CC BY
572
159.922.5
Н.Н. РУДЕНКО, И.Ю. МЕЛЬНИКОВА
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Актуальность оценки физического развития детей
I Мельникова Ирина Юрьевна
доктор медицинских наук заведующая кафедрой педиатрии №1
195213, г.Санкт-Петербург, ул. Гранитная, д.46, корп.3, кв.17, тел.: 8-911-944-38-71, e-mail: melnikovai@yandex.ru
В статье представлен современный взгляд на проблему физического развития детей, а также предпочтительный способ оценки и характеристики физического развития на современном этапе. Отражены данные анализа собственных наблюдений по результатам профилактических осмотров. Выявлены особенности физического развития школьников мегаполиса Санкт-Петербурга.
Ключевые слова: школьники, физическое развитие, оценка.
N.N. RUDENKO, I.Y. MELNIKOVA
Urgency of the estimation of physical development of children
In article the modern view at a problem of physical development of children, and also a preferable way of an estimation and the characteristic of physical development at the present stage is presented. Data of the analysis of own supervision by results of routine inspections are reflected. Features of physical development of schoolboys of megacity St.-Petersburg are revealed.
Keywords: schoolboys, physical development, estimation.
Актуальность
При анализе амбулаторных поликлинических карт истории развития ребенка обращает на себя внимание игнорирование оценки антропометрических данных. Однако часто отклонение от нормы физического развития является первым важным симптомом как функционального состояния, так и уже имеющегося заболевания. Физическое развитие наряду с рождаемостью, заболеваемостью и смертностью является одним из показателей уровня здоровья населения. Детский организм в отличие от организма взрослого реагирует на воздействие внешней среды — биологической и социальной — в особенно резкой степени.
Под физическим развитием понимают динамический процесс изменений морфологических и функциональных признаков организма (изменения размеров тела, его пропорций, телосложения, нарастания мышечной массы, работоспособности), обусловленных наследственными факторами и конкретными условиями внешней среды. В результате этого интенсивность роста детей и подростков может подвергаться существенным изменениям.
Понятие «здоровье» характеризуется сложностью, многозначностью и синкретичностью. В нем отражаются фундаментальные аспекты биологического, социального, психического и духовного бытия человека. Современное понимание здоровья формируется с позиций естественнонаучных и гуманитарных подходов к данной проблеме, что предполагает исследование целого ряда параметров благополучного развития личности:
физического состояния, смысло-жизненных ориентаций, духовных и нравственных посылок. Личность рождается и развивается в социуме, который определяет и оказывает непосредственное влияние на ее здоровье. Доказано, что здоровье человека зависит на 50% от образа жизни, на 20% зависит от наследственных факторов, на 20% — от состояния окружающей среды и только на 10% — от развития медицины.
В последнее время наряду со здоровьем, физическим и психологическим, активно изучается «социальное здоровье». Оно определяется как «гармония взаимоотношений человека с другими людьми, социумом, обществом, культурой, которая способствует не только эффективному развитию и самоактуализации личности, но и тому благотворному влиянию, которое активная личность оказывает на других людей, социум и культуру в целом». Понятие «социальное здоровье» расширяет взгляд на отношения человека с окружающим миром, указывая на взаимоопосредующее влияние обеих сторон.
Процессы роста и развития составляют основную характеристику детского возраста. Изучение закономерностей развития, создание методов его практического контроля, защита и обеспечение нормального развития или, точнее, оптимального развития детей — одна из главных составных частей и педиатрической науки, и практической деятельности врача-педиатра.
Основные законы роста детей:
1. Рост — отражение системного процесса развития.
2. Замедление скорости роста с возрастом.
3. Неравномерность изменений скорости роста.
4. Кранио-каудальный градиент роста.
5. Чередование направлений роста.
6. Половая специфичность темпа роста.
7. Асимметрия роста.
Методы, которыми изучается физическое развитие детей, включают: измерение размеров и массы тела (антропометрия или педометрия), осмотр и описание признаков телосложения и внешнего облика (соматоскопия), динамометрию, исследование физической работоспособности с помощью степ-теста или велоэргометрии. Иногда в этот комплекс включают некоторые физиометрические показатели (жизненная емкость легких, данные ЭКГ и т.д.). Чем большее количество признаков заложено в оценку физического развития, тем точнее будет сама оценка.
