометазон с 6 лет);
- препараты кромоглициловой кислоты в виде назального спрея 4-5 раз в сутки.
3.3. Ступень III (умеренно тяжелый персистирующий ринит). При улучшении в течение 2-4 недель ступень вниз и продолжить лечение в течение 1 мес.
3.3.1. Препарат выбора - один из интраназальных кортикостероидов (мо-метазона фуроат с 2 лет, флутиказона
фуроат с 2 лет, флутиказона пропионат с 4 лет, беклометазон с 6 лет).
3.3.2. Альтернативные препараты на выбор:
- один из антигистаминных препаратов внутрь (хифенадин с первых дней жизни, дезлоратадин с 6 мес., цетиризин с 6 мес., лоратадин с 2 лет, левоцетиризин с 2 лет, фексофенадин с 6 лет, эбастин с 6 лет);
- монтелукаст (Синглон®) 1 раз в сутки (2-5 лет - 4 мг 6-14 лет - 5 мг старше 15 лет - 10 мг).
3.3.3. При отсутствии эффекта (терапия на выбор с учетом преобладания симптомов):
- увеличить в 2 раза дозу интрана-зального кортикостероида;
- при некупирующейся блокаде носа к интраназальным стероидам добавить антилейкотриеновый препарат (Син-глон®) 1 раз в сутки (2-5 лет - 4 мг 6-14 лет - 5 мг старше 15 лет - 10 мг);
- при некупирующихся зуде, чихании и ринорее к интраназальным стероидам добавить один из Н1-гистаминоблокаторов внутрь (хифенадин1 с первых дней жизни, дезлоратадин с 6 мес., цетиризин с 6 мес., лоратадин с 2 лет, левоцетиризин с 2 лет, фексофенадин с 6 лет, эбастин с 6 лет).
4. Аппаратная физиотерапия.
5. При выявлении причинного аллергена - аллергенспецифическая иммунотерапия при наличии показаний амбула-торно под наблюдением аллерголога.
6. Обучение в аллергошколе.
7. Госпитализация в аллергологиче-ское отделение при среднетяжелом непрерывно рецидивирующем рините и для
проведения аллергенспецифической иммунотерапии в сложных случаях.
Аллергический ринит, умеренно тяжелый непрерывно рецидивирующий, при выраженном нарушении качества жизни пациентов:
1. Индивидуальная гипоаллергенная диета при пыльцовой сенсибилизации с исключением или ограничением перекрестно реагирующих пищевых аллергенов, меда.
2. Короткий курс системных стероидов (преднизолон внутрь 1-2 мг/кг/сут, до 20 мг у детей до 2 лет и до 60 мг у детей более старшего возраста в 2 приема 5 дней).
3. Базисная терапия соответственно III ступени терапии с индивидуальным подбором лечения.
4. Аппаратная физиотерапия.
5. Обучение в аллергошколе. Внедрение современных подходов в
клиническую практику, несомненно, будет способствовать улучшению контроля аллергического ринита у детей, в том числе резистентных к терапии типов заболевания.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аллергия у детей: от теории - к практике / под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. - М.: Союз педиатров России, 2011. - 668 с.
2. Жерносек, В.Ф. Эффективность и безопасность топических кортикостероидов у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом / В.Ф. Жерносек // Мед. новости. - 2010. - № 10. - С. 31-35.
3. Жерносек, В.Ф. Новые подходы к пониманию бронхиальной астмы согласно рекомендациям международного консенсуса по детской астме /
B.Ф. Жерносек // Семейный доктор. - 2012. - № 1. -
C. 51-56.
4. Allergic rhinitis (hay fever) in Australia / Australian Institute of Health and Welfare. Cat. No. ACM 23 -
Canberra: AIHW, 2011. - 42 p. [Electronic resource]. -Mode of access: www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=10737420585>. - Date of access: 15.08.2013.
5. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with World Health Organization, GA2LEN and AllerGen) // Allergy. - 2008 (Suppl. 86). - P. 8-160.
