CC BY
84
12
Так, для гнилостно трансформированных тел электрическая емкость кровоподтека на частоте тока измерения 100 Гц изменяется в пределах от 130 нФ до 717 нФ, на частоте 1 кГц от 23,0 нФ до 81,2 нФ, на частоте 10 кГц от 1,08 нФ до 6,73 нФ, в зависимости от давности повреждения.
Электрическая емкость кровоподтеков на коже трупов без гнилостных изменений находилась в пределах от 239 нФ до 648 нФ на частоте 100 Гц, от 11,8 нФ до 74,0 нФ на частоте 1 кГц, от 1,1 нФ до 6,59 нФ, в зависимости от давности травмы.
Для гнилостно трансформированных тел электрическое сопротивление кровоподтека на частоте тока измерения 100 Гц изменяется в пределах от 1,9 кОм до 3,7 кОм, на частоте 1 кГц от 0,375 кОм до 1,7 кОм, на частоте 10 кГц от 0,216 кОм до 1,5 кОм, в зависимости от давности повреждения.
Электрическое сопротивление кровоподтеков на коже трупов без гнилостных изменений находилось в пределах от 2,1 кОм до 4,7 кОм на частоте 100 Гц, от 0,494
кОм до 1,5 кОм на частоте 1 кГц, от 0,294 кОм до 1,7 кОм, в зависимости от давности травмы.
Представленные результаты носят предварительный характер. Тем не менее, они свидетельствуют о перспективности настоящего исследования и о возможности разрешения конечной его задачи - создания методики инструментальной объективизации определения давности механической травмы, на гнилостно измененных трупах.
Вывод:
Биофизические характеристики (электрическое сопротивление и электрическая емкость) кожи трупа в посмертном периоде существенно зависят от степени его гнилостной трансформации, наличия кровоподтека и давности его образования.
Вышеизложенное позволяет считать перспективным применение биофизического исследования для объективизации факта и давности механической травмы в ходе судебно-медицинской экспертизы гнилостно трансформированных мертвых тел.
Литература:
1. Акопов В. И. Судебная медицина. Практическое пособие для юристов и врачей. Изд. 2-е. — М., 2003. — 448 с.
2. Клевно В. А. Теория и практика судебной медицины: взгляд в будущее // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе: сб. пленарных и стендовых докл. Всерос. науч. -практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 75-лет. Рос. центра судебно-медицинской экспертизы, 17-20 окт. 2006 г. — М., 2006. — С. 6-10.
3. Литвинов А.В., Витер В.И., Вавилов А.Ю. О формализации наименования цвета в судебно-медицинской диагностике давности образования кровоподтеков // Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск, 2014. — № 2-3. — С. 13-16.
4. Теньков А.А., Плаксин В.О. Судебно-медицинская экспертиза трупа в поздние сроки постмортального периода (гниение, жировоск, мумификация, оценка повреждений). — Курск-Москва, 2005. — 419 с.
5. Томилин В.В., Пашинян Г.А Руководство по судебной медицине. — М: Медицина, 2001. — 576 с.
6. Халиков А.А., Вавилов А.Ю. Диагностика давности механической травмы в судебной медицине биофизическими способами — Ижевск, 2007. — 159 с.
7. Халиков А.А., Витер В.И. Значение биофизических исследований в проблеме диагностики давности механической травмы // Медицинская экспертиза и право. — 2011. — № 6. — С. 38-41.
8. Халиков А.А., Еникеев Д.А., Шарафутдинов АН. Современное состояние вопроса диагностики давности механической травмы //Медицинский вестник Башкортостана. — 2011. — Т. 6, № 5. — С. 154-159.