Использование соматометрических показателей составляет основу оценки физического развития детей, как в практике диспансеризации детского населения, так и в научных популяционных исследованиях. Разработана методология подходов к оценке здоровья детей при массовых скрининг-обследованиях. При всем разнообразии методов и методик оценки физического развития историческое значение имеют те, которые идентифицированы, унифицированы и сопоставимы.
Как для теоретической, так и для практической медицины чрезвычайно важно определить понятие «практическое здоровье» и «норма», отклонение от границ которых можно считать болезнью, патологией. Уильямс (Rowan Douglas Williams) считал, что «норму» невозможно точно определить, поскольку каждый человек представляет собой «отклонение от нормы». Другие исследователи, в частности В. Петленко, считают, что «норма есть биологический оптимум живой системы». Хотя здоровье представляет собой состояние противоположное болезни, оно не имеет четких границ, так как существуют различные переходные состояния. В связи с этим возникло понятие «практически здоровый человек», у которого наблюдающиеся в организме отклонения от нормы не сказываются на самочувствии и не отражаются на работоспособности.
Пограничные состояния с учетом их клинической
значимости ранжируются следующим образом:
— критические состояния развития;
— умеренные гетерохронии или дисгармонизации развития;
— совокупность условий жизни, приводящая к высокому риску альтераций развития;
— краткосрочная реакция дезадаптации;
— адаптирующее развитие.
Критические состояния развития составляют особый раздел педиатрии, в большей части еще не изученный. По существу, критические состояния — это транзиторные нарушения самочувствия, адаптационных возможностей, ограничения нормальной жизнедеятельности, а также комплекс объективных клинических и функциональных изменений, внешне формирующих картину болезни. Но, по сути, критические состояния связаны с характерными для возрастного развития кризисами дисгар-монизации или дисхрониями в процессе роста, созревания функций органов и межсистемных взаимоотношений.
До сих пор ведется научная дискуссия о нормативах физического развития детей. Наряду с мнением о необходимости создания региональных таблиц для оценки физического развития детей, ряд исследователей доказывает состоятельность и эффективность использования межрегиональных нормативов.
При оценке физического развития важно оценивать не только региональность проживания, но и вид населенного пункта (город, село). В качестве стандартов используются результаты антропометрических измерений больших (не менее 100-150 человек), однородных по полу, возрасту и другим признакам групп населения. Стандарты физического развития всегда имеют региональный характер, причем в пределах регионов, населенных разными этническими группами, должны использоваться стандарты, разработанные отдельно для представителей
этих групп. Это особенно важно для районов Крайнего Севера, Дальнего Востока, Кавказа, Поволжья и других регионов, где вместе проживают представители разных этносов, имеющих между собой существенные генетически предопределенные антропологические различия. Так, масса тела детей большинства северных народностей, как и их рост, в основном ниже нормативных средних показателей. При этом относительно малый рост детей и взрослых вовсе не является фактором риска для здоровья, их физическое развитие гармонично.
Изменчивость функциональных систем растущего организма способствует быстрой адаптации к широкому кругу самых разнообразных воздействий внешней среды. Любые отклонения от нормы в физическом развитии свидетельствуют об относительном неблагополучии в состоянии здоровья и должны приниматься во внимание. Диапазон варьирования признака или диапазон распределения разбивают на определенные участки, которые являются основой для построения оценочных шкал. Способов таких разбивок много, но в практике используются преимущественно 2 способа — параметрический, или сигмальный, и непараметрический — центильный. Профессор И.М. Воронцов предложил использовать для соматотипирова-ния индекс «стении» и центильную шкалу для его оценки.
Для оценки физического развития показатели различных тестов конкретного индивидуума сравнивают со статистическими значениями соответствующей возрастной группы. Существует несколько приемов сопоставления результатов тестирования индивидуума со средними значениями его возрастной группы.
