CC BY
56
Тезисы докладов
жизни, связанной с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гепатобилиарной системы и повышением риска септических состояний, снижением качества жизни и существенными затруднениями при проведении противоревматической терапии. В настоящем сообщении рассмотрены вопросы выбора тактики лечения СпА с учетом сопутствующей патологии ЖКТ Хорошо известна ассоциация СпА и воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона и язвенный колит. Большинство больных СпА регулярно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые способны вызывать развитие патологии тонкой кишки — так называемую НПВП-энтеропатию. Диагностика этой патологии должна основываться на комплексном обследовании, включающем оценку симптомов и применение неинвазивных лабораторных (таких как определение фекального кальпротектина) и эндоскопических методов. Наиболее рациональной терапевтической концепцией в случае сочетания СпА и заболеваний кишечника является применение лекарственных препаратов, которые доказали свою эффективность как при ревматической, так и при гастроэнтерологической патологии.
Новые Федеральные клинические рекомендации 2015 г. по лечению псориатического артрита
Коротаева Т.В.
ФГБНУНаучно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтези-сов, относится к группе периферических спондилоартри-тов (СпА) и наблюдается у 30% больных псориазом. Во всем мире существует понимание того, что ПсА — это серьезная междисциплинарная проблема, в решении которой должны принимать участие врачи дерматовенерологи и ревматологи.
В 2013 г. междисциплинарной группой из 10 специалистов были впервые разработаны в соответствии с утвержденными стандартами Федеральные клинические рекомендации по лечению псориатического артрита по профилю «Дерматовенерология» и «Ревматология», которые были обновлены в 2015 г. Данные рекомендации размещены в открытом доступе на сайте Минздрава России и доступны для практикующих врачей.
Клинические рекомендации построены по стандартному принципу. Кратко представлена общая клиническая характеристика основных проявлений ПсА: артрита, энтезита, спондилита, дактилита, — а также методы оценки активности заболевания и критерии ответа на терапию. Выделены факторы неблагоприятного прогноза ПсА — полиартрит, эрозии суставов, потребность в активном лечении при первом визите к врачу, предшествующий прием глюкокортикоидов, повышение СОЭ/СРБ. Представлены общие принципы диагностики ПсА, а также критерии CASPAR. Показано, что у больных ПсА повышен кардиоваскулярный риск по сравнению с популяцией, а также отмечается высокая распространенность метаболических нарушений, которые оказывают влияние на выбор и результаты терапии. В разделе рекомендаций по терапии сформулирован принцип, что ПсА — гетерогенное и потенциально тяжелое заболевание, которое ну-
ждается в мультидисциплинарном подходе в терапии. Лечение пациентов с ПсА с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата осуществляет ревматолог. Больных ПсА с клинически значимым псориазом кожи и ногтей наблюдают дерматовенеролог и ревматолог. Выбор терапии основывается на тесном взаимодействии врача и пациента.
Цель фармакотерапии ПсА — достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии. Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты, базисные противовоспалительные препараты, генно-инженерные биологические препараты, а также внутрисуставные глюкокортикоиды. При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3—6 мес и при необходимости изменять схему лечения в зависимости от достижения цели терапии — ремиссии или минимальной активности ПсА.
Выбор биологической терапии при псориатическом артрите, профиль пациента, практические рекомендации, клинические наблюдения
Логинова Е.Ю.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия В докладе представлены критерии назначения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) больным псориатическим артритом (ПсА) в соответствии с рекомендациями EULAR 2015 г. К этим критериям относятся активный ПсА, наличие факторов неблагоприятного прогноза (полиартрит, функциональные нарушения из-за активности болезни, эрозии суставов, предшествующий системный прием глюкокортикоидов), преимущественно аксиальная форма и тяжелый энтезит, умеренный и тяжелый псориаз, недостаточная эффективность и/или токсичность базисных противовоспалительных препаратов в течение 3 мес. Перечислены факторы, влияющие на выбор ГИБП у больных ПсА, среди которых — вариант течения болезни (преимущественно периферический артрит, спондилит, энтезит), наличие кардиоваскулярного риска, сердечно-сосудистой недостаточности, ожирения, латентной туберкулезной инфекции, возможность проведения комбинированной или монотерапии, простота и периодичность введения препарата, длительность персистенции в организме, быстрота наступления эффекта. Представлены клинические наблюдения больных с разными особенностями течения ПсА, повлиявшими на выбор ГИБП и эффект терапии.
Алгоритм диагностики поражения периферических суставов при спондилоартритах (артрит, энтезит, дактилит)
Логинова Е.Ю.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Основными проявлениями периферического спон-дилоартрита (СпА) в соответствии с критериями ASAS являются артрит, энтезит и дактилит в сочетании с одним из следующих признаков СпА: увеит, псориаз, болезнь Крона, язвенный колит, предшествующая инфекция, HLA-B27, сакроилиит по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) или рентгенографии, воспалительная
Тезисы докладов
боль в спине (когда-либо) и семейный анамнез СпА. Представлен алгоритм диагностики поражения периферических суставов при спондилоартритах (СпА), включающий сбор анамнеза, клинический осмотр, инструментальные методы обследования суставов (рентгенография, ультразвуковое исследование, МРТ, сцинтиграфия), дифференциальную диагностику, с использованием клинических примеров.