© В.И. Витер, Т.С. Козлова, А.Р. Поздеев, 2015 УДК 340.6:616-003.2-002.4
В.И. Витер1, Т.С. Козлова2, А.Р. Поздеев1
АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМ АСПЕКТЕ
1Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер)
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ;
2БУЗ УР «Городская Клиническая Больница № 1 МЗ УР (гл. врач - к.м.н. М.Ю. Тихомирова)
В статье приведены результаты термографического наблюдения за локальными постинъекционными осложнениями у 39 пациентов медицинской организации с жалобами, в видимом и инфракрасном спектре с использованием тепловизора. Тепловизионный мониторинг зон инъекций позволил математически выразить прогноз локальных постинъекционных осложнений и по оригинальной формуле определять давность инъекции, что может быть положено в основу алгоритма оценки ЛПИО, который позволит последовательно формулировать выводы судебно-медицинского эксперта.
Ключевые слова: локальные постинъекционные осложнения, судебно-медицинская экспертиза, термометрия, давность инъекций.
ALGORITHM OF THE ASSESSMENT OF LOCAL POST-INJECTION COMPLICATIONS IN MEDICOLEGAL ASPECT V.I. Viter, T.S. Kozlova, A.R. Pozdeev
The results of thermographic supervision over local post-injection complications at 39 patients of the medical organization with complaints given in a visible and infrared range with use of the thermal imager. Thermovision monitoring of zones of injections allowed to express mathematically the forecast of local post-injection complications and for an original formula to define prescription of an injection that can be the basis for algorithm of an assessment of local complications which will allow to formulate the forensic scientist’s conclusions consistently.
Key words: local post-injection complications, forensic medical examination, thermometry, prescription of injections.
Не существует абсолютно безопасных для пациента тора в реализации возможных негативных последствий и врача методов активного взаимодействия, особенно в (риска) медицинских воздействий может быть достаточно
аспекте лечения заболеваний. Роль человеческого фак- высока, поэтому приоритетами в обеспечении безопасно-
13
сти пациентов должны выступить управление качеством в профилактике врачебных ошибок, осложнений, дефектов лечения и их риска [1, 3, 4, 5]. Существуют многочисленные риски [8], реализация которых может привести к отрицательным последствиям медицинских и других вмешательств в виде осложнений разной степени тяжести и в конечном итоге - к несоответствию лечебно-диагностического процесса ожиданиям больного. Такие риски всегда присутствуют при каждом назначении лекарственного средства (ЛС). Проблема безопасности усугубляется широким распространением среди населения самолечения, полипрагмазией, взаимодействием ЛС между собой, длительным применением ЛС при хроническом течении ряда заболеваний, возрастными и половыми особенностями пациентов, невыполнением режима приема ЛС и др [1, 2, 6, 7]. Так, например, в приказе МЗ Удмуртской Республики (УР) № 04-14/4650 приводятся факты роста в УР нежелательных неблагоприятных реакций, вызванных ЛС разных групп: «Ламитор», «Рингера раствор», «Варфарин Никомед» и др. в т. ч. при инъекционном применении.
Оценка безопасности применения лекарственных средств является важнейшей проблемой, как в мире, так и для современного Российского здравоохранения. Данные, приводимые зарубежными и отечественными исследователями, указывают на развитие постинъекционных осложнений и связанных с ними внутрибольничных инфекций у 3-18% пациентов, что удлиняет срок пребывания больных в стационарах, и наносит ущерб авторитету здравоохранения. Постинъекционные осложнения являются одним из главных маркеров нарушения безопасности лечения, предложенных Альянсом за безопасность пациентов [1, 2, 3]. Развивающиеся дефекты и осложнения служат поводом для жалоб пациентов. Юридическую оценку действий медицинских работников, связанных с неблагоприятными исходами медицинской деятельности, дают правоохранительные органы и суды, при этом всегда назначается судебно-медицинская экспертиза [2]. Однако в практике судебной медицины не разработаны критерии оценки локальных постинъекционных осложнений. Современные условия диктуют в ряде случаев необходимость проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы возможных дефектов, с учетом роли некоторых их физико-химических показателей качества в реализации ими местного вида действия.