В настоящее время считается наиболее оптимальным способом оценки физического развития — оценка с помощью центильных таблиц. Метод прост в работе, так как исключены расчеты. Центильные шкалы представляют собой описание частотных долей распределения диапазона варьирования признаков, абсолютно независимое от математического распределения. Соответственно эти шкалы более универсальны. Они удобны при массовых профилактических обследованиях детей, для выделения групп с «пограничными» значениями и возможными патологическими отклонениями признаков. Чаще используют шкалу Стюарт, в которой предусмотрено выделение границ 3, 10, 25, 50, 75, 90 центилей распределения, в США чаще применяют крайние частотные точки 5 и 95 центилей. При этом за норму принимают значения, свойственные половине здоровых детей данного пола и возраста — в интервалах 2550-75 центиля. Для более простых, скринирующих обследований предложено относить к вариантам нормы характеристики, свойственные 80% популяции и лежащие в интервале от 10-го до 90-го центиля. К группам внимания, то есть с пограничными состояниями, можно отнести детей укладывающихся в диапазон 3-10-й центилей и 90-97-й центилей, а в группу, требующую дополнительного обследования, — детей с признаками, выходящими за пределы 3-го и 97-го центилей.
Для более полной характеристики оценки физического развития используют его интегральную оценку — гармоничность.
Заключение о гармоничности развития ребенка дается по результатам антропометрических измерений и соответствующим центильным коридорам в центильных таблицах:
— Гармоничный и соответствующий возрасту — если все антропометрические показатели находятся в пределах 25-75 центиля.
— Гармоничный с опережением возраста — если полученные результаты соответствуют 90-97 центилю.
— Гармоничный с отставанием от возрастных нормативов — если данные обследуемого ребенка находятся в пределах 3-10 центиля.
Все остальные варианты свидетельствуют о дисгармоничном развитии и требуют обследования у врача с целью выяснения причины этого явления.
Впервые советские ученые P.H. Дорохов и И.И. Бахрах предложили определение соматотипов на основании величин сиг-мальных отклонений длины, массы тела и окружности грудной клетки от средних значений. Принадлежность ребенка к одному
из трех соматотипов (микросоматический, мезосоматический, макросоматический) оценивают по сумме номеров центильных интервалов (зон), полученных для длины, массы тела, окружности грудной клетки. Позднее эти интервалы названы И. М. Воронцовым «коридорами». При сумме баллов до 10 ребенка относят к микросоматотипу, при сумме от 11 до 15 баллов — к мезосоматотипу, а от 16 баллов — к макросоматотипу.
По мнению И.М. Воронцова, соматотип применительно к ребенку означает не столько тип телосложения, сколько темповую характеристику роста: микросоматотип — замедленный, макросоматотип — ускоренный, мезосоматотип — средний темп роста. При дисгармоничном развитии соматотип не определяется.
По сумме отклонений, выраженных в баллах, обследуемые подразделяются на три основных и два переходных соматических типа — микросомный, мезосомный, макросомный, микро-мезосомный и мезомакросомный. Игорь Михайлович Воронцов предложил модификацию данной схемы — выделение трех основных соматотипов по сумме номеров «коридоров» цен-тильной шкалы.
Следующей характеристикой физического развития является темп физического развития. Определение его необходимо для качественной оценки состояния здоровья каждого конкретного ребенка. Индивидуальное разнообразие темпов физического развития достаточно велико, но если оно укладывается в границы нормы, значит, условия жизни и деятельности ребенка соответствуют возможностям и потребностям его организма. Это связано с различным темпом роста тканей. По данным динамики роста и развития детей можно судить об их здоровье, физическом и психическом благополучии. Любые отклонения от нормы в физическом развитии свидетельствуют об относительном неблагополучии в состоянии здоровья и должны приниматься во внимание. В то же время особенности роста и развития принято учитывать и оценивать прежде всего по показателям физического развития.
Показатели физического развития также различают в зависимости от пола и возраста.
Изменчивость функциональных систем растущего организма способствует быстрой адаптации к широкому кругу самых разнообразных воздействий внешней среды. Как известно, отклонения в состоянии здоровья школьников достаточно высокие. Выявленные отклонения в уровне физического развития могут скрывать в себе различного рода заболевания. Недооценка этих отклонений может сказаться в последующие годы при профессиональной ориентации и будущей трудовой деятельности.
Своевременное выявление отклонений в физическом развитии и их корреляции повышают уровень здоровья детей. Учитывая вышеизложенное, необходимо осуществлять пристальное внимание за динамикой физического развития школьников, используя все этапы профилактики.