Ранняя диагностика псориатического артрита
Логинова Е.Ю.
ФГБНУНаучно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Ранний псориатический артрит (ПсА) — это артрит длительностью до 2 лет. Клиническими проявлениями раннего ПсА являются периферический артрит (часто олигоартрит) с асимметричным поражением суставов, вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, острый дактилит стоп и кистей, энтезит пяточных областей, может отмечаться воспалительная боль в шейном или поясничном отделах позвоночника. Раннее выявление симптомов ПсА важно для своевременного назначения адекватной противовоспалительной терапии. Представлен алгоритм ранней диагностики ПсА, включающий скрининг больных псориазом, клинический осмотр, инструментальные методы обследования (рентгенография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия), дифференциальную диагностику с другими ревматическими заболеваниями.
Вопросы длительной терапии аксиального спондилоартрита
Эрдес Ш.Ф.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Анкилозирующий спондилит (АС) является хроническим аутовоспалительным заболеванием с постепенным прогрессированием. Скорость и локализация этого прогрессирования, помимо генетических особенностей пациента, связаны в первую очередь с длительностью и выраженностью воспалительной активности заболевания и физической активности больного. Физическая активность, которая должна постоянно поддерживаться специально разработанным комплексом физических упражнений (лечебная физкультура), с одной стороны, влияет на функциональный потенциал больного, а с другой — замедляет прогрессирование и благотворно влияет на воспалительную активность болезни. Среди лекарственных препаратов основное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы фактора некроза опухоли а (иФНОа). Прием НПВП, которые являются препаратами первой линии при АС, должен быть постоянным, длительным, в полных терапевтических дозах до достижения клинической ремиссии. При сохранении ремиссии в течение 6 мес доза НПВП может быть снижена или пациент может перейти на прием по требованию. При неэффективности НПВП в течение как минимум 4 нед непрерывного приема пациенту следует назначить иФНОа. Хотя клиническая эффективность последних проявляется быстро, однако тормозить прогрессирование болезни они начинают через 4—6 лет постоянного лечения. При достижении
клинической ремиссии, которая должна длиться не менее 3 мес, можно начинать постепенное увеличение интервала введения. На фоне терапии иФНОа отмена НПВП не рекомендуется. Для увеличения срока эффективности иФНОа возможно назначение метотрексата или сульфасалазина, вне зависимости от наличия периферической симптоматики.
Диагностика нерентгенологического аксиального спондилоартрита
Эрдес Ш.Ф.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия Современная концепция спондилоартритов (СпА) разделяет их на два клинических варианта — аксиальный СпА (аксСпА) и периферический СпА. В свою очередь ак-сСпА делят на нерентгенологический аксСпА (нр-аксСпА) и анкилозирующий спондилит (АС), которые удовлетворяют классификационным кретриям ASAS (2011). В последнее время накапливается все больше клинических и научных данных, подтверждающих предположение, что нр-аксСпА является начальной стадией АС. Диагностика нр-аксСпА основывается на выявлении сходной с АС клинической картины при отсутствии рентгенологически выявляемого определенного сакроилиита. Однако сакроилиит при данном состоянии можно выявить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режимах Т1 и STIR. При этом первый режим (Т1) позволяет обнаружить очаги хронического воспаления, а второй (STIR) — острого воспаления, к которым относится отек костного мозга, локализованный околосустав-но. Соответственно, при подозрении, что у пациента имеется нр-аксСпА, алгоритм диагностического поиска при наличии похожей на АС клинической картины, включающей в первую очередь наличие воспалительной боли в спине, должен состоять из общего анализа крови и мочи, определения уровня С-реактивного белка, типи-рование на наличие HLA-B27 и обзорный рентгеновский снимок таза. При отсутствии характерных для АС изменений на рентгенограмме следует провести МРТ-иссле-дование с обязательным включением в протокол обследования режима STIR.
Федеральные рекомендации по лечению анкилозирующего спондилита
Эрдес Ш.Ф.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия В январе 2014 г. при Ассоциации ревматологов России (АРР) была организована экспертная группа по спондилоартритам ЭкСпА (Экспертная группа по изучению спондилоартритов), в которую вошли специалисты, активно работающие в этой области (Бадокин В.В., Боч-кова А.Г., Бугрова О.В., Гайдукова И.З., Годзенко А.А., Ду-биков А.И., Дубинина Т.В., Коротаева Т.В., Лапшина С.А., Никишина И.П., Оттева Э.Н., Раскина Т.А., Ребров А.П., Румянцева О.А., Смирнов А.В.), представители практической медицины (Иванова О.Н., Несмеянова О.Б.), активно изъявившие желание участвовать в работе такого совета, и представитель пациентской организации (Ситало А.В.). Тогда было решено, что первоочередной задачей ее работы должны стать упорядочение и разработка определений терминов (понятий), используемых в данной облас-