Цель исследования:
Оптимизация оценки локальных постинъекционных осложнений для объективизации диагностики неблагоприятных исходов в медицинской практике путем разработки соответствующего алгоритма действий.
Материалы и методы:
Осуществлено термографическое наблюдение за развитием ЛПИО (локальных постинъекционных осложнений) у 39 пациентов БУЗ УР «ГКБ №1 МЗ УР» с жалобами и признаками локальных постинъекционных осложнений в видимом и инфракрасном спектре с использованием тепловизора NEC TH91XX (Япония) в течение суток. Съемка места инъекции осуществлялась как перпендикулярно, так и под углом 45° к исследуемой поверхности, на расстоянии 1 м. Анализ термограмм осуществлялся в приложении Thermography Explorer и Image Processor 4,7 путем выбора однородной температурной зоны области внутримышечной инъекции, при помощи программного инструмента очерчивались ее границы и фиксировались показатели: минимальной, максимальной, средней температуры, энергии излучения в секунду времени (P, в Дж), площади зонального излучения (м2). Во внимание принималась также температура лекарственного средства,
температура воздуха в процедурной. Далее оценивалась температура в интактной от инъекции зоне по тем же показателям. Математическую обработку значений параметров, полученных в ходе исследования, в соответствии с поставленными задачами настоящей работы осуществляли методами стандартной количественной статистики согласно с правилами, принятыми для медицинской статистики в приложениях Statistica 10.
Результаты исследования и их обсуждение:
Анализ медицинской документации БУЗ УР «ГКБ №1» МЗ УР показал, что внутривенные и внутримышечные инъекции в 100% случаев производятся пациентам после добровольного информированного согласия. Средний медицинский персонал БУЗ УР «ГКБ №1 МЗ УР при подозрении на воспалительный инфильтрат, не всегда фиксирует на этом внимание, следствием чего является отсутствие сведений в медицинской документации о появлении кровоподтеков, гематом, инфильтратов. В ходе визуального исследования кожных покровов пациентов терапевтического отделения БУЗ УР «ГКБ №1 МЗ УР» выявлено, что у каждого пациента к концу курсового лечения на теле имеется область, имеющая следы множественных колотых повреждений. Внутримышечные инъекции чаще сопровождаются кольцеобразным кровоподтеком, диаметром от 1 до 2 мм (84%), реже кровоподтеком свыше 3 мм (14%), еще реже развитием инфильтрата (2%). Такие места скрыты от посторонних глаз, поскольку находятся в области верхненаружного квадранта ягодичных мышц - традиционное место для внутримышечных инъекций всех ЛС. При внутривенных инъекциях ЛПИО развивались в 42% в виде кровоподтеков и инфильтратов разных размеров при многократных внутривенных введениях растворов лекарственных средств.
На следующем этапе с помощью тепловизора получали снимки ягодичной области, сделанные во время инъекции, спустя несколько минут, полчаса, час и сутки после внутримышечных инъекций растворов лекарственных средств.
Таблица 1
Динамика температуры в зоне внутримышечных инъекций
Постинъек- ционное время Tmin Tmax Тср P Дж/с S m2
3-5 сек 30,6±0,16 32,2±0,32 31,1±0,23 504,3±2,26 0,004±0,001
3 мин 27,0±0,20 а 28,6±0,16 а 27,6±0,17 а 488,0±0,42 а 0,001±0,0001 а
30 мин 27,0±0,24 а 28,6±0,26 а 27,8±0,25 а 488,0±0,42 а 0,001±0,0001 а
1 час а 30,1±0,33 30,9±0,34 а 30,5±0,33 513,2±5,14 0,001±0,0004 а
24 часа а 30,8±0,22 32,1±0,21 31,4±0,19 531,3±3,40 0,001±0,001 а
Итого 29,0±0,13 30,3±0,13 29,5±0,13 503,7±1,56 0,002±0,0002
a - различия достоверны с исходным значением (р <0,05).