Одной из приоритетных задач современной профилактической медицины является ратификация объективных методов и информативных способ оценки и оптимизации состояния здоровья с целью предупреждения перехода донозологических состояний в стадию болезни. Важно отметить, что донозологи-ческая диагностика основывается не только на учете эндогенного, но и социально-гигиенических и экологических факторов. Широкое развитие донозологической педиатрии и вторичной профилактики может весьма значительно повлиять на уровень здоровья населения, что в социальном плане является более эффективным, чем совершенствование медицины III уровня («Медицины болезней»).
В Санкт- Петербурге с 2000 г. проводятся профилактические осмотры с помощью автоматического комплекса диспансерного обследования (АКДО), разработанного д.т.н., профессором В.В. Шаповаловым и д.м.н., профессором И.М. Воронцовым. Преимуществами этого метода являются: стандартизация медицинского обследования, комплексность и многопрофиль-ность медицинского обследования. Этот инновационный метод позволяет за кратчайшие сроки составить представление
о состоянии здоровья ребенка по 24 профилям патологии, выявить заболевания, а также преморбидные состояния, то есть функциональные изменения организма.
В 2003-2007 гг. на базе кафедры педиатрии №1 СПбМАПО проведен научный анализ 15000 профилактических осмотров школьников в возрасте от 6-18 лет, из них девочек — 7510 (49,3%), мальчиков — 7535 (50,7%).
Обследованные дети разделены на три возрастные группы: младшая — 6-9 лет, что соответствует начальной школе, средняя — 10-14 лет — средняя школа, старшая — 15-18 лет — подростки. В основу формирования групп заложены такие критерии, как анатомо-физиологические особенности организма, социальная нагрузка, степень приспособленности к условиям окружающей среды, с которыми связана специфика ухода и воспитания ребенка. Проведена оценка гармоничности и темпа физического развития.
Во всех возрастных группах гармоничный тип физического развития выявлен в 53% случаев от всех обследованных детей, с достоверным преобладанием девочек (51,6% и 48,4% соответственно, р<0,001). Дисгармоничный и умереннодисгармоничный типы физического развития преобладали у мальчиков (р<0,001). Распределение детей по типам гармоничности физического развития по возрастным группам представлено на диаграмме 1.
При оценке темпа физического развития выявлено следующее распределение темпов физического развития:
— 48,4% от всех обследованных детей составил стабильный темп физического развития;
— 31,3% случаев — отстающий темп физического развития;
— 20,2% — опережающий темп физического развития.
В 100% случаев дети с дисгармоничным типом развития имели отставание в темпе физического развития. Количество детей в этой группе составило 20% от общего количества обследованных, с преобладанием мальчиков (р<0,001). В группе детей с гармоничным типом развития преобладал стабильный темп физического развития. Количество детей с опережающим темпом как среди мальчиков, так и среди девочек, увеличивалось от младшей к средней возрастной группе, а затем значительно снижалось в старшей возрастной группе.
Отстающий и стабильный темп физического развития преобладал у мальчиков (р<0,001), а опережающий темп доминировал у девочек (р<0,001).
Из диаграммы 2 следует, что с возрастом увеличивается количество детей со стабильным темпом физического развития, уменьшается количество детей с опережающим темпом физического развития в старшей возрастной группе, а количество детей с отстающим темпом физического развития во всех возрастных группах сохраняется перманентное.
При оценке возрастной динамики темпа и гармоничности физического развития, к средне-школьному возрасту отмечено уменьшение количества девочек с нормальным физическим развитием (гармонично развитых со стабильным темпом физического развития) и последующим увеличением до максимального значения к старшему школьному возрасту. У мальчиков по сравнению с девочками отмечена обратная динамика показателей физического развития. Доля мальчиков с нормальным физическим развитием увеличивается к средне-школьному возрасту, с уменьшением этих показателей до минимального значения — к старшему школьному возрасту
На диаграмме 3 представлено распределение детей по темпо-гармоничности и возрастно-половым группам, где продемонстрировано, что наибольшее количество детей с нормальным физическим развитием выявлено в группе старших девочек, наименьшее — в группе младших мальчиков.
Заключение
1. Анализируя вышеизложенные данные, мы пришли к заключению, что физическое развитие — это динамичный процесс, характеризующий процессы роста и развития ребенка
34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (39) ноябрь 2009 г.