6. Study of allergic rhinitis in childhood / D.G. Ba-latsouras [et al.] // Int. J. Otolaryngology. - Vol. 2011 (2011). - Art. ID487532. - 7 p. [Electronic resource]. -Mode of access: 10.1155/2011/487532. - Date of access: 10.08.2013.
7. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision / J.L. Brosek [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. - 2010. - Vol. 126, N 3. - P. 466-476.
8. Allergic rhinitis in South Africa: 2012 guidelines / R.J. Green [et al.] // S. Afr. Med. J. - 2012. - Vol. 102, N 8. - P. 693-696.
9. Rhinitis in children less than 6 years of age: current knowledge and challenges/ A. Hardjojo [et al.] // Asia Pac. Allergy. - 2011. - N 1. - P. 115-122.
10. Diagnosis and treatment of allergic rhinitis in children: results of the PETRA study / M. Ibero [et al.] // Allergol. Immunopathol. (Madr.). - 2012. - Vol. 40, N 3. - P. 138-143.
11. Neighbour, H. Montelucast in the treatment of asthma and allergic rhinitis / H. Neighbour, A. McIvor // Summary Clin. Pract. - 2013. - Vol. 10, N 3. - P. 257-263.
12. Japanese guidline for allergic rhinitis / K.O. Okubo [et al.] // Allergology International. - 2011. - Vol. 60, N 2. - P. 171-189.
13. Sanford, T. Allergic rhinitis in children / T. Sanford // Missouri Med. - 2008. - Vol. 105, N 3. - P. 230-234.
14. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis / G.K. Scadding [et al.] // Clin. Exp. Allergy. - 2008. - Vol. 38. - P. 19-42.
15. Scow, DT Leukotrine inhibitors in the treatment of allergy and asthma / DT Scow, G.K. Luttermoser, K.S. Dickerson // Am. Fam. Physician. - 2007. - Vol. 75, N 1. - P. 65-70.
16. Small, P. Allergic rhinitis / P. Small, H. Kim // Allergy, Asthma Clin. Immunol. - 2011. - N 7, Suppl. 1. - S3 [Electronic resource]. - Mode of access: 101186/1710-1492-7-S1-S3. - Date of access: 15.08.2013.
17. Sur, D.K. Treatment of allergic rhinitis / D.K. Sur, S Scandale // American Fam. Phisician. - 2010. - Vol. 81, N 12. - P. 1440-1446.
18. Turne, P. Allergic rhinitis in children / P.J. Turner A.S. Kemp // J. Paed. Child. Health. - 2012. - Vol. 48. - P. 302-310.
19. Zahedl FD. Sensitisation to common allergens in children with allergic rhinitis / FD. Zahedi, B.S. Gendeh, S. Husain // Brunei Int. Med. J. - 2011. - Vol. 7, N 4. - P. 200-206.
Поступила 18.07.2013 г.
Современный взгляд на рыбий жир
Колупаева Е.А., Беляева Л.М.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Kolupaeva E.A., Belyaeva L.M.
Bebrusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Modern view of fish oil
Резюме. Рыбий жир содержит витамины A и D, омега-3 (о -3) жирные кислоты. В статье представлена физиологическая роль данных нутри-ентов у детей.
Ключевые слова: рыбий жир, витамины A и D, омега-3 (о -3) жирные кислоты, дети. Медицинские новости. — 2013. — № 10. — С. 40-42.
Summary. Fish oil contains vitamins D and A, omega-3 (0 -3) fatty acids. In given article reflects the physiological role of these nutrients in children. Keywords: fish oil, vitamins D and A, omega-3 0-3) fatty acids, children. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 10. - P. 40-42.
О пользе рыбьего жира известно давно. Более 150 лет назад в Норвегии его стали использовать для
лечебных и профилактических целей. В середине XIX в. фармацевт Петер Мёл-лер обнаружил, что жители западного
побережья Норвегии, которые постоянно употребляли в пищу масло печени трески, отличались более крепким здоро-