В таблице 1 представлены результаты термометрии в зоне внутримышечной инъекции. В наружном верхнем квадранте, в зоне внутримышечной инъекций, средняя температура за сутки составила 29,5±0,13°С. К 3 минутам после внутримышечной инъекции средняя температура становится наиболее низкой - 27,6±0,17°С. Далее в течение часа происходит стабилизация температуры в этой зоне: 27,8±0,25 и 30,5±0,33°С. Спустя сутки средняя температура в зоне инъекции повышается до 31,4±0,19°С. Энергия излучения в секунду времени (P) достоверно была низкой в пределах одного часа после проведения внутримышечной инъекции 488,0±0,42 Дж/с. Площадь излучения зоны инъекции была наибольшей в момент инъекции -0,004±0,001 м2, в среднем 0,002±0,0002 м2.
Выявлено, что в постинъекционном периоде наибольшие изменения динамики разницы температур обнаруживаются между местом инъекции и интактной зоной. Через один час можно прогнозировать ЛПИО в зоне
14
Таблица 2
Разница температур в зоне внутримышечных инъекций
Постинъек- ционное время Tmin Tmax Тср Р Дж/с S m2
3-5 сек 1,1±0,02 0,9±0,03 1,3±0,04 1,1±0,02 0,004±0,001
3 мин 3,2±0,04 а b 2,8±0,08 а b 3,1±0,04 а b 3,2±0,04 а b 0,001±0,0001 а
30 мин а 3,2±0,04 а b 2,8±0,08 а b 3,0±0,05 а b 3,2±0,04 а b 0,001±0,0001 а
1 час а -0,7±0,06 а -0,7±0,08 -0,7±0,07 b -0,7±0,06 0,001±0,0004 а
24 часа а -2,5±0,11 а b -3,2±0,21 а b -2,8±0,14 а b -2,5±0,11 а b 0,001±0,001 а
Итого 1,1±0,13 0,9±0,14 1,1±0,14 1,1±0,13 0,002±0,0002
а - различия достоверны с исходным значением (р <0,05); b - различия достоверны с аналогичными показателями в диагностической зоне (р <0,05).
внутримышечной инъекции, которая более значимо проявляется через сутки в виде гиперемии в инфракрасном спектре и видима в форме кольцеобразного кровоподтека.
Нами получена оригинальная формула для расчета давности внутримышечной инъекции с использованием линейной регрессии, что позволит использовать ее в практике судебной медицины для оценки локальных постинъекционных осложнений.
Т = 573,743 -CT х 4,531 + 240,471 х - 244,087 х C°AVR +
+28,127 хCm, - 24,899 х +26,587 х С^ +6894,823 х
xS^2 - 2,403 х РДс -86,848 хС,2^ - 50,545 х +10,706 х
хР1
AJ Дж/с
- 288,033 х Р 2
Джхсхм
где
Т - давность в часах;
Рдж/схм2 - абсолютная мощность излучения области локального постинъекционного осложнения;
Р1
1 Дж/с - энергия излучения в зоне внутримышечной инъекции
(Джхс);
Г’2
Cmax- наибольшая разница температуры (°С) между зонами инъекции и интактной;
С2тп - наименьшая разница температуры (°С) между зонами инъекции и интактной;
РДж/с - энергия излучения в интактной зоне (Джхс);
- однородная по температуре площадь, выделенная в зоне внутримышечной инъекции (м2);
Cavr - усредненная температура (°С) в зоне постановки инъекции; Cmax - наибольшая температура (°С) в зоне постановки инъекции; Cmi, - наименьшая температура (°С) в зоне постановки инъекции; CAVR - усредненная температура (°С) в интактной зоне;
Cmax - наибольшая температура (°С) в интактной зоне;
CT - температура (°С) лекарственного средства вводимого внутри-
мышечно.