в настоящее время, которые рассматриваются как один из основных и информативных критериев здоровья детского населения. Эти показатели являются ведущим критерием состояния здоровья подрастающего поколения и требуют систематического наблюдения, в том числе в сфере социально-гигиенического мониторинга.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
В II и
26,4%
20,6%
25,0%
27,8%
7/777777/
20,2%
У/У/УУ/У
Младшие
Средние
Старшие
И Дисгармоничное □ умеренно-дисгармоничное ■ гармоничное
Диаграмма 1
Распределение детей по типам гармоничности физического развития по возрастным группам
60%
50%
40%
30%
20%
10%
44,9% 52,0%
42,7% 1 ! ( ив**-*-1 1 1 '
33,2% 30,9% 31 2%
24,2%
24,2% 16,9%
Младшие Средние Старшие
отставние Ш стабильный опережение
Диаграмма 2
Распределение детей по темпам физического развития и возрастным группам
^^^Дисгармонисное -отставание ^ Умеренно дисгармоничное-отставание
♦ умеренно дисгармоничное- стабильныи ■ умеренное дисгармоничное-опережение А Г армоничное-отставание “гармоничное-стабильныи “ гармоничное -опережение
Диаграмма 3
Распределение детей по темпо-гармоничности и возрастно-половым группа
витию и требуют тщательного наблюдения и принятия корректирующих мер для предупреждения развития заболеваний.
5. С возрастом увеличивается количество детей с нормальным темпом физического развития, за счет уменьшения процессов акселерации школьников.
6. У мальчиков старшей возрастной группы отклонения в физическом развитии выявлены в 1,3 чаще, чем у девочек этой же возрастной группы (р<0,001).
0%
2. Здоровье — сложный показатель, формирующийся под влиянием комплекса внутренних причин и внешних воздействий. Окончательно утвердилось мнение, что здоровье растущего организма характеризуется не только наличием или отсутствием заболеваний, но и гармоничным, соответствующим возрасту развитием, наличием тесной связи между уровнем физического развития, состоянием здоровья и работоспособностью школьников.
Гармоничное сочетание показателей физического развития характеризует его нормальное формирование. Важно отметить, что физическое развитие подчиняется биологическим законам и отражает общие закономерности роста и развития организма.
Оценка физического развития базируется на сравнении индивидуальных показателей со средним значением принятых стандартов для данной группы. Наличие у ребенка отклонений в физическом развитии и биологическом созревании является абсолютным показанием для постановки его на диспансерный учет.
3. Только каждый третий ребенок такого мегаполиса, как Санкт-Петербург имеет гармоничный тип развития с нормальным темпом физического развития. У каждого четвертого ребенка выявлен наиболее неблагоприятный вариант физического развития — дисгармоничный тип с отстающим темпом.
4. Дети среднего школьного возраста (10-14 лет) наиболее скомпрометированы (неблагополучны) по физическому раз-
ЛИТЕРАТУРА
1. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. учебник для студентов мед. вузов / А. В. Мазурин, И. М. Воронцов. СПб: Фолиант, 2001. 926 с.
2. Юрьев В.В., Симаходский А.С. , Н.Н. Воронович , Хомич М.М. Рост и развитие ребенка : для студентов мед. вузов и врачей-педиатров. Изд. 3-е. СПб. : Питер, 2007. 260 с.
3. Вельтищев Ю.Е. Объективные показатели нормального развития и состояния здоровья ребенка (нормативы детского возраста). М., 2002. 163 с.
4. Юрьев В.В., Юрьев В.К., Симаходский А.С. Автоматизированная система профессиональных осмотров детского населения (система оценки здоровья детского населения): метод. рекомендации. Л., 1991. 30 с.
5. Ямпольская Ю.А. Региональное разнообразие и стандартизованная оценка физического развития детей и подростков. Педиатрия 2005; 6: 73-77.
6. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Фундаментальные и прикладные исследования по проблемам роста и развития детей и подростков. Росс. педиатрический журнал 2000; 5: 5-7.
7. Воронцов И.М., Маталыгина О.А. К проблеме формирования стандартизированных шкал оценки риска в экологии детства. Экология детства: социальные и медицинские проблемы. СПб, 1994. С. 13-14.