В современной судебно-медицинской литературе, посвященной анализу актуальных тенденций развития науки, неоднократно указывалось, что судебные медики, которые разрабатывают и внедряют многие методы, не могут подтвердить степень достоверности полученных ими в ходе конкретной экспертизы результатов, лежит ли она в допустимых границах и какие границы следует считать допустимыми. Таким образом, статистическое обоснование любого метода является чрезвычайно важным с точки зрения его практической применимости.
Для установления границ достоверности метода использована методика, основанная на определении доверительного интервала метода с использованием t-критерия (Стьюдента), рекомендованная для производства научных исследований.
Используя уравнения регрессии, определено полное совпадение расчетных и реальных данных давности инъекции в пределах 24 часов (Рис. 1).
Реальное
Рис. 1. Соотношение реальных и расчетных значений давности инъекции (в час).
Следовательно, исследования, проведенные нами, показывают, что внутримышечные инъекции растворов лекарственных препаратов нередко завершаются постинъекционным воспалением окружающих тканей, что проявляется стойким повышением их температуры. Тепловизорный мониторинг области произведенных внутримышечных инъекций достоверно показывает начало и тенденции развития локального постинъекционного осложнения.
С учетом вышеизложенного, разработан алгоритм оценки ЛПИО с использованием тепловизора у живых лиц для целей судебно-медицинской практики (Рис. 2).
Рис. 2. Алгоритм оценки локальных постинъекционных осложнений (ЛПИО).
Алгоритм позволяет логично и последовательно подойти к формированию выводов судебно-медицинских экспертиз.
Таким образом, мониторинг в видимом и инфракрасном спектре мест инъекций позволяет прогнозировать факт возникновения, степень развития локальных постинъекционных осложнений и по оригинальной формуле определять давность инъекции, что может быть положено в основу алгоритма оценки ЛПИО формулирования выводов судебно-медицинского эксперта.
Литература:
1. Безопасность пациента /пер. с англ.; подред. Е.Л.Никонова. — М. : ГЕОТАР — Медиа, 2010. — 184 с.
2. Витер В.И., Поздеев А.Р., Яворский А.Н. Безопасность пациентов при обращении лекарственных средств. - М.: РПА МЮ РФ, 2014. —198 с.
3. Культура безопасности лекарственной терапии /А.Л. Хохлов и др. — Ярославль: Ремдер, 2011. — 156 с.
4. Лебедева-Несевря Н.А. Теория, методология и практика анализа социально детерминированных рисков здоровью населения: Ав-тореф. дис. д-ра социол. наук. — Волгоград, 2014. 48 с.
5. Онищенко Г.Г. Оценка и управление рисками для здоровья как эффективный инструмент решения задач обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации // Анализ риска здоровью, 2013. - №1. — С. 4-14.
15
6. Пути обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре: методические рекомендации /И.Б. Шикина [и др.]; под ред. министра здравоохранения Ставропольского края, д-ра мед. наук, проф. С.Л. Вардосанидзе. — Ставрополь: МЗ Ставропольского края, 2006. - 39 с.
7. Фальсификация лекарственных средств в России /А.Ю. Васильев и др.; под ред. С.В. Максимова. - М.: Юрайт, 2008. - 119 с.
8. Кучеренко, В.З. Риски в здравоохранении и проблемы безопасности пациента в медицинской практике В.З.Кучеренко, А.В.Сучков // Глав Врач, 2011. - №3. - С. 11-18.
© И.В. Юдинцева, 2015 УДК 340.6
И.В. Юдинцева
ПРИНЦИПЫ АНАЛИЗА СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ НА ОСНОВЕ ДАННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер)
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Представлена методика исследования архивного материала, содержащего данные о посмертно диагностированной патологии, позволяющая сформировать полное представление о распространенности тех или иных заболеваний среди определенных групп населения.
Ключевые слова: акт судебно-медицинского исследования, сопутствующая патология, заболеваемость.
PRINCIPLES ANALYSIS OF COMORBIDITY BASED ON DATA FORENSIC EXAMINATION
I.V. Yudintseva
The technique research archival material containing data posthumously diagnosed pathology, allows you to create a complete picture of the prevalence of certain diseases among certain population groups.
Key words: act of forensic examination, comorbidities,
Неблагоприятная демографическая ситуация, возникшая в России с начала 90-х годов прошлого столетия в связи с политическими и социально-экономическими преобразованиями, проанализирована и отражена в большом количестве исследований и публикаций. Демографы и экономисты, социал-гигиенисты и социологи с позиций своих специальностей рассматривали различные факторы, определяющие падение рождаемости и рост смертности, особенно в группе лиц мужского пола трудоспособного возраста. Были выявлены и обоснованы многие факторы риска, связанные с социальным статусом умерших, их образованием, семейным и материальным положением, трудовой деятельностью и гигиеническими условиями труда и быта, вредными привычками (курение, употребление алкоголя и его суррогатов), характером питания и другими характеристиками. В тоже время, значительно реже и только в разрезе официальной статистики причин смерти давались характеристики объективного состояния здоровья в периоды жизни, предшествующие факту смерти человека. А между тем, существуют медицинские дисциплины, которые располагают подобными данными - это патологическая анатомия и судебная медицина. И возможно это потому, что они единственные располагают достоверными данными о точно диагностированной острой и хронической патологии, отравлениях и травматических повреждениях на основе гистологического, гистохимического и других специфических методов исследования посмертных изменений в органах, тканях и жидких средах организма.
Так, судебная медицина, имея свои специфические задачи, в тоже время несет возможность практически способствовать повышению качества оказания лечебно-профилактической помощи населению. Являясь специальной дисциплиной, судебная медицина изучает и решает вопросы медико-биологического характера, которые возникают у правоохранительных органов в процессе расследования и судебного рассмотрения уголовных и гражданских дел. Однако, на ряду с этим, одной из базовых обязанностей судебно-медицинской службы,
disease.
являющейся естественным следствием указанного рода деятельности, служит всемерное содействие и оказание помощи органам управления здравоохранением, и соответственно, государственной власти в решении вопросов распределения материально-технических и кадровых ресурсов, для улучшения качества оказания лечебно-профилактической помощи населению. Последнее, тем более актуально в современной демографической ситуации, когда в стране поставлена задача снижения роста заболеваемости и смертности населения и роста средней продолжительности предстоящей жизни [1].
К сожалению, для изучения заболеваемости населения, в ЛПУ практически не используется информация о заболеваниях, которые привели к гибели, т.е. заболеваемость по данным о причинах смерти [2]. Совершенно не используется информация по данным третьего пункта судебно-медицинского диагноза (сопутствующие заболевания), которую можно получить при разработке актов судебно-медицинского исследования трупов, что мы и попытались осуществить в данной работе. При этом, информация о наличии того или иного сопутствующего заболевания подтверждается в вышеуказанном учетном медицинском документе не только на основании исследовательской (описательной) части акта, но и результатами проведенного гистологического исследования, т.е. как макро-, так и микроскопическими данными.
Эта сторона деятельности судебно-медицинской службы и ее возможностей мало востребована и даже рассматривается как второстепенная, дополнительная нагрузка, увеличивающая трудозатраты. А между тем, информация которой располагает этот раздел судебно-медицинской службы служит серьезным и достоверным источником сведений о патологии (хронической и острой), имевшейся у умершего, но не зафиксированной ни в свидетельстве о смерти, ни в прижизненной медицинской документации на этапе первичного звена, особенно, на начальных этапах развития болезни. Последнее, важно, если исходить из необходимости выявления заболеваний на ранних стадиях, в период предболезни, когда
